SOLLICITUD D'USUARI DE LA XARXA ELECTRNICA DE

LECTURA PBLICA VALENCIANA

SOLICITUD DE USUARIO DE LA RED ELECTRNICA DE
LECTURA PBLICA VALENCIANA

DADES DE LA PERSONA SOLLICITANT

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

COGNOMS / APELLIDOS

NOM / NOMBRE

DOMICILI (CARRER/PLAA, NMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NMERO Y PUERTA)

PROVNCIA / PROVINCIA

NACIONALITAT / NACIONALIDAD

TELFON / TELFONO

CP

DATA D'EXPEDICI
FECHA DE EXPEDICIN

CARNET NM. / CARN N

DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO

DNI

LOCALITAT / LOCALIDAD

MBIL / MVIL

CORREU ELECTRNIC / CORREO ELECTRNICO

DADES A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS / DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

CP

DOMICILI (CARRER/PLAA, NMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NMERO Y PUERTA)

LOCALITAT / LOCALIDAD

PROVNCIA / PROVINCIA

TELFON / TELFONO

CORREU ELECTRNIC / CORREO ELECTRNICO

TIPUS DE SOLLICITUD / TIPO DE SOLICITUD

Carnet d'usuari de l'eXLPV per a poder usar el servici de prstec de la Biblioteca Pblica
Carn de usuario de la eXLPV para poder usar el servicio de prstamo de la Biblioteca Pblica

Alta de servici d'Internet en els llocs dedicats de la Biblioteca

Alta de servicio de internet en los puestos dedicados de la Biblioteca

Alta del servici xarxa Wifi

Alta del servicio red Wifi

Per a menors, carnet d'usuari de l'eXLPV, per a poder usar els servicis marcats de la Biblioteca Pblica
Para menores, carne de usuario de la eXLPV, para poder usar los servicios marcados de la Biblioteca Pblica
Dades del menor / Datos del menor:
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO

PARE / MARE / TUTOR D / PADRE / MADRE / TUTOR DE

DNI

Autoritze rebre informaci sobre temes d'inters de l'eXLPV

Autorizo recibir informacin sobre temas de inters de la eXLPV

DECLARACIONS I SOLLICITUD / DECLARACIONES Y SOLICITUD

El solicitante declara, bajo su responsabilidad, la exactitud de los datos reseados en la presente solicitud, y su conformidad con lo establecido
en la legislacin vigente.
Asimismo, declara que conoce y respeta las normas de funcionamiento de estos servicios, hacindose responsable de la prdida o deterioro
del documento o documentos que le sean prestados.

CHAP - IAC

El sollicitant declara, sota la seua responsabilitat, l'exactitud de les dades ressenyades en esta sollicitud, i la conformitat amb el que establix la
legislaci vigent.
Aix mateix, declara que coneix i respecta les normes de funcionament d'estos servicis, i es fa responsable de la prdua o deterioraci del
document o documents que li siguen prestats.

REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA

de
DIN - A4

Firma:
Les dades de carcter personal que cont l'imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l's de les funcions prpies que t atribudes i en l'mbit de les seues competncies. Aix mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici, tot aix de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgnica 15/1999, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carcter personal contenidos en el impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el mbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298, de
14/12/99).

SUBDIRECCI GENERAL DEL LLIBRE, ARXIUS I BIBLIOTEQUES. BIBLIOTECA PBLICA

SUBDIRECCIN GENERAL DEL LIBRO, ARCHIVOS Y BIBLIOTECAS. BIBLIOTECA PBLICA

DATA D'ENTRADA EN RGAN COMPETENT

FECHA ENTRADA EN RGANO COMPETENTE

02/09/13

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Asimismo, declara que conoce y respeta las normas de funcionamiento de estos servicios, hacindose responsable de la prdida o deterioro
del documento o documentos que le sean prestados.

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Aix mateix, declara que coneix i respecta les normes de funcionament d'estos servicis, i es fa responsable de la prdua o deterioraci del
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