LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.T

Umur

: 64 tahun.

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jatianom

Agama

: Islam.

Status

: kawin

Suku

: jawa

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

RM

: 906940

MRS tanggal

: 04-03-2016

Tanggal Pemeriksaan : 08-03-2016

II

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak 2 bulan SMRS
,Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan sesak 2 bulan SMRS
dan sesak tersebut dirasakan semakin lama semakin memberat.
Keluhan disertai batuk berdahak sejak 4 hari SMRS. Dahak berwarna putih,
tidak disertai darah.
Pasien juga mengeluh sulit tidur karena sesak
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), Batu ginjal (-), DM (-), penyakit hati kronis (-)
asthma (-), keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),
TBC ( - ).

Riwayat Pengobatan

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien memiliki riwayat merokok selama 4 tahun, 1 bungkus dalam 1 hari.

Sudah berenti merokok sejak 6 tahun yang lalu.

III

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg.

Nadi

: 100 kali per menit, reguler.

Pernafasan

: 40 kali per menit, thorakoabdominal.

Suhu

: 36,7o C.

Berat Badan

:-

Tinggi Badan

: - cm.

Status Lokalis

Kepala :
-

Ekspresi wajah : normal.

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : hitam dan tidak mudah rontok.

Udema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).

Mata :
-

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Udema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemis (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga :
-

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung :
-

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut :
-

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor
(-), lidah kotor (-).
-

Gigi : caries (-)

Mukosa : normal.

Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.

Leher :
-

Simetris (-).

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

Pemb.KGB (-).

Trakea : di tengah.

JVP : R+2 cm.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM tidak aktif.

Pembesaran thyroid (+).

Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
-

Bentuk: simetris.

Ukuran: normal, barrel chest (-)

Pergerakan dinding dada : simetris.

Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).

Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (-), retraksi (+), iga lebih horizontal.

Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris

Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercosta(+).

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 45 kali per menit.

Palpasi :
-

Pergerakan dinding dada : simetris

Fremitus Vokal :

Lobus superior : D/S sama

Lobus medius dan lingua: D/S sama

Lobus inferior : D/S sama

Fremitus taktil :
a

Lobus superior : D/S sama

Lobus medius dan lingua: D/S sama

c
-

Lobus inferior : D/S sama

Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :
-

Sonor (+/+).

Batas paru jantung

a
b
c

Batas jantung kanan : ICS V Linea sternalis dextra

Batas jantung kiri
: ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung
: ICS II linea parasternaalis sinistra

Batas paru hepar : ICS 6

Auskultasi :
-

Suara napas vesikuler (+/+).

Suara tambahan rhonki (+/+).

Suara tambahan wheezing (-/-).

Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).
Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi :
-

Bentuk : datar dan simetris

Umbilicus : masuk merata.

Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput
meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),
hiperpigmentasi (-).
Auskultasi :

Bising usus (+)

Metallic sound (-).

Bising aorta (-).

Palpasi :
-

Turgor : normal.

Tonus : normal.

Nyeri tekan (-)

Hepar/lien/renal tidak teraba.

Perkusi :

Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

Redup beralih (-)

Nyeri ketok CVA: -/-

Extremitas :
Ekstremitas atas :
-

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/-

Clubbing finger: -/-

Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah:

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/-

Clubbing finger: -/-

Genitourinaria :
Tidak diperiksa

IV

RESUME
Laki-laki 64 tahun datang dengan sesak 2 bulan SMRS dan sesak tersebut
dirasakan semakin lama semakin memberat. Keluhan disertai batuk berdahak sejak 4
hari SMRS. Dahak berwarna putih, tidak disertai darah. Pasien juga mengeluh sulit
tidur karena sesak.

Terdapat riwayat mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Terdapat juga

riwayat merokok selama 4 tahun dan sudah berhenti sejak 6 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik didapatkan. Kesadaran : composmentis, Tekanan darah :
130/80 mmHg, nadi : 100x/m, respirasi: 40x/ mnt, suhu: 36,7C, pada inspbantuan
otot bantu napas intercostal, disertai pada auskultasi terdapat bunyi tambahan rhonki
(+/+) pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan HB: 11,4 HT:
33,4, eosinofil: 6,5 monosit: 18,9
V

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :
04-03Parameter

2016

Normal

11.00

VI

HGB

11,4

HCT

33,4

WBC

4,35

PLT

186

eosinofil

6,5

basofil

0,3

segmen

38,4

limfosit

28,6

monosit

18,9

stab

7,3

GDS

75

DIAGNOSIS KERJA
Obs dyspneu e.c susp COPD

13.0 18.0
gr/dl
39.0 54.0
%
4,0 11,0
[10^3/ L]
150 400
[10^3/ L]
0-3 %
0-1
%
50-70
%
20-40
%
2-8
%
35-47
%
70-140
Mg/dL

VII

PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi
Medikamentosa:
1

Infus RL 20 tpm.

Oxygen 5 L

Injeksi metilprednisolon 2x125 mg

Injeksi ranitidin 2x 1 amp

Nebulizer meptin /8 jam

Ambroxol 3x1 tab

Usulan pemeriksaan :
Rencana Monitoring :
Evaluasi tanda vital dan keluhan.
VIII

PROGNOSA
Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad functionam : Dubia ad Malam
Quo Ad sanationam : Dubia ad Malam

FOLLOW UP
Tanggal

Subjektive

Objective

Assessment

Planning

08/0/20 16

Kesadaran CM,
sesak (+)
batuk (+) dahak (+)
warna putih, darah (-)
sulit tidur (+)

Ku : tampak sakit
sedang
Kesadaran :

1
2
3
4

Infus RL: aminofluid

2:1 20 tpm
02 4L
5Nebu meptin/ 8 jam
Metilprednisolon IV

5
6
7

2x125
Ranitidin IV 2x1 tab
Antasid syr 3x C1 (a.c)
Ambroxol 3x1

Compos mentis
Vital sign :
TD 130/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 45 x/menit
T : 36,5 C
PF thorax:
Inspeksi:
-pergerakan dada
dan bentuk dada
simetris.
-Retraksi (+) ICS
dan
supraklavicula
Palpasi:
- fremitus taktil
ka=ki
-fremitus vokal
ka=ki
Perkusi:
-sonor (+) seluruh
lapang paru
Auskultasi:
Suara tambahan
Rhonki (+/+)
Wheezing (+/-)