ELUNE ‘Aplikasi Kara ATM / ATM Card Application Ya/ Yes Tidak / No ‘Aplikas Internet Banking Internet Banking Application Ya/ os Tidak / No ‘Aplikasl Kartu Kredit Credit Cara Application DIIS| OLEH BANK / TO BE FILLED BY BANK Dattar Kelengkapan Dokumen / Document Checklist ‘Syarai Umum Pembukaan Rekening / AITASIKITAP/Surat Referens / Aen Fotokopi Kart Identits /Potose of Gwe Fotokopl Paspor motoiny ot Paepat Fotokop! Slip Gali Surat Koterangan Kerja/ cassic [_] Gort [_] Platinum |] Lainnya tren Kartu Contoh Tanda Tangan / spraure Soscinen Cat ‘Nama Kontak Dalam Keadaan Darurat /Gnargry Svc Nae No. Kontak Dalam Keadaan Darurat/Epency Gort, ‘Surat Kuasa /Ponero/At Formule Enhanced Customer Due Diligence / £90 Fem Lainnya omer ‘No. Kartu Kredit Bank Lain ka ada) / er ants coat Cua ha anh Kode Cabang Pemilk / Owner Branch Code EES Dengan manandatangen aplas in, saya menystakan bahia seuruh deta dalam format adalah Denar dan merupskan data trea ea, Selan.rya eaya stu Untuk menenma can mengiatkan cin pada sera ketenuan fermasuk arn sea terbata paca Ketontvan din Peryaratan Urn Pembulksan Aakoring unk produ rmoupaxan sats kasatuan pejanian yang buat sahubungan dengan vansaks! pambukaan ‘ekening davvatau pemindshan dara clomats devatau autodebet pombayaran taghan pada Ban darvatas karts fred canatau ka ATM danareu Irsenet Baring. Saya setujsbahwa pengriman Catatan Bank yang tere dengan traneksi saya pada Bank (borupa Statement Tabungan & Rokering Koran) maa ‘al sesalperitah saya pads Bank, sopenuhnya merupakan tanggung jawab saya ‘an karenarya saya membebesan Bark dav sega bent tanggungjawab danatau tuntutan yang dsababian keslahan saya dalam mancantunkan alamat eal pada pk, trmasuk narun tidak erates dal hal ‘orcapatnyakopegalar/esalahan Stor walaspun tla dlakukan solu upaya kora-haansesua standar Komal .2y soning tis anocation, | decir that lth cata int frm i coroct and a my ‘most recent ta. Further | agree to accop ars tobe boul bya Tos and Condon Incting but not linted to the Tem and Condens of Opening Account or the Conventional and Syarsh products, and othr Tarms and Condlons constituting aing made 2 an integral part of ts Gsneal Terms another requirement which s made for ‘pening account ransactonanalor automate ransfr of fds, autodebt bi payment {on Bank andlor Cet Card andor ATH Card andr Intoret Banking. also agro 0 In tho Bank (such ae Slatomant Senngs Account & Sttement Curt account) wa ‘mal is accorting to cur der tothe Bank, Become fly my respons and ha indomnty and rlase Bank rom any tabi and claim caused the enor ince in be ‘mal adcress on tis appcaton fer, inlucng ut not titod inthe cas thar Is 2 faiuiorer system atu a forts have Bonn mage carfuly acordng te stars Tanda Tangan / Signature Nama Lengkap / Full Name Tanda Tangan / Signature Nama Leagkap / Full Name TTanggal/ Date Tes ART Tanda Tangan / Signature Nama Lengkap / Full Name Tanggal/ Date Kode Cabang Pembuka / Opening Branch Code Tanda Tangan / Signature Nama Lengkap / Ful Name Tanggal/ Date RTT ABORT Tanda Tangan / Signature Nama Leagkap / Ful Name TTanggal/ Date ‘Ace Offic / Referal / Salas Code Marketing Program Code Event ID hak Terkalt Bank / Bank Afiiated Party “Tanggal/ Date 8 For Credit Card Referral Data No, Karty ATM / ATH Card No. “sPO RF No “Tanda Terima Kany ATM fad on / etnias ecob!s/aTh Cad Sarr) ust us2 uss Tnformasi Tambahan / Adaional nfo