rs Fs[212 10 |2 | ol? abe ee FICHA FAMILIAR SADE RTA DEAR N° | sF soir 02 | 20) oe DIRECCION REGIONAL DE SALUD: REDMICROREDDESALUD: RES Qinac- snp-Le / Rivard five ESTABLECIMIENTO DE SALUD. C5. Vs "APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE: Hague CoTAL Po T. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIO DEMOGRAFICOS Prana Lh Das Les Olive Corio Poa ea Sed Dect ela vverda Avenida) Jron{ Cale) Pant] Caretara (Oba Nombre de ay pi, N'éePueta | ineior | Nencara [tole [ km | SOuae Si Nbel Zela 256 A Inz S 3 —_ | eterna Z =f Tea Reson Tenpode stands eva (Marea con una) Urbano Rural domicito actual Ax Tempo qe genera 7S ieorate sg" | ints Horas _| Donde viveron nts sue Dsoonbldas a MedodeTranspate | Camiwata [Coreseeerins Ti_VISITA SALUD FAMILIAR FECHA RESPONSABLE DE RESULTADO DE LAVISTA PROXIAVISTTA ow | wes [ano LAVISITA Evecutapa | Ausente | ‘secon | oa mes | ano 2 [4s [be Rose Tabuien, Bre = — | % 3 [isIi. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA CONFLICTIVA idioma redominanie _ S$. | 8 o [ami | Chine EDADY * 8B ls E58 | §5 ‘SEXO 8s 2 ies SAR | ges | B85 fl 2lslz (3S) WeDIco BB | gs8 Ne | NomBRes | APELLIDOS om | FEHR IE Iola} 3 isa #2 | 22 ‘NAC g g|8 3 BS is a = S| Sle ule g| & 2fge/3]8| 5] 9 | Thora pl ke Te leletee (eIco oh x 2 (pata Base Pleo IK 3 ier ose co { he x te nts oe bo. Sttiachass c Ls < ‘Shy suo Uren (8) Speer Sled Lesh FORTEC: si= bea a “ [Sita Gs iz ston e1/apa le pete x 2 po IV. INSTRUMENTOS DE EVALUCION FAMILIAR, ‘SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares) nomare OQ muse 1 © Mareimonto oOo 1220 suo A dd ee y.Q Pwvorcio x BI ®@ rautecw0(a) oero & @® nammunrto SIMBOLOS PARA TAS RELACTONES FAMILIARES =p MUY C——=9 —ESTRECHA O7+O — QuEBRE O° © DISsTANTE Br — contuctiva FECHADE BABOON, Deveeep ESTRECHY REALIADOPOR nnMarear Mt ECOMAPA CICLO VITAL FAMILIAR conX | TIPODEFAMILIA | “tnx” (Apoyo que rebel tala de Inthuciones, prtpacin soca, (penicacones Comuntaras, reigosas, operivas ene oe). "A FAMILIA EN FORWACION T Paes que aun no ene hes es | 'B FAMILIA EN EXPANSION qe ty ae Conracriene trie ‘©. AMPLIADA: Anbes paces, hos, ~ sa a ‘Con jo en edad pre escolar aries como fos, sobrngs. tas | > Con hijo en edad escolar Con hijo adolescente_ ‘D.MONOPARENTAL: Un padre 0 cane (Con hijo dad ada madre yeahs ila . FAMILIAEN DISPERSION: Dede ques rid pada RECONSTITUDA: Uno deo el primer ho hasta que lo hace imo adres, Su nueva pareja y os his. tes Famiares D.FAMIL EN CONTRACCION: Han parts his ya -EQUVALENTE FAMILAR: Grupos ESS (INGA pareja queda sla (0 uno dels esposos por muerte de uno) eerie, bernie; oe ESBALUD, oe) V- RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO ALA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA ETAPAADOLESCENTE (12 a 17 afios) NY Fecha: ze Ota 30< a Sta RIESGOS——[ Cobar RESGOS [one RESCOS Coa | ——RIESGOS aaa Sirevauscion naconal_| <= "| Shovauason narsnal Sevauscén nucond | A= 2 | Sreraasin nvisoal Sevan spo CV evluatnraago CV Vacs neopets [1 Sh eva neal evs de aac de ‘Snideieacin de ‘Si dertfcoctn ce desarolopseasocel | S~o | desarlo perso feces os esgodeENT_| 4-2. fore de ago de ENT evaacin Sh derifcasn de ‘Snidenifeacon de detienain de squinavoualyaitva | s—G | fore 6 resgo de ENT jacoreseresgodeET | 1-2 | fares de resgo de ET ‘Sin evaackn del ‘Sinidenifeacin de ‘Sn enieacdn de FR do esarolo Sexual S—6 _| faciores de riesgo de ET Enfermedades Ocupac. | 2 Baeanrieci parca oi ‘Si evalacn ‘Sevan Si evalcin Thevaiacin aconoegea Sb | esomotgea dong 4-2 | ccomoegicn Sin evaain Fica ‘cei de SA) in Deets yo aoa pos S-6 | pions On ae iam |=... arene Conds sul age ts RS a aepaconen (HSA) sn WERHER sn Paiicasin sn Manoa pandlsieinceria Pobaleoaa at Famtar 4, Datu puan bn oe Proves de coneuea PUHER sn Myer2 45 one 235 ‘Mieronere sn examen ‘ylo alimentacion IS-6 Pranficacion Familiar ‘examen de colesterol colesterol Doser eels cine ‘Manogat anilaparae omire wn pra rendreraescar eine.erea eave tee sate enfocs Conducta sexual de Horire>50 sin evaluacion de | Hombre sin evaluacion de aa S| ena se ee tore ' UNE Lacanca Mata exci, CRED: Coens y esr, MERER,Mjerorte on add epaducia MSA jer sears aca. CV. Canovsaar ENT et No Tenis. ET Ex Taal. FR Fac de Resgo ‘OBSERVACIONES: sn as