FICHA

MDICA

NOMBRE COMPLETO:

FECHA DE NACIMIENTO:

FUNCIN:

Plano de salude?

N Bolsa SUS:

Varicelaa:

Hepatitis:

Neumona:

Fiebre amarilla:

Clera:

Sarampin:

Viruela:

Difteria:

Transfusin de sangre:

Alergia alimentar:

Rinitis:

Discapacidad Fsico:

Discapacidad auditivo:

________/________/________



S No



S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

Problemas cardacos:
S No


Remedios para problemas cardacos:


Diabtico:
S No


Remedios para problemas de diabetes:


Problemas renales:
S No


Remedios para problemas renales:


Problemas psicolgicos: S No


Remedios para problemas psicolgicos:

Cul?



Meningitis:

Dengue:

Malaria:

H1N1:

Rubola:

Ttanos:

Tos ferina:

Paperas:

Alergia en la pele:

Alergia medicamento:

Bronquitis:

Discapacidad visual:

Discapacidad en la
habla:

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No

S No



Otros problemas de salude:


Otros medicamentos:


Problemas de salud reciente:


Medicamentos usados recientemente:


Otras alergias no relatadas:


Utiliza remedios para las alergias arriba:


Algn tipo de herida grave reciente:


Algn tipo de fractura reciente:


Tiempo fijo:



Motivo de hospitalizacin en los ltimos 5 aos:


Tipo de sangre:

Pas por cirugas:

S No

Confirmo como responsable legal que todos los datos mdicos arriba son verdaderos y fieles, y que
soy jurdicamente responsable por cualesquier informaciones mdicas informadas u omitidas en
este documento

Fecha: _______/________/________

____________________________________________
Firma del responsable

____________________________________________
Documento del responsable

Plantilla generada por el SISTEMA DE GESTIN DE CLUBES de la Divisin Suramericana de la Iglesia
Adventista del Sptimo Da