74 DESNUTRICION EN PEDIATRIA nnulricionales en fas diferen| oe el capitulo de Nutricion). |2, Enfatizar en la altisima prevaiencia de | desnutricién mundial y nacional = | 3. lamar la atencién respecto al déficit inmune Sup angina ia denutrcionoque a soca con ome fecciosos sobre todo, rina une "loved | mothe ortalidad: Inculear aspectos preventivos, ouralives (de diagnéstico - clasificaci _Etamient) ‘ de -_rehabiltacién de la desnutr a DEFINICION Ladesnutricin es el estado patolégico originado por carencia de nutrientes 0 derivado de una subu- Uilzacién de los mismos, Se acompaia de diversas expresiones clinicas y puede ser reversible. Se ha acordado llamar desnutrido a todo niio que ha perdido 10% o mas de su peso. TABLA #4 ETIOLOGIA La desnutricién infantil tiene varias vertientes etiolégicas y podemos considerar las siguientes: A. Por su causa: 4. Desnultricin primaria 2, Desnuiticién secundaria 3. Mixta 1. Desnutricién primaria: Se produce por subalimentacion, sea debido a deficiencia en la calidad 0 deficiencia en la cantidad de los alimentos consumidos. La subalimentacién est determi-nada por factores como escasez, mal cequilibrio de nutrientes o por fallas en la técnica de alimentacién del nif. 2, Desnutricién secundaria: Esta mediada por la intercurrencia de alguna patologia que altera la absorcién intestinal, condiciona una pobre biodisponibilidad alimentaria y origina un incre- mento en los requerimientos. La patologias relacionadas con desnutricién secundaria, se detallan en la tabla #1 ALGUNAS CAUSAS DE DESNUTRICION SECUNDARIA TPO, DE ALTERACION lalrogeni severo. __esofagitis con sangrado) = Gocttpatag Gacilis ates _* Enteropatias: Alergias, intolerane — sindremes de sa eee He eral opanibs alanis ‘est igiloidiasis, etc fecciones caren es sa roa me netrstic Ejercicio. cxegrde,reciam fats ee _ enfermes sdad celiaca, - 2. : “Anorexla, peer 3 ayuno © restncciénalmentara innecesarcs . een SA, ote Texto de la Catedra de Pediatria3. Desnutricién mixta: Es la asoctacién de las dos anteriores, B. Por el tiempo de evolucién: 4. Aguda (cuando se afecta el peso y no la talla) 2. Crénica cuando también esta comprometida la talla C. Por su gravedad: 1. Leve 2. Moderada 3. Grave. D. En base al nutriente deficiente: 1. Marasmo: En que hay deficiencia tanto de pro- teinas, pero sobre todo de calorias. 2. Kwashiorkor: Cuando existe un deficit de aporte proteico 3. Kwashiorkor marasmatico: Cuadro mixto por asociacién de ambas. Estos tres witimos tipos 50 los considera graves. EPIDEMIOLOGIA La desnutricién es la patologia no infecciosas mas importante en los paises en vias de desarrollo y re~ lacionada estrechamente a las tasas més altas de ‘morbi-mortalidad infantil y es mas frecuente en los lactantes, Dependiendo del tipo de desnuticién se ha visto que el marasmo se presenta con mayor frecuencia en nifios menores de 18 meses, mientras que el kwashiorkor en nifios entre 1 y 5 afios de edad. No ‘existe una diferenciacién por sexos. Los factores que Condicionan la desnutricién son los siguientes: ‘A. Factores predisponentes: sociales, econémicos, biolégicos y ambientales. B. Factores responsables: sociales y econémicos: pobreza (baja disponibilidad de alimentos), ma- las condiciones sanitarias, hacinamiento, cui- dado inadecuado de los nifios (abandono, abuso) y falta de educacién (tables y res- tricciones innecesarias) ©. Factores biolégicos: desnutricién materna, infecciones en el nifio, malas practicas alimen- tarias. D. Factores ambientales: hacinamiento, malas Condiciones sanitarias, condiciones climato- logicas adversas, caldstrofes naturales migraciones desorganizadas, PATOGENIA Para una buena comprensién de los mecanismos fisipatolégicos que llevan a la desnutricién, nos referiremos a la patogenia de los dos cuadros graves (marasmo y kwashiorkor), ‘A. Marasmo: Esta bien establecido que la causa Primaria del marasmo es el aporte inadecuado de calorias, sin diferencias de la relacién Texto de la Catedra de Pedic Proteina/energia. Siendo el défict total de aporte ‘energético el mecanismo mas importante. ‘Como la disminucién del aporte energético no Puede compensar el requerimiento caldrico, se utiliza grasa corporal como sustrato de energia, ‘on |a consiguiente disminucién del tejido celular subcutdneo. ‘Como hay un déficit de aporte tanto de proteinas ‘como de energia, el fenémeno de adaptacién eleva niveles de glucagon y cortisol y disminuye {ainsulina con los efectos organicos pertinentes. Los musculos son los mas afectados por la expoliacién ya que proporcionan los aminod- Ccidos esenciales, para el mantenimiento de la sintesis proteica visceral y asi producir cantidades adecuadas de albumina sérica y beta-lipoproteinas, que previenen la presencia de edemas o inftracién grasa del higado. ‘Como quiera que el cuadro es de larga data, en el intestino delgado existe dafio de la mucosa de caractertransitorio con allteraciones mitéticas. Hay déficit de produccién de tripsina, quimotripsina, amilasa y lipasa, originando una malabsorcién. B. Kwashiorkor: Es una desadaptacién que ocurre ‘cuando un nifio recibe un aporte calorico necesario, con inadecuada proporcién de proteinas disponibles para la sintesis de proteinas viscerales. El resultado de esto es una Pobre produccién de albimina y beta- lipoproteinas, llevando ala produccién de edema (por disminucién de la presién oncética) & infitracién grasa del higado. En el kwashiorkor hay hipoclorhidria, aplanamiento de las vellosidades intestinales En el pancreas también se observa una disminucién de la secrecién basal de enzimas. El dafio histolégico es mas severo en los acinos que en el sistema secretorio ductal. La disminucién de la lipasa, ripsina y quimotripsina, explica la pérdida de grasa y nitrogeno en las heces de los desnutridos kwashiorkor. Las principales alteraciones inmunolégicas parecen involucrar a los linfocitos T y al sistema del complemento. Se ha visto que existe atrofia del timo (felacionada con deficiencia de zinc y vitamina A) Con marcada disminucién de los linfocitos (<2500 mm). También presentan alteraciones en la funcién leucocitaria (quimiotaxis lenta de los neutréfilos). La hipersensibilidad cutanea esta disminuida por lo que la prueba de Mantoux puede ser negativa. La IgA secretoria puede estar baja, existe una mala ‘respuesta inflamatoria, disminucién de la actividad de las células matadoras naturales que juegan un Papel importante en la defensa contra los virus y células cancerigenas. 751 Todo este complejo de alteraciones in munolégicas relacionadas con algtin tipo especifico de carencia nutricia, en la actualidad se denomina como “Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida Nutricional (SIDAN)", que tiene la caracteristica que puede ser reversible. En la tabla No 2. se muestra el tipo de alteracion inmune con relacién a la caren- cia especifica Tabla # 2 Trastornos inmunes debidos a nutrientes especificos Hay anemia adapta la recuperacion nutri yuna anemia real durante ia por el aumento de la demanda de oxigeno de ios tejidos, Los nifios desnu- ‘ridos que viven en la altura (como La Paz) tienen tuna anemia relativamente mas grave. En casos graves puede haber insuficiencia circula- toria periférica compatible con la del choque hipovolémico. Existe una reduccién del potasio total del organismo, ‘ue esta en relacién con la aparicién de edema, La administracién de potasio, produce diuresis en el nifio desnutrido y se observa ademas un aumento del sodio total y de la cantidad total de agua con una disminucién del potasio total y del magnesio.La concentracién extracelular de sodio esta modera- damente reducida pero el sodio total celular esta aumentado y la osmolaridad reducida. MANIFESTACIONES CLINICAS EI marasmo, el kwashiorkor y el cuadro mixto kwashiorkor marasmattco se incluyen dentro de! ‘érmino de desnutricién proteino energética y tienen una clinica diferente. En la tabla #. 3 se muestran las diferencian entre el marasmo y el kwashiorkor, Texto de la Cétedra de Pediatria‘TABLA # 3 DIFERENCIAS ENTRE MARASMO Y KWASHIORKOR De la misma manera existen datos clinicos que nos sirven para evaluar de forma general el tipo de _especificas, deficiencia nutricia especifica como se detallan en Tabla # 4 SIGNOS CLINICOS Y DE LABORATORIO EN NINOS DESNUTRIDOS la tabla No, 4, relacionados con deficiencias nutricias Xeroalsconjual o comeal, guerstomaladis a Bt siemens — | peeeemenoes a saa veces ‘Tauimoes,potoquiae Vitamina TP prolongado beans Vitamina © Taaido ascerbico sérico sss eee stn | tet — ooae ‘Transferrina “ a syn ia fe wee as seams ——e ‘Eecatt ang ntamactn on Riboavina iiale (bios congrats) Riboftavina ealado anteriormente) — sara cotnmcinshiens | renee woes ee a ce ‘ a _— SRA eee | EE on Een oonomin | mc —— oe ts —— tee gota see, see me es wes ca —— aa. een Texto de la Cétedra de Pediatria 778 ‘Graneotabes, rosario raqutico, Vitemina D engrosamiento de munecas | Escorbuto Vitamina ¢ Lesiones esqueléticas Cobre Pérdida de masa muscular Generat ‘Edema Palidez secundaria a anemia Proteina Hierro ‘Acido fico Vitamina B12 Cobre Sistemas internos Nervioso. Contusign mentat Proteina lamina Cardiovascular Berlbert Tamina ‘Taqulcardia secundaria a anemia Hierro Acido tlleo Cobre | Gastrointestinal ‘Aumento de la tiroides lode Proteina -caloria ‘Vitamina E (en promaturos) ‘Hepatomegalla Proteina -caloria Glandular Fostatasa alcalina ica, (Pod Radiogr Radlograion se hoot (Cobre saco® ™=eo® nraee facogrto de hues lrgon ‘rot : Vitamina & sériea Hemellsis por peroxid {Fe sérico, (IBC Treido tolico sérico Macrocitos en ertrectos Beir facrocltos en eritrocttos Yecbre sence sony | 4roteinas tosis, | Tatbtiina ranstorina | Siransquetolass eritrocitaria (sofalado anteriormente) (Setalado anteriormente) ‘Vitamina € (en prematuros) | {Proteinas totales, Talbumina, (ransferrina lode sérico total COMPLICACIONES Las complicaciones mas frecuentes de esta entidad, se relacionan con la gravedad, es asi que los nifios. que cursan con desnutricién love © moderada co- fen riesgo de complicarse con desnutricion grave. Elio desu grave complcado puede presen- ar a. Infeccién grave (localizada o diseminada vg: me- ning, sepsis) . Deshidralacin con desequiirio hiroelecto- tico y metabalico Chogue Insuffetencia cardiaca Insufciencia renal Nefropatia tubular por déficit de potasio (nefropatia del desnutrido) Girosis hepatica Bett intelectual Obito DIAGNOSTICO El aspecto clinico de los nifios desnutridos es muy claro para catalogarios en los diferentes tipos. Los examenes complementarios deben permitir 1a determinacién det grado de anemia, ‘del deficit roteico global y de la hipoalbuminemia en formna especitica, Algunos autores recomiendan la determinacién de glucemia al ingreso de los ninos on cuadto severo de desnutrcion y atencién de Urgencia de su cuadro infeccioso, de su desequilibrio hidroelectrolitico y metabslico, para lo que se precisan los examenes complementarios pertinentes ‘como gasomettia arterial, electrolitemia, cultivos, hemograma y otros examenes segin complicacion asociada, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EI marasmo solo puede diferenciarse clinicamente con la progeria y con un método sencillo que es la anamnesis alimentaria, En tactantes pequefios los cuadros de hipotiroidismo deben tomarse en cuenta ante fallo de medro. En los nifios con kwashiorkor el diagnéstico diferencial debe establecerse con todo sindrome ‘edematoso, pero otra vez la anamnesis y la clinica son mandalorias para diferenciar otros cuadros tales como el sindrome nefrotico, diversos tipos de ascitis, anasarca y otros. TRATAMIENTO El tratamiento del nifio desnutrido se basa en el Cconocimiento de los mecanismos fisiopatologicos del cuadro y el manejo del mismo dependiendo de la gravedad y palologias asociadas, El ato 1999 y 2000 en un esfuerzo conjunto de expertos nacionales se ha adaptado un protocolo de manejo del desnutrido grave complicado, con el propésito de normatizar el tratamiento en todo el termitorio boliviano. Estas normas resumidas en los, siguientes puntos, dan una pauta sistematica en el manejo de este tipo de pacientes. Texto de la Cétedra de Pediatria1. Evaluacién del nifio desnutrdo: através de his- toria clinica con énfasis en aspectos antro- ométricos clasificando al nifio como “edema. {oso (kwashiorkor)" 0 “enflaquecido grave" (ma- rasmo). metodologia usada para la AIE} de manejo ambulatorio ohen conitrol de temperatura cada 30 minutos. 6. En.caso de registrarse hipogiicemia: monitoreo administracién de soluciones glucosadas por via endovenosa, si el paciente no puede ingerir por via oral. Sil paciente esta consciente 0 se lo puede despertar y puede estricto, beber, administrarle 50 mi de glucosa al 10% sacarosa o darle la dieta F-75 por boca (Ver com: posiion de las diferentes formulas en la tabla ‘0. 6); usar a solucién disponible en la forma mas rapida. Si solamente se cuenta con solu- cion de glucosa al 50 %, diluir una parte con 4 artes de agua esteri. Permanecer con el nifio Rasta que eo desprerte completamente, 7. Toma de muesiras pars avoratoro como ser: hemograma, examen de orina, electrolitos séricos, calcemia, cultivos, gasometria, Broteineiniay otros segun caso en particular. ratar 0 prevenir desk 70-100 mL/kg , cuando la via oral sea facth soluciones potasio a razén de 20 minolt para pasara 1S MiLikamh pare 9. Tratar infecciones, segiin cada caso en espe- cial cuidando las posibles sepsis Detect otras patologias ( se puede aplicar la ) Determinar si cumple criterios de intemacién o En el paciente internado, secuencialmente se debe: ‘Tratar prevenir hipotermia calentando al pa- ciente y colocandolo en ambiente alejado del {rio. La temperatura ideal es de 25 a 30°C con idratacién restaurando balance hidroelectrolitico y metabslico Adminis War gales de rehiratacion oral (ReSomal), de ible o wenterales IV segun la norma de la AIEP! (Ver plan C de la deshidratacién por EDA) 0 bien usando solucién salina 0.9% + so- lucion glucosada al 5%, en relacion 1:1 con 10. 1 12, 13, 14, 15. 16. 17. ‘Administrar vitamina A (megados lente esquema etre: jenor a 6 meses de edad 150.000 IU 6— 12 meses de edad 190.000 1U Mayor a 12 meses de edad 200.000 10 Repetir la administracion de esta vitarnina en 3 gportunidades Administrar ottos elementos biol6gicos indispen- sables como acido folico, 5 mg fkg/d_por una semana; vitamnina k 11mg semanal Via IM 0 IV, sulfato de magnesio 30 ma/kg/dosis IM por 2a 3 dias en caso de vomito, transfusion de coloides © sangre total segun anemia Inicio precoz de la alimentacién del nif. Se comenzara con férmulas establecidas, segun grupo etareo y tolerancia a ia lactosa (e) F75, ‘DN 75, leche maternizada, etc). Ingresar (entre los 2 a 7 dias posteriores) a la fase de rehabiltacién valorando incremento de aporte calérico, apetito, estado general. Si es bueno cambiar'de formula a aquella de mayor aporte (F100). Valorar tolerancia a la lactosa, ‘en caso de sospecha de intolerancia, uillizar formula con bajo tenor o sin laciosa, Registrar Ia ingesta de alimentos (cantidades ofrecidas & ingeridas) por fechas y horas. Registrar presen- ia de vomitos y adecuar cantidades Control y registro de peso diario. Control de la dermatosis del kwashiorkor (con- {ol de sobreinfeccién). Estimulacion emocional y fisica con apoyo ppicoateclivo y fsoterapid Z valuar criterios de alta (buen apetito, mejoria del estado mental, temperatura normal, ausen- cia de vomitos o diarrea, ausencia de édemas, ganancia de peso >5glkg de peso por dia di fante tres dias consecutivos y ausencia de in. fecciones. Remitir a ceniro de segundo nivel para seguimiento a centro de sequndo nivel para seguimiento. segtin el si- Tabla#6 FORMULAS ESTANDARIZADAS (COMPOSICIONICALORIAS) Fuente Manual del Manejo del Desnutide Grave (UNAP, Min. Salud) a estas formulas se aumentan preparacos mineralesy palivtaminas Texto de la Cétedra de Pediatria 7980 PRONOSTICO Lamortalidad en la DPE es alta yen algunos lugares, esta por encima del 20%. La mayoria de las muertes ‘curren durante los primeros dias de intemacién, El pronéstico de la desnutricién secundaria depende de la enfermedad subyacente que motiva la desnutricién, mientras que el pronéstico de la desnutricion primaria depende del grado de deprivacién nutricia y la presencia de factores asociados. Elpronéstico es malo cuando a la desnutricion grave se suman los siguientes factores + infecciones graves * choque hipovolémico + desequiliorio hidroelectrolitico + niveles elevados de bilirrubina sérica y enzimas hepaticas, hepatomegalia importante hipotermia con temperatura rectal debajo de 35 °C hipoglicemia importante + xeroftalmia En casos de kwashiorkor, se puede presentar muerte sibita debida a una arritmia cardiaca por grandes pérdidas electroliticas 0 con perfusién muy rapida PREVENCION ‘Se puede prevenir la desnutricién a través de medidas que comprendan le mejoramiento del ‘entomo del nitio y favoreciendo el adecuado aporte de alimentos necesarios con las siguientes premisas: + cumplir con las leyes de la alimentacién + mantener una lactancia materna exitosa + mejorar las fuentes de ingreso de las familias + educacién y mejoramiento sanitario del medio ambiente Ccumplir con los controles médicos de rutina + detectar en forma precoz cualquier modificacién en los valores antropométricos. + hipoalbuminemia marcada + dermatosis severa REFERENCIAS + Ballabriga A. 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