Professional Documents
Culture Documents
BLOK ECCE 3
P1A0 37 TAHUN DENGAN MIOMA UTERI
Tutor:
dr. Hendro, Sp. OG
Kelompok B :
Ryan Aprilian Putri
G1A009025
2012LEMBAR PENGESAHAN
TUGAS STATUS PASIEN
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Kegiatan Blok ECCE III di Bagian Obstetri dan
Ginekologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto
BAB I
KASUS
A. Subjective
1. Identitas Pasien
Nama Pasien
: Ny. S
Usia
: 37 tahun
Tempat Lahir
: Ajibarang
Tanggal Lahir
: 7 Agustus 1975
Alamat
: Desa Pandansari RT 01 RW 05, Ajibarang
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat SD
Tanggal Masuk
: 12 Desember 2012
Tanggal Periksa
: 13 Desember 2012
Waktu periksa: 11.45
2. Identitas Suami
Nama
Usia
Alamat
Pekerjaan
Agama
: Tn. B
: 37 tahun
: Desa Pandansari RT 01 RW 05, Ajibarang
: Tenaga Kerja Indonesia (TKI)
: Islam
3. Anamnesis
Anamnesis dilaksanakan secara autoanamnesis pada hari kamis, tanggal 13
desember 2012 pukul 11.45
a. Keluhan Utama
: Perdarahan per vaginam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Kronologis
:
Pasien pertama kali datang ke poli bidan dengan keluhan ada masa
dibagian perut bagian bawah yang disertai perdarahan. 2 bulan
terakhir, pasien mengaku mengalami perdarahan setiap harinya.
Darah yang dikeluarkan pasien berwarna merah segar kadang ada
prongkol-prongkol. Darah yang dikeluarkan pasien berwarna merah
segar kadang ada prongkol-prongkol. Banyaknya darah yang keluar
kurang lebih 200 cc perharinya Nyeri perut terkadang dirasakan oleh
pasien. Lemas, lesu menyertai perdarahan yang dirasakan paisen.
Pasien datang pada tanggal 12 Desember 2012 pada pukul 12.05
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: ada (2 bulan yang lalu terus
: SC
: ada
: ada (mioma)
: minum obat teratur terkait
4) Riwayat hipertensi
5) Riwayat mioma uteri
6) Riwayat asma
: disangkal
: disangkal
: disangkal
B. Objective
Pemeriksaan fisik dilakukan pada 13 Desember 2012 pukul 11.45
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
1. Keadaan Umum
: Baik
2. Kesadaran
: Kompos mentis
3. Tanda Vital
Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 84x/menit tekanan cukup, regular
Respirasi
: 24x/menit regular
Suhu
: 36,60 C (suhu aksilla)
4. Status Internus
a. Kepala
: Mesosefal, VT (-)
1) Mata
: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
2) Telinga
: Discharge (-), nyeri ketok mastoid (-), deformitas (-)
3) Hidung
: Discharge (-), NCH (-), epiktasis (-), deformitas (-)
4) Mulut
: Sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)
b. Leher
: pembesaran kelenjar tiroid (-)
pembesaran limfenodi (-)
deviasi trakea (-)
c. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
g. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
h. Abdomen
Inspeksi
: Perut
Auskultasi
Perkusi
: Pekak massa
Palpasi
: Deformitas (-)
Ginjal
Coxae
: Deformitas (-)
j. Kulit
: Akral hangat (+), ikterik (-)
k. Extremitas
Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-)
Inferior
: oedem (-/-), jari tabuh (-/-)
l. Vegetatif
: BAB (+) BAK (+) Flatus (+)
Status Ginekologis
1. Inspekulo
a. Vagina
b. Portio
2. Vaginal Toucher
a. Fluksus
b. Flour Albus
c. Vulva
d. Uretra
e. Portio
kanan.
f. Korpus uteri
:-
C. Assessment
P1A0 37 tahun dengan Mioma uteri
Diagnosis differensial : Mola hidatidosa
D. Plan
1. Penegakan diagnosis
a. USG
b. Pemeriksaan histopatologi
c. EKG
d. Foto Thorax
e. Cek Darah Lengkap post transfuse
2. Rencana terapi
a. Histerektomi
3. Edukasi :
a. Memberikan informasi dan penjelasan tentang pengobatan
b. Memberi informasi dan penjelasan tentang pemeriksaan penunjang yang
dilakukan
c. Memberikan informasi mengenai penyakit
d. Memberikan informasi mengenai faktor risiko penyakit
e. Memberikan penjelasan mengenai prognosis penyakit