Musculo y Dolor

TRASTORNOS MUSCULOESQUELETICOS,
PSICOPATOLOGA Y DOLOR
RESPONSABLE: D. SANTIAGO MARIO ARAA SUAREZ
Investigacin financiada mediante subvencin recibida de acuerdo con lo previsto en

la Orden TIN/1902/2009, de 10 de julio (premios para el Fomento de la Investigacin de
la Proteccin Social FIPROS-)
La Seguridad Social no se identifica con el contenido y/o conclusiones de esta
investigacin, cuya total responsabilidad corresponde a sus autores.
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TRASTORNOS
MUSCULOESQUELETICOS
PSICOPATOLOGIA
Y DOLOR
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Responsable: Dr. Santiago Mario Araa-Surez
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Investigacin financiada mediante subvencin recibida de acuerdo a lo previsto en la Orden TIN/1902/2009, de 10
de junio, (Premios FIPROS, Fondo para el Fomento de la Investigacin de la Proteccin Social).
La Seguridad Social no se identifica con el contenido y/o conclusiones de esta investigacin, cuya total
responsabilidad corresponde a sus autores.
TRASTORNOS MUSCULOESQUELETICOS
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MUSCULOESKELETAL DISORDERS,
PSYCHOPATOLOGY AND PAIN
Dr. Santiago Mario Araa Surez
Doctor en Psicologa Clnica
Especialista Universitario en Psicologa Jurdica y Forense
Especialista Universitario en Hipnosis Clnica
Director del Master Internacional en Psicologa Jurdica y Forense Basada en la Evidencia
Director del Programa Nacional de I+D+i Salud Mental Atencin Primaria e I. L. T.
Director del Programa Nacional de I+D+i, Regreso al Trabajo
Director del Programa Nacional Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor
Director de la Sociedad Cientfica Interdisciplinar ACAPI-PSICONDEC
Araa-Surez, S.M. (2011). Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor. Musculoskeletal Disorders, Psychopatology
and Pain. Programa Nacional de I+D+i, FIPROS 2009/38, Sociedad Cientfica Interdisciplinar ACAPI-PSICONDEC; Secretara de Estado para
la Seguridad Social, Ministerio de Trabajo e Inmigracin, Gobierno de Espaa. Madrid. [ e-:marasuar@gmail.com]
Presencia y/o Colaboracin

Dr. Eugenio Laborda Calvo
Presidente de la Sociedad Espaola de Valoracin Mdica del Dao Corporal

Consejo de Direccin del Master Internacional en Psicologa Jurdica y Forense Basada en la Evidencia
Programas Nacionales de I+D+i Salud Mental Atencin Primaria e I. L. T.
Director Editor de la Revista Cuadernos de Valoracin
Dr. Juan Jos lvarez Senz
Jefe de Servicio de la Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III;
Presidente de Honor de la Sociedad Espaola de Valoracin Mdica del Dao Corporal.
Programas Nacionales Salud Mental Atencin Primaria e Incapacidad Laboral Temporal .
Sociedad Cientfica Interdisciplinar ACAPI-PSICONDEC
Dr. Csar Borobia Fernndez
Profesor Titular de la Universidad Complutense de Madrid.Departamento de Medicina Legal
Director de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo
Programas Nacionales Salud Mental Atencin Primaria e Incapacidad Laboral Temporal .
Dr. Ricardo Cmara Anguita
Doctor en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo.
Jefe del Servicio de Rehabilitacin FREMAP, Hospital de Majadahonda.
Director del Master Oficial en Valoracin del Dao Corporal, Dao Cerebral y Discapacidades,
Universidad Europea de Madrid.
Dr. Jos Joaqun Lacalle
Cross-Cultural Forensic Psychologist, ABPP, California, U.S.A.
Direccin del Master Internacional en Psicologa Jurdica y Forense Basada en la Evidencia
Programas Nacionales Salud Mental Atencin Primaria e Incapacidad Laboral Temporal.
Dr. Carlos Daniel Medina Leal
Especialista en Medicina del Deporte, Centro Mdico Isoval.
Servicio Mdico Ftbol Club Barcelona
Da. Mara del Carmen Escuder y D. Ricardo Alemany, Disrac, Valencia
D. Lino Chaparro Cceres, Abogado
Unin Deportiva Las Palmas.- Club de Lucha Canaria Guanarteme
Peritos en Valoracin Medico-Legal :
Dra Adela Villoria Snchez, Dr Jaime Bofill, Dr Daniel Sanroque Saixo
and Pain. Programa Nacional de I+D+i, FIPROS 2009/38, Sociedad Cientfica Interdisciplinar ACAPI-PSICONDEC; Secretara de Estado
para la Seguridad Social, Ministerio de Trabajo e Inmigracin, Gobierno de Espaa. Madrid.
[ e-:marasuar@gmail.com]
TRASTORNOS MUSCULO-ESQUELTICOS,
MUSCULOESKELETAL DISORDERS,
PSYCHOPATOLOGY AND PAIN
NDICE
Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor.- Dr. Mario Araa-Surez , Dr. Scot Patten
Anlisis de Casos en Valoracin Pericial Mdico-Legal : Trastornos Msculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor.
Dr. Mario Araa-Surez, Dr. Daniel Medina Leal
Anexo: Tres Tipos de Utilizacin Pericial de los Criterios de Causalidad, y Diecisiete Casos de Valoracin Pericial en
Trastornos Musculo-Esquelticos , Psicopatologa y Dolor
Catastrofismo, Depresin, Ansiedad, Trastornos Musculo-Esquelticos y Dolor.- Dr. Mario Araa-Surez, Dr. Michael Sullivan
Eficacia del Tratamiento Psicolgico del Dolor Crnico,
Dr. Miguel Vallejo Pareja, Dra. M de la Fe Rodrguez Muoz, Dra. M Isabel Comeche Moreno, Dra. Marta I. Daz Garca
Dolor Musculo-Esqueltico de carcter cronico e inexplicable: rehabilitacin de pacientes con Sensibilizacin Central. /
Rehabilitation for patients with unexplained chronic musculoskeletal pain: focus on central sensitization. Dr. Jo Nijs,
Dra. Jessica Van Oosterwijck, Dra. Margot De Kooning, Dra. Kelly Ickmans, Dr. Filip Struyf, Dra. Nathalie Roussel, Dra. Mira Neeus
Pg.
1
14
25
57
83
91
Afrontamiento del Dolor Artrtico: aumentando nuestra comprensin de las estrategias de afrontamiento. /
Coping with Arthritis Pain: Understanding and Enhancing Pain Coping Skills. Dr. Francis Keefe, Dra. Sara Red
109
La importancia de la Aceptacin en el dolor crnico.- The importance of Acceptance in chronic Pain.Dra. Joana Costa, Dr. Jos Pinto-Gouveia
142
Central Sensitization: Clinical and Legal Implications.- Sndrome de Sensibilidad Central: Implicaciones Clnicas y Legales.Dr. Mario Araa-Surez , Dr. Jeffrey Wishik, Dr. Joh Nijs, Dr. Paul Van Wilgen
156
Neuroanatoma Funcional de la Hipnosis: Dolor, Sufrimiento Humano y Ley.Dr. Mario Araa-Surez, Dr. Steven Laureys, Dra. Marie-Elisabeth Faymonville, Dra. Audrey Vanhausdenhuyse, Dr. Assen Alladin,
Dr. David Patterson, Dr. Michael Yapko, Dr. Frank Keefe, Dra. Elvira Lang
171
and Pain. Programa Nacional de I+D+i, FIPROS 2009/38, Sociedad Cientfica Interdisciplinar ACAPI-PSICONDEC; Secretara de Estado
para la Seguridad Social, Ministerio de Trabajo e Inmigracin, Gobierno de Espaa. Madrid.
[ e-:marasuar@gmail.com]
RESUMEN:
Indagamos en la interrelacin existente en Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor, para
revelar la mutua interconexin de esta afectacin en la determinacin y prolongacin de la duracin y
nmero de procesos por Incapacidad Laboral Temporal, que ha permitido situar a los Trastornos MusculoEsquelticos en la primera causa de incapacidad.
A partir de este marco de interconexin, procedemos a efectuar el Anlisis de Casos realizados en
Valoracin Pericial Medico-Legal de Trastornos Musculo-Esquelticos. Detectamos carencias que se
producen a nivel asistencial, encontrando ausencias de evaluacin de esta interrelacin, as como la
inexistencia absoluta de diagnsticos provisionales, evaluacin multiaxial, comorbilidad, sesiones de
interconsulta, evaluacin de los parmetros bsicos del dolor, entre otras ausencias a destacar.
Mostramos algunos casos comentados, de las 17 Periciales reales seleccionadas en Anexo, por su
representatividad respecto a la totalidad de 724 casos seleccionados para su evaluacin.
A partir de estas carencias asistenciales detectadas, analizamos la relevancia del Catastrofismo en
interaccin con Depresin, Ansiedad y/o Dolor, como factor diana implicado en la generacin de
perturbacin de la resolucin de los cuadros con trastornos musculo-esquelticos, psicopatologa y/o
dolor. Ofrecemos una serie de siete tems considerados esenciales y suficientes para la deteccin del
Catastrofismo en el momento de la evaluacin, diagnstico y planificacin de la intervencin, vlidos para
la actuacin profesional del mdico de atencin primaria, as como para el resto del staff asistencial
enfermera, fisioterapia, especialistas -.
Procedemos a la revisin de la Eficacia de las Intervenciones Psicolgicas en la atencin al Dolor en
pacientes con desordenes musculo-esquelticos, ofreciendo distintos Programas de Intervencin que se
aplican fuera de Espaa unos, centrados en la Sensibilizacin Central, otros para el Afrontamiento
integral del paciente -, planteando el papel que desempea la Aceptacin del Dolor como elemento
necesario para multiplicar la eficacia del resto de intervenciones.
Ofrecemos las Implicaciones Clnicas y Legales que se derivan del Sndrome de Sensibilidad Central,
como desorden estructural que permite clarificar la complejidad que se detecta en afectaciones clnicas
complejas como han sido hasta ahora el Latigazo Cervical, el Sndrome de Sensibilidad Qumica, el Dolor
del Mun, Estrs Postraumtico, Trastorno Bipolar, Trastornos de Ansiedad, Depresin, Cefaleas y
Migraas, Fibromialgia, Fatiga Crnica, Artritis en general.
Reflejamos una Propuesta de Tratamiento basada en la existencia de este Sndrome de Sensibilidad
Central, para finalizar este Programa Nacional de Investigacin, con el anlisis de la Neuroanatoma
Funcional de la Hipnosis, una estrategia asistencial excluida en el sistema sanitario espaol y carente de
regulacin hasta la fecha para el resto de aplicaciones que, sin embargo, refleja un patrn de activacin
y/o inhibicin neuroanatmica funcional de los sistemas centrales y perifricos implicados en el Dolor
sensorial y en el Sufrimiento Humano, ofreciendo evidencia emprica de su eficiencia, pretendiendo
motivar a una prudente reflexin legal, capaz de valorar legislativamente las posibilidades de aplicacin
que encierra esta estrategia para el alivio del sufrimiento humano, el dolor, con beneficios de ahorro y
retorno del gasto para el sistema.
Palabras Clave: Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa, Dolor, Valoracin Pericial, Estrategias
de Afrontamiento, Catastrofismo, Sensibilidad Central, Hipnosis, Regulacin.
Mario Araa-Surez
Dr. en Psicologa Clnica, Canarias

Programa Nacional de Investigacin Regreso al Trabajo
Programa Nacional rastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor
Programa Nacional Diagnsticos y Prescripciones en Salud Mental, Atencin Primaria, Incapacidad Laboral
Scott B. Patten
MD, FRCP(C), PhD., Department of Community Health Sciences

and Department of Psychiatry
Universidad de Calgary, Alberta, Canad
Introduccin
Los Trastornos Msculo-Esquelticos en Espaa, en su conjunto, se sitan entre las primeras tres causas
de Baja Laboral, en aumento continuo, galopante, en la ltima dcada en cuanto al numero de Bajas
Laborales, y ya situado en el primer puesto del ranking de duracin media de los procesos por
Incapacidad Laboral Temporal.
Los Trastornos Msculo-Esquelticos, en su conjunto y variedad, lograr actuar como disparador de
una fuerte afectacin psicopatolgica, pudiendo cursar, adems, con dolor. Una afectacin psicopatolgica
- ansiedad, estrs, depresin, ira, agresividad,...- que repercute, obstaculizando los beneficios
teraputicos que se aplican - frmacos, intervencin, y rehabilitacin -, en un primer momento, para
posteriormente solidificarse y actuar de forma independiente al resto del Trastorno Msculo-Esqueltico
que la origino.
De la misma forma, el dolor, al principio, asociado al Trastorno Msculo-Esqueltico, deriva en
continuidad, intensidad y duracin, independientemente de que haya sido resuelto el origen MsculoEsqueltico.
Esta afectacin psicopatolgica, y el Dolor, no reciben tratamiento idneo y adecuado a lo largo del
proceso Msculo-Esqueltico por desconocimiento de la relevancia que posee y por carencia de
informacin acerca de la necesidad de intervenir en estas reas, con estrategias psicolgicas oportunas y
eficaces que permitan reducir la duracin y el nmero de procesos por Incapacidad Laboral Temporal.
Proponemos, por ello, indagar en esta interrelacin Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y

Dolor, en primer lugar, como base conceptual para que posteriormente pueda ser efectuada una
comprobacin emprica de la presencia que de esta vinculacin, entre los servicios asistenciales que
reciben los trabajadores y poblacin afectada.
Relevancia de los Trastornos Musculo-Esquelticos.En el Programa Nacional FIPROS 2007/49 (Araa-Surez, 2009) mostr, respecto a la Incapacidad
Laboral Temporal (I.L.T.), como los Trastornos Msculo-Esquelticos (T.M.E.) reflejan en Espaa una
incidencia epidemiolgica que:
a.- Los sita entre el dcimo y decimoquinto lugar en el total de las causas de
Incapacidad;
b.- Ascendiendo al sexto lugar en cuanto al nmero de bajas que se solicitan; y
c.- Situados ya en el primer lugar de todas las causas, en cuanto a la duracin media
de los procesos por Incapacidad Laboral Temporal.
Respecto al sexo, en el Informe Diagnsticos y Prescripciones correspondiente al Programa FIPROS
2007/49 (Araa-Surez, 2009) refleja como la diferencia en incidencia respecto al gnero, sita a los
varones en el 49% de los procesos de Incapacidad Laboral Temporal (I.L.T.), y a las mujeres en el 41%
del total de I.L.T. debidas a Trastornos Msculo-Esquelticos.
Aunque existen algunos datos contradictorios respecto a estas diferencias de gnero en los procesos de
Incapacidad Laboral Temporal por Trastornos Musculo-Esquelticos, muchos de los trabajos de
investigacin realizados encuentran que al considerar el riesgo de padecerlos, suelen invertir sus cifras,
atribuyendo mayores factores de riesgo a mujeres; mientras que en hombres generan mayores
accidentes de trabajo, en mujeres, mayores enfermedades profesionales (Vega Martnez, web).
De la misma forma, en el Documento Diagnsticos y Prescripciones (Araa-Surez, 2009) se refleja
como el incremento de la afectacin de un trabajador en situacin de Incapacidad Laboral Temporal,
supone un aumento significativo del gasto sanitario. Este Coste Sanitario, en cada trabajador, se triplica,
cuando el afectado en lugar de mostrar un solo sntoma, dispone de dos. Y contina en ascenso, a medida
que el nmero de sntomas aumenta; complejizando an ms la mejora y resolucin de cualquier cuadro,
cuando se presenta otro tipo de repercusin o afectacin aadida a la dificultad original.
Resulta, por tanto, necesario, adoptar una perspectiva a largo plazo, longitudinal, que nos permita apresar
la relevancia del impacto socio-econmico y sanitario que incorporan los trastornos, los sntomas, y las
repercusiones, prolongando los procesos de Incapacidad Laboral Temporal, al no recibir, ni disponer de
marco tericos-prcticos adecuados, ni instrumentos de intervencin que garanticen mejoras apreciables
2
ante esta dificultad social y sanitaria: el aumento de los Trastornos, tanto como del nmero de Bajas
Laborales y la duracin de los procesos por Incapacidad Temporal.
El coste econmico de los Trastornos Msculo-Esquelticos, se situ en torno al 2% del Producto Interior
Bruto en Europa (Diez de Ulzurrum et al, 2007), representando en algunos pases de la Unin Europea, el
40% de los costes provocados por las enfermedades y accidentes de trabajo (Diego-Mas, Asensio Cuesta,
2008).
Un impacto econmico, social, y laboral actualmente relevante, y del que se espera sufra despegues
importantes en los prximos aos cuando - como se encuentra en la VI Encuesta Nacional de
Condiciones de Trabajo -, el 74,2% de los trabajadores seala sentir algn Trastorno MsculoEsqueltico, localizado principalmente en la zona baja de la espalda (40,1%), la nuca y cuello (27%), o en
la zona alta de la espalda (26,6%) Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, I.N.S.H. T.,
2007 -.
En el momento de realizar el estudio Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, el Instituto
Nacional de Seguridad Social e Higiene en el Trabajo (2005), encuentra como el 2,7% de los trabajadores
confiesa estar en proceso de diagnstico de enfermedad profesional; representando, dentro de estas, los
Trastornos Msculo-Esquelticos, el triple de todas las dems causas de enfermedad juntas, en todos y
cada uno de los Sectores Empresariales Industria, Construccin, Servicios (I.N.S.H. T., 2005)
En el grupo de edad 18 - 64 aos, estudios internacionales reflejan de forma constante como la mitad de
las mujeres y un tercio de los hombres en edad de trabajar, manifiestan tener algn tipo de Trastorno
Msculo-Esqueltico con Dolor, en la nuca, hombros, espalda, o cintura, mantenindose en incremento
continuo el nmero de Bajas Laborales por este motivo, y con complicaciones severas en su afectacin
Trastorno Msculo-Esqueltico, y con Dolor - , no menos del 30% (Vingard, 2006).
Esta relacin Trastorno Msculo Esqueltico y Dolor, es la razn principal de la prolongacin de los
procesos por Incapacidad Laboral Temporal. Se dispone de datos referentes a algunos pases europeos
como Suiza, donde los T.M.E. han crecido un 85% en el periodo 1998-2002 (Vingard, 2006), debido a las
aceleradas demandas sociales y negativas a retornar al puesto de trabajo mientras persista algn tipo de
dolor funcional residual.
En este contexto, las intervenciones mayoritarias se han dirigido a la prevencin de los factores de riesgo,
de carcter psicosocial y organizacional, fsicos y biomecnicos, e individuales personales, centrados en
aspectos relacionados con el puesto de trabajo y la organizacin, las actividades mecnicas o posturales,
la edad, gnero, entre otras condiciones extremas, junto a caractersticas especficas del individuo como
son: abuso de tabaco, obesidad mrbida, o alcoholismo (Agencia Europea para la Seguridad y la Salud
en el Trabajo, 2007,2008).
Sin embargo, como comprobaremos a los largo de este Programa Nacional, los estudios cientficos
revelan que los Trastornos Msculo-Esquelticos son capaces de generar afectacin psicopatolgica
principalmente ansiedad, angustia, depresin -, as como actuar de disparador de una personalidad con
caractersticas premrbidas latentes o manifiestas, generando un bucle de interaccin T.M.E. (cuerpo)
3
Afectacin Psicopatolgica (mente) con derivaciones directas que aumentan el deterioro, la afectacin,
dificultan la resolucin de los procesos Msculo-Esquelticos, y logran prolongar la presencia de dolor
intenso de carcter crnico y sufrimiento, durante periodos que se dilatan de forma posterior a la
resolucin orgnica del problema Msculos-Esquelticos que se inici o fue detectado en primer lugar
(Kaufman, 2008), dando origen a la Incapacidad Laboral Temporal.
Estos factores psicopatolgicos comrbidos presentes en Trastornos Msculo-Esquelticos, son capaces
de determinar el curso y la evolucin del T.M.E. y la Incapacidad Laboral Temporal, no reciben atencin
general asistencial adecuada - por ausencia de informacin, dficit en la deteccin, e inexistencia de
protocolos - que permitan la intervencin diferencial sobre estas reas de afectacin, que favorecen el
postergamiento de la Incapacidad Laboral Temporal, y del sufrimiento por dolor.
Cuando, la realidad es que, finalmente, es el mismo dolor quien es capaz de adquirir entidad propia,
funcionando con parmetros de independencia respecto al origen sanitario de la lesin esquelticomuscular - .
No recibiendo atencin, la psicopatologa y el dolor, por desconocimiento de los efectos reales que tuvo
sobre la afectacin principal original T.M.E. -, a pesar de que pudiera ya haber desaparecido el T.M.E.,
mientras el afectado necesita continuar con la prolongacin de la Incapacidad Laboral Temporal, ahora,
por los efectos del dolor y las distorsiones que genera no por el T.M.E. original -.
Afectacin Psicopatolgica y Trastornos Msculo-Esquelticos

Las personas con Trastornos Msculo-Esquelticos, principalmente en los cuadros de mayor resistencia o
cronicidad, suelen presentar afectacin psicopatolgica asociada a la sensibilidad al dolor y generada en
mltiples casos, por las propias estrategias de afrontamiento de la enfermedad (Patten, Williams, Wang,
2006).
Por ejemplo, en afectacin reumatoide y artritis, tasas elevadas de dolor predicen la emergencia de afecto
negativo, percepcin de estrs y negatividad ante los eventos vitales. En osteoartritis, los sntomas
depresivos predicen altos niveles de dolor y estados emocionales negativos. Un crculo de interaccin
depresiva con dolor a partir de Trastorno Musculo-Esqueltico y afectividad negativa que genera altas
tasas de disturbios y desordenes funcionales (Anderson, Keefe, Bradley, et al., 1988).
Y viceversa: la artritis, por ejemplo, debuta con una alta prevalencia, 18%, de trastornos afectivos,
ansiedad, abuso de sustancias, tanto en sujetos con otra enfermedad crnica, como en sujetos sanos,
hasta entonces (Wells, Golding, Burman, 1988, 1989).
Tanto los trastornos del Estado de Animo (Depresin Mayor, Distimia) como los de Ansiedad (Ansiedad
Generalizada, Ataques de Pnico, Fobia Simple, Fobia Social, Agorafobia, o Estrs Postraumtico), se
muestran con alta prevalencia en la artritis, reumatismo, y resto de los Trastornos Msculo-Esquelticos
que se detectan en poblacin general. La fuerza de asociacin entre T.M.E. y Ansiedad, parece ser ms
robusta que entre T.M.E. y Depresin (McWillians, Goodwin, Cox, 2004).
4
Pero esta asociacin no aparece de la misma forma, ni con la misma intensidad, en todos los pacientes, ni
cuando aparece, se refiere de la misma forma en todas las edades. A partir de la Regresin Logstica
efectuado por Patten, Willians y Wang (2006), para valorar de que forma estaban presentes los trastornos
de Fobia Social, Depresin o Trastorno Bipolar en los Trastornos Musculo Esqueleticos, se encuentran
datos de repercusin importante, a la hora de intervenir en los procesos por Incapacidad Laboral
Temporal, como observamos en los siguientes grficos de resultados:
Depresin.Como resultados generales para la Depresin, en Grfico 1, comprobamos:

a.- La existencia de un Trastorno Msculo-Esqueltico, multiplica por dos la
presencia de Depresin en hombres, y se triplica en mujeres.
b.- Cuando existe un Trastorno Msculo-Esqueltico, la presencia de Depresin,
refleja un patrn que declina con la edad, de tal forma que muestra su pico mayor
en las edades de la veintena de aos, declinando hasta la mitad en 50 aos.
Grafica.- 1 Depresin
Como conclusin: ante un Trastorno Msculo-Esqueltico, resulta necesario intervenir los sntomas de
Depresin, principalmente en edades comprendidas entre 25 y 50 aos.
Trastorno Bipolar, Mana.-
Grafica.- 2 Trastorno Bipolar
En Trastornos Bipolar y Mana, encontramos:

a.- La existencia de un Trastorno Msculo-Esqueltico, multiplica por tres la
presencia de Mana y Trastorno Bipolar en mujeres, y por seis, en hombres.
b.- Cuando existe un Trastorno Msculo-Esqueltico, la presencia de Depresin,
refleja un patrn que declina con la edad, de tal forma que muestra su pico mayor
en las edades de la veintena de aos, declinando hasta la mitad en hacia los 40
aos en mujeres y 45 en varones.
Mana y Trastorno Bipolar, principalmente en edades comprendidas entre 25 y 40 aos, por su relevancia
en la afectacin bsica: Trastorno Msculo-Esqueltico y Trastorno Bipolar conjunto.
La presencia de ambos trastornos, justifica el alargamiento de los procesos por Incapacidad Laboral
Temporal, cronificando la afectacin y provocando una mayor intensidad de los dos tipos de Trastornos.
Fobia Social.En Fobia Social, encontramos:

a.- La existencia de un Trastorno Msculo-Esqueltico, multiplica la presencia de
Trastorno por Fobia Social, en mujeres y en hombres.
b.- En edades de 20 aos, la presencia de Fobia Social y Trastorno MsculoEsqueltico repercute de forma ms impactante en hombres, que en mujeres.
c.- Cuando existe un Trastorno Msculo-Esqueltico, la presencia de Fobia
Social, refleja un patrn que declina con la edad, pero de forma diferencial: en
mujeres, se prolonga el fuerte impacto hasta los 60 aos, en hombres, hasta los
45.
Grafica.- 3 Fobia Social
Fobia Social, por su repercusin directa en la propia evolucin del Trastorno Msculo-Esqueltico que
afecta de la misma forma a mujeres y hombres, y especialmente en mujeres se prolonga durante mucho
mas aos.
Por tanto, la Afectacin Psicopatolgica analizada, Trastorno de Depresin Mayor, Trastorno Bipolar,
Trastorno por Fobia Social, tiende a dispararse ante la presencia de un Trastorno Msculo-Esqueltico,
dificultando la resolucin de ambos Trastornos, y prolongando los procesos de Incapacidad laboral
Temporal, por falta de intervencin adecuada a la afectacin real, doble, del trabajador.
Esta afectacin, se multiplica al considerar la existencia de otros Trastornos Clnicos como los
Somatomorfos, Consumo de Substancias, Hipocondriasis, o el Dolor, pudiendo generar una preocupacin,
miedo, o conviccin de tener enfermedades de carcter grave o afectacin, que no se corresponden en
intensidad, ni siquiera en localizacin, con la presencia actual de algn Trastorno Msculo-Esqueltico,
que dio origen y persiste como motivo para la Incapacidad Laboral Temporal, obstaculizando adems
cualquier tipo o tentativa de intervencin asistencial.
Trastornos Msculo-Esquelticos y Dolor.

La propia plasticidad neurolgica del cerebro, permite al Sistema Nervioso Central amplificar, distorsionar
y perpetuar la percepcin del dolor cuando se produce (Kaufman, 2008).
El dolor neuroptico sntomas de polineuropatas perifricas, o craneales, as como de trastornos de la
columna vertebral, sndromes dolorosos talmicos y otras afectaciones que repercuten sobre el Sistema
Nervioso Central independientemente de su localizacin Msculo-Esqueltica -, provoca dolor de carcter
lacerante, agudo, quemante. Cualquiera que sea su origen, el dolor neuroptico es, frecuentemente,
incapacitante, e incesante.
Por otra parte, este dolor neuroptico es resistente a los tratamientos habituales, y genera una fuerte
comorbilidad psicopatolgica (Kaufman, 2008; Levenson, 2006), analizada en el apartado anterior,
afectando esta psicopatologa a los tres subgrupos de Dolor neuroptico (Barn, 2000):
1.- El generado perifricamente: radioculopatas cervicales o lumbares, las lesiones
de los nervios espinales y las plexopatas braquial o lumbosacra.
2.- El generado centralmente, implicando lesin del Sistema Nervioso Central a nivel
de mdula espinal o a un nivel superior.
3.- El sndrome doloroso regional complejo, la distrofia simpatica refleja o causalgia,
con alteracin autonmica localizada en el rea afectada, junto a sudoracin,
cambios vasomotores y atrofia.
El Manual Diagnstico de los Trastornos Psicopatolgicos (DSM-IV-TR, APA 2002), establece los
Trastornos por Dolor, asociados a factores psicolgicos y a enfermedades mdicas en general, entre las
que los Trastornos Msculo-Esquelticos, representan el mayor impacto en duracin de los procesos por
Incapacidad Laboral Temporal.
Los estudios realizados en centros especficos a nivel internacional, muestran como los pacientes que
refieren dolor tienen otro trastorno asociado, en no menos del 50% (Backonja y Krause, 2003; Pincus,
Burton y Vogel et al., 2002); estando, de forma aadida, el dolor crnico relacionado con la dependencia
de medicamentos, sustancias y alcohol, y potenciacin de los dficits fsicos funcionales.
Esta afectacin psicopatolgica facilita que los umbrales del dolor, disminuyan; as como que el dolor se
vuelva refractario al tratamiento farmacolgico, y la discapacidad funcional, aumente. El nmero de
localizaciones o cuadros de dolor, se multiplica, tanto como la intensidad y duracin de los cuadros
(Williams, Jones, Shen et al., 2004).
Ante esta situacin, internacionalmente se viene sealando la necesidad de evaluar a los pacientes por
expertos en psicopatologa, cuando:
A.- Los pacientes presentan sntomas vegetativos con independencia de su
vinculacin o no con el dolor
B.- Su dolor o discapacidad son refractarios a ciclos de tratamiento farmacolgico
C.- Cuando deben consumir abundantes cantidades de frmacos, o los
tratamientos habituales producen un alivio insuficiente del dolor
D.- Cuando los tratamientos quirrgicos no dan todos los resultados que cabra
desear o esperar.
E.- Ante intensidad y duracin del Dolor que no ofrece correspondencia ante la
lesin causal.
F.- Y, principalmente, ante la presencia de afectacin psicopatolgica
concomitante al Dolor y al T.M.E. (Kaufman, 2008).
Es en estos casos, cuando la Terapa Cognitiva y las Tcnicas de Modificacin del Comportamiento, as
como la Intervencin Psicolgica, y Psicoteraputica, se convierten en la estrategia de eleccin; sin
embargo, este tipo de soluciones sanitarias no se incorpora al tratamiento de los Trastornos MsculoEsquelticos en la actualidad.
Para comprender esta relevancia de la Afectacin Psicopatolgica, que nos permita en definitiva manejar
el Dolor, resulta necesario determinar las causas, bases y procesos implicados en la Fisiopatologa y
Neurofisiologa de la experiencia dolorosa (Pedrajas, Molino, 2008; Melzack y Katz, 1968):
a.- Dimensin Sensitivo-Discriminativa: reconoce las cualidades estrictamente

sensoriales del dolor, como localizacin, intensidad, cualidad, caractersticas
espaciales y temporales.
b.- Dimensin Cognitiva-Evaluadora, no slo de la percepcin como tal y com ose
est sintiendo, sino tambin relacionada con el significado de lo que ocurre y de las
expectativas futuras.
c.- Dimensin Afectivo-Emocional: apartado afectivo emocional que despierta el
dolor, y donde confluyen deseos, esperanzas, temores, angustia.
Estas Dimensiones Bsicas del Dolor, influyen en la elaboracin y expresin de los componentes del
proceso neurofisiolgico del Dolor:
1.- Reaccin de Alerta y Atencin: producida de forma intensa y extensa por el
Dolor, est ntimamente relacionada con la activacin de la Formacin Reticular, que
permite que la sensacin dolorosa pueda ser elaborada, evaluada y contribuya a
modular la reaccin afectiva.
2.- La Actividad Vegetativa y Somatosensorial, consistente en la aparicin de un
conjunto de reacciones vegetativas y somticas, provocadas de forma inmediata por
la estimulacin nocioceptiva.
3.- La Reaccin Modulada, activada por la propia aferencia nocioceptiva a diversos
niveles del neuroeje, controlando la penetracin de la conduccin nocioceptiva.
Dimensiones Bsicas Neurofisiolgicas implcitas en los Procesos del Dolor que reflejan como en las
Reacciones de Dolor, las variables psicolgicas estn implcitas de forma determinante en las experiencias
de Dolor.
El individuo, no tiene slo una experiencia perceptiva del dolor, sino tambin afectiva, dotando de un
significado al propio dolor, producindose una interaccin biolgica-psquica-social. Es esta interaccin la
que produce como Resultado, el Dolor (Truyols, Perez, Medinas, Palmer, Ses, 2008; Gatchel, 2004),
sobre la que proponemos actuar a travs de esta Investigacin, toda vez que esta interaccin es capaz de
perpetuar y obstaculizar la gestin de la presentacin clnica del propio Dolor.
Esta estrecha relacin entre el Sistema de Modulacin Nocioceptiva y el Sustrato Neuroqumico de las
Emociones, con la Experiencia del Dolor, interacta, favoreciendo o dificultando el Sistema Natural de
Regulacin o Modulacin del Dolor (Comeche y Lasa, 2001; Fishbain, 2002), y donde la Ansiedad, la
10
Depresin, o la Ira, resultan ser expresiones emocionales de este Proceso de Dolor, con resultado de
interferencia en la intervencin farmacolgica o rehabilitadora que se aplica de forma insuficiente - para
la resolucin de un proceso complejo, donde las variables psicolgicas juegan un papel, incluso, de
generacin de otras cuadros con morbosidad, prolongando las Bajas por Incapacidad Laboral, por
desconocimiento, inatencin, e inaccin.
Un panorama asistencial donde a la heterogeneidad de los Trastornos Msculo-Esquelticos, se suma la
heterogeneidad de la afectacin Psicopatolgica, y la heterogeneidad del Dolor, dando como resultado el
avance de los Procesos Msculo-Esquelticos, hasta el primer lugar del ranking en la duracin media de
los procesos por Incapacidad Laboral Temporal.
Esta problemtica sanitaria se trata de abordar en los siguientes apartados de este Programa Nacional de
Investigacin, de la siguiente forma:
1.- Ser analizada la actuacin que se realiza en los niveles asistenciales respecto a esta heterogeneidad
muscular, esqueltica, psicopatolgica, vinculada y/o asociada al dolor. Para ello, se comprobara el tipo de
deteccin y niveles de intervencin que se efecta a nivel asistencial de esta interrelacin, a partir del
anlisis de centenares de periciales judiciales reales que han sido utilizadas para litigios y reclamacin en
Espaa.
2.- Se presenta posteriormente un anlisis y desarrollo de las variables y factores de mayor relevancia y
poder de prediccin en esta interrelacin Trastornos Musculo-Esquelticos-Psicopatologa y Dolor, que
permitan establecer una intervencin asistencial de mejora de la realidad profesional que se muestra.
3.- Finalizando en una tercera parte este Programa Nacional, presentando la eficacia de las intervenciones
psicolgicas y estrategias generales de afrontamiento para distintos tipos de problemas musculoesquelticos especialmente, trastornos relacionados con artritis -, algunos programas de intervencin
multidisciplinar que existen en otros entornos y contextos fuera de Espaa para esta afectacin, un
modelo integrador que facilita mejoras prometedoras para la comprensin de la interrelacin Trastornos
Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor, as como la Neuroanatoma funcional de una tcnica
estratgica teraputica que, lamentablemente, en el ao 2006 fue excluida en el Sistema Nacional de
Salud, a pesar de la evidencia de su eficacia, que sern presentadas, con el refrendo de los principales
autores internacionales del rea.
11
Referencias Bibliogrficas.
.- Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo (2007). Introduccin a los trastornos
msculo-esquelticos de origen laboral.
.- Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo (2008).Work related musculoskeletal
disorders: prevention report.
.- Anderson K.O., Keefe F.J., Bradley L.A., McDaniel L.K., Young L.D., Turner R.A., Agudelo C.A., Semble
E.L., Pisko E.J. (1988). Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without chronic
medical conditions. Am. J. Psychiatry, 145: 976-981
.- American Psychiatric Association (2002). Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales,
DMS-IV-TR. Editorial Masson, Barcelona.
.- Araa Surez, S.M. (2009). Diagnsticos y Prescripciones en Salud Mental, Atencin Primaria e
Incapacidad Laboral Temporal. Documento-Informe del Programa Nacional de I+D+I FIPROS 2007/49.
Secretaria de Estado para la Seguridad Social, Ministerio de Trabajo, Madrid.
.- Backonja M.M., Krause S.J. (2003). Neuropathic pain questionnaire-short form. Clini J Pain, 19: 315-316
.- Baron, R (2000). Neuropathic Pain: from mechanism to symptoms. The Clinical J of Pain, 16: S12-S20
.- Comeche M.I., Lasa A. (2001). Aspectos cognitivos de la percepcin del dolor. Actualizaciones en Dolor,
2, 4: 262-269
.- Diego-Mas J.A., Asensio Cuesta S. (2008). Factores de riesgo relacionados con los trastornos msculoesquelticos. Ergonautas. Universidad Politcnica de Valencia.
.- Diez de Ulzurrum M., Garasa Jimenez A., Eransus Izquierdo J. (2007). Trastornos Msculo-Esquelticos
de origen laboral. Instituto Navarro de Salud Laboral. Gobierno de Navarra.
.- Fishbain D.A. (2002). The pain-depression relationship. Psychosomatics, 43, 3:341
.- Gatchel R.J. (2004). Musculoskeletal disorders: primary and secondary interventions. Jof
Electromyography and Kinesiology, 14: 161-170
.- Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (2005). Encuesta de Condiciones de Trabajo.
Daos en la Salud. Madrid
.- Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (2007). Encuesta de Condiciones de Trabajo.
Daos en la Salud. Madrid
.- Kaufman D.M. (2008). Neurologa clnica para psiquiatras. Elservier Masson, Amsterdam.
12
.- Levenson J.L. (2006). Tratado de Medicina Psicosomtica. Ars Medica. Texto Oficial de la Academy of
Psychosomatic Medicine. Barcelona.
.- McWillians L.A., Goodwin R.D., Cox C. (2004). Depression and anxiety associated with three pain
conditions: results from a nationally representative sample. Pain, 111: 77-83
.- Melzack R., Katz J. (2006). Pain assessment in adult patients. En P.D. Wall y R. Melzack, edits.
Textbook of Pain. Elservier, England
.- Patten S.B., Williams J., Wang J.L. (2006). Mental disorders in a population sample with musculoskeletal
disorders. BMC Musculoskeletal Disorders, 7: 37.
.- Pincus T., Burton A.K., Vogel S. et al. (2002). A systemic reviews os psychological factors as predictors
of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine, 27: 109-120.
.- Pedrajas Navas J.M., Molino Gonzlez A.M. (2008). Bases Neuromedicas del dolor. Clinica y Salud,
19,3: 277-293
.- Truyols M.M., Perez J., Medinas M.M., Palmer A., Ses A. (2008). Aspectos psicolgicos relevantes en
el estudio y tratamiento del dolor crnico. Clinica y Salud, 19,3: 295-320
.- Vega Martnez S. (web). NTP 657. Los trastornos msculo-esquelticos de las mujeres: exposicin y
efectos diferenciales. Ficha Tcnica del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Ministerio
de Trabajo y Asuntos Sociales.
.- Vingard E.(2006). Major Public Elath problems musculoskeletal disorders. Scand J Public Health, 34:
104-112
.- Wells K.B., Golding J.M., Burman M.A. (1988). Psychiatric disorder in a sample of the general population
with and without chronic medical conditions. Am. J. Psychiatry,145: 976-981
.- Wells K.B., Golding J.M., Burman M.A (1989). Affective, substance usse, and anxiety disorders in
persons with arthritis, diabetes, heart disease, high blood pressure, or chronic lung conditions. Gen Hops
Psychiatry, 11: 320-327
.- Williams L.S., Jones W.J., Shen J. et al.(2004). Outcomes of newly referred neurology outpatients with
depression and pain. Neurology, 63: 674-677
13
ANALISIS DE CASOS
EN VALORACIN PERICIAL MEDICO-LEGAL:
Mario Araa-Surez

Programa Nacional Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor
Daniel Medina Leal
Especialista en Medicina Deportiva, Centro Mdico Isoval

Servicio Mdico Ftbol Club Barcelona
Diferentes alternativas seran posibles de desarrollar al objeto de analizar cual es la realidad asistencial
del abordaje de la interaccin entre Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor.
Probablemente, el grupo de personas afectadas por estos trastornos con peor estado de salud son los
pacientes que reclaman y solicitan ayuda con insistencia por cuadros que se han complejizado debido
tanto a diversos factores propios del funcionamiento del sistema asistencial, como de la evolucin del
cuadro en interaccin con las caractersticas del individuo concreto. As ha sido detectado recientemente
en el estudio de cohorte efectuado por Littleton, Cameron, Pustie, Hughes, Robinson, Neeman, Smith
(2010) que comprueban como, tras un accidente de trfico, el grupo que litiga refleja fuerte asociacin
entre periodos mas largos de intervencin sanitaria, peor estado de salud, habiendo sido subestimado
el estado y afectacin psicolgica de esta poblacin en todos los casos,
Otros estudios, longitudinal, en pacientes con dolor crnico, proporciona evidencia acerca de la fuerte
relacin entre la situacin basal detectada en el comienzo de la intervencin, respecto a la percepcin de
enfermedad y los resultados de dolor de espalda despus de 6 meses (Galli, Ettlin, Palla, Ehlert, Gaab,
2010). Los determinantes psicolgicos parecen mostrar un papel relevante como facilitadores,
moduladores, moderadores, adems de precipitantes de la enfermedad y del resultado del
tratamiento.
14
La peor adherencia al tratamiento est asociada con bajos niveles de actividad fsica evaluados en lnea
base, o referidos respecto a las semanas previas a la afectacin; de la misma forma que la falta de
actividad repercute en la existencia y evolucin de depresin, ansiedad, sentimientos o creencias de
indefensin, pobre ajuste/apoyo social (Jack, McLean, Moffet, Gardiner, 2010).
Las variables psicolgicas, por tanto, parecen confirmar un poder de prediccin relevante respecto a los
resultados del tratamiento (Celestin, Edwards, Jamison, 2009). Evaluar las creencias de los pacientes
sobre la enfermedad, puede proporcionar una informacin esencial respecto a la capacidad de
adaptacin esperable a la enfermedad, adems de convertirse en objetivos especficos a la hora de
implementar enfoques de tratamiento individualizados (Galli, Ettlin, Palla, Ehlert, Gaab, 2010).
Evaluar estos determinantes psicolgicos implica analizar las reacciones emocionales de un individuo
desde el mismo momento en que conoce su enfermedad, ya que este primer contacto con el diagnostico,
influye en la recuperacin (Sauer, Burris, Carlso, 2010).
Estas variables psicolgicas forman parte de las consideradas barreras que dificultan u obstaculizan la
evolucin del paciente y vienen recibido inters, cada da ms amplio, en la investigacin de los ltimos
aos, aunque no se conoce con suficiente profundidad an la repercusin proporcional en la enfermedad
y adherencia al tratamiento que imponen los inconvenientes del sistema (Araa-Surez, Sullivan,
2011), organizaciones asistenciales, y propios profesionales (Jack, McLean, Moffet, Gardiner, 2010;
Araa-Surez, Wishik, Nijs, van Wilgen, 2011).
Los mdicos, como los enfermeros y fisioterapeutas podran reforzar mensajes destinados a redcir el
miedo o la ansiedad sobre el dolor desde el momento en que la presencia de dolor no siempre impide a
los pacientes participar de forma segura en ejercicios fsicos teraputicos, pudiendo aportar la actividad
fsica, cierta reduccin en sntomas y mejora de la funcionalidad. De hecho, muchas personas
incluso profesionales - creen que las actividades que causan dolor deben ser perjudiciales (Nijs,
Van Oosterwijck, De Kooning, Ickmans, Struyf, Roussel, Neeus, 2011), de ah que a nivel asistencial
se necesite disponer de una comprensin clara de la experiencia de dolor del paciente, sus creencias
sobre el dolor, y sus recursos de adaptacin (Jack, McLean, Moffet, Gardiner, 2010; Araa-Surez,
Wishik, Nijs, van Wilgen, 2011).
Sin embargo, apenas disponemos de algn estudio previo que analice como afronta el profesional
sanitario el proceso global de la gestin del dolor. Uno de los pocos estudios efectuados (Montes,
Arbones, Planas, Muoz, Casamitjana, 2008), precisamente en Espaa, al aplicar cuestionarios para
averiguar los niveles de informacin y comunicacin establecidos entre profesional sanitario y pacientes,
as como evaluar el protocolo diagnstico y las medidas teraputicas aplicadas, encuentran que la mitad
de los encuestados manifiestan disponer de formacin deficitaria, principalmente, profesionales mdicos.
No suelen aplicarse registros de dolor, no se aplican pautas analgsicas homogneas y se
informa muy deficientemente al paciente acerca del dolor, siendo esta problemtica del dolor
escasamente valorada por mdicos.
15
Recientemente, Clare Daniel, Narewska, Serpell, Hoggart, Johnson, Rice (2008) analizando pacientes
con dolor neuroptico y nocioceptivo de distinta etiologa y mecanismos de dolor, encuentra niveles
similares en intensidad de dolor, angustia, y nmero de das buenos / malos. Detectan similitudes en la
mayora de las capacidades cognitivas analizadas, en variables relacionadas con el nimo (sentimiento
de culpa, frustracin, enojo, aceptacin, evaluacin del miedo al dolor, aspectos cognitivos y ansiedad
fisiolgica), y en interferencias fsicas y psicosociales.
El diagnstico mdico, puede no recoger los sntomas psquicos (Araa-Surez, Sullivan, 2011; AraaSurez, Wishik, Nijs, van Wilgen, 2011), de hecho, cuando se ha estudiado detenidamente, se
encuentra como el diagnstico mdico no lleva informacin acerca de las quejas psicolgicas del
paciente (Okpa, MOrkey, Hobson, Sarkar, Melaine, Thompson, Aziz, 2003). En el estudio de Well,
Pincus, McWillinas (2003), la mayora de los pacientes manifestaban no conocer diagnstico alguno
sobre su dolor, a pesar de que no conocer la etiologa o el diagnstico de su dolor se asocia a un mayor
uso de los servicios mdicos y asistenciales.
Ciertamente, se constata una fuerte discrepancia entre las verbalizaciones del paciente y los juicios de
los mdicos en relacin a la gravedad de los sntomas (Renghi, Brustia, Moniaci, Gramaglia, Zeppegno,
Della Corte, Torre, 2007), as como respecto a la gestin del dolor, cuando por ejemplo el estrs,
amplifica el dolor, y este, exacerba el malestar psquico. Pero la disfuncin afectiva, no est limitada
a un solo dominio emocional, pudiendo expresarse a travs de sntomas somticos o en
repercusiones sociales (Okpa, MOrkey, Hobson, Sarkar, Melaine, Thompson, Aziz, 2003).
Estando asociados los factores psicolgicos con los factores relacionados con el lugar de trabajo y las
condiciones de desempeo laboral, resulta necesario efectuar estudios e intervenciones asistenciales
que integren las variables que conforman el proceso afectado, y su conexin (Linton, 2005),
principalmente, respecto a la interrelacin trastornos musculo esquelticos, psicopatologa y dolor.
Al objeto de valorar que tipo de intervencin se efecta a nivel asistencial en aquellos casos que acuden
a litigio por trastornos musculoesquelticos que cursan con psicopatologa y dolor, acudimos al anlisis
de las Periciales confeccionadas por peritos mdicos valoradores para su defensa y discusin en
sede administrativa o judicial, en medicina legal.
Para ello, tras la gestin con entidades hospitalarias, jurdicas, asistenciales y laborales, finalmente por
su especificidad singular, optamos por el acceso a las periciales efectuadas por Peritos Mdicos
Valoradores del Dao Corporal, seleccionando aquellos casos relacionados estrictamente con trastornos
musculo-esquelticos. Los casos analizados han sido facilitados, finalmente, por los Expertos en
Valoracin Mdica Pericial, Doctores: Eugenio Laborda Calvo, Adela Villoria Snchez, Jaime
Bofill, Daniel Sanroque Saixo.
Cada perito aporta Informes de Valoracin Pericial con actuacin en Juzgados, Compaas
Aseguradoras, Tribunales de Valoracin Mdica, y/o ante Administracin, que abarcan distintas
Provincias y/o Comunidad. En su conjunto, se han valorado asuntos periciales de las Comunidades
Autnomas de Catalua, Valencia, Castilla-Len, Castilla La Mancha, y Madrid.
16
Del volumen inicial de periciales aportadas, superior a la cifra de 1.000 informes, elaborados desde el
ao 2000, se seleccion en una primera fase aquellos con relacin directa con trastornos musculoesquelticos de forma general. En una segunda etapa, de las 724 periciales seleccionadas hasta ese
momento, se desecharon las valoraciones periciales que reflejaban trastornos musculoesquelticos en
relacin multicausal de forma directa y relevante con otras patologas como cancergenas, problemas
cardiovasculares, pulmonares, lupus, sndrome de Sjgren, fatiga crnica, o fibromialgia. Finalmente, nos
encontramos ante 327 Informes de Valoracin Pericial Medico Legal, realizados exclusivamente entre
los aos 2008 a 2010, que reflejan de forma estricta y principal Trastornos Musculo-Esquelticos, donde
el Dolor y/o la Psicopatologa han sido reflejados de la siguiente forma:
Hallazgos:
UNO.- La aplicacin de Criterios de Causalidad, se encuentra en todas las periciales analizadas,
presentando cada perito un formato diferente, que se comprueba, es aplicado por cada perito de forma
desigual en sus valoraciones.
La bsqueda de etiologa y causalidad ha supuesto un problema histrico para la medicina, siendo
esencial en la destinada a la Valoracin Mdico Legal de los pacientes que acuden a litigio. Valorar la
actuacin previa del resto de los profesionales supone enfrentarse a un Historial mdico con
recorrido individualizado, junto a una tarea de escucha al paciente y comprobacin, adems del
ejercicio balanceador que supone la intervencin en el contexto legal, empresarial, y laboral, donde el
perito profesional tiene la oportunidad de analizar el trastorno al que se enfrenta, con una perspectiva
global, no asistencial.
Desde el siglo XIX, Henle-Koch (Evans, 1976), propuso los primeros postulados de causacin para su
aplicacin clnica en trastornos agudos o crnicos, que posteriormente Bradford-Hill (1965) corrigi, como
tambin lo hizo Rothman (1986), con anlisis de su relacin en el mbito legal por Schoenbach (1999), y
en valoracin mdica pericial desarrollada por Laborda-Calvo (2001,a,b; 2006), Borobia-Fernandez
(1989,2006), Melennec (1997), Jouvencel, M.R. (2002), Garca-Blzquez y Garca-Blzquez (2006), a
partir del principio de previsibilidad, por la necesidad de establecer en derecho el nexo de causalidad
entre la lesin y el resultado o afectacin (Hernndez Cueto, 1995).
En el material Anexo a estos hallazgos, reflejamos Tres Tipos de Criterios de Causalidad detectados
en estos casos de Valoracin Mdico-Legal analizados, que integran de forma selectiva una
representacin integral del conjunto de todos los encontrados en estas valoraciones periciales utilizadas.
17
Posteriormente, ofrecemos Diecisiete Casos de Valoracin Pericial en Trastornos Musculo-Esquelticos

que Cursan con Psicopatologa y Dolor, al objeto de reflejar la casustica diferencial y singular,
comprobando como estos criterios:
a.- si bien se formulan en todos los casos,
b.- con frecuencia carecen de una aplicacin justificada y ampliada de forma especfica al caso,
c.- se formulan con anlisis escasos en cada uno de los criterios,
d.- o se basan en una afirmacin de decisin sin argumentacin mayor de otra clase.
DOS.- En el Anlisis de Casos de Valoracin Pericial con Trastornos Musculo-Esquelticos que

Cursan con Psicopatologa y Dolor, comprobamos la existencia de Documentacin asistencial de la
que se menciona, refleja, resume o presenta de forma literal, permitiendo establecer como hallazgos ms
relevantes y Principal Conclusin, las siguientes ausencias:
a.- En todos los informes consultados se refleja la carencia documental, a nivel asistencial,
de valoracin alguna que interrelacin conjunta de la afectacin musculo-esqueltica
con psicopatologa y dolor, a pesar de que el caso concreto disponga de relevancia
psicopatolgica y/o dolorosa presente y documentada, y/o diagnosticada.
b.- No consta la existencia de ningn diagnstico provisional en fase asistencial, que
permita una evaluacin longitudinal de la evolucin tras seguimiento y control, a pesar de
que la historia clnica del paciente se refiera en la documentacin.
c.- No consta la existencia de Evaluacin asistencial del Eje II, ni Evaluacin
Multiaxial en relacin a la afectacin psicopatolgica cuando se detecta y refleja -, o el
dolor.
d.- No constan anlisis de Comorbilidad, a pesar de reflejar en la documentacin
asistencial la existencia de etiologas concomitantes y causales relacionadas.
e.- Estas carencias se reflejan, aunque se documente la existencia de atencin
especializada por profesionales y/o Unidades de Salud Mental.
f.- No consta la existencia de Sesin de Interconsulta alguna, a pesar de la
multiplicidad de pruebas y/o profesionales intervinientes en distintos momentos y/o
de forma simultnea en cada afectacin.
g.- Se encuentra en la documentacin y en el informe de valoracin pericial como
Mutuas, Aseguradoras, y Equipos de Valoracin de Incapacidades, adoptan
decisiones sanitarias y administrativas, en ocasiones, donde se omite o altera la
descripcin, denominacin, sintomatologa y/o presencia de cuadros reflejados con
reiteracin por los profesionales asistenciales previos.
18
h.- El tratamiento de la afectacin psicopatolgica que consta, es exclusivamente

farmacolgico.
i.- Cuando se detecta y refleja su presencia, no consta medicin alguna de los
parmetros del dolor.
j.- Cuando el dolor est presente, se asocia exclusivamente a trastorno fsico, si - y
solo si - fue detectado en pruebas orgnicas.
k.- Consideracin especial merece la falta de valoracin de los Trastornos Mentales
diagnosticados previamente en todo el recorrido asistencial y pericial, por los
Equipos oficiales de Valoracin de Incapacidades.
TRES.- Analizamos algunos de los casos nmeros 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13 -, del conjunto

presentado en ANEXO, escogidos por su singularidad diferencial; representan la casustica analizada en
la totalidad, encontrando algunas consideraciones que se repiten y ofrecen significatividad clnica,
por su crudeza, duracin, complejidad, limitacin, o decisin.
Del anlisis conjunto de casos, podra devenir un anlisis de la valoracin pericial, objeto de otro debate.
En cualquier caso, los dicisiete casos periciales originales presentados tal como han sido aplicados en
sede judicial, supone una oportunidad de contraste, no fcilmente accesible en el mbito de la
valoracin.
Respecto a la clnica singular, de ejemplos:
Caso 1.- A pesar de no mejorar el cuadro pudo mejorar el dolor, pero no la afectacin
neurolgica -, el paciente fue dado de alta como accidente de trabajo y derivado a la
Seguridad Social. Se deriv a contingencias comunes, cuando no haba evolucionado
favorablemente, y sin haber aparecido sintomatologa nueva.
Al considerar las secuelas no se menciona que impedimentos existe para el trabajo habitual.
Tampoco se realiza ninguna valoracin de la afectacin psicopatolgica que puede estar presente
en un cuadro de esta intensidad.
Caso 2.- Paciente con sensacin de inestabilidad, zumbido de odos, tmpano inflamado, miedo a
subir al coche, se asusta al or ruidos, presenta espasmos musculares al conciliar el sueo.
Refiere cefaleas por la maana, hasta media maana, no descansa bien por la noche y eso le
repercute todo el da.
19
Observemos la ausencia de anlisis del criterio de proporcionalidad, no se valora la intensidad,

ni existe anlisis de criterios causalidad y/o interrelacin. Tampoco de la afectacin
psicopatolgica presente.
Caso 3.- Mareos al levantarse de la cama, ligera inestabilidad, refiere dolor con adormecimiento
en dedos, sensibilidad anormal, no ha habido periodo libre de sntomas, debiendo aceptarse
una reproduccin de la patologa que estaba en fase de resolucin.
No se presenta anlisis de la limitacin de cada patologa en valoracin. Quedan implcitamente
asociados a causa orgnica exclusiva los sntomas de inestabilidad, dolor, sensibilidad, ausencia
de mejora sintomatolgica. A pesar de la inexistencia de periodo libre de sntoma fsico y
queja, no se considera ninguna afectacin psicopatolgica, ni el periodo de reproduccin
de la causa orgnica.
Caso 4.- Paciente dada de alta con secuelas, tras agotarse posibilidades teraputicas, sin efectuar
interrelacin etiolgica, ni interconsulta, en paciente con dolor que recibe infiltraciones y
rehabilitacin fisioteraputica. No consta ni anlisis del dolor, psicopatologa, ni de
interaccin.
Caso 5.- Dolor, limitacin funcional de la mano, perdida de fuerza en flexin y extensin de la
mueca, con un sufrimiento muy superior al soportable.
En un paciente con coleccin de patologas musculo tendinosas, partes blandas, con
repercusin en articulaciones, con sobrecarga inmediata compensatoria. No consta ni anlisis
del dolor, psicopatologa, ni de interaccin.
Caso 6.- Precisa reposo en cama la mayor parte del da, limitacin de la movilidad con dolor, larga
historia de patologa de la columna, evolucin no favorable, reiteradas intervenciones que no han
logrado efecto deseado, limitacin funcional; tratamientos no son curativos, sino paliativos;
repercutirn provocando una mayor limitacin de la movilidad. Dolor irradiado por inestabilidad
posterior, incapacita para bipedestacin y deambulacin. No puede desarrollar jornada laboral
normal, implica penosidad del dolor superior a lo que debe ser considerada aceptable.
No consta ni anlisis de la afectacin psquica, psicopatologa, ni de interaccin a pesar de
la dureza de los dolores y del continuo progreso de la afectacin fsica discapacitante, en
una historia clnica dilatada longitudinalmente, y limitante.
20
Caso 7.- Dos aos con dolor lumbar irradiado a pierna, tratamiento continuado slo con
analgsicos, antiinflamatorios y con reposo laboral. Dolor mecnico incapacitante para realizar
esfuerzos mnimos.
Sin embargo, en esta valoracin no se citan informes clnicos, no se conoce evaluacin de
afectacin psicopatolgica, ni interrelacin.
Caso 8.- Paciente con diagnstico de Hipocondra desde hace 2 dcadas, sin otra atencin
psicopatolgica que diagnostico de ansiedad por psiquiatra 14 aos despus, refiere historia de
accidentabilidad continua que ha requerido intervencin asistencial, en 7 ocasiones distintas, no
constan informes psiquitricos, ni psicopatolgico, recibi tratamiento psiquitrico por
ansiedad sin otra informacin -, varios intentos autolticos, y logra decisin de EVI:
incapacidad por Salud Mental. No se conoce ni consta intervencin psicolgica a lo largo de
estos veinte aos.
Caso 9.- Paciente con procesos limitantes funcionales en hombro derecho e izquierdo, rodilla
derecha e izquierda, limitacin de 50% en movilidad, dolor. Posteriormente present trastorno
depresivo con tratamiento farmacolgico, diagnsticos de agorafobia, pnico, ansiedad, trastorno
adaptativo mixto. Valoracin de Incapacidades considerada moderada, omiten patologas
existentes, trastorno psicopatolgico no produce limitacin alguna
Caso 10.- Trastorno depresivo mayor con ideacin paranoide, ansiedad, rasgos agorafbico, que
surge tras accidente de trfico, y supone la causa principal de Incapacitacin. La evolucin del
cuadro muscular, ha sido trpida.
Qu ha sucedido para que un Latigazo Cervical haya evolucionado hasta este cuadro
incapacitante por psicopatologa de gravedad ?.
Caso 13.- Sra que presenta cuadro sintomtico recurrente de somatismos previos sin mayor
exploracin, a pesar de su abundancia y simultaneidad, sigue tratamientos solo
farmacolgicos sin alivio ni efecto parcial, con 33 aos de edad presenta patologa
degenerativa en grado limitante, y un diagnstico adaptativo por el cual se le aplica nicamente
frmacos sin mencin -.
Sin embargo, la terapia eficaz y de eleccin en los Trastornos de Adaptacin es la psicolgica, la
aplicacin de frmacos debe ser cuando se requieren circunstancial y breve, por alguna
sintomatologa aguda concreta y temporalmente reducida, como soporte espordico.
21
En su conjunto, comprobaremos como en estos Informes de Valoracin: la profesin no se cita de

forma general, tampoco el hemisferio dominante; los criterios de causalidad en valoracin se mencionan
pero no ofrecen desarrollo ni profundidad en la totalidad de los casos; las afirmaciones de causalidad
directa, cierta y total, no aportan mas informacin que una mera decisin de autoridad; se omite de
manera generalizada la especialidad del profesional asistencial; no se manifiesta extensin en el
contenido de los informes documentales evaluados; no consta la peticin ni informacin de pruebas
complementarias solicitadas ad-hoc.
Referencias
Araa-Surez, SM, Sullivan, MJL (2011). Catastrofismo, Depresin, Ansiedad, Trastornos MusculoEsquelticos y Dolor. En Araa-Surez, SM. Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y dolor.
Secretaria de Estado de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo, Gobierno de Espaa, Madrid.
Araa-Surez, SM, Wishik, J., Nijs, J, van Wilgen, P. (2011) Sndrome de Sensibilidad Central:
Implicaciones Clnicas y Legales. En Araa-Surez, SM. Trastornos Musculo-Esquelticos,
Psicopatologa y dolor. Secretaria de Estado de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo, Gobierno de
Espaa, Madrid.
Borobia Fernndez C (1989). . Mtodos de Valoracin del Dao Corporal. Forum Universidad Empresa, Madrid.
Borobia Fernandez C (2006). Valoracion del Dao Corporal, Legislacin,Metodologa y prueba pericial mdica,
Elservier , Masson.
Bradford-Hill, Austin (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?". Proceedings of the Royal
Society of Medicine 58: 295-300
Celestin, J. Edwards, R., Jamison, R. (2009).Pretreatment Psychosocial Variables as Predictors of Outcomes
Following Lumbar Surgery and Spinal Cord Stimulation:A Systematic Review and Literature Synthesis.PAIN
MEDICINE, Volume 10, Number 4
Clare Daniel, H.,Narewska, J., Serpell, M., Hoggart, B., Johnson, R., Rice, A.S.C. (2008) Comparison of
psychological and physical function in neuropathic pain and nociceptive pain: Implications for cognitive behavioral
pain management programs. European Journal of Pain, 12: 731741
Evans, A. (1976). Causation and Disease: The Henle-Koch Postulates Revisited. The Yale Journal of Biology and
Medicine, 49: 175-195
Galli,U., Ettlin, D., Palla,S., Ehlert, U., Gaab, J. (2010),Do illness perceptions predict pain-related disability and
mood in chronic orofacial pain patients? A 6-month follow-up study. European Journal of Pain, Volume 14, Issue 5:
550-558
22
Garca-Blzquez, M. y Garca-Blzquez. C. (2006). Fundamentos medico-legales de la incapacidad

laboral permanente. Editorial Comares.Granada.Espaa.
Hernndez Cueto, (1995). Valoracin Mdica del Dao Corporal, gua prctica para la exploracin y
evaluacin del lesionado. Masson. Barcelona.
Jack, K., McLean, S., Moffett, J., Gardiner, E. (2010).Barriers to treatment adherence in physiotherapy outpatient
clinics: a systematic review. Manual Therapy, Volume 15, Issue 3: 220-228
Jouvencel, M.R. (2002). Manual del Perito Mdico: Fundamentos Tcnicos y Jurdicos. Edicion Diaz de
Santos. Madrid.
Laborda Calvo, E. (2001, a). La Prueba Pericial en Valoracin del Dao Corporal, Inserso. Madrid
Laborda Calvo E., Segade lvarez T. (2001, b). Aspectos Mdico LegalesValoracin del Dao Corporal.
SEMERGEN. Programa sobre accidentes de trafico prevencin y asistencias . GlaxoWellcome.
Laborda Calvo E. (2006). La Valoracin del Dao: Estudio del Nexo de Causalidad. XIII Congreso Nacional de
Derecho Sanitario. Madrid.
Linton, S.J. (2005). Do psychological factors increase the risk for back pain in the general population in both a
cross-sectional and prospective analysis?. European Journal of Pain, 9: 355-361
Littleton, S.M., Cameron, I.D., Poustie, S.J., Hughes, D.C., Robinson, B.J., Neeman, T., Smith, P.N. (2010). The
association of compensation on longer term health status for people with musculoskeletal injuries following road
traffic crashes: Emergency department inception cohort study. Injury, aceptado para publicacin, pendiente de
edicin
Melennec, L. (1997). Valoracin de las discapacidades y del dao corporal. Baremo Internacional de
Invalideces.Masson. Barcelona.
Montes, A., Arbones, E., Planas, J., Muoz, E., Casamitjana, M. (2008). Los profesionales sanitarios ante el dolor:
estudio transversal sobre la informacin, la evaluacin y el tratamiento. Revista Sociedad Espaola del Dolor, 2:
75-82
Nijs, J., Van Oosterwijck, J., De Kooning, M., Ickmans, K., Struyf, F., Roussel, N., Neeus, M. (2011).
Rehabilitation for patients with unexplained chronic musculoskeletal pain: focus on central sensitization.
En Araa-Surez, SM. Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y dolor. Secretaria de Estado de
la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo, Gobierno de Espaa, Madrid.
Okpa,K., Morley, S.,Hobson, A., Sarkar, S., Melaine, T., Thompson, D., Aziz, Q. (2003). Psychological responses
to episodic chest pain. European Journal of Pain, Volume 7, Issue 6: 521-529
Renghi A; Brustia P; Moniaci D; Gramaglia L; Zeppegno P; Della Corte F; Torre E (2007). Psychological aspects of
pain. Archives of Gerontology and Geriatrics;44 Suppl 1:321-6.
Rothman KJ. (1986). Modern epidemiology. Little, Brown and Company. Boston/Toronto.
23
Sauer, S., Burris, J., Carlson, C. (2010). New directions in the management of chronic pain: Self-regulation theory
as a model for integrative clinical psychology practice. Clinical Psychology Review, Volume 30, Issue 6: 805-814
Schoenbach,
V.J.
(1999).
Inferencia
http://www.epidemiolog.net/es/endesarrollo/InferenciaCausal.pdf
Causal.
Accesible
en
Wells HJ, Pincus T, McWilliams E. (2003). Information processing biases among chronic pain patients and
ankylosing spondylitis patients: the impact of diagnosis. European Journal of Pain;7(2):105-11.
24
ANEXOS
TRES TIPOS DE UTILIZACION PERICIAL
DE LOS CRITERIOS DE CAUSALIDAD
Y
DIECISIETE CASOS DE VALORACION PERICIAL
EN TRASTORNOS MUSCULO-ESQUELTICOS
Tres Tipos de Criterios de Causalidad detectados en estos casos de Valoracin Mdico-Legal

Utilizados los criterios de imputabilidad propios de la Medicina Legal al hecho lesivo de las lesiones diagnosticadas y las secuelas
resultantes, procede fijar las siguientes estimaciones:
Este perito considera que

se cumplen los criterios de
causalidad de :
Criterio Etiolgico.- Se cumple: por la realidad del traumatismo sufrido y por la naturaleza del mismo
Criterio Cuantitativo. Se cumple: por la intensidad del traumatismo sufrido y por la relevancia de las lesiones
diagnosticadas
Criterio Topogrfico.- Se cumple: por la concordancia entre la localizacin de las lesiones y la de las secuelas
resultantes
Criterio Cronolgico.- Se cumple: por la inmediatez en la aparicin de la sintomatologa dependiente de las lesiones
sufridas
cronologa,
topogrfico,
Criterio de Continuidad Sintomtica.- Se cumple: por la coherencia evolutiva de los sntomas apreciados
proporcionalidad
Criterio de la Integridad Anterior.- Se cumple: por la ausencia de un estado patolgico previo al accidente
fisiopatologa,
integridad previa
del lesionado,
Criterio de Exclusin.- Se cumple: no existe ninguna circunstancia ajena al traumatismo sufrido que pueda ser
determinante o codeterminante del dao padecido
al no existir constancia de
antecedentes compatibles
con la patologa mostrada
Criterio de Verosimilitud del Diagnstico Etiolgico.- Se cumple: por la certeza del diagnstico y por la evolucin
cursada de las lesiones padecidas, con la cronificacin de las secuelas
Analizados tales criterios y concluido que se cumplen todos y cada uno de ellos, el nexo de causalidad entre el accidente sufrido
y las lesiones diagnosticadas, con las secuelas resultantes, ha de definirse como:
Cierto, por ser evidente el vnculo fisiopatolgico entre el hecho traumtico y las lesiones detectadas, con las secuelas
derivadas.
Total, por ser exclusivamente el hecho lesivo el factor generador de las lesiones experimentadas.
Directo, por no haber la ms mnima solucin de continuidad entre el traumatismo originario y las lesiones
diagnosticadas, con sus secuelas.
Integridad anterior: No
nos constan datos de que
el paciente padeciera
otras lesiones distintas a
las
descritas,
con
anterioridad al accidente.
Intensidad: el impacto
que se produce en el
accidente es suficiente
para daar y producir las
lesiones descritas.
Topografa: el impacto y
la dinmica del accidente
ha producido las lesiones
traumticas
en
las
regiones anatmicas que
caba esperar.
Cronologa: las lesiones
se diagnosticaron en el
momento de producirse
el traumatismo, y se
requiri el tiempo que se
esperaba
hasta
la
estabilizacin
de
secuelas.
Evolucin: Corresponde
al tipo de lesiones y han
quedado las secuelas
que caba esperar
CASO 1
Valoracin mdico-legal:
a. Consideraciones sobre la contingencia:
La afectacin neurolgica que presenta el lesionado corresponde al plexo lumbosacro (en concreto
races L5 y S1). Evidentemente, aunque esa afectacin se deba a patologa de columna lumbosacra,
permaneci silente en cuanto a la clnica, de modo que permiti al lesionado comenzar a trabajar sin
dificultades. Cuando se desencaden la sintomatologa clnica de dolor en la espalda y cada del pie,
fue atendido por la Mutua como accidente de trabajo, por haber surgido el cuadro clnico durante en
trabajo y en relacin con un esfuerzo. A pesar de que el cuadro no mejor pudo mejorar el dolor pero no
la afectacin neurolgica- fue dado de alta como accidente de trabajo y derivado a la Seguridad Social.
Es decir, se le deriv a contingencias comunes cuando no haba evolucionado favorablemente del
accidente de trabajo y sin haber aparecido sntomas nuevos no relacionados con dicho accidente,
por lo tanto, se trata del mismo accidente de trabajo. As lo entendi tambin la mutua de accidentes
cuando prest tratamiento de fisioterapia con posterioridad a la derivacin al sistema pblico de salud.
b. Consideraciones sobre la estabilizacin de las lesiones en el momento del alta:

En estos momentos, el trabajador se encuentra en situacin de espera para ser intervenido por los
servicios mdicos del S con el fin de paliar los efectos de la parlisis, pues la limitacin que sufre es
susceptible de mejora.
En un principio, el trabajador fue dado de alta por curacin sin tener en cuenta que la parlisis que afecta
a la extremidad inferior est causada por la lesin de races nerviosas del plexo lumbosacro, y, por tanto,
afectadas por el accidente.
Por tanto, este perito considera que en el momento del alta no se haban agotado las posibilidades
terapeticas, de tratamiento farmacolgico, fisioterpico ni quirrgico.
Conclusiones:
PACIENTE de 30 aos de edad, sufri accidente de trabajo relacionado con sobreesfuerzo, con
lumbociatalgia y clnica de parlisis de races L5 y S1.
A pesar de no haber alcanzado la recuperacin funcional, fue dado de alta por curacin por parte del
centro concertado con su mutua de accidentes, habiendo requerido con posterioridad tratamiento
farmacolgico, fisioterpico, estudios de tomografa computerizada y otros.
En la actualidad est a la espera de intervencin quirrgica para recuperacin funcional de su afectacin
neurolgica.
CASO 2
Documentacin estudiada:
Informe del Servicio de Urgencias, de fecha 5 de febrero de 2008, con diagnstico de Latigazo Cervical
y tratamiento con collarn cervical, Ibuprofeno 600 / 8 horas, Paracetamol 1 g/8 h., Omeprazol 20 /12 h
y Myolastan (0,5- 0,5-1).
Informe del servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario, de fecha 6 de febrero de 2008, con
diagnstico de latigazo cervical y contractura de trapecio izquierdo, y pautando tratamiento con
Ibuprofeno 600 /8 horas, Paracetamol 1 gr/6 horas y Myolastan (0-0-1) durante cuatro das.
Informe de 26 de marzo de 2008 de fisioterapeuta, refiriendo, en la fecha del informe, buena
evolucin, a nivel muscular, la contractura que presentaba ha cedido parcialmente, persistiendo a nivel
del trapecio.
Informe de 23 de junio de 2008, de la misma fisioterapeuta, reseando ligera contractura en zona
interescapular derecha y limitacin en los ltimos grados de lateralizacin izquierda.
Situacin referida por el lesionado:

15 de febrero:
Se retira el collarn para dormir y toma Myolastan por la noche. Si no tiene collarn por el da, tiene
sensacin de inestabilidad. Refiere que el airbag le estall sobre el odo izquierdo, pues vena dormido, y
ha tenido zumbidos de odos y el tmpano inflamado. Refiere miedo a subir al coche, se asusta al or
ruidos y tiene espasmos musculares al conciliar el sueo.
28 de febrero:
Va a empezar la Rehabilitacin en centro concertado con M . Est mejor.
26 de mayo:
Precis tratamiento con Dogmatil, que le recet el mdico de M. Ha estado con vmitos, a veces con
sangre, por los antiinflamatorios. Refiere cefaleas por la maana, hasta media maana, y por la tarde,
cuando se le carga el cuello y la espalda. Mejora con Myolastan. Ha mejorado su fobia al coche, pero no
descansa bien por la noche y eso le repercute durante el da.
27 de junio:
Ha terminado la fisioterapia, pero sigue con cefaleas que comienzan en la nuca, con sensacin de tirantez
en la frente. Ocasionalmente, tambin lumbalgia por la tarde. Sigue tomando Myolastan y protector
gstrico en dosis alta. Refiere limitacin en algn movimiento del hombro derecho.
Ha tenido dos periodos de incapacidad laboral; el primero desde el 5 de febrero al 26 de marzo, y el

segundo desde el 10 de junio al 1 de julio.
CASO 3
Antecedentes Del accidente:

Al parecer, el da 18 de octubre de 2007, cuando ocupaba el asiento de copiloto de un vehculo parado
en un semforo, les golpe otro por detrs. Al recibir el impacto ella fue hacia adelante y se apoy en
el salpicadero. Al cabo de unas horas comenz a sentir rigidez en el cuello y se le puso la mueca
morada. Fue atendida en el Servicio de Urgencias de la Seguridad Social y, posteriormente, el Dr. Z..
Documentacin estudiada:
Informe de fecha 18 de octubre de 2007, del Servicio de Urgencias de la Seguridad Social

con dolor en zona paracervical. Algo de contractura. Inflamacin en mueca derecha y dolor. (Doc. 1)
Informe mdico de fecha 30 de noviembre de 2007, del Dr.H.. (Doc. 2)
Informe clnico de la Dra.J., de fecha 5 de diciembre de 2007 (Doc. 3) los controles

evolutivos han sido satisfactorios hasta al ltima revisin el 26/10/07, en la que la paciente refiere
accidente de trfico con dolor e impotencia funcional de mueca derecha, observndose hematoma en
zona palmar de mueca derecha y tinnel positivo2
Situacin referida por el lesionado:

La paciente refiere que an tiene mareos al levantarse de la cama, con ligera inestabilidad a veces,
cuando est de pie. Refiere dolor en el carpo, con adormecimiento en los dedos y sensibilidad anormal
en la zona.
Criterios de causalidad:
Este perito considera que se cumplen los criterios de causalidad de cronologa, topogrfico, de
proporcionalidad y de fisiopatologa entre el accidente y las lesiones producidas.
La clnica se produjo de forma inmediata al choque, referida a la zona anatmica directamente
afectada, no ha habido periodo libre de sntomas a lo largo de la evolucin, la patologa ha sido de
afectacin de ligamentos y partes blandas, por tanto compatible con el mecanismo del accidente.
Respecto a la integridad previa hay que tener en cuenta que en las Rx se apreciaba un proceso
degenerativo de columna cervical, asintomtico; y el antecedente de intervencin quirrgica del
Sndrome del Tnel carpiano. En este sentido, hay que aceptar que se ha reproducido la patologa que
estaba en fase de resolucin tras la intervencin.
CASO 4
FUENTES DEL INFORME
El presente trabajo se ha realizado tomando como base la informacin que se encuentra en las fuentes,
que se resean a continuacin:
Fuentes externas no clnicas:
1.- Resolucin INSS, 04/05/2009
Fuentes externas clnicas:
2.- Informe de diagnstico por imagen, 14/04/2008.
3.- Informe mdico de alta hospitalaria, 02/06/2008.
4.- Informe mdico de alta hospitalaria, 22/09/2008.
5.- Informe de diagnstico por imagen, 01/12/2008.
6.- Informe de valoracin funcional de mueca izquierda, 09/12/2008.
7.- Informe Clnico, Centre de la ciudad, 15/12/2008.
8.- Informe mdico Mutua, 17/02/2009.
Fuentes internas clnicas:
9.- Visita, exploracin y anamnesis, en consulta
EVOLUCIN
El 12/03/2008, la Sra. G., sufri un accidente laboral sobre la mano/mueca izquierda. El 14/04/2008, se
diagnostic, mediante resonancia magntica: Signos de tendinitis de Quervain. Signos compatibles con
ganglin sinovial dorsal. rea de derrame a nivel radio-escafoideo volar.
Derivada al Centre de ciudad el 17/04/2008, se inici rehabilitacin funcional e infiltraciones. Ante la no
mejora, se decide actuacin quirrgica. Ingres el 02/06/2008, en Clnica Mutua, con los siguientes
diagnsticos: Sndrome de Tnel Carpiano , Tenosinovitis de Quervain, Tenosinovitis de Extensor Carpi
Radiali Longus (ECRL), Tenosinovitis de Extensor Carpi Radiali Brevis (ECRB), Epicondilitis. Se realiz
la intervencin y fue dada de alta a domicilio.
El 22/09/2008 ingres, nuevamente, por haber aparecido adherencias de la cicatriz quirrgica en la
mueca izquierda.
Se realiz la liberacin de la cicatriz cutnea y se realiz tenolisis de ECRL. El 13/11/2008, es dada de
alta del Centro de la Ciudad. En la resonancia magntica, realizada el 01/12/2008, de la mueca
izquierda, se apreci: Persistencia de signos de tenosinovitis de Quervain.
El 09/12/2008, se realiz una prueba biomecnica de la mueca izquierda que mostr: Limitacin de la
flexin: 44 (vn 60), Dficit de fuerza de extensin en mueca izquierda del 39%, Dficit de fuerza de
flexin de la mueca izquierda del 27%. Se informa, el 17/02/2009, que se han agotado las posibilidades
teraputicas y que la paciente es dada de alta con secuelas.
CASO 5
EXPLORACIN
Se trata de una paciente diestra, cuyo trabajo es bimanual. Nos refiere un trabajo en el que debe manipular piezas
metlicas (de automviles). De la exploracin cabe destacar:
La presin del epicndilo izquierdo produce dolor que la paciente refiere irradiado hacia la regin cervical.
La epitrclea tambin es dolorosa a la palpacin.
Presenta un ganglin doloroso en el dorso de la mueca izquierda. Dolor que tanto aparece a la palpacin, al realizar
fuerza, como al apoyo de la mano.
Se palpa una contractura crvico-dorsal.
VALORACIN MDICO-PERICIAL
La Sra. presenta una importante limitacin de la funcionalidad de la mano izquierda. No slo existe una limitacin de
la flexin (se trata de una prdida del 27% de la flexin), sino que tenemos una prdida de la fuerza de flexin y
extensin de la mueca (27 y 39%, respectivamente).
Estas alteraciones pueden ser consideradas leves si no se tiene en cuenta la carga de trabajo. Es cierto que estando
en reposo el dficit es el expresado, pero al realizar un movimiento repetido, hora tras hora, y haber movido decenas,
sino centenas de kilogramos, la actividad laboral resulta intolerable. Pues el dolor aparece, ya que se ha de tener en
cuenta que estamos ante una patologa tendinosa crnica, sin posibilidad de mejora. Y que el gesto laboral de coger y
mover piezas se realiza con ambas manos y soportando el conjunto msculo-tendinoso las cargas.
Adems, el gesto, laboral mal realizado, produce sobrecargas de otros msculos que intentan compensar el dficit de
movilidad y fuerza de la mueca izquierda. Apareciendo las contracturas cervicales por sobresfuerzo de la musculatura
del hombro y cuello (trapecios, escalenos,...).
Otra patologa que no podemos obviar es la epicondilitis, intervenida, pero sin resultado favorable. La cual incapacita
para realizar fuerza de rotacin del antebrazo, sobre su eje longitudinal (pronacin y supinacin). As como para
realizar fuerza con el codo en flexin. A nivel cervical, y tambin derivado de accidente laboral, la Sra. T. presenta
discopatas. Exactamente a nivel C4-C5 y C5-C6. Ello comporta cervicalgias frecuentes, que perduran las contracturas
derivadas del mal gesto por la patologa del brazo izquierdo. Y al propio tiempo las contracturas son causa de
cervicalgia.
CONCLUSIONES
La Sra. presenta diversas patologas derivadas de accidente laboral, a nivel cervical y en brazo izquierdo, que le
impiden realizar, de forma normalizada, trabajos manuales y sedentarios. Trabajos que slo podra realizar de forma
parcial y con un sufrimiento muy superior al soportable.
CASO 6
EXPLORACIN
De la exploracin y anamnesis, cabe destacar:
La paciente refiere precisar reposo en cama la mayor parte del da, por dolor crvico-dorso-lumbar. Y
tratamiento analgsico-antiinflamatorio.
Limitacin de la movilidad cervical, con dolor paravertebral de predominio izquierdo.
Dolor paravertebral izquierdo dorsal con contractura muscular.
Gran limitacin de la movilidad lumbar, con intenso dolor a la pasiva. El dolor es de predominio izquierdo, con
irradiacin hacia la pierna izquierda, aunque las maniobras de estiramiento radicular son negativas.
Nos encontramos ante una paciente con una larga historia de patologa de columna, tanto cervical como
lumbar.
La evolucin no ha sido favorable, con reiteradas intervenciones que no han producido el efecto deseado. Todo
ello ha llevado a la situacin actual de dolor y limitacin funcional de la columna vertebral. Los tratamientos
propuestos no son curativos, sino paliativos de una situacin dolorosa, pero que producirn una mayor
limitacin de la movilidad (pues se
ampliar la artrodesis lumbar actual).
Tanto la patologa lumbar como la cervical incapacitan para mantener una misma postura de forma continuada.
Impiden la sedestacin prolongada ya que la patologa lumbar se agrava sintomticamente al desaparecer la
defensa de la musculatura abdominal. Tambin se incrementa la sintomatologa de la columna dorsal y cervical
en actividades que implique mantener los brazos sin apoyo (escribir en un teclado, por ejemplo).
El dolor irradiado, por la inestabilidad posterior, incapacita para la deambulacin y bipedestacin. Todo ello en
conjunto, incapacita para actividades como son las de conducir (la paciente nos refiere que hace ms de dos
aos que no lo hace).
CONCLUSIONES
En base a las valoraciones anteriores, establecemos las siguientes conclusiones:
Que la Sra. presenta una patologa degenerativa de columna vertebral.
Dicha patologa ha precisado diversas intervenciones quirrgicas, sin xito.
En la actualidad no existe tratamiento curativo, solo paliativo.
La Sra. se encuentra incapacitada para realizar un trabajo, incluso sedentario, en condiciones normales de
duracin (no puede desarrollar una jornada laboral normal) y el intento de realizarlo implica una penosidad
(dolor) superior a lo que se debe considerar como aceptable.
CASO 7
Fuentes externas clnicas:

1. Informe de radiologa lumbar, 15/09/2009
2. Informe de resonancia lumbar, 04/10/2009
3. Informe de EMG, 05/10/2009
Fuentes internas clnicas: 4. Visita, exploracin y anamnesis
EVOLUCIN
Desde hace unos dos aos presenta dolor lumbar irradiado a la pierna derecha. En la actualidad no refiere
que llegue al pie el dolor. Precisando ibuprofeno 600mg/8h, de forma continuada.
EXPLORACIN
De la exploracin realizada cabe destacar:
Lassegue derecho positivo a 45
Bragard derecho positivo
ROT presentes y simtricos en EE.II.
La presin sobre los puntos de Valleix (recorrido del nervio citico)
La movilizacin de la columna lumbar es dolorosa, en especial las maniobras hacia el lado derecho.
Sobrecarga facetaria lumbar
Se trata de un paciente de 62 aos de edad, mecnico de profesin que presenta una lumbalgia de dos
aos de evolucin.
Refiere irradiacin del dolor a nivel de la cara posterior de la pierna derecha, sin llegar al pie. Sin que en la
actualidad se aprecien alteraciones neurolgica. Pero se ha de tener en cuenta que se encuentra en
tratamiento continuado analgsico-antiinflamatorio y en reposo laboral.
La exploracin confirma la presencia de patologa dolorosa lumbar que incapacita para realizar esfuerzo
(mover, cargar, empujar,... pesos). As como mantener posturas forzadas (tpicas del trabajo de mecnico).
Alteraciones objetivadas mediante la resonancia magntica, que muestra una pequea hernia posteromedial L5-S1 y, sobre todo, la osteoartosis degenerativa interapofisaria.
CONCLUSIONES
En base a las valoraciones anteriores, entendemos que el Sr. W. se encuentra incapacitado para realizar
trabajos que representen un esfuerzo fsico o posiciones forzadas, como es el de mecnico.
CASO 8
ANTECEDENTES:
Los documentos aportan datos sobre antecedentes mdicos directamente relacionados con la valoracin
de las consecuencias del Accidente, en funcin de las siguientes fechas:
1990, Diagnstico de Hipocondra.09/05/94 Accidente trfico, Esguince cervical.22/06/95 Ansiedad como Reaccin de adaptacin.Julio/95 Accidente trfico.17/11/95 Accidente de trfico, Cervicalgia.13/07/97 Accidente trfico, Herida parieto-occipital y cervicalgia.Nov/2000 Accidente de trfico.2003 Cefalea tensional, Migraa/jaqueca.25/02/04 Trastorno de ansiedad generalizada, en tratamiento por psiquiatra.14/09/05 Traumatismo crneo-enceflico (accidente de trfico), Secuela: sndrome vertiginoso.22/11/05 Solicitud de seguro.12/12/05 Fecha de efecto de la pliza.28/11/06 Accidente de trfico.22/12/06 RMN craneal: normal, sin restos de hemosiderina.21/09/07 EEG sueo: normal.29/06/07 Nuevo intento de autolisis medicamentos y coche.17/12/08 Valoracin de escotoma: simulador?.19/02/09 EVI: pruebas neurolgicas normales, estrs postraumtico, trastorno orgnico de personalidad.VALORACIN MDICO-PERICIAL
De la documentacin a portada y valorada, se han de destacar dos hechos: Mltiples accidentes de trfico.
Patologa mental.
En relacin a los accidentes de trfico, previos a la contratacin de la pliza, se ha de destacar que hemos
constatado hasta 6. Pero se ha de hacer especial mencin del ocurrido el 14/09/2005 (dos meses antes de
solicitar el seguro) y que dej como secuela un sndrome vertiginoso, como consecuencia del traumatismo
crneo-enceflico que sufri. Por lo que podemos afirmar que se trataba de un accidente grave y de
importantes consecuencias para una persona que conduce vehculos a motor).
En relacin a los trastornos mentales, en 1990 (cuando el Sr. contaba con tan slo 14 aos) ya fue
diagnosticado de hipocondra. Como puede observarse, se trata de un paciente que presenta una patologa
mental evolutiva basada en el estrs, ansiedad,... sin un fundamento real.
As lo recoge el informe del EVI de fecha 19/02/2009. En el que establece como causa de la incapacidad
permanente la patologa mental. Ya que las pruebas neurolgicas resultan normales.
CONCLUSIONES
1. El Sr. sufri, antes de la contratacin de la pliza, diversos accidentes de trfico. De ellos cabe destacar,
por la gravedad, el del 14/09/05, pues se produjo un traumatismo crneo-enceflico que dej como secuela
un sndrome vertiginoso.
2. Consta un trastorno mental evolutivo, en base a la ansiedad y/o estrs sin fundamento real (hipocondra,
adaptacin, TAG). Cuyo inicio y evolucin son previos a la contratacin de la pliza. Y que son los que han
llevado a una situacin de incapacidad laboral permanente (aunque se espera mejora en prximas
revisiones).
CASO 9
Fuentes externas no clnicas: 1. Resolucin del INSS, 05/10/2009
Fuentes externas clnicas: 2. Informes de resonancia magntica de hombro derecho e izquierdo, 23/01/2004
3. Informes de resonancia magntica de rodilla derecha e izquierda, 29/06/2004.
4. Informe del Dr., 27/09/2004
5. Informe de resonancia magntica de rodilla izquierda, 19/04/2005
6. Informe del Dr. Otro, 26/08/2005
7. Informe de resonancia magntica de rodilla derecha, 16/11/2006
8. Informe resonancia magntica hombro izquierdo, 14/09/2007
9. Informe de Instituto de Salud, 08/01/2008
10.Informes de resonancia magntica, hombro derecho e izquierdo, 13/01/2009
11.Informes de resonancia magntica, rodilla derecha e izquierda, 16/02/2009
12.Informe del Dr. nuevo, 06/03/2009
13.Informe de Instituto de Salud, 09/03/2009
14.Informe de la Clnica Universitaria , 28/04/2009
15.Informe de la Clnica otra, 25/05/2009
16.Informe de l Servicio de Psiquiatra y Salud mental, 26/05/2009
17.Informe del Dr. , 15/10/2009
Fuentes internas clnicas: 18.Visitas realizadas a la paciente
EVOLUCIN CLNICA
Diversos son los procesos que evolucionan al unsono y determinan limitaciones funcionales en la Sra. D.. Por ello
los valoraremos separadamente y estableceremos su incidencia.
HOMBRO DERECHO: Las primeras visitas datan de 2001.Ya en enero de 2004, la Sra. D. presentaba una
patologa tendinosa en su hombro derecho, sin relacin alguna a un proceso agudo, sino a una degeneracin
tendinosa: Tendinopata del supraespinoso con pequea rotura total a nivel de su insercin; Signos de atrofia del
infraespinoso; Bursitis subacromio-subdeltoidea.
En marzo del 2004 la ruptura era total (asociada a disminucin del espacio subacromial y osteofito subacromial),
por lo que fue intervenida mediante sutura y reinsercin del tendn. En enero de 2009 se objetivaba: Rerotura
parcial del supraespinoso; Tendinopata del subescapular e infraespinoso con imagen sugestiva de lesin parcila;
Cambios atrodegenerativos en troquin y troquiter
HOMBRO IZQUIERDO: En enero de 2004, presentaba un proceso degenerativo: Tendinopata del suprespinoso,
sin signos de rotura; Bursitis subacromio-subdeltoidea . En septiembre del 2007: Ruptura completa del tendn del
supraespinoso a nivel anterior y distal. En enero de 2008 se realiz: Sutura del tendn supraespinoso mediante
dos anclajes tipo Kinsa RC; Bursectoma; Acromioplastia. Ya en enero de 2009, se objetivaban: Cambios
postquirrgicos en troquiter; Tendinopata severa del supraespinoso con imagen de rerotura
RODILLA DERECHA: En el ao 2004, a la Sra. Sal se le diagnosticaba un proceso degenerativo: Artrosis difusa
ricompartimental; Lesin osteocondral antigua femoral externa; Fisuracin focal del tercio medio del cuerpo del
menisco interno; Discreto derrame articular. La evolucin del proceso degenerativo sigui su evolucin. Y en
noviembre de 2006, se constataba: Gonartrosis tricompartimental con lesin osteoconmdral antigua del cndilo
femoral externo, as como de espina tibial posterior; Degeneracin central del cuerno posterior del menisco interno
con fisura horizontal; Discreto derrame articular. El proceso degenerativo evolucion, y en febrero de 2009 se
objetiv: Ruptura horizontal del cuerno posterior del menisco interno con extensin a superficie tibial;
Condromalacia rotuliana grado IV; Lesin steocondral de 1 cm posterocentral de la meseta tibial externa
RODILLA IZQUIERDA: En el 2004 se detect: Artrosis de predominio femoropatelar con lesiones subcondrales
trocleorotuliana internas; Derrame articular; Rotura parcial amplia vs total del Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
El proceso degenerativo sigui una rpida evolucin. As, en abril de 2005, se objetivaban: Meniscopata interna;
Quiste de Baker; Derrame articular; Incipiente gonartrosis; Rotura parcial crnica del LCA; Condromalacia
patelar grado II. En febrero de 2009, presentaba: Condromalacia rotuliana grado IV.
SALUD MENTAL. En 2005 presentaba un trastorno ansioso depresivo que precisaba tratamiento farmacolgico.
Teniendo diagnosticada agorafobia con trastorno de pnico. En la actualidad presenta ansiedad, agorafobia,
trastorno adaptativo mixto. Valorada en la Escala de Evaluacin de la Actividad Global con un valor de 50, que
significa: sntomas graves o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar.
De forma resumida, la Sra. presenta una alteracin degenerativa, con reruptura tendinosa en ambos
hombros, sin tratamiento curativo. A nivel de las rodilla presenta un proceso degenerativo con lceras en
los cartlagos articulares y afectacin del hueso que se encuentra inmediatamente debajo. Y una patologa
psiquitrica con sintomatologa grave que afecta a su esfera social y laboral.
EXPLORACIN:
Visitamos a la paciente en diferentes ocasiones, sin que apreciemos diferencias entre ellas. A nivel anmico se ha
de destacar la elevada ansiedad que presenta. Agudizada en nuestra consulta pues debe desplazarse.
Presenta ideas de incapacidad, inutilidad, para realizar su trabajo y las actividades de la vida diaria. Presenta
facilidad para el llanto, con estado anmico triste. Falta de ilusin y disfrute de las cosas que le rodean. No tiene un
sueo reparador, en parte por el insomnio asociado a su estado depresivo y en parte por el dolor de las
articulaciones (hombros y rodillas), especialmente las de los hombros.
A la exploracin fsica se constata: Limitacin de la movilidad activa de ambos hombros, que podemos establecer
en una prdida del 50%. La accin contrarresistencia en prcticamente nula. A nivel de las rodillas, existe una
ligera flexin irreductible. Las maniobras patelares son muy dolorosas y las meniscales son dolorosas. Existe una
hipotrofia muscular de ambos muslos y de la cintura escapular.
Nos encontramos ante una paciente que presenta un proceso degenerativo bilateral de hombros y rodillas, muy
acusado y que no corresponde al esperado por su edad, sino que es muy superior. Dado el estado de evolucin
de su patologia degenerativa, no se valora que haya tratamiento curativo. Siendo el sintomtico poco efectivo.
El trastorno psiquitrico (ansiedad con agorafobia y EEAG de 50) implica sintomatologa grave, que interfiere con
su vida social y laboral. Por ello hemos de mostrar nuestra disconformidad con la valoracin realizada por la UVMI.
En primer lugar porque consideran que la limitacin funcional de los hombros es moderada. En segundo lugar,
porque omiten la patologa de las rodillas. Y en tercer lugar por considerar que el trastorno psiquitrico no produce
ninguna limitacin funcional. Por ello, intentaremos explicar cmo influyen las patologas, objetivadas y
diagnosticadas, en la actividad diaria de la Sra.
Prcticamente toda la actividad que realizamos con los brazos la hacemos con los codos separados del cuerpo
abduccin). Y a esta posicin le vamos sumando el resto de movimientos (rotacin, extensin,...) de tal manera
que cualquier gesto que realizamos se compone de diversos grados de los movimientos puros que medimos en
la exploracin fsica. De tal manera que gestos como utilizar el ratn del ordenador, entregar un papel, coger una
carpeta,... implican la actuacin de diversos movimientos en los que no slo se han de tener en cuenta los objetos
que se mueven (que pueden ser livianos) sino que se ha de tener en cuenta el peso del brazo.
Estos movimientos que realizamos a diario, muchas veces, la Sra. M. los puede realizar con evidente limitacin
por la ruptura de los tendones, pero es incapaz de realizar la cantidad de repeticiones que conlleva la vida diaria,
no por lo que mueve sino por el propio peso del brazo. Como es evidente, existen movimientos compensatorios,
pero ello implica movimientos y posturas forzadas, que conllevan indefectiblemente a dolores cervicales, dorsales
y lumbares.
Si valoramos la situacin clnica de las rodillas, hemos de establecer que el futuro de las mismas es una prtesis
total. Los cartlagos articulares han desaparecido totalmente en diversos lugares (condromalacia grado IV) y hay
afectacin del hueso que se encuentra por debajo del cartlago. Ello implica quelos movimientos de flexin y
extensin de la rodilla (caminar, subir escaleras,...) producen dolor al rozar esa lceras (debiendo recordar que el
peso del organismo recae durante la marcha sobre las rodillas). Pero es que las posturas mantenidas, como son la
sedestacin (rodillas en flexin) y como la bipedestacin (rodillas en extensin), debido a la contractura muscular
necesaria para mantener la postura y el equilibrio (en la bipedestacin) y la mayor presin de las rtulas en la
sedestacin, no las puede realizar la Sra. Sal, mantenerlas de forma continuada en la misma posicin. Pues todo
ello incrementa el dolor que padece.
Adems presenta una patologa psiquitrica con sintomatologa grave, que se considera, a ese nivel de
sintomatologa, que interfiere en la vida social y laboral. La relacin interpersonal (compaeros de trabajo,
pblico,...) se hacen difciles y empeoran con el incremento del estrs laboral. Lo cual conlleva dicficultades para
realizar cualquier tipo de trabajo intelectual. Dificultades que se ven acentuadas con la falta de descanso nocturno
(insomnio y dolor) que conllevan una situacin de cansancio fsico y psquico que se incrementa con el paso de las
horas y los das. Sin olvidar la interferencia que producen los ansiolticos y antidepresivos sobre la concentracin y
actividad intelectual.
CONCLUSIONES
En base a las valoraciones anteriores, establecemos las siguientes conclusiones: La Sra. presenta una patologa
degenerativa, crnica, sin tratamiento curativo a nivel de ambos hombros y ambas rodillas. Asociada a un
trastorno psiquitrico con sintomatologa grave que interfiere en la esfera social y laboral.
Lo cual le impide realizar una actividad laboral, continuada, de duracin normal, tanto desde el punto de vista fsico
como psquico. Por lo que, entendemos, no puede realizar ningn tipo de trabajo, salvo que lo haga en unas
condiciones de penosidad, que a nuestro juicio, no tiene la obligacin de soportar.
CASO 10
ANTECEDENTES:
Sin antecedentes mdicos ni quirrgicos, previas al accidente del 11/01/2007 (resumen de historia clnica del
ICS). No constando ningn periodo de incapacidad laboral temporal, previo a la mencionada fecha del accidente
(certificado del INSS).
EVOLUCIN:
La evolucin de las lesiones, latigazo cervical, ha sido trpida. Persistiendo en todo momento dolor, contracturas,
mareos y parestesias. Paralelamente, la incapacidad laboral, le cre un estado depresivo que ha evolucionado,
pese a los tratamientos. Adems presenta un severo trastorno de la memoria. Debido a ello, se le otorg una
Incapacidad Permanente Absoluta para todo tipo de trabajo por: Trastorno Depresivo con Ideacin Paranoide.
VALORACIN MDICO-PERICIAL:
Nos encontramos ante un paciente que ha desarrollado un trastorno depresivo que cumple los criterios de
depresin mayor, en base al DSMIV, con rasgos paranoides, ansiosos y agorafobia. Trastorno que
consideramos indiscutible, pues no slo lo constatamos nosotros, sino que ha ocasionado una incapacidad
permanente absoluta para todo trabajo (resolucin del Instituto Nacional de la Seguridad Social).
Se trata de un paciente sin ningn antecedente mdico. Nunca haba padecido ninguna patologa incapacitante,
nunca haba debido de acudir a su mdico, nunca haba mostrado ninguna alteracin de carcter,... Por lo que
nosotros sabemos, referido por el paciente y la familia, se trataba de una persona que se relaciona bien con los
dems (adems deba ser as pues trabajaba instalando aparatos de aire acondicionado).
Pero el, 11/01/2008, sufri un accidente de trnsito. Cuyas consecuencias inmediatas fueron dolor cervical,
mareos,...incapacitndolo para realizar su trabajo. Y ese fue el desencadenante de todo el proceso psiquitrico
posterior: encontrarse en una situacin de incapacidad laboral.
Se trataba de una situacin nueva, nunca le haba sucedido. Era un trabajador autnomo, con la responsabilidad
de tener una familia a su cargo. El no poder realizar su trabajo, el temor a no saber cundo podra
reincorporarse, la responsabilidad de ser el cabeza de familia,... le superaron y no fue capaz de asumir una
situacin de incapacidad laboral,que deba haber sido temporal y de corta duracin.
No se ha de buscar el origen de la profunda depresin que padece, el Sr., en las lesiones sufridas, ni en la
intensidad del accidente. Se ha de buscar en la incapacidad laboral derivada del accidente. En la imposibilidad
de asumir esa situacin, totalmente nueva para el Sr., de no poder realizar su trabajo, del que dependa su
familia.
La situacin actual, lamentablemente, es irreversible. Tal vez puedan existir algunos periodos de mejora relativa,
pero sin alcanzar una situacin de recuperacin que le permita volver a una actividad laboral normalizada.
CONCLUSIONES:
En base a las valoraciones anteriores, establecemos las siguientes conclusiones: El Sr. presenta un trastorno
depresivo mayor con ideaciones paranoides, ansiedad y rasgos agorafbicos. Patologa de la cual no se espera
curacin y que deriva de la situacin de incapacidad laboral debida al accidente de trfico ocurrido el 11/01/2007.
CASO 11
EVOLUCIN
El 30/06/2006, la Sra. sufri cada desde una escalera, unos 4m. segn refiere, durante el horario de trabajo y en
su lugar de trabajo.. Trasladada al Hospital, se le diagnostic una fractura de tres fragmentos, impactada, de radio
izquierdo (fractura de Colles) y una fractura basicervical de fmur izquierdo.Se redujo la fractura de mueca y se
coloc un yeso antebraquial. Ingresando para tratamiento quirrgico de la fractura de cadera.El 01/07/2006 se
practic osteosntesis de la fractura basicervical de fmur. Fue dada de alta a domicilio el 06/07/2006.
El 10/10/2006 fue visitada por psiquiatra, presentando un trastorno adaptativo depresivo. Se paut tratamiento
con ansiolticos y antidepresivos. El 15/12/2006 se informa, desde le departamento de psiquiatra, de la
persistencia de un trastorno depresivo prolongado. Se modific el tratamiento farmacolgico.
En la resonancia del 23/02/2007, de mueca izquierda, se constatan secuelas de la fractura de Colles, que se
resumen en: dislocacin radiocubital y radio-carpiana. A la paciente, por presentar sensacin parestsica a nivel
del 1 y 2 dedos y dolor a nivel del 4 y 5 dedos, todos ellos de la mano izquierda. Al alta de consultas externas
del, se establecan como secuelas, en mueca izquierda: acortamiento radial y artrosis radiocarpiana
Postraumtica. Plantendose como posibles medidas paliativas: osteotoma (estiloidectoma) o artrodesis. El
19/05/2008, se realiz una TAC que concluye: cambios postraumticos de la epfisis distal del radio con discreta
incurvacin lateral de la misma, observndose discretos cambios degenerativos radiocarpianos. A 09/03/2009, la
paciente sigue controles y realizando rehabilitacin, por parte de la Mutua Local. Se le han solicitado 20 sesiones
ms de rehabilitacin.
EXPLORACIN:
A la exploracin de la mueca izquierda se aprecia: Portadora de ortesis; Mueca edematosa; Desviacin radial;
Movilidad activa y pasiva muy limitada (superior al 90%); Dolor generalizado, con predominio a nivel de tabaquera
anatmica (estiloides radial-escafoides); Prdida de funcin prensil y de oposicin de pulgar, por dolor . Cadera
izquierda: No se aprecia limitacin del arco de movilidad; Dolor generalizado a la movilizacin pasiva; Durante
toda la visita muestra signos de inestabilidad emocional. Siendo evidente que la medicacin no controla el
Trastorno ansioso-depresivo que sufre la paciente como consecuencia de su situacin fsica (incapacitada
laboralmente) y el no haber podido estar con su madre cuando enferm y falleci (la Sra. se encontraba
convaleciente de la intervencin de cadera).
En base a las secuelas que padece la Sra., como consecuencia del accidente laboral que sufri el 30/06/2006,
presenta diversas limitaciones funcionales. Dichas limitaciones no son tributarias de tratamiento curativo, todo lo
ms paliativo. La funcin de la mano izquierda se encuentra prcticamente abolida. Lo cual implica que cualquier
actividad bimanual, aunque slo se precise la mano izquierda como apoyo o auxiliar, no las puede realizar.
Adems, las alteraciones de la cadera no le permiten realizar se destacin prolongada, bipedestacin prolongada,
caminar (prolongadamente, frecuentemente,...), subir escaleras (bajarlas resulta mucho menos penoso),... El
estado ansioso-depresivo, secundario a la limitacin fsica y dolor, al no poderse controlar de forma ptima,
repercute directamente en la concentracin, capacidad de decisin, etc.
CONCLUSIONES
En base a las valoraciones anteriores, establecemos las siguientes conclusiones: La Sra. presenta una
incapacidad total para cualquier actividad que deba realizar con la mano izquierda y cualquier actividad que
precise una actividad bimanual. Adems, se encuentra incapacitada para mantener la sedestacin y bipedestacin
prolongadas. As como para caminar, aunque sea pausadamente, durante un periodo relativamente corto (15 20
minutos). Y prcticamente incapacitada para correr o subir escaleras (ms de un piso).
El estado psquico de la paciente resulta impeditivo para actividades que comporten estrs, toma de decisiones,
mantenerse en estado de vigilancia (control),...Todo ello queda avalado por el hecho de que la Mutua, a pesar de
llevar, a fecha de este informe, casi tres aos de baja, le sigue solicitando rehabilitacin funcional (que ha de
considerarse como de mantenimiento).
CASO 12
EVOLUCIN:
El 22/06/07, tras ser dada de alta de rehabilitacin, la Dra. deriv a la paciente a traumatologa. Por presentar dolor,
hormigueo y prdida de fuerza en extremidades superiores de varios meses de evolucin.
El estudio neurofisiolgico, 25/07/07, se mostr compatible con neuropata del tnel carpiano bilateral de grado levemoderado. 25/10/07 inicia rehabilitacin crvico-dorsal.
El 11/12/07 se realiza EMG, que no muestra lesin axonal lumbar.Finaliz la rehabilitacin el 07/01/08. El 03/03/08,
en Mutua, se realiza la liberacin del tnel carpiano y tendinitis De Quervain derechos.
07/04/08 a 13/05/08 realiz rehabilitacin por la intervencin del tnel carpiano y De Quervain derechos. El
21/07/08 se realiza la liberacin del nervio mediano izquierdo (tnel carpiano).
Se informa que la Sra. realiz una visita al Centro de Salud Mental, 05/08/08, diagnosticndose un trastorno ansioso
depresivo de tipo adaptativo (reactivo a circunstancias vitales estresantes). En octubre de 08 segua controles
psiquitricos.
El 12/12/08 se haba retirado los antidepresivos y slo precisaba ansiolticos.
VALORACIN MDICO-PERICIAL:
En primer lugar, en el informe de ingreso en Mutua, se hace una mencin a una discreta limitacin de la flexin de la
mueca derecha, que se ha de valorar secundaria a la fractura ocurrida el 03/04/07.En relacin a las intervenciones
realizadas, tendinitis De Quervain derecha y tnel carpiano bilateral, los informes y lo que la Sra. manifest a este
perito, sitan su inicio antes del accidente. Evidencindose la falta de relacin con el accidente al tratarse de una
patologa bilateral (tnel carpiano), cuando el accidente slo ocurri en la mano derecha. Y que la tenosinovitis De
Quervain es una patologa por movimientos repetidos, continuados.
Lo mismo ocurre con las patologas de columna, son evidentemente degenerativas. No existiendo ningn indicio de
patologa aguda. En relacin a la patologa psiquitrica. Es evidente que existe una mejora. Pues se suprime la
medicacin antidepresiva y slo se mantiene la ansioltica. Adems el origen de la misma, segn se informa desde
el Centro de Salud Mental, son circunstancias vitales estresantes. Difcilmente se puede considerar una fractura
resuelta, prcticamente sin secuelas, en un trabajador no manual (se trata de una traductora), como una
circunstancia vital estresante. Mientras que s, y as nos lo manifest en nuestra visita, lo era su trabajo (trabajo en
dependencias policiales,juzgados, con delincuentes,...).
CONCLUSIONES:
1. Se hace constar en los informes de Mutua una discreta limitacin de la extensin de la mueca con posible
aumento de dolor cervical y por un ligero dolor de mueca).
2. No se admiten como consecuencias del accidente ni el tnel carpiano bilateral ni la tendinitis de De Quervain,
pues no tienen su origen en el accidente y ser anteriores al mismo.
CASO 13
Profesin: Educadora infantil (nios de 4 meses a 3 aos)
ANTECEDENTES:
La Sra. presenta las siguientes patologas: Rinitis alrgica: alergia a polvo y polen. Colon irritable: tratamiento
diettico. Intervenciones: cesrea y apendicectoma. Pies planos: plantillas. Frecuentes calambres musculares
nocturnos (posible inicio de insuficiencia venosa) en piernas. Estas patologas, aunque pueden ser causa de
incapacidad temporal, no consideramos limiten de forma permanente la capacidad laboral.
Por lo que slo valoraremos la patologa de la columna vertebral lumbar.
EVOLUCIN
Se trata de una patologa de lumbalgias recidivantes iniciadas hace tiempo. El 29/10/2008, dentro del contexto de
lumbalgias, se realiz una resonancia magntica. De la que cabe destacar: Deshidratacin discal de origen
degenerativo a nivel de L3-L4, L4-L5 y L5-S1. Protusiones discales pstero-mediales L4-L5 y L5-S1. Fisura anular
L4-L5.
Desde noviembre de 2008, hasta la actualidad, ha precisado mltiples asistencias en el CAP y diversos periodos de
incapacidad laboral temporal. Ha seguido diversos tratamientos conservadores (antiinflamatorios, analgsicos,
rehabilitacin, acupuntura,..) sin efecto o con alivio parcial. Llegando a establecerse un trastorno adaptativo, en
tratamiento farmacolgico con antidepresivos.
Dado que nos encontramos ante un proceso degenerativo de columna lumbo-sacra en diversos niveles, se ha
descartado el tratamiento quirrgico.
EXPLORACIN
En el momento de nuestra visita, la paciente se encuentra en situacin de incapacidad laboral temporal. Y en
tratamiento analgsico antiinflamatorio. La flexo-extensin de la columna lumbar es dolorosa. Refiriendo la paciente
irradiacin del dolor por la cara anterior y posterior del muslo, sin superar la rodilla. Refiere parestesias en la pierna
derecha. Esta sintomatologa, es muy acusada en los momentos ms agudos. Presenta contractura paravertebral en
toda la regin lumbo-sacra, de forma bilateral.
CONCLUSIONES
La Sra.Y. presenta una lumbalgia crnica secundaria a un proceso degenerativo discal mutisegmentario (L3-L4, L4L5 y L5-S1), que no es susceptible de tratamiento curativo.
La Sra. Y. no puede realizar actividades que impliquen flexin de la columna lumbar o levantar pesos (nios en el
presente caso). Lo cual es debido a la patologa degenerativa, antes mencionada, que afecta a la casi totalidad de la
columna lumbar.
Por ello entendemos que no puede realizar, de forma normalizada, su actividad laboral habitual (educadora infantil
de nios entre 4 meses y tres aos), por implicar flexiones de columna lumbar, carga de pesos,... sin poder,
adems, realizar la higiene postural adecuada.
CASO 14
VALORACIN MDICO-PERICI AL
El Sr. presenta una artropata seronegativa que se manifiesta en diversas localizaciones esquelticas (manos, codo,
columna). De forma ms importante, por la gravedad y extensin, en las manos.
Se encuentran afectadas la totalidad de las articulaciones interfalngicas. Existiendo una destruccin articular
evidente, lo que lleva a una limitacin de la movilidad y dolor. Y consecuentemente una prdida de fuerza,
objetivada mediante dinamometra.
Los resultados esperados, para un hombre de su edad, son de 53 en la mano dominante y 44 en la no dominante.
En el Sr., que siendo un trabajador manual era de esperar tuviera mayor fuerza que la media, slo fue de 33 en
ambas manos.
Adems, la limitacin de movilidad y las subluxaciones disminuyen notablemente la habilidad manual. A nivel del
codo izquierdo, el proceso degenerativo, implica dolor a la accin y al realizar esfuerzos. As como a nivel de
columna vertebral se manifiesta como dolor lumbar crnico.
CONCLUSIONES
El Sr. presenta una artropata seronegativa, manifestada principalmente a nivel de manos, codo izquierdo y
columna lumbar.
Artropata objetivada radiolgicamente y que a nivel de las manos evidencia una destruccin articular a nivel
interfalngico distal y proximal, as como degeneracin marcada a nivel trapecio-metacarpiano.
Se trata de una patologa sin tratamiento curativo.
A nivel funcional se manifiesta por falta de habilidad manual, dolor constante a nivel de las manos, prdida de fuerza
manual.
A nivel del codo izquierdo tambin existe limitacin de la movilidad y dolor, que junto con la patologa de la mano,
implican una grave limitacin funcional del miembro dominante.
La lumbalgia crnica disminuye la capacidad de movilidad y bipedestacin.
Por todo ello, y en base a la actividad laboral que se nos refiere (oficial 2 de metal), entendemos que el Sr. se
encuentra incapacitado de forma permanente para realizar su trabajo habitual.
CASO 15
EXPLORACIN
Visitamos a la paciente en nuestra consulta. Tras aportar la documentacin referenciada, nos relata los hechos.
Hemos de destacar la gran carga emocional (a pesar de los aos pasados) que se desprende durante la exposicin
cronolgica de los tratamientos, pruebas, realizadas durante el proceso. Tambin explica cmo presenta un
estado de angustia en los pasos de cebra (fue atropellada en uno), evitndolos siempre que puede. Adems, desde
el accidente ha debido de dejar de realizar actividades de tipo ldico, como aerobic, debido al dolor en la rodilla.
Otro aspecto que se ha visto afectado es el trabajo. Debido al dolor en la rodilla, determinados aspectos de su
profesin no los puede realizar. Por ejemplo, el trabajo de enfermera en un hospital no puede realizarlo (por la
deambulacin y bipedestacin casi continua que se requiere). Por lo que slo puede realizar aquellos en los que
puede organizarse la actividad a su conveniencia, y que le permita sedestacin cuando precise. Tambin ha de
tener especial cuidado con el calzado pues, dependiendo de modelos (anchura, altura, rigidez,), le ocasiona
descompensaciones de la tendinitis crnica que padece. A parte de precisar un alza (7 mm) para disminuir las
cargas de la rodilla. La medicacin actual consiste en: relajantes musculares por la noche, antidepresivos,
antiinflamatorios no esteroideos (por intolerancia a los opiceos).
De la exploracin fsica cabe destacar: Dolor a la palpacin del polo inferior de la rtula, de la rodilla izquierda.
Engrosamiento del tendn rotuliano izquierdo. Dolor a la palpacin del tendn rotuliano izquierdo. Cicatriz subpatelar
izquierda (5 cm).
Tras el estudio de la documentacin aportada, queda evidenciado que existe un nexo de causalidad cierto, directo y
total. Pues no slo tenemos constancia del accidente, sino que se ha estudiado y seguido desde el momento mismo
del accidente y no han influido otros factores en la evolucin. Las lesiones iniciales, de la rodilla izquierda, han
seguido una evolucin trpida, que ha llevado a una situacin de secuelas, sin posibilidad de mejora. Punto que
qued determinado por el Dr. el 14/12/2004.
Como secuelas se han de establecer: Tendinitis crnica del tendn rotuliano: la cual est acreditada durante todo el
proceso. Artrosis postraumtica: pues en el TAC del 01/12/2003 se aprecia la aparicin de quistes subcondrales
(que no haban aparecido en los estudios previos). Sndrome ansioso-depresivo: que, a pesar de los tratamientos,
no ha remitido y dado el tiempo pasado desde el accidente se ha de considerar crnico. Perjuicio esttico: la cicatriz
subrotuliana.
Adems, entendemos que se debe considerar que existe una incapacidad parcial para las actividades habituales de
la Sra.: ldicas, de la vida cotidiana y laborales. Pues ha debido de dejar de realizar actividades como aerobic. En la
vida cotidiana est limitada para realizar actividades que precisen deambulacin o bipedestacin (compras,
cocinar,). Y a nivel laboral sus perspectivas laborales estn limitadas no pudiendo trabajar en hospitales,
centros privados con hospitalizacin, residencias geritricas,
CONCLUSIONES
En base a las valoraciones anteriores, establecemos las siguientes conclusiones: La Sra. sufri un atropello el
27/05/1998. Como consecuencia del mismo sufri lesiones consistentes en: Contusin en rodilla izquierda.
Contusin en tobillo izquierdo. Precisando para su tratamiento: Controles mdicos. Tratamiento farmacolgico.
Rehabilitacin funcional, fisioterapia y laserterapia. La estabilizacin lesional se alcanz el 14/12/2004, por lo que el
periodo de sanidad se establece en 2.394 das. Das de hospitalizacin: 2. Das impeditivos sin hospitalizacin:
Entre las secuelas, valoradas en base a la tabla VI de la Ley 30/95, a nuestro juicio, cabe contemplar el Sndrome
depresivo postraumtico dada la larga evolucin se ha de considerar que no remitir de forma total, adems
produce actitudes evasivas y todos los pasos de cebra producen una situacin angustiosa, que no se acompaa de
agorafobia.
CASO 16
Historia Clnica y Exploracin Fsica (14-11-2008 y 28-11-2008):

Se trata de un varn de 58 aos, de profesin Albail, Oficial de 1 en la Construccin que inicia dolor en hombro
derecho, a raz de un sobreesfuerzo en su trabajo (picando durante horas con un martillo una pared). Visitado de
Urgencias el 24.02.07 en el Hospital de, es alta con el diagnstico de Omalgia y con mala respuesta a los
analgsicos acude el 28.02.07 a su mdico de cabecera que con el diagnstico de Sndrome Cervicobraquial
derecho deriva para estudio y valoracin por Mutua.
El 01.03.07 visitado por Mutua, se apunta en exploracin: dficit motor global de mano derecha desde hace 2
semanas, no antecedente traumtico. Las Exploraciones Complementarias informan de: 12.03.07: TAC cervical C3C7 : Osteofitosis de C4 a C7 que colapsan los espacios subaracnoideos, C3-C4 C5-C6 con reduccin de los
canales de conjuncin derechos, Protusin discal C5-C6 que deforma los espacios subaracnoideos, Canal raqudeo
de tamao normal. -20.03.07: Emg de extremidades superiores: dficit motor severo en miotomas C8 y moderado
en miotomas C7 derechos, probablemente de origen radicular. disminucin marcada de las amplitudes motoras de
nervios mediano, radial y cubital derecho
Nota: El 21.03.07 es despedido del trabajo.
Derivado por su mdico de cabecera a traumatologa, rehabilitacin, neurologa y neurociruga con:
Cervicobraquialgia derecha y compromiso radicular, anestesia de la mano derecha, atrofia 1er lumbrical mano
derecha. Los distintos especialistas emiten los siguientes diagnsticos clnicos: Probable STC severo,
Cervicobraquialgia, por ello se repite, por parte de su Medico de Cabecera:-Emg: Radiculopata motora C8 derecha
con denervacin, Neurografa:Prdida axonal motora en lado derecho (no hay actividad voluntaria en musculatura
intrnseca de la mano).-TAC Cervical ( imposibilidad de solicitar resonancias), que en fecha 28.08.07 informa
de:Severa rectificacin de la lordosis cervical, Importante esclerosis subcondral entre todos los cuerpos vertebrales,
Radiculopata C8 izquierda (osteofito posterior)
Se consigue el 29.08.07 la visita a neurologa que solicita: ->nueva Emg: Radiculopata motora axonal C8 derecha
prdida muy severa de unidades motoras. Radiculopata motora axonal crnica C7 derecha.Neurografa motora:
Reduccin de la amplitud de los potenciales del nervio mediano y cubital derechos .No se observan potenciales de
unidad motora derechos (no hay actividad motora en msculos abductor 5 dedo y 1interseo dorsal). Rnm :
Discopata generalizada de C4 a D4 con: (30.10.07)C5-C6: abombamiento discal posterior. C6-C7:
Protusin
discal global que contacta y rectifica la superficie anterior MEDULAR. D1-D2 y D2-D3: herniaciones pequeas. D3D4:Hernia discal que impronta superficie anterior MEDULAR pero sin Mielopata Uncoartrosis de C4 a D2 con:C5C6:posible radiculopata C6 izquierda, C6-C7:estenosis foraminal bilateral, C7-D1 y D1-D2:posible radiculopata
derecha en ambos niveles.
Y con el diagnstico por Rmn de:hernia discal C7-D1-D2 derecha, estenosis foraminales C6-C7 y C7-D1 izquierdas,
radiculopata C6-D1 impronta medular en D3-D4 sin mielopata , ingresa en el Servicio de Neurociruga del Hospital
Germans Trias i Pujol para ser intervenido quirrgicamente el 10.04.08 con los diagnsticos de: Cervicobraquialgia
desde febrero /2007 que irradia por cara externa de brazo y antebrazo.
Desde abril 2007 comienza a notar perdida de fuerza en el 4to y 5to dedo de mano derecha sin dolor; se realiza:
Foraminotoma C6-C7 y C7-D1 derecha. (Diagnstico: Estenosis foraminal C6-C7 y C7-D1 izquierda).
La evolucin post operatoria es correcta, persistiendo: dolor radicular, dficit sensitivo en brazo y antebrazo,
sensacin de adormecimiento, parlisis de inter seo, atrofia de eminencia tenar y primer interseo, parlisis de la
abduccin del primer dedo, imposibilidad para realizar el movimiento de pinza, afectacin radicular severa C7 y C8
derechas, dolor cervical.
Por todo ello su Medico de Cabecera deriva a Neurociruga del Hospital, en cuyo informe del 02.06.08 se lee:
Intervenido en abril de hernias discales con compromisos neurolgicos de la mano derecha bastantes
importantes... no presenta mejora de la fuerzas ni la sensibilidad de la mano derecha.... es conveniente debido a la
evolucin trpida visitarlo antes. (Tenia visita con vosotros en junio, pero le han cambiado para septiembre).
Perfil ocupacional
Segn la Clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO-88), el Real Decreto 2012/1996, de 6 de
septiembre, por el que se establece el Certificado de Profesionalidad de la Ocupacin de Albail. y el Modelo
Ocupacional del INEM (Instituto Nacional de Empleo) de la profesin de Albail sus tareas comprenden: a). Colocar
piedras, ladrillos macizos o huecos y otros elementos de construccin similares para edificar o reparar muros,
tabiques, chimeneas, pilares y contrafuertes. b). Construir aceras, bordillos y calzadas de piedra. c). Desempear
tareas afines. d). Supervisar a otros trabajadores. Sin embargo, para un estudio profesiogrfico completo, debemos
considerar los siguientes aspectos:
6.1.- Elementos de Competencia: 1.- Organizacin del trabajo, determinando tipo y cantidad de materiales as como
el orden a seguir en los trabajos para evitar interrupciones. 2.- Construcciones de cimentaciones sencillas, con
hormign en masa, armado y ciclpeo en zanjas y pozos para el soporte de muros y pilares. 3.- Construccin de
redes horizontales de saneamiento con colocacin de tubos colectores, construccin de arquetas y pozos de registro
para la evacuacin de aguas residuales. 4.- Ejecucin de obras de fbrica ordinaria con bloques de cemento,
piedras o ladrillos, en muros y pilares para una edificacin.5.- Construccin de obra de fbrica con ladrillo visto,
empleando distintos aparejos para la decoracin de muros de fachadas. 6.- Construccin de soleras de hormign en
locales, para despus colocar el solado con mortero, con cemento cola o de parquet. 7.- Construccin de escaleras
de obra para el acceso a recintos situados a distinta altura.8.- Confeccin de cubetas cermicas con tabicas y
tablero, para forrar con tejas o loseta catalana si es azotea.
9.- Instalacin de conductos de ventilacin con
tubos prefabricados o de obra para chimeneas.10.- Revestimiento de cubiertas con tejas curvas, planas, cermicas
y de hormign para librarlas de los agentes atmosfricos.11.- Ejecucin de tabiquera con ladrillo hueco sencillo
recibido con yeso o con mortero, para hacer la distribucin de viviendas.12.- realizacin de revestimientos con
mortero de cemento en todo tipo de paramento, para hacerlo ms decorativos y ms impermeables.13.- Confeccin
de revestimiento con yeso en paramentos interiores, quedndolos totalmente acabado para despus pintar o
empapelar.14.- Realizacin de chapados y enlosados sencillos con piedra, plaqueta y baldosas, en revestimientos
de suelos y paredes.
Equipo y Maquinaria: - Hormigonera con 100 litros de capacidad.- Mquina tronzadora con disco de diamante.
- Andamios metlicos de seccin tubular.- Borriquetas plegables de dos metros y un metro.- Carretillas metlicas.Tablones de 500 x 20 x 7 centmetros y Tabloncillos de 300 x 25 x 5 centmetros. - Escaleras metlicas de 3 metros.
Herramientas y utillaje - Maceta de albail.
- Cortafro plano. - Puntero.- Tenacillas.- Alcotana. Plomada .Paleta y paletinas. Esptula. - Llana de acero. - Fratas de plstico. - Nivel de burbuja.- Metro.- Escuadras.Rejuntadores metlicos.- Cinta mtrica.- Reglas metlicas y de Miras. Espuerta madera. Gaveta. Cubo.
Caldero. - Cuerda de atirantar. - Bota de marcar. - Pala cuadrada.- Pala redonda
.- Martillo.- Zaranda para
arena.- Nivel de agua (manguera transparente).
Material de consumo.- Cercos de ventanas .- Arena. Grava. - Cal apagada.- Yeso tosco.- Yeso blanco.- Ladrillo
macizo ordinario.
- Ladrillo cara vista.- Rasillones .- Ladrillo hueco doble.- Ladrillo hueco sencillo. Puntas. Bloques de cemento. - Tubos de cemento. Estacas. Cargaderos. - Piedra en rama. Listones prefabricados. Cercos de puertas. Cemento. - Teja curva cermica. - Teja plana cermica.- Azulejos. - Teja plana de hormign.Teja mixta cermica .
Tcnicas de Trabajo: - La mayora de las tareas de esta ocupacin se realizan a mano, por lo que los mtodos a
utilizar siguen siendo los tradicionales de albail.
Tareas propias del Albail entre las que se incluyen la realizacin de sobreesfuerzos y la exposicin a vibraciones
Limitacin Laboral
El ICAM reconoce el siguiente Cuadro Secuelar: - Hernias discales Cervicales C6-C7. - Hernia Discal D1. Intervencin Quirrgica el 11-04-08 por estenosis foraminales derechas, mediante foraminectoma posterior.- Dolor
Cervical.- Afectacin radicular SEVERA C7-C8 con GRAN LIMITACIN FUNCIONAL.
Aunque la afectacin vertebral es ms extensa, a la prctica la limitacin funcional se traduce clnicamente en:-dolor
radicular, -dficit sensitivo en brazo y antebrazo , -sensacin de adormecimiento, -parlisis de interseo, -atrofia de
eminencia tenar y primer interseo, -parlisis de la abduccin del primer dedo, -imposibilidad para realizar el
movimiento de pinza, -afectacin radicular severa C7 y C8 derechas, -dolor cervical.
Ello le impide la realizacin de todo tipo de tarea que precise la pinza o la garra de la mano derecha (dominante), as
como cualquier tipo de esfuerzo o manipulacin de carga con el miembro contralateral.
Convenimos con el ICAM en que est limitado para la realizacin de las tareas fundamentales de su profesin.Sin
embargo, dada la progresin de su enfermedad y la extensin y severidad de la misma a lo largo de la columna
vertebral, entendemos que no puede ni debe mantener la bipedestacin ni la sedestacin prolongadas por lo que
est severamente limitado para realizar cualquier tipo de actividad laboral, ya sea de carcter activo o sedentario.
Estudio de Contingencia
Nos hallamos ante un trabajador de la construccin que presenta una patologa de columna vertebral con un
componente degenerativo AGRAVADO POR SU ACTIVIDAD LABORAL.
Este fue el criterio de su Mdico de Cabecera al derivarlo a la Mutua, ya que ella conoca la repercusin
negativa que tienen las vibraciones persistentes sobre un disco previamente afectado y que est referenciada
extensamente en la literatura mdica.
El martilleo continuado fue la actividad que desencaden un cuadro de dolor de una patologa de columna
previa donde el factor ocupacional a incidido, en parte (manipulacin de cargas, exposicin reiterada a vibraciones martillo manual, mazas, martillo neumtico, hormigonera,... - , posturas forzadas y similares) en su origen y su
progresin.
Pronstico funcional
Las dolencias que padece son de carcter crnico, progresivo e irreversible con poca o ninguna respuesta a
los tratamientos realizados hasta el momento.
CONCLUSIONES
Primera: Que D. H. presenta Hernias Discales cervicales y dorsales mltiples con afectacin radicular a los
siguientes niveles:- Severa radiculopata C7 derecha, - Severa radiculopata C8 derecha, -Posible radiculopata C6
izquierda
Segunda: Que dichas lesiones se traducen, a nivel funcional en:-dolor radicular , -dficit sensitivo en brazo,
antebrazo y mano derechos, -sensacin de adormecimiento, -parlisis de interseo, -atrofia de eminencia tenar y
primer interseo, - parlisis de la abduccin del primer dedo, -imposibilidad para realizar el movimiento de pinza, dolor cervical.
Tercera: Que la profesin del trabajador es la de Oficial 1 de Albail, cuyo Perfil profesional ha sido explicitado en
el apartado correspondiente del presente informe pericial.
Cuarta: Que las dolencias del peritado le impiden realizar las tareas fundamentales de su profesin y cualquier otro
tipo de actividad laboral, ya sea de carcter activo o sedentario.
Quinta: Que el inicio del cuadro clnico correspondi a una exposicin prolongada y reiterada a las vibraciones o
retrucos que produce el manejo de un martillo al golpear contra un muro durante horas, mecanismo de patologa
discal ampliamente reconocido en la literatura mdica.
Sexta: Que el pronstico de las lesiones es de persistencia y progresin de la patologa existente actualmente.
FUENTES DOCUMENTALES DEL INFORME

Doc.-1 24.02.07.-Urgencias, Fundaci Hospital de . Antecedentes: IQ de hernia umbilical (2003). Consulta por dolor
en hombro derecho de das de evolucin sin antecedentes traumticos. Movilidad articular limitada por el dolor.
Dolor a la palpacin en cara anterior de hombro izquierdo. Circulacin perifrica normal, no dficit distales. Rx
negativa.Tratamiento: reposo y aines. Diagnstico: Omalgia...
Doc.-2.- Dr.- 28.02.07, Derivacin a Mutua Laboral, CAP R.H.. Justificacin: Desde hace una semana presenta:
Omalgia derecha que ha ido aumentando progresivamente hasta hacerse muy invalidante y con mala respuesta a
analgsicos.Por el trabajo que realiza, ruego valoracin por la mutua laboral.
Doc.-3.- 01.03.07, Urgencias, Mutua.- Motivo: dolor de extremidad superior derecha hace 2 semanas segn
manifiesta.No antecedente traumtico. Segn manifiesta trabaja en construccin. Exploracin: Movilidad extremidad
superior y cuello conservadas. Dolor a la palpacin de trapecio y dorsal derechos. Maniobras subacromiales
negativas. Dficit motor global de mano derecha con limitacin de extensin de la mueca y dedos. Contractura
muscular bilateral. Rx signos degenerativos cervical.Tratamiento: solicito EMG extremidad superior, TAC cervical.
Diagnstico: Sndrome cervicobraquial derecho.
Doc.-4.- 12.03.07,TAC, Hospital.- Diagnstico principal: sndrome cervicobraquial derecho. Informe: La columna
cervical C3-C7: Rectificacin de la lordosis fisiolgica. Protusin discal C5-C6 pstero-lateral izquierda que deforma
los espacios subaracnoideos anteriores. Formaciones disco osteoftica C4-C5, C5-C6 y C6-C7 que colapsan los
espacios subaracnoideos anteriores. Reduccin de los canales de conjuncin derechos a nivel de C3-C4 y en menor
medida en C5-C6 izquierdos por hipertrofia de las pequeas articulaciones.Canal raqudeo de tamao normal.
Doc.-5.- 20.03.07, Electromiografa, Hospital, Remitido para estudio de sndrome cervicobraquial derecho con dficit
en mano. Refiere dolor de inicio cervical y en zona de trapecios en 15.02.07 que desde el 24.02.07 irradia a cara
posterior de brazo y antebrazo derecho hasta carpo.Niega haber notado persistencias o hipoestesia en extremidad
superior derecha (dificultad idiomtica). Hallazgos: No se objetivan signos de denervacin activa aunque hay que
considerar que el tiempo de evolucin es escaso. Patrones de mximo esfuerzo muy deficitarios en musculatura
representativa de raz C8 y moderadamente disminuidos en territorios C7-C8 del lado derecho. EMG de msculos
tributarios de races C5-C6 actualmente admisibles en el limite de la normalidad. Disminucin marcada de las
amplitudes motoras de nervios mediano, radial y cubital derecho con conducciones correctas. Potenciales sensitivos
de nervio mediano derecho discretamente menores que los izquierdos, aunque sin que la asimetra alcance valores
significativos. Conclusin: No es concluyente por escaso tiempo de evolucin. Se observa un severo dficit motor en
territorio representativo de miotomas C8 derecho, probablemente de origen radicular, pero se precisa confirmar este
resultado y reevaluar el estudio mediante un nuevo control EMG dentro de no menos de 4-5 semanas.
Doc.-6.- 21.03.07, CAP zona, Derivacin a Mutua Laboral, Segn el paciente ha sido despedido del trabajo. Me
agradara saber si ustedes seguirn el caso o ha de ir al traumatlogo de atencin primaria. En caso de que sigamos
nosotros les agradecera las imgenes del TAC para poder referirlo al traumatlogo.
Doc.-7.- 28.03.07, CAP zona, Derivacin a Rehabilitacin : Cervicobraquialgia derecha con compromiso radicular,
ruego valoracin ( sobre todo para mejorara control del dolor).
Doc.-8.- 04.04.07,Derivacin a Neurociruga, CAP zona, Justificacin: Con cervicobraquialgia derecha y compromiso
radicular C8 con perdida sensibilidad y fuerza de mano derecha. Ruego valoracin ( aporta EMG e informe TAC).
Con los problemas de salud de:2007.- dolor articular. 2006.- dependencia para el consumo de tabaco. Medicacin:
diazepam, omeprazol, paracetamol, tramadol, paracetamol. Solicitud de electromiogramas: Justificante:
Cervicobraquialgia , Perdida de sensibilidad y fuerza de mano derecha , EMG sugestiva de afectacin radicular C8
pero que aconsejan repetir EMG, Ruego nueva valoracin neurofisiolgica.
Doc.-9.- 29.05.07.- Rx Trax, CAP zona, Aumento de la hiperclaridad retro-esternal y retro-cardiaca con
horizontalizacin y redistribucin vascular. Senos cardio frnicos y costo frnicos libres. Dems sin alteracin.
Diagnstico: EPO.
Doc.-10.- 08.06.07.- Derivacin TAC Cervical, CAP zona, Justificacin: Con cervicobraquialgia derecha y
compromiso radicular C8 con perdida sensibilidad y fuerza mano. Con los problemas de salud de: 2006.- gastritis
no especificas, dependencia por el consumo tabaco. 2007.- dolor articular. Medicacin: diazepam, omeprazol,
paracetamol, tramadol.
Doc.-11, 08.06.07, Derivacin a Urgencias Neurologa zona, Justificacin: Presenta desde hace unos meses perdida
de fuerza muscular y anestesia de la mano derecha, que ha ido progresando, ruego valoracin.
Doc.-12, 11.06.07, Urgencias, Hospital, Deriva con informe del CAP el da 08.06.07 para valorara de perdida de
fuerza y anestesia a territorio nervio mediano mano derecha desde hace 4 meses sin antecedentes traumtico.
Exploracin: Signos de froment +. Tinel + a carpa. Atrofia 1er lumbrical mano derecha. Anestesia territorio medio.
Dolor latero cervical izquierda sin dficit motor a extremidades superiores. ROTS presente y simtrico. Bm 5/5.Rx:
rectificacin lordosis cervical. Diagnstico: Probable STC severo. Se remite a CCEE Neurologa hospital de
referencia por pruebas complementarias y tratamiento definitivos.
Doc.-13, 20-06-07, CAP zona, El paciente inici a raz de un sobreesfuerzo en su trabajo (picando durante horas con
un martillo una pared) un Sndrome Cervicobraquial derecho con dficit motor u sensitivo de mano derecha. Las
primeras semanas el dolor era tan intenso que solo poda estar con el brazo levantado y con la cabeza apoyada. Lo
deriv a la Mutua Laboral donde fue visitado y la Emg mostraba una posible radiculopata derecha. Pero la empresa
le despidi. Deriv a traumatlogo que paut rehabilitacin (2 meses en lista de espera sin mejora neurolgica).
Deriv urgentemente a Neurologa de H.J., donde fue diagnosticado de Sd. de Tnel Carpiano (clnicamente).
Finalmente he decidido pedir un TAC Cervical y nueva Emg, he realizado nueva derivacin a neurologa y
neurociruga (con esta ltima tiene visita en septiembre).
Doc.-14, 27.06.07, Fisioterapia, Diagnstico: cervicobraquialgia. Observacin: El paciente refiere persistencia del
cuadro lgico a nivel cervical y tambin en mano derecha.
Doc.-15, 26.06.07, Electromiografa Extremidades Superiores, Dr., Remitido por presentar: posible radiculopata C8
derecha. Atrofia eminencia tenar e interseos dorsales con menor fuerzas en musculatura intrnseca mano y
extensores de mano y extensores carpo , ROTS. Presentes y simtricos. Comentarios: La electromiografa de los
nervios explorados no evidencia alteraciones significativas salvo una discreta disminucin de potencial en lado
derecho no significativo. La neurografa motora pone en evidencia una disminucin de los potenciales de accin
motores en lado derecho atribuible a prdida axonal. El estudio de insercin evidencia actividad espontnea de
reposo en los msculos explorados excepto en bceps y trceps braquial. En la mxima contraccin voluntaria no se
evidencia actividad voluntaria en musculatura intrnseca de la mano mientras que en m extensor comn de los
dedos se evidencia una prdida de unidades motoras con un patrn de contraccin de caractersticas neurgena.
El estudio de m bceps y trceps braquial es normal.
Conclusin: Compatible con una radicular motora C8
derecha con abundantes signos de denervacin actual.
Doc.-16, 29.06.07, Informe Clnico, CAP zona, El estudio neurofisiolgica muestra una afectacin radicular motora
C8 derecha con abundante signos de denervacin actual. 29.08.07 tiene visita con neurologa del Hospital. En
septiembre ya tiene visita con neurociruga Hospital. 12.08.07 tiene pendiente un TAC cervical ( como Mdico de
cabecera no pudo pedir en zona una Rnm).
Doc.-17, 28.08.07, TAC Cervical, Fundacin Hospital de, Motivo: cervicobraquialgia. Informes:Severa rectificacin
de la lordosis cervical fisiolgica.Cambios degenerativos en las articulaciones interapofisarias posteriores de todos
los elementos estudiados e importantes esclerosis subcondral en las articulaciones entre los cuerpos vertebrales.
Presencia de osteofito posterior a nivel de C8 con posible afectacin radicular del lado izquierdo. Recomiendo la
realizacin de Rnm si la clnica lo justifica.
Doc.-18, 23.10.07, Electromiografa, Hospital, Remitido por presentar: cervicobraquialgia derecha.Exploracin:
Atrofia eminencia tenar e hipotenar derecha. Hipoestesia en borde cubital de mano y antebrazo derecho.Neurografa
sensitiva: en ambas extremidades superiores ha mostrado unos resultados dentro de la normalidad. Neurografa
motora: reduccin de la amplitud de los potenciales del nervio mediano y cubital derechos. Estudio con aguja
coaxial: abundantes elementos de fibrilacin y ondas lentas positivas en reposo en msculos primer interseo dorsal
y abductor del quinto dedo derechos sin observarse potenciales de unidad motora activados voluntariamente. En
msculo extensor comn se observan potenciales de unidad motora de amplitud aumentada y sumacin temporal.
Conclusin: Radiculopata motora axonal aguda C8 derecha con perdida muy severa de unidades motoras.
Radiculopata motora axonales crnica C7 derecha.
Doc.-19, 30.10.07, Rnm Cervical, IDI, Moderada discopata generalizada en el segmento cervical C4-C7 en forma
de: -deshidratacin discal, proliferaciones osteoflica marginales, -leve abombamiento discal posterior en C5-C6 Protusin discal global en C6-C7 que contacta y rectifica la superficie anterior medular y se extiende parcialmente
por los formenes de conjuncin.-Uncoartrsicos C4-D2 en el segmento con hipertrofia facetara con:.->C5-C6:
estenosis foraminal de predominio izquierdo con posible compromiso de la raz C6 izquierda, ->C6-C7: estenosis
foraminal bilateral ms leve pero agravada por el abombamiento discal en -> C7-D1 y D1-D2: estenosis foraminal
derechas con posible compromiso radicular derecho en ambos niveles.En forma de deshidratacin discal sin perdida
significativa de los espacios inter somticos y leve abombamiento discal posterior en C5-C6 sin compromiso medular
ni radicular.-D1-D2 y D2-D3: herniaciones pequeas postero laterales -D3-D4: hernia discal de mayor tamao
pstero lateral que impronta sobre la superficie medular anterior pero sin mielopata secundaria. Conclusin:
Moderada uncodiscartrosis cervico-dorsal con estenosis foraminal secundarias izquierda en C5-C6 y derechas en
C7-D2 a correlacionar con posible radiculopatia C6-D1. Hernias discales en el segmento dorsal con leve impronta
medular en D3-D4 sin mielopata secundaria.
Doc.-19, 08.11.07, Instituto de Evaluaciones Mdicas, Ruego informe sobre resultado TAC cervical realizado y
opiniones teraputicas a seguir de cara a evaluar su capacidad laboral.
Doc.-20, 09.12.07,
Urgencias, Hospital, Antecedentes: Herniorrafia umbilical. Acude a urgencias por cuadro de 3
das de evolucin de dolor en regin lumbar izquierda que se irradia a flanco izquierdo, aumenta con los
movimientos. Exploracin:
Labstix: sangre +++. Rx abdomen: sin hallazgos. Tratamiento: omeprazol, voltaren,
nolotil.
Doc.-21, 14.04.08
Alta, Neurociruga, Hospital, Ingreso: 10.04.08 y alta: 14.04.08, Antecedentes: Fumador 30
cig/da. Gastritis. Hernia umbilical intervenido en el 2004. Enfermedad actual: Cervicobraquialgia desde febrero
/2007 que irradia por cara externa de brazo y antebrazo. Desde abril 2007 comienza a notar perdida de fuerza en el
4to y 5to dedo de mano derecha sin dolor. Rnm cervical: Hernia discal C7-D1-D2 derecha. Estenosis foraminales
C6-C7 y C7-T1 derecha.
Ingresa para intervencin quirrgica programada. Exploracin: Discreta disminucin
de fuerzas a nivel de las extremidad superior derecha de predominio distal. EMG: Radiculopata axonal motora
aguda C8 derecha con perdida muy importante de las unidades motoras. Radiculopata motora axonal crnica C7
derecha. 11.04.08 se realiza intervencin quirrgica (Dr. G.): Foraminotoma C6-C7 y C7-T1 derecha. Diagnstico:
Estenosis foraminal C6-C7 y C7-T1 izquierdo. Hernia discal C7-T1-T2.Tratamiento: reposo, voltaren, nolotil,
fortecortin, omeprazol.
Doc.-22, 21.04.08
Consulta Externa, Hospital, Intervenido el 11.04.08 de estenosis foraminal C6-C7 y C7-D1
derecha por hernias discales mediante foraminotomias va posterior en ambos niveles a causa del cual presentaba
cervicobraquialgia derecha con atrofia severa de la musculatura intrnseca de la mano y perdida de fuerza. La
evolucin post operatoria es correcta -persistiendo dolor radicular . -15.09.08 dolor cervical y trapecio, dficit
sensitivo en brazo y antebrazo con: sensacin de adormecimiento, parlisis de inter seo, atrofia de eminencia tenar
y primer interseo, parlisis de la abduccin del primer dedo, imposibilidad para realizar el movimiento de pinza.
Actualmente no esta en condiciones de trabajar. Solicitamos EMG y Rnm de control de las cuales esta pendiente.
Diagnstico: Hernias discales cervicales C6-C7 y C7-D1. Estenosis foraminales derechas. Afectacin radicular
severa C7 y C8 derechas. Dolor cervical.
Doc.-23, 02.06.08, CAP zona, Derivacin a Neurociruga, Hospital, Justificacin: Intervenido en abril de hernias
discales con compromisos neurolgicos de la mano derecha bastantes importantes. A pesar de la intervencin y la
rehabilitacin no presenta mejora de la fuerzas ni la sensibilidad de la mano derecha. Tenia visita con vosotros en
seguimiento en junio, pero le han cambiado para septiembre. Agradecera valorar si es conveniente debido a la
evolucin trpida visitarlo antes.
Doc.-24, 25-09-08, Dictamen Mdico ICAM, Presenta las lesiones siguientes: Hernias discales Cervicales C6-C7 y
D1, IQ el 11-04-08 por estenosis foraminales derechas, mediante foraminectoma posterior. Dolor Cervical,
Afectacin radicular SEVERA C7-C8 con GRAN LIMITACIN FUNCIONAL.
CASO 17
HISTORIA CLNICA
Se trata de una mujer de 58 aos de edad, que el 12-09-02, trabajando como Limpiadora en una farmacia,
sufre accidente laboral por precipitacin, al caer a un piso inferior por un agujero sin rejilla. Atendida en Urgencias
por: - Traumatismo craneal leve, sin prdida de conocimiento. - Contusin lumbar. - Hematuria +++ - Contusin
pierna derecha.
La MATT emite baja laboral por accidente de trabajo del 12-09-02: -> el 12-09-02, con diagnostico de: Contusin
pierna derecha. Alta por curacin 25-11-02. -> el 09-12-02, con diagnostico de: Abrasin/Quemadura cadera,
muslo, pierna y tobillo. Alta por mejora el 28-01-03
Las exploraciones informan de: Ecografa de partes blandas de pierna derecha.- Intenso edema del tejido celular
subcutneo con zonas de hematoma. CAP el 13-02-03 - hematoma indurado con celulitis subcutnea postraumtica
en cara posterior de 1/3 distal pierna derecha. Hospital el 19-02-03: - Flebitis infragenicular de extremidad inferior
derecha .- Dolor e inflamacin en pierna y tobillo derechos de 2 meses de evolucin
La MATT emite baja laboral por accidente de trabajo del 24-02-03 -> el 20-02-03, con diagnostico de: Celulitis
pierna derecha. Ecografa del 01-04-03: - Hematoma residual de 4 cm en la fascia del gemelo interno, en la
proximidad de la rodilla..- Hematoma /tejido de granulacin / foco inflamatorio de1,5 x0,5, en la zona de la antigua
herida. Hospital del 13-02-04: - Gonartrosis del compartimento interno
La MATT emite baja laboral por accidente de trabajo del 02-12-04, -> el 03-12-04, con diagnostico de: Lumbago.
Es alta por mejora el 07-12-04. La evolucin es con dolor y esguinces frecuentes de tobillo derecho por lo que
acude el 20-06-05 al Hospital Joan XXIII ( acude por dolor en el tobillo de meses de evolucin) , presentando el
29-08-05 tras una nueva entorsis : - Lesin del tendn peroneo corto derecho .- Sinovitis de la vaina de los
peroneos, Laxitud de los ligamentos externos del tobillo derecho y con baja laboral del 02-09-05 (Seguridad Social)
se programa intervencin quirrgica por Inestabilidad de tobillo derecho.
Es intervenida en el Hospital Joan XXIII: ->el 20-04-06
por INESTABILIDAD DEL TOBILLO DERECHO,
realizandose:- sutura de tendn perono corto (2 roturas longitudinales), - refuerzo de los ligamentos externos, ->el
01-03-07 con el diagnostico de NEURITIS DEL NERVIO SURAL pie derecho se realiza :- Neurolisis de la rama
dorsal del nervio sural (zona submaleolar ). Posteriormente realiza tratamiento rehabilitador, persistiendo: -dolor muy
intenso a nivel del tobillo y cicatriz que simplemente el roce se desencadena dolor incapacitante, -dolor dificultad a la
deambulacin con metatarsalgia,-dolor al llevar calzado.
Con Rnm (28.09.07) que informa de:- Rotura parcial del tendn peroneo largo, - Cambios degenerativos
postraumticos en la base del 3er. metacarpiano.- Edema de tejidos blandos rodeando los tendones peroneos
(sinovitis).
Nota: Se reconoce una IPT por va administrativa, segn dictamen del ICAM del 24.04.08 por presentar el
SIGUIENTE CUADRO SECUELAR: Inestabilidad tobillo derecho con ruptura del tendn peroneo lateral corto
derecho, suturado en 2006. Neuritis nervio safeno, neurolisis nervio sural tobillo derecho 2007. Persistencia de
hiperalgia incapacitante, *Depresin secundaria en tratamiento.
Exploracin Fsica : Dolor en tobillo derecho y a la palpacin del maleolo peroneal.Entorsis frecuentes. Cicatriz
quirrgica con edema maleolar (sinovitis) retrctil en zona varicosa.
Descripcin de la causa: Cada por precipitacin desde una altura > 2 m. durante la jornada laboral del 12-09-02.
Efecto: Diagnstico de las LESIONES: - TCE leve, sin prdida de conocimiento. - Contusin lumbar. - Hematuria
+++ - Contusin en pierna derecha con:- hematoma prximo a la rodilla, - hematoma prximo al tobillo, Abrasaciones en cadera, muslo, pierna y tobillo.
Diagnstico de las SECUELAS: * Lumbalgias, * Gonartrosis del compartimento interno rodilla derecha, * Dolor y
limitacin funcional de tobillo derecho por:- Rotura parcial del tendn Perono Largo, Metatarsalgia: base del 3er.
meta (cambios degenerativos postraumticos), - Edema maleolar, - Neuritis nervio Safeco, * Varicopata de
extremidad inferior derecha. *Depresin secundaria en tratamiento.
Nexo de Causalidad Mdico:
a). Integridad anterior: No nos constan datos de que el paciente padeciera otras lesiones distintas a las descritas,
con anterioridad al accidente.
b). Intensidad: el impacto que se produce en el accidente es suficiente para daar y producir las lesiones descritas.
c). Topografa: el impacto y la dinmica del accidente ha producido las lesiones traumticas en las regiones
anatmicas que caba esperar.
d). Cronologa: las lesiones se diagnosticaron en el momento de producirse el traumatismo, y se requiri hasta la
estabilizacin de secuelas un tiempo mayor al esperado por complicaciones y vasculo-nerviosas e infecciosas,
durante el proceso teraputico.
e). Evolucin: La evolucin, dada las complicaciones acaecidas, corresponde al tipo de lesiones y han quedado las
secuelas que caba esperar.
Pronstico funcional:
Una lesin ligamentosa de tantos meses de evolucin responde mal al tratamiento quirrgico, y debe considerarse
permanente e irreversible.
CONCLUSIONES:
Primera: Que D H.K. sufre cada por precipitacin durante la jornada laboral del 12-09-02.
Segunda: Que como consecuencia de dicho accidente sufri las siguientes LESIONES: - TCE leve, sin prdida de
conocimiento, - Contusin lumbar.- Hematuria +++ , - Contusines en extremidad inferior (hematoma en rodilla y
tobillo).- Abrasaciones en cadera, muslo, pierna y tobillo
Tercera: Que la evolucin es con dolor y esguinces frecuentes de tobillo derecho (20-06-05), presentando el 29-0805 por entorsis: -Lesin del tendn peroneo corto derecho. - Sinovitis de la vaina de los peroneos, - Laxitud de los
ligamentos externos del tobillo derecho
Cuarta: Que esas lesiones derivaron en las siguientes SECUELAS: * Lumbalgias. * Gonartrosis del compartimento
interno rodilla derecha. * Dolor y limitacin funcional de tobillo derecho por: - Rotura parcial del tendn Perono
Largo, - Metatarsalgia: base del 3er. meta (cambios degenerativos postraumticos), - Edema maleolar, - Neuritis
nervio Safeco, * Varicopata de extremidad inferior derecha. *Depresin secundaria en tratamiento
Quinta: Que existe un nexo de Causalidad Mdica Cierto, Directo y Total entre el accidente producido y las lesiones
y entre estas y las secuelas alegadas
FUENTES DOCUMENTALES DEL INFORME

Doc.1.- 12-09-02.Hospital, Urgencias.Acude por dolor lumbar tras cada TCE leve sin prdida del conocimiento.
Hematuria +++.Diagnstico: Contusin lumbar. Su estado actual, la exploracin clnica y las pruebas que se le han
realizado no requieren quedar ingresada en el Hospital.
Doc.2.- 13-01-03.- Ecografa partes blandas Pierna derecha,El tejido celular subcutneo est muy aumentado de
volumen, con gran aumento de su ecogenicidad comparativamente con la pierna izquierda. En el seno de este tejido
subcutneo se observan algunas imgenes hipoecoicas que corresponden a hematoma. Conclusin: Intenso edema
del tejido celular subcutneo con zonas de hematoma.
Doc.3.- 24-01-03.- Consulta a Ecos-Vascular del Hospital.Paciente que con antecedente de traumatismo hace unos
meses que presenta edema persistente con dolor extremidad inferior derecha . Descartar Trombosis Profunda
Venosa.
Informe: No se aprecia Trombosis Profunda Venosa.
Doc.4.- 13-02-03.- Revisin control. EAP Ciudad.Exploracin: Zona indurada en 1/3 distal pierna derecha, en cara
posterior correspondiente a zona de hematoma organizado con celulitis subcutnea. Diagnstico: Celulitis
postraumtica pierna derecha.
Doc.5.- 19-02-03.- S. de Urgencias del Hospital.(AVISADO CIR. VASCULAR).Anamnesis: Edema en cara interior
de pierna derecha, por debajo de la rodilla, ms tumefaccin de 2 meses de evolucin que ha empeorado en los
ltimos 3 das.Diagnstico: Flebitis VSI infragenicular de extremidad inferior derecha.
Doc.6.- 19-12-03.-S. de Angiologa ciruga vascular del Hospital. Fue remitida a nosotros por presentar dolor en
extremidad inferior derecha post traumtico. Se ha realizado eco doppler descartando trombosis profunda en
extremidad inferior derecha, para valorar sistema venoso superficial. Creemos que no es debida a patologa arterial.
Doc.7.- 01-04-03.- Ecografa Muscular pierna derecha. Se aprecia hematoma residual de 4 cm. en la fascia del
gemelo interno, en la proximidad de la rodilla.En tejido celular subcutneo, en la zona de la antigua herida, se
aprecia una pequea coleccin de 1,5 x 0,5 cm. que puede corresponder a un hematoma, o a tejido de granulacin,
o a un pequeo foco inflamatorio.
Doc.8.- 13-02-04.- S. de Urgencias del Hospital.Dolor a la palpacin interlnea interna y externa. Dolor a la
palpacin rtula.Diagnstico: Gonartrosis compartimento interno.
Doc.9.- 20-06-05.- Hospital.Acude por dolor en el tobillo de meses de evolucin. Diagnstico: Dolor tobillo.
Doc. 10.- 30-06-05.- Dictamen Mdico Equipo de Valoracin de Incapacidades:Profesin: Limpiadora. Contingencia:
Accidente de Trabajo. Determinado el siguiente cuadro residual: -Celulitis postraumtico, -Cicatriz cara posterior
pierna derecha (1/3 inferior), mnima. Propone como afecto de lesiones Permanentes No invalidantes.
Doc.-11.- 31.08.05.- S. de Urgencias del Hospital.
Dolor en tobillo derecho tras entorsis de 3 das de
evolucin. Exploracin: -Dolor a la palpacin del maleolo perineal. -Dolor a la palpacin del ligamento lateral interno.
-Inflamacin de la zona del ligamento lateral interno. Diagnstico: Esguince tobillo. Tratamiento: Vendaje
compresivo.
Doc.12 .- 21.10.05.- S. de Traumatologa del Hospital.La paciente presenta una LESIN DEL TENDN PERONEO
CORTO DERECHO CON SINOVITIS DE LA VAINA DE LOS PERONEOS, que necesita una revisin quirrgica para
reparacin de la lesin y un refuerzo de los ligamentos externos del tobillo derecho.
Doc.-13.- 21.04.06.-Traumatologa, Hospital. Ingreso: 19.04.06 y alta: 21.04.06. Asistido en nuestro servicio,
procedente de area de consultas externas. Ingresa para intervencin quirurgica. Diagnostico: Inestabilidad del tobillo
derecho.Ruptura del tendn peroneo lateral corto derecho. Tratamiento: botina de yeso.
Doc.-14.- ..02-07.-Hospital. 20-04-06: Es intervenida el por INESTABILIDAD EN TOBILLO DERECHO.Presentaba 2
roturas longitudinales en tendn perono corto ->sutura tendinosa con Neuritis del nervio Sural o ramas externas del
msculo cutneo o ramas externas del muculo cutaneo , Pendiente de revisin y neruolisis.01-03-06: 2
intervencin: Neurolisis del, nervio sural a zona submaleolar
Doc.-15.- 08-05-07.-CAP Ciudad. El 12-09-02 sufre cada accidental en su trabajo presentando dolor e inestabilidad
en tobillo derecho . La Rmn del 27-09-05 objetiva:.Lesin parcial del tendn peroneo corto a nivel
inframaleolar.Tenosinovitis asociada. Motivo por el que se realiza sutura con rehabilitacin posterior Rmn (25-11-06)
que montr: -cambios post-Qx sobre el tendn peroneal corto, roto. -Fibrosis sobre porcin submaleolar del tendn.
Motivo por el que es reintervenido. A pesar del tratamiento y Rhb, permanece con dolor y dificultad a la
deambulacin.
Doc.-16.- 01.03.07.- Traumatologa, Hospital Ciudad. Presenta neuritis del nervio sural de pie derecho + esquince
crnico operado.El 01.03.07 se realiza liberacin del nervio cubital segn la tcnica habitual bajo anestesia del plexo
braquial con sedacin.Diagnostico: Neuritis del nervio sural del pie derecho.Procedimiento: neurolisis de la rama
dorsal del nervio sural.
Doc.-17.- 08.05.07.- Derivacin a Traumatologa, CAP. 2005.- Trastornos del metabolismo de los lpidos y otros
lpidos.2006.- Entesopata inespecifica..- Hipertensin esencial (primaria).El 12.09.02 sufre cada accidental en su
trabajo, presentando dolor e inestabilidad del tobillo derecho. 27.09.02, Rnm: -lesin parcial del tendn peroneo
corto a nivel inframaleolar. -tenosinovitis asociada. Motivo por el que se le realiza intervencin quirurgica el 19.04.06
realizando sutura tendn peroneo lateral corto derecho por inestabilidad del tobillo.Despus de la recuperacin post
quirurgica y de programa de rehabilitacin ?? dolor por lo que se realiza nueva Rnm (25.11.06) que muestra
cambios post quirrgicos sobre tendn peroneal corto, rompiente fibrosis sobre porcin submaleolar del tendn
peroneal corto previamente motivo por el que se reinterviene (01.03.07) donde se repara una neurosis del nervio
sural derecho. A pesar del tratamiento y rehabilitacin ?? Con dolor y dificultad a la deambulacin motivo por el cual
solicito vuestra volaracin.
Doc.-18.- 28.09.07.- Rnm Tobillo Derecho,Conclusin:-Cambios de probable origen postraumtico degenerativo en
la base del tercer metacarpiano.-Edema de tejidos blandos rodeando los tendones peronos a nivel del malolo
sugestivo de corresponder a sinovitis.-Aumento de la seal RM en el tendn peroneo largo compactible con rotura
parcial del mismo.Estos hallazgos deben ser valorados de acuerdo con historia clnica y antecedentes previos de la
paciente.
Doc.-19.- 19.03.08.- Traumatologa, Intervenida de ruptura del tendn peroneal a nivel del tobillo derecho en el 2006,
despus reintervenido. Consulta por dolor muy intenso a nivel del tobillo y cicatriz. Se ha realizado tratamiento
rehabilitador, mesoterapia e infiltraciones en la zona sin ninguna mejora.Llama la atencin el importante dolor que
presenta a nivel de la cicatriz que simplemente el roce presenta dolor incapacitante, dolor a la deambulacin, dolor
al llevar calzado.
Doc.-20.- 19.06.08.- Propuesta, Comisin Evaluacin Incapacidades. Segn dictamen del ICAM 24.04.08, presenta
las siguientes lesiones: Inestabilidad tobillo derecho con ruptura del tendn peroneo lateral corto derecho.Suturado
en 2006 y neuritis nervio safeno, neurolisis nervio sural tobillo derecho. 2007 con persistencia de hiper algia
incapacitante, depresin secundaria en tratamiento.
CATASTROFISMO, DEPRESIN, ANSIEDAD

TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS
y DOLOR
Mario Araa-Surez

Michael Sullivan
PhD, Departments of Psychology, Medicine and Neurology

Canada Research Chair in Behavioural Health
Scientific Director of the University Center for Research on Pain, Disability and Social Integration
McGill University, Montreal (Quebec), Canad
Author: Pain Catastrophizing Scale; Pain-Disability Prevention (PDP);
Program and the Progressive Goal Attainment Program
Introduccin
Los pacientes con problemas de dolor, reflejan niveles superiores de malestar emocional, depresin y
ansiedad. Los factores psicolgicos se han identificado como predictores del dolor a nivel clnico y
experimental, en pacientes que con dolor y trastornos musculo-esquelticos se refieren sintomticos o
asintomticos (Beneciuk, Bishop, George, 2010).
Debido a las quejas constantes y comportamiento reclamante de atencin, los pacientes sintomticos
suelen presentarse cargados de angustia (Keefe, Lumley, Anderson, Lynch, Carson, 2001), generando
malestar a su alrededor, reflejando estrategias ineficaces en el afrontamiento del dolor, con respuestas
y conductas de bsqueda de ayuda, desadaptativas (Engel, Jensen, Schwartz, 2006).
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Los avances recientes en la teora cognitivo-conductual del dolor y en la investigacin general sugieren
que las cogniciones relacionadas con el dolor - la forma en que una persona piensa e interpreta el
dolor -, pueden ser factores muy importante para explicar las variaciones en el dolor y en la
discapacidad funcional que muestran los pacientes con trastornos musculo-esqueleticos, y osteoartritis
en particular. Estudios recientes en pacientes con artrosis sugieren que especialmente dos
cogniciones relacionadas con el dolor, pueden ser importantes predictores de dolor y discapacidad:
el catastrofismo asociado al dolor, y el miedo relacionado con el dolor (Somers, Keefe, Pells, et als.,
2009).
Por Catastrofismo Asociado al Dolor entendemos la tendencia personal a centrarse en el dolor,
ampliando las sensaciones, generando sensaciones que reflejan una actitud de impotencia frente al
dolor. Este concepto ha sido estudiado en pacientes que sufren de artritis - osteoartritis, y en artritis
reumatoide -. Los pacientes que muestran catastrofismo no slo informan niveles ms altos de dolor,
sino que refieren niveles ms elevados de discapacidad, fsica y psicolgica; variables que llegan a
resultar ms importantes que los factores mdicos o demogrficos (Somers, Keefe, Pells, et als., 2001)
en la explicacin del sufrimiento que expresan.
Por Temor Asociado al Dolor referimos un temor excesivo, un sentimiento de vulnerabilidad al dolor,
debilitante de la actividad y movimientos fsicos. Las personas que experimentan este temor suelen ser
propensas a involucrarse en conductas de evitacin, especialmente relacionadas con la circulacin y la
actividad fsica, mostrndose reacios a iniciar o participar en la actividad diaria o ejercicios, de forma
que el temor asociado al dolor termina generando un crculo vicioso que determina un estilo de vida
limitado. Tal es as que, en muchas ocasiones, permanecer inactivos tratando de evitar el dolor,
paradjicamente, puede llegar a conducir a un aumento del dolor y de la discapacidad: al ser
estudiados 254 pacientes con evidencia radiogrfica de osteoartritis, las medidas de miedo al dolor,
dolor y discapacidad fsica, los resultados reflejan como el temor relacionado con el dolor explica una
parte importante de la varianza de la discapacidad fsica, incluso despus de controlar el dolor y los
hallazgos radiogrficos; sin embargo, los hallazgos radiogrficos de artrosis no fueron predictivos
de discapacidad (Somers, Keefe, Pells, et als., 2001).
Es este un resultado no aislado en la investigacin que podra ayudar a los profesionales implicados
en la atencin a pacientes con trastornos musculo-esquelticos y dolor a ampliar su comprensin de
las variaciones en la adaptacin al dolor. Pudiendo beneficiar a sus pacientes al afrontar los
comportamientos asociados al dolor, desde una ptica comprensiva de los mecanismos de
afloramiento y afrontamiento del dolor, que aprese el funcionamiento del paciente, desde una ptica
situada ms all de las consideraciones tradicionales asociadas al dolor, como un problema fsico en
exclusiva.
En este trabajo presentamos esta interrelacin entre variables psicolgicas y dolor, especialmente
relacionados con Catastrofismo, Ansiedad y / o Depresin, en pacientes con Trastornos MusculoEsquelticos que cursan con o sin dolor.
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Depresin, Trastornos Musculo-Esquelticos, Dolor

La presencia conjunta de depresin y dolor, en atencin primaria, es una de las causas por las que
frecuentemente se camufla y no es reconocida la afectacin psquica en pacientes con trastornos
musculo-esquelticos: los factores somticos distraen la atencin sobre los sntomas psicopatolgicos
comorbidos (Bair, Robinson, Eckert, Stang, Croghan, Kroenke, 2004).
Resulta fcil olvidar las variables psicosociales para focalizar el esfuerzo teraputico en el sntoma
predominante, la intensidad dolorosa. Sin embargo, el hecho de no intervenir sobre la psicopatologa
emergente y las variables psquicas determinantes en un paciente con dolor crnico puede interferir en
el xito del tratamiento, en su rehabilitacin fsica, incrementando tanto la intensidad del dolor como
los niveles de discapacidad, contribuyendo a la cronicidad disfuncional.
El abordaje teraputico del dolor podra fracasar si se limita exclusivamente al aspecto analgsico,
ignorando los componentes neuropsicolgicos neuro-psico-biolgicos (Araa-Surez, Wishik,Nijs,
Van Wilgen, 2011) - y psico-sociales del mismo. Axiomas unidireccionales que sostienen an que la
reaccin psicolgica es proporcional a la severidad del dolor, se debilitan a la luz de la Teora de la
Puerta (Melzack y Walck, 1965) y del Modelo de Sensibilizacin Central (Araa-Surez, Wishik, Nijs,
Van Wilgin, 2011).
En un estudio efectuado por Llorca, Muriel, Gonzalez-Tablas y Diez (2007), al analizar los niveles de
depresin y dolor, encuentran como slo la comunicacin del diagnstico es capaz de repercutir de
forma directa sobre los niveles de depresin, pero no as la intensidad del dolor. Tampoco el tiempo
con dolor empeora el estado anmico, pero s lo hace la interferencia del dolor con las actividades
diarias y con el numero de zonas afectadas con dolor. A medida que aumenta el tiempo con dolor, la
sintomatologa depresiva se estabiliza, hecho que sugiere que el sufrimiento de los pacientes parece
estar asociado ms a las prdidas sufridas respecto a como se comportaban antes, que al propio dolor
actual; la desesperanza respecto a la cronicidad del dolor, favorece el inicio de un proceso depresivo.
Evaluar estas variables psicolgicas asociadas al dolor, se convierte por tanto en una necesidad
clnica esencial, principalmente cuando muchos pacientes continan relacionando su depresin con la
enfermedad fsica, mientras que el dolor, lo asocian a una experiencia emocional (Poleshuck, Bair,
Krebs, Kroenke, Giles, 2010).
La relacin depresin, nivel de actividad, ha sido evaluada de forma especfica en estos pacientes
con trastornos msculo-esquelticos. De esta forma sabemos que los pacientes depresivos realizan
menos ejercicios, pero muestran una tendencia a usar ms frecuentemente estrategias cognitivas.
Cuanta mayor gravedad sintomatolgica depresiva refieren, decrece sustancialmente el nivel de
ejercicios y actividades fsicas. El dolor, de forma aadida, potencia el empleo de estrategias
cognitivas, aunque ejercen diferente influencia sobre las prcticas de autocuidado y actividad. Cuanto
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ms severa es la depresin, menor nmero de minutos en ejercicio o actividades fsicas semanales

emplean los pacientes, destinando ms tiempo al uso de estrategias cognitivas (Damush, Matthew,
Bair, Sutherland, Kroenke, 2008).
Detectar esta sintomatologa depresiva en Atencin Primaria, podra constituir una medida sanitaria
con repercusin en la evolucin integral del cuadro de afectacin del paciente, facilitando una mejor
intervencin. Principalmente, cuando los pacientes depresivos presentan habitualmente
complicaciones somticas en atencin primaria, y los depresivos sin dolor, refieren sntomas
somticos en niveles semejantes a pacientes con dolor incapacitante (Arnow, Hunkeler, Blasey, Lee,
Constantino, Fireman, Kraemer, Dea, Robinson, Hayward, 2006).
Los trastornos musculo-esqueltico son mas discapacitantes cuando coexiste depresin y/o ansiedad
de forma conjunta, a pesar de que cada uno de estos trastornos puede actuar de forma independiente.
La morbilidad aadida de depresin y ansiedad, en trastornos musculo-esquelticos est asociada con
mayores niveles de dolor, y mayores interferencias en actividades de la vida diaria, frente a pacientes
con dolor y ansiedad, o con dolor y depresin (Bair, Wu, Damush, Sutherland, Kroenke, 2008). .
Los factores psicolgicos clnicos y subclinicos , pero tambin los sociales, juegan un papel
fundamental en el trnsito del dolor agudo al crnico. Los factores cognitivos participan de forma
mediadora en la relacin entre el dolor, y el ajuste emocional y funcional (Hampel, Graef, Krohn, 2009).
De ah, la relevancia de establecer Programas de Rehabilitacin Psicolgica, no contemplados
en la legislacin espaola para estos pacientes.
Una Historia Clnica con mltiples episodios de depresin, contribuye a incrementar el riesgo de dolor
en pacientes con problemas musculo-esquelticos como veamos en el primer apartado de este
Programa (Araa-Surez, Patten, 2011), y tambin en Araa-Surez, 2009 -; los resultados que vienen
siendo reflejados en la investigacin comparten un modelo de sensibilizacin y vulnerabilidad dolortrastornos musculo-esquelticos en el que subyace un sustrato neuropsicobiolgico que
trataremos de clarificar en el apartado Sndrome de Sensibilizacin Central: Implicaciones Clnicas
y Legales (Araa-Surez, Wishik, Nijs, van Wilgen, 2011) -, donde los episodios de depresin y las
variables psquicas que intervienen, provocan una perturbacin en el sistema de regulacin afectiva y
sensorial (Zautra, Parrish, Van Puymbroeck, Tennen, Davis, 2007).
Sensibilizacin emocional y cognitiva tambin de carcter central que perturba los circuitos y
mecanismos del dolor en trastornos musculo-esquelticos perifricos ( Vase, NIkolajsen, Christensen,
Lindhart, Arendt, Svensson, Staehelin, 2010), con hiperexcitabilidad neuronal y espinal de ejemplo,
en Latigazo Cervical, tanto en estados crnicos (Sullivan, Bishop, Pivic, 1995; Soderlund y Lindberg,
1999), como en estados agudos ( Rivest, Cote, Dumas, Sterling, De Serres, 2010); o en Fibromialgia
(Geisser, Casey, Brucksch, Ribbens, Appleton, Crofford, 2003), entre otros -.
En la relacin depresin dolor, no debe ser obviado el hecho de que si bien el dolor influye en los
niveles de depresin, tambin la depresin determina los niveles de dolor, actuando recprocamente,
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de forma parcial o severa, premorbida y/o intermorbida (Tennen, Affleck, Zautra,2006). La historia
clnica del paciente, por ello, puede reflejar la presencia de sntomas actuales que pueden jugar un
papel relevante en funcin de la existencia de episodios previos, teniendo en cuenta que cuanto ms
frecuente ha sido la presencia de episodios anteriores, mas acentuada resulta la cada en estados de
animo desagradables que perturban los procesos de afrontamiento del dolor e interfieren en las
actividades diarias.
La evaluacin frecuente del estado del paciente no la demora, o postergacin -, podra facilitar el
reconocimiento de la influencia que estn ejerciendo los factores psicolgicos en la evolucin del
cuadro general en cada momento: cuanto ms dolor, ms presencia y llegada de estrategias ineficaces
idiosincrticas de afrontamiento. Estos resultados (Tennen, Affleck, Zautra, 2006), deberan contribuir a
ayudar a reflexionar en cmo los mdicos y especialistas piensan, disean y ejecutan sus planes de
tratamiento, ante pacientes con historia de depresin
Los mdicos de atencin primaria desempean una labor en primera lnea asistencial de extraordinaria
relevancia y responsabilidad, pudiendo estar alertas ante los sntomas de menor gravedad de
depresin, ya que esta afectacin de aparente mnima repercusin, pueden reflejar una realidad
perturbadora que cursa de forma previa, o sostenedora en episodios mayores. En ocasiones, el
diagnostico de trastornos de adaptacin con nimo depresivo, siendo el mximo rtulo que se otorga
(Takei, Sugihara, 2006), oculta una afectacin ms seria con frecuencia, un Trastorno de Estrs
Postraumtico
alterando
la
evolucin
del
cuadro
musculo-esqueltico.
El dolor, como una parte integral de los sntomas de depresin, no suele ser considerado entre los
sntomas depresivos. Aunque existe asociacin entre el dolor y la depresin, con co-ocurrencia de
sntomas, la probabilidad de reconocimiento de un trastornos psicopatolgico por el medico de atencin
primaria, se reduce, en la medida en que aumentan los niveles de somatizacin.
De hecho se sugiere que el sntoma de dolor puede ser una parte integral de la depresin aunque no
aparezca as reflejado en el DSM -, y la depresin mayor un trastorno caracterizado por la trada de
factores sintomatolgicos psicolgicos, somticos, y fsicos dolorosos.
Algunos sntomas somticos como fatiga, trastornos del sueo y trastornos del apetito forman parte de
los criterios diagnsticos del cuadro, aunque en la mayora de las intervenciones clnicas e
investigaciones se centren en otros sntomas clnicos como los problemas cognitivos de concentracin,
falta de inters, sentimientos de culpa o pensamiento autoltico. De hecho los sntomas fsicos del
dolor crnico estn ausentes de la mayora de escalas diagnsticas para la depresin (Lepine,
Briley, 2004; Ullrich, Askay, Patterson, 2009; Williams, Jacka, Pasco, Dodd, Berk, 2006).
Sin embargo, cuando han sido evaluados los pacientes, aproximadamente dos tercios de las personas
que cumplen con los criterios de Depresin Mayor, tambin informan de dolor crnico; y, entre los que
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tienen dolor crnico, la prevalencia de personas con trastorno depresivo mayor fue significativamente
mayor que la observada entre los que no tienen dolor. Una afectacin, que podra estar mediada por
la presencia de catastrofismo (Robinson, Hayward, 2006), y cuyas consecuencias - de no estar
reconocidas y tratadas -, incluyen una mayor vulnerabilidad a otra serie de dificultades mdicas
como enfermedades cardiovasculares, diabetes, osteoporosis.
En el anlisis factorial confirmatorio efectuado por Lerman, Rudich, Shahar (2010), el dolor afectivo
result ser un indicador distinto del dolor fsico, pero no de la depresin. La depresin somtica, si bien
reflejaba ser un cuadro distinto del dolor, la contribucin detectable del dolor en la variabilidad de la
depresin, era importante. Los sntomas somticos presentes en depresin y dolor representan en
Lerman, Rudich, Shahar (2010), una carga pequea sobre el dolor, no comparable a la carga sensorial
y afectiva que incorpora el dolor solo: la magnitud de la varianza compartida entre dolor y depresin,
se situ en un 36%; con una correlacin entre dolor y depresin de 0.60. Por tanto, la asociacin dolor
depresin est fuertemente relacionada, a pesar de ser dos cuadros distintos.
Conocer de forma integral la afectacin psicopatolgica del paciente, requiere evaluar desde un
modelo que incluya el anlisis de la presencia de depresin y dolor, incorporando variables como
autocontrol, desesperanza, malestar psicolgico general, que resultan ser factores que interfieren en
las actividades de la vida diaria, y generan distorsiones cognitivas (Maxwell, Gatchel, Mayer, 1998). El
reconocimiento de esta vinculacin entre sntomas de dolor y psicopatologa, en los trabajadores
lesionados, resulta esencial evaluar tambin las fluctuaciones y los cambios que se producen por
efecto del tratamiento en los niveles de depresin y en el dolor. Desde esta perspectiva integral,
todos los pacientes con dolor musculo-esqueltico deberan recibir rehabilitacin psquica,
tanto como reciben la fsica, hasta la completa remisin de sus sntomas (Araa-Surez, 2010).
En esta evaluacin deberan considerarse los factores mediadores que robustecen o determinan el
cuadro (por ejemplo, cambios en creencias y expectativas), tanto como las variables moderadoras (por
ejemplo, la competencia profesional o tipo de intervencin), as como las cognitivas con relevancia
clnica (por ejemplo, sentido de coherencia, distorsiones cognitivas, creencias negativas,
catastrofismo, autoeficacia, funcionamiento intelectual, evitacin de miedo, locus de control,) Corbire, Sullivan, Stanish, Adams, 2007).
Circunstancias que nos sitan en el papel del profesional competente para realizar una intervencin
eficiente, ante la problemtica de su ubicacin, en momento temporal y lugar, para actuar con
suficiente preparacin, disponibilidad y seguridad, ante las variables predictoras y moderadoras de la
derpesin y el dolor: las expectativas del paciente, sus competencias, defensas, habilidades y
necesidades (Schroder, 2004).
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Ansiedad, Trastornos Musculo-Esquelticos, Dolor

Los pacientes que en atencin primaria refieren dolor y ansiedad generalizada o trastorno de pnico,
responden de forma deficiente al tratamiento farmacolgico. Estos pacientes con dolor y
ansiedad, reflejan mayores niveles ansigenos, aumento de limitaciones en actividades vitales diarias,
incremento de visitas a urgencias, mayor numero y das de hospitalizacin, absentismo, y presentismo
(Araa-Surez, 2010).
Los pacientes con Trastornos de Ansiedad, evitan los centros de atencin primaria, confundiendo sus
sntomas psquicos como producto de problemas habituales o resultado del trastorno musculoesqueltico ms inmediato, generando un coste directo superior a 42 veces la enfermedad
somtica (Araa-Surez, 2009).
Una comorbilidad, que acompaa al paciente durante un tiempo no inferior a dos aos. Los psiquiatras
estiman que esta ansiedad, podr continuar con el paciente, al menos, durante cinco aos despus de
diagnosticada: el 50% de estas personas suelen vagar como hiperfrecuentadores por consultas
especializadas y por Atencin Primaria, con padecimiento, pero sin diagnstico. (Araa-Surez,
2009).
Varios constructos implcitos en ansiedad - tales como ansiedad relacionada con el dolor, ansiedad
centrada en el estado de salud, ansiedad rasgo, sensibilidad a la ansiedad -, estn relacionados con la
experiencia de dolor. Cada uno de estos componentes de ansiedad se interrelacionan entre s, y se
relacionan de forma diferencial con el dolor, adems de hacerlo con los estados de afecto negativo o el
autocontrol (Hadjistavropoulos, Asmundson, Kowalyk, 2004). Entender estas complejas
interacciones, resulta necesario, y facilita el poder intervenir con eficacia asistencial.
La ansiedad est relacionada con mltiples sntomas orgnicos de etiologa desconocida o
inespecfica, requiriendo la utilizacin de recursos asistenciales, con un impacto final mayor al de la
depresin, principalmente, cuando coexiste con cuatro enfermedades concretas: hipertensin, artritis,
asma, ulceras (Roy-Byme, Davidson, Kessler, Asmundson, Goodwin, Kubzansky, Lydiard, Massie,
Katon, Laden, Stein, 2008).
En algunos casos, los trastornos de ansiedad preceden a la aparicin de dolor. La probabilidad de
que se dispare ansiedad antes de la aparicin de dolor, o sea el dolor quien dispara la ansiedad,
es la misma (Asmundson, Katz, 2009). Por otra hay un solapamiento relevante entre los sntomas de
Estrs Postraumtico y dolor musculo-esqueltico, como reflejamos en los Casos de Valoracin
Pericial presentados.
La relacin ansiedad/depresin/dolor, aunque no es una asociacin universal, suele encontrarse en
pacientes de atencin primaria con trastornos musculo-esquelticos; para estos pacientes, los
sntomas de depresin pueden reflejan una mayor consistencia y asociacin con dolor, actuando la
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depresin como un mediador directo que explicara la relacin entre sntomas de dolor y ansiedad
(Means-Christensen, Roy-Byrne, Sherbourne, Craske, Stein, 2008). Estos pacientes con ansiedad
y/o depresin resultan vulnerables a los sntomas negativos fsicos y psicolgicos, actuando
este malestar como amplificadores, exacerbando el dolor.
El aumento de los niveles de ansiedad est asociado al incremento de las respuestas desadaptativas,
con incremento del consumo de frmacos, con discapacidad funcional personal, y laboral (Vowles,
Zvolensky, Gross, Sperry, 2004; Araa-Surez, 2010).
La ansiedad y estrs psicosocial son factores necesarios para la comprensin y tratamiento de la
presentacin clnica de la depresin en los pacientes con dolor, y/o con trastornos musculoesquelticos y dolor. Los resultados encontrados en el anlisis de esta interaccin (Poleshuck, Bair,
Kroenke, Damush, Tu, Wu, Krebs, Giles, 2009), sugieren que los factores de estrs psicosocial son
especialmente problemticos en pacientes con sntomas de ansiedad. Los pacientes con dolor
resultan ms vulnerables a la depresin cuando se exponen a importantes factores de estrs
psicosocial. El efecto del estrs sobre la intensidad de la depresin, sin embargo, podra estar
parcialmente mediado por el nivel de ansiedad.
Las personas con trastornos de ansiedad refieren dolor somtico. La Encuesta Mundial de Salud, as
como los estudios de comorbilidad (Teh, Morone, Karp, Belnap, Zhu, Weiner, Rollman, 2009) reflejan
evidencia de la relacin entre trastornos musculo-esquelticos que cursan con dolor y desordenes de
ansiedad: las personas con ansiedad refieren dolor, una media superior al doble y triple, frente a
los que no.
El incremento de la hipervigilancia sobre sus sntomas somticos, permite distorsionar la interpretacin
de los estmulos sensoriales, amplificando la frecuencia e intensidad de dolor. El desconocimiento de
las vas neuroanatmicas implcitas en los mecanismos del dolor, facilita que estos pacientes,
con frecuencia, reciban un inadecuado o deficiente tratamiento (Araa-Surez, Wishik, Nijs, van
Wilgen, 2011). Sobre todo, como sucede en ansiedad: se relaciona con mltiples sntomas orgnicos
de etiologa desconocida o inespecfica (Roy-Byrne, Davidson, Kessler, Asmundson, Goodwin,
Kubzansky, Lydiard, Massie, Katon, Laden, Stein, 2008), provocando que la utilizacin de recursos
asistenciales, alcance mayor impacto global que la depresin, principalmente en cuatro enfermedades
fsicas concretas - hipertensin, artritis, asma, ulceras- (Araa-Surez, 2009).
Para una evaluacin integral del dolor, cualquier intervencin que pretenda ser eficaz, tendra que
considerar la naturaleza heterognea del dolor, delimitando la intensidad o gravedad, la ubicacin localizacin y distribucin -, as como el anlisis de las actitudes y creencias sobre el dolor y sus
efectos, las formas de afrontamiento, la angustia emocional y malestar que genera o est presente
(miedo, ansiedad, topografa de los cambios de humor), el anlisis de las relaciones funcionales,
capacidades y limitaciones (autocontrol, autoeficacia, catastrofismo, entre otras). En este contexto,
aspectos como la secuenciacin del tratamiento (ansiedad y/o dolor, en qu orden), referencias de
intervencin, adaptacin del tratamiento, y otros factores que favorecen el objetivo asistencial, resultan
necesarios y deben establecerse como gua de intervencin.
64
Esta realidad sintomatolgica nos sita nuevamente, principalmente en Espaa, ante el tipo de / y rol
profesional, competencia, formacin, necesaria para detectar y tratar unos sntomas fsicos dolorosos
que suelen recibir poca atencin en pacientes con Ansiedad Generalizada; personas que reflejan 8090% de comorbilidad psicopatolgica en coexistencia con depresin entre un 40 y 62% de los casos.
Pacientes analizados en entornos clnicos, contexto espaol, refieren Ansiedad Generalizada y

Depresin mayor y no fueron diagnosticados en el 68% de los casos, de la misma forma que
tampoco el 66% de los que presentaban solo ansiedad. La prevalencia de sntomas de dolor en
pacientes con ansiedad slo, fue 12 veces ms alta que el grupo control. La incidencia del dolor
entre pacientes con Ansiedad Generalizada y Depresin Mayor, result superior a la de los pacientes
con Ansiedad Generalizada solo (Romera, Fernndez-Prez, Montejo, Caballero, Caballero, Arbes,
Delgado-Cohen, Desaiah, Polavieja, Gilaberte, 2010). Estos pacientes, sin embargo, visitan con
frecuencia a su mdico, y los servicios de urgencia, en los ltimos tres meses anteriores al estudio,
pasando inadvertida la ansiedad en un 90% de los casos.
Varias reflexiones en relacin a la gestin de estos pacientes con ansiedad podran considerarse,
principalmente cuando estos hallazgos vienen a reflejar la necesidad de evaluar los sntomas de dolor
y ansiedad en pacientes que acuden a consulta por trastornos musculoesquelticos. Incorporar
intervenciones dirigidas a esta afectacin depresiva o/y ansiosa, debe hacernos recapacitar en la
comprensin y competencia de que disponen en primera lnea, el tipo de profesionales actuales, para
reconocer este tipo de factores psquicos - predictores, de riesgo, robustecedores, o
disparadores, que influyen en la respuesta al tratamiento (Bair, Robinson, Eckert, Stang, Croghan,
Kroenke, 2004).
Los factores psicolgicos, por tanto, deberan ser analizados desde el momento en que se efecta el
primer cribado de rutina en atencin primaria. De las personas que acuden a los centros de atencin
primaria, y fueron diagnosticados con problemas psicopatolgicos, apenas el 25% de ellos refiere haber
sido consultada por el mdico acerca de la existencia de algn problema o dificultad de carcter
emocional. Ni la severidad del dolor, ni la interferencia con las actividades diarias, ni las
dificultades de relacin con otros, fueron indagadas. La bsqueda de sntomas estaba centrada
en problemas de sueo, o dolor de cabeza (Sherbourne, Asch, Shugarman, Goebel, Lanto,
Rubenstein, Wen, Zubkoff, Lorenz, 2009).
En este contexto, de ejemplo, Cmo evaluar estos factores determinantes; quin puede y debe
hacerlo?
De ejemplo: la sensibilidad a la ansiedad - como miedo a los sntomas relacionados con ansiedad,
surge de la creencia de que estos sntomas predicen un dao grave a nivel somtico, psicolgico o
social-. Un componente que en los ltimos aos se ha incorporado de forma relevante junto al termino
sensibilidad al dao - preocupacin excesiva por futuras repercusiones o enfermedades fsicas -.
Ambos conceptos refieren sensaciones corporales relacionadas con respuestas emocionales ante
situaciones congruentes a enfermedad, como la afectividad negativa o la disposicin, que comparten
caractersticas similares de ansiedad y reflejan el mismo constructo psicolgico cuya concomitancia y
repercusin en trastornos musculo-esquelticos, es manifiesta (Vancleef, Vlaeyen, Peters, 2009).
65
Catastrofismo, Trastornos Musculo-Esquelticos y Dolor

El dolor catastrofista, el Catastrofismo asociado al dolor se define como una tendencia a la rumiacin,
magnificacin, con sensaciones de indefensin en relacin al dolor, interpretacin y percepcin
exagerada de negatividad hacia el dolor, al que se considera como insoportable y continuo (Quartana,
Burns, Lofland,(2007). Desde hace dcadas, los hallazgos disponibles reflejan estrechas relaciones
entre el catastrofismo y la respuesta exagerada al dolor agudo (Sullivan, Bishop, Pivik, 1995), as
como un ajuste deficiente al dolor crnico (Sullivan, Thorn, Haythornthwaite, Keefe, Martin, Bradley,
Lefebvre, 2001)
De forma anloga a los modelos cognitivos explicativos de la depresin, el dolor catastrofista parece
estar engranado con los patrones del procesamiento de la informacin, de manera que las
experiencias de dolor son anticipadas de forma negativa e inmediata (Sullivan, Bishop, Pivik, 1995).
Los pacientes catastrofistas suelen incrementar sus pensamientos negativistas, mostrando
resistencia a aplicar tcnicas de control o atencin diferencial como estrategias de afrontamiento.
Estos pacientes prefieren distractores sencillos debido a su rechazo al empleo de estrategias
complejas que incrementan aun mas sus demandas cognitivas ya que tienden a dirigir su atencin de
forma selectiva y continua hacia aspectos relacionados con el dolor y las dimensiones negativas del
mismo, reflejando dficits en la atencin sostenida y en la memoria de trabajo (Dick, Rashiq, 2001).
El Catastrofismo se caracteriza como una tendencia a exagerar las consecuencias negativas de la
situacin, mostrando relacin con dolor afectivo, sensorial, intensidad del dolor, e interactuando junto a
otras creencias y habilidades del paciente. Los cambios en intensidad del dolor, la interferencia
provocada por el dolor y el funcionamiento psicolgico, estn vinculados con cambios en el
afrontamiento y en variables cognitivas relacionadas, como son los cambios en catastrofismo y en
percepcin de control (Hanley, Raichle, Jensen, Cardenas, 2008).
El catastrofismo actua a modo de predictor significativo e independiente del cambio en el ajuste
individual: descensos en niveles de catastrofismo por ejemplo - muestran una tendencia a disminuir
la interferencia debida al dolor en el funcionamiento psicosocial. El catastrofismo por otra parte parece desempear una influencia causal sobre el funcionamiento psicolgico generador de
perturbacin psquica.
El conocimiento de estos factores facilitara un valor aadido para la intervencin directa desde el
mismo momento de la rehabilitacin que en Espaa hasta ahora, sigue siendo slo fsica -. Los
factores psicolgicos, sin embargo, emergen como predictores del funcionamiento en comparacin
con los factores mdicos en los pacientes con dolor. La intensidad del dolor, el malestar psicolgico y
su interaccin con dolor, afectan en diferentes dominios de la actividad diaria y familiar, social, laboral,
emocional y de ocio (Ullrich, Jensen, Loeser, Cardenas,2007).
66
Las investigaciones actuales reflejan resultados que muestran una correlacin elevada entre
catastrofismo y depresin, aunque haya personas que disponen de uno, pero carecen del otro dficit
(Linton, Nicholas, MacDonald, Boersma, Bergbom, Maher, Refshauge, 2010). Cualquiera de estos dos
deficits ofrece relacin con dolor. Las combinaciones que se generan repercuten de forma adversa en
el estado de salud, forzando el incremento de periodos de baja laboral, peores resultados en el
tratamiento, incluso en aquellos pacientes que reciben rehabilitacin fsica - simultnea.
Desde el modelo cognitivo-conductual, el catastrofismo es una forma de distorsin cognitiva que puede
conducir al afecto negativo, de la misma forma que es un componente del miedo y la evitacin, factores
comprometidos en el desarrollo del dolor. Linton, Nicholas, MacDonald, Boersma, Bergbom, Maher y
Refshauge (2010), encuentran un resultado aditivo adverso sobre el dolor entre el catastrofismo y la
depresin, con niveles de accin superiores al que logran producir cada uno por separado. De hecho,
una proporcin importante de pacientes con dolor, no responden bien ante tratamientos considerados,
en apariencia, efectivos. Por tanto, la deteccin e intervencin sobre el catastrofismo en la lnea base
de tratamiento, podra resultar una accin asistencial importante para la recuperacin de estos
pacientes. Cuando no se interviene sobre el catastrofismo, los resultados dde cualquier intervencin,
son inciertos y peores (Linton, Nicholas, MacDonald, Boersma, Bergbom, Maher y Refshauge,2010).
Los pensamientos intrusivos desempean otro importante rol, al interactuar con los estados de nimo
disfricos desde las primeras semanas de aparicin del dolor, obstaculizando los efectos del
tratamiento y recuperacin. Pero la evaluacin del estado de nimo por si solo, podra resultar
insuficiente en el paciente con dolor; las creencias del paciente, especialmente el alarmismo y
catastrofismo acerca del dolor, son factores con incidencia relevante en la recuperacin.
Estimular la realizacin de actividades y ejercicios habituales, educar e intentar transmitir seguridad y
clarificacin sobre el dolor, sin embargo, podra ser suficiente para favorecer cambios significativos,
aunque resultara deficiente para superar las ideas catastrofistas arraigadas o disparadas - en los
pacientes con trastornos musculo-esquelticos de relativa intensidad. Los efectos neuro-psicobiolgicos implcitos en esta interrelacin, se muestran en Sndrome de Sensibilidad Central:
Implicaciones Clnicas y Legales (Araa-Surez, Wishik, Nijs, van Wilgen, 2011).
Acudamos a algunas Guas Clnicas como ejemplo de las barreras que dificultan, impiden el
conocimiento o confunden la relevancia e implicacin de los factores psicolgicos en los trastornos
msculo-esquelticos.
En el Reino Unido (Royal College of General Practitioners,1996) por ejemplo, y en Nueva Zelanda
(New Zealand Guidelines Group, 2004), as como en USA (American College of Physicians, 2007)
para el dolor de espalda, recomiendan con carcter `esencial una gestin temprana de los factores
psicosociales que obstaculizan el proceso de recuperacin, sealando como en atencin
especializada, los programas interdisciplinares para el manejo del dolor, basados en tcnicas
cognitivo-conductuales, han reducido la discapacidad, aumentando la probabilidad de regreso al
trabajo.
67
Sin embargo, para el mismo problema de salud, la Gua Europea considera innecesaria esta
recomendacin. Entre los especialistas consultados en la confeccin de esta Gua Europea, para la
realizacin del Documento (Van Tulder, Becker, Bekkering, Breen, Gil del Real, Hutchinson, Koes,
Laerum, Malmivaara, 2005), as como en el Grupo de Trabajo organizado por la Comisin Europea,
estn presentes, paradjicamente, tres profesionales del Reino Unido, dos quiroprcticos un ingls y
un dans -, y ningn profesional o experto en psicologa, psicopatologa, psiquiatra, o salud
mental, laboral.
La Asociacin Mundial de Fisioterapia (Physiotherapy Pain Association,1994), por otra parte, desde
el comienzo de la dcada de los 90, ya reconoca la necesidad de disponer de Equipos
Multidisciplinares para la gestin y manejo del dolor musculo-esqueltico, integrado, al menos, por
un medico que fuera especialista en dolor-, un psiclogo y un fisioterapeuta, siendo supervisado el
trabajo del fisioterapeuta, por el psiclogo clnico.
Resulta necesario, para Espaa, sealar los ltimos hallazgos de Sullivan y Adams (2010): cuando se
ha entrenado a fisioterapeutas en estrategias cognitivo-conductuales para la gestin del dolor en
trastornos musculo-esquelticos, los resultados revelan ausencia de efectos respecto a fisioterapeutas
no entrenados, salvo en reduccin del nmero de sesiones, menor utilizacin de servicios
asistenciales, menor medicacin en aquellos pacientes atendidos por fisioterapeutas entrenados.
Resultara fcil deducirse de estos hallazgos, por mdicos de atencin primaria, especialistas y
fisioterapeutas, as como compaas aseguradoras y mutuas laborales junto a algunos inspectores de
trabajo- que la intervencin psicolgica no es necesaria. Sin embargo, como sealan Sullivan y
Adams (2010), as como en Araa-Suarez (2010), cuando la intervencin del mdico, especialista o
fisioterapeuta incluye objetivos cognitivo-conductuales sui generis, el regreso al trabajo y el manejo
del dolor, as como el temor al movimiento y los niveles principales de depresin, disminuyen.
Confirmando que la intervencin sobre los factores psico-sociales, resultan ser un determinante del
proceso de recuperacin, aumentando la capacidad resolutiva de las intervenciones rehabilitadoras
fsicas en exclusiva. Aunque, la propia prescripcin de frmacos, as como intervenciones no
centradas en los mecanismos neuro-psico-biolgicos de los trastornos musculo-esquelticos y
dolor (Araa-Surez, Wishik, Nijs, van Wilgen, 2011), incrementan los niveles de discapacidad
funcional, postergando la recuperacin.
Si alguna leccin nos facilitan los recientes hallazgos en el rea, entre los fundamentales est el hecho
de conocer como la mera formacin extra e inmediata en psicologa, facilitada a enfermeros,
fisioterapeutas o mdicos, ha resultado natamente insuficiente para optimizar resultados (Van
der Windt, Hay, Jellema, Main, 2008). Tampoco el facilitar instrumentos de aplicacin por si solos,
puesto que no abarcan el fundamento y arraigo que sostienen el funcionamiento psquico as como los
mecanismos neuro-psico-biolgicos implcitos en esta relacin (Araa-Surez, Wishik, Nijs, van
Wilgen, 2011).
68
El efecto del profesional o efecto del terapeuta no especializado, es en realidad, otro defecto
del sistema, que genera confusiones al disponer los distintos profesionales asistenciales, diferentes
habilidades y competencias, as como actuacin distinta con efectos negativos -, como sucede de
forma ntida tambin en psicoterapia, donde profesionales con formacin extensa en modelos
biomdicos organicistas tratan de afrontar problemas que requieren cuidado y atencin desde
enfoques estrictamente bio-psico-sociales (Lewis, Morley, Van der Windt, Hay, Jellema, Dziedzic,
Main, 2010), y/o neuro-psico-biologicos (Araa-Surez, Wishik, Nijs, van Wilgen, 2011), e incluso
ocupacionales (Araa-Surez, 2010; Van der Windt, Hay, Jellema, Main, 2008) como se requieren
para los trastornos musculo-esquelticos y el dolor, con las consecuencias para el diagnstico y
prescripciones reflejadas en el Programa Nacional realizado por Araa-Surez (2009).
En los estudios de Turner, Warms y Cardenas (2002), el catastrofismo, y ninguna otra estrategia de
afrontamiento estuvo asociada de forma significativa e independiente con la discapacidad por dolor y
el malestar psicolgico en pacientes con problemas musculo-esquelticos. La evaluacin y tratamiento
del catastrofismo podra reducir esta afectacin, toda vez que aparecen altos niveles de dolor
asociados de forma significativa con gran malestar psicolgico e interferencia funcional en las
actividades diarias. El catastrofismo, aport la mayor cantidad de varianza entre estas asociaciones.
Los esquemas cognitivos conductuales asociados al dolor, muestran una compleja asociacin entre
catastrofismo, dolor, malestar psicolgico y funcionamiento general (Ullrich, Jensen, Loeser, Cardenas,
2007). La co-ocurrencia de malestar psicolgico, depresin y estimulacin dolorosa, puede estar
asociada con procesamiento cognitivo catastrofista - que impacta negativamente en el desarrollo de
las actividades funcionales.
Por otra parte, el trmino cognitivo-conductual, refiere a una perspectiva o estrategia teraputica
global e integral, que incorpora diferentes tipos de intervenciones especficas como pueden ser
autoinstrucciones, biofeedback, exposicin gradual o directa, estrategias de afrontamiento,
expectativas, autorregulacin del sistema autonmico, entre otras (Sullivan y Adams, 2010), dirigidas a
la inhibicin de pensamientos perturbadores de anticipacin, as como la gestin de respuestas
exageradas distorsionadoras del cuadro en su totalidad emocional, fisiolgico, neurobiolgico,
cognitivo (Araa-Surez, Wishik, Nijs, van Wilgen, 2011) -, donde el catastrofismo se configura
como un marcador de riesgo a corto y medio plazo (Quartana, Campbell, Edwards, 2009); el
catastrofismo como nico predictor de la intensidad del dolor, evocado en afectados tanto como en
individuos sanos (Beneciuk, Bishop, George, 2010).
Pero el Catastrofismo es diferente al malestar psicolgico o a la severidad del dolor. La relacin entre
malestar psicolgico y severidad del dolor resulta particularmente deteriorante con la presencia
aadida del catastrofismo. De esta manera el catastrofismo se convierte en un factor diana en la
evaluacin y tratamiento de la comorbilidad entre dolor y malestar psicolgico, como han sugerido,
principalmente, Sullivan, Thorn, Haythornthwaite, Keefe, Martin, Bardley, LeFebvre (2001), o Sullivan,
Linch y Clark (2005). Aunque el catastrofismo es un factor dependiente del contexto (McCracken,
Vowles, Eccleston, 2008), a la vez que simultneamente impacta en la conducta y estados de animo;
la frecuencia e intensidad en que se manifiesta y detecta el catastrofismo es parcialmente
69
dependiente de la experiencia y situacin, confirindole estas circunstancias una oportunidad

relevante para abordar su modificacin.
En este contexto, el catastrofismo se refleja como un constructo multifactorial, compuesto de
amplificacin, rumiacin, pesimismo (Beneciuk, Bishop, George, 2010), capaz de acentuar o pasar
desapercibido en pruebas neurodinmicas situacionales; de la misma forma, los niveles de dolor
informados por el paciente, resultan estar relacionados de forma positiva con el entorno: los informes
referidos y significados otorgados por el conyuge o pareja (Quartana, Campbell, Edwards, 2009;
McWilliams, Holmberg, 2010) contribuyen a afianzar las quejas y postergar la recuperacin.
Catastrofismo, Deteccin e Intervencin

La relacin entre malestar psicolgico y severidad del dolor, resulta particularmente deteriorante en
presencia de catastrofismo (Ullrich, Jensen, Loester, Cardenas, 2007). Esta relevancia sita al
catastrofismo como identificador de susceptibilidad al malestar psicolgico en pacientes que necesitan
intervenciones mdicas aversivas como sucede en quimioterapia, intervenciones quirrgicas,
trastornos musculo-esquelticos (Sullivan, Bishop, Pivik, 1995) y otras.
El catastrofismo refiere a un tipo de pensamiento disfuncional amplio y relacionado con las conductas
asociadas al dolor, incluyendo la dificultad para concentrar la atencin en otros aspectos alejados del
problema. Tambin se conceptualiza como un rasgo de personalidad, dentro de un modelo de
regulacin de las emociones y pensamientos, con dos componentes principales: tendencia a rumiar
acerca del dolor, sensacin de impotencia frente al mismo. Efectuar una regulacin de estas
emociones desadaptativas, requiere un modelo que combine los estilos de activacin y regulacin
emocional (Gilliam, Burns, Quartana, Matsuura, Nappi, Wolff, 2010).
Debido a este impacto del catastrofismo en el xito del tratamiento, resulta interesante escanear en
alguna medida la presencia de catastrofismo como parte del proceso de planificacin del tratamiento.
Muchas personas con dolor crnico no responden a las estrategias generales de afrontamiento
e intervencin que se proponen, a menos que tomen conciencia de su pensamiento catastrofista
automatizado y sean capaces de controlarlo con una evaluacin realista y alternativa de respuesta.
Intervenir sobre las diferentes dimensiones perturbadoras del catastrofismo rumiacin,
magnificacin, indefensin, activacin autonmica, exageracin del valor y capacidad de los estmulos
dolorosos,-, facilita la adaptacin a los procedimientos aversivos de carcter orgnico que se
apliquen.
70
Aunque tampoco a todos los pacientes les gusta atender a sus pensamientos catastrofistas, y se
quejan, una vez que logran comprobar la frecuencia con la que utilizan estos pensamientos como
estrategia y comprenden el impacto que provoca en sus emociones, comportamientos y respuestas
fisiolgicas, inviertiendo sus patrones de funcionamiento a partir de entonces (Thorn, Boothby,
Sullivan, 2002).
Aquellos que tienden a rumiar catastrficamente acerca de las sensaciones provocadas por el dolor y
la severidad de su dolor, dificultan el uso de estrategias de distraccin y otras tcnicas
cognitivas de afrontamiento. Por lo tanto, un enfoque diseado para ensear la adaptacin al dolor,
como estrategia, podra ser saboteada por procesos cognitivos como la hipervigilancia asociada al
catastrofismo, en personas que enfocan cualquier variacin con una visin pesimista, reflejando
incapacidad para ayudarse a si mismos, dudando de su voluntad y decisin para ejecutar el
tratamiento.
Por otra parte, los programas de entrenamiento en intervenciones psicolgicas breves de carcter
grupal aplicados para profesionales en atencin primaria, han mostrado como los mdicos son
capaces de modificar, ligeramente, su perspectiva biomdica, pero reflejan dificultades amplias en la
identificacin de factores psicosociales (Macfarlane, Jones, Hannaford, 2006).
En ausencia de modificaciones en el sistema asistencial que facilite el acceso de profesionales
cualificados en primera lnea para estos pacientes, al menos, los mdicos, enfermeros y
fisioterapeutas, podran familiarizarse con afrontamientos multidisciplinares que dispongan de criterios
establecidos para referir pacientes que requieran intervencin sobre estas variables que reflejamos. La
mayora de los estudios muestran como los pacientes con dolor por trastornos musculo-esquelticos
se les refiere, slo, al traumatlogo y de aqu, a la fisioterapia (Bouton, Roche, Roquelaure, Legrand,
Penneau-Fontbonne, Dubus, Bontoux, Huez, Rucay, Parot, Fanello, Richard, 2008).
La reestructuracin cognitiva, por ejemplo, podra desempear un papel relevante en la intervencin
con personas con trastornos musculo-esquelticos y dolor. Un elemento clave con capacidad de
mejorar el funcionamiento fsico, social y emocional del paciente, parece ser la flexibilidad psicolgica,
as como la aceptacin del dolor, la posibilidad de poder evitar el dolor, o la mitigacin de la
necesidad de controlarlo (McCracken, Vowles, 2007).
Recientes desarrollos en Terapia Cognitiva-Conductual, proponen estos enfoques centrados en la
Aceptacin del Dolor (Costa, Pinto, 2011; Wicksell, Renofalt, Olsson, Bond, Melin, 2008), o voluntad
de experimentar los eventos negativos privados acontecimientos -, en lugar de tratar de controlar o
reducir los sntomas de dolor. Sugiriendo la posibilidad de dirigir los esfuerzos a la participacin en
actividades que dotan de significatividad la vida del paciente, ayuda a mejorar su calidad de vida, en
lugar de estar constantemente centrados en el propio dolor y el miedo que provoca.
Como estrategia evitativa de estas experiencias privadas, los pacientes suelen involucrarse en
actividades que producen alivio a corto plazo reducen su actividad fsica, no salen de casa, no
71
participan en actividades ldicas,-, impidiendo otras que produciran mayor satisfaccin visitar
amigos, jugar, practicar deportes, viajar,-. Este patrn de comportamientos, verbalizaciones,
pensamientos, reacciones emocionales y conductas, adquiere el carcter de inflexible, e
inquebrantable, permanentemente autoreforzador con repeticiones como no puedo, no me atrevo,
no soy capaz, me siento intil, no tengo energa, no espero nada de la vida, tengo que
deshacerme de este dolor, etc.
Entrenar a los pacientes en flexibilidad psicolgica, ayudndoles a lograr separarse de la situacin,
facilitando el cambio de comportamientos, el anlisis de opciones y alternativas flexibles, intervenir
sobre variables psicolgicas como el miedo, catastrofismo, autoeficacia negativa, locus de control
externo, autorregulacin emocional y conductual, auto-control, aumento de la concentracin y
atencin, aprendizaje para inhibir impulsos (Araa-Surez, 2010; Wicksell, Lekander, Sorjonen,
Olsson, 2010) y otras variables psicolgicas, favorece la obtencin de mejoras en el dolor y en el
funcionamiento general.
Por esta razn, la presencia de especialistas que conozcan el funcionamiento psquico de forma
profesional y cientfica, resulta necesaria, para fortalecer la musculatura psquica de los afectados.
De ejemplo: las personas pueden estar motivadas en general - a sentir emociones negativas, por ser
estas de mayor utilidad que las emociones positivas, y necesitarlas para avanzar como estrategias de
defensa y/o afrontamiento, hacia metas y objetivos con valor mas profundo en sus vidas (Kashdan,
Rottenberg, 2010); Cmo afrontar estas variables si slo intervienen profesionales
asistenciales con extensa formacin y experiencia exclusiva en el modelo mdico organicista?.
Una va de solucin, es sealada de forma continua por autores como Harding, Campbell, Parsons,
Rahman, Underwood (2010), Dworkin, LeResche (1992), o Turck (1990): la necesidad de establecer
un sistema de doble diagnstico: diagnstico mdico, diagnstico psicolgico, para favorecer la
autogestin e independencia del paciente, que debe incorporarse al proceso sanitario en
horizontalidad respecto a la capacidad de decisin e intervencin de los profesionales.
Los factores psicolgicos si bien son un obstculo importante para la recuperacin, de la misma forma,
las intervenciones clnicas adecuadas permiten modificarlos. Un pequeo nmero de factores, como
los que aqu estamos presentando en la relacin Catastrofismo / Depresin / Ansiedad, permiten
centrar el objetivo de las intervenciones para los trastornos musculo-esquelticos y el dolor,
estableciendo programas asistenciales individualizados (Sorensen, Bendix, Manniche, Korsholm,
Lemvigh, Indahl, 2010), y focalizados en los factores obstaculizadores de la recuperacin (Foster,
Thomas, Bishop, Dunn, Main, 2010; Wicksell, Olsson, Hayes, 2010).
La objecin que suele efectuarse a la Terapia Cognitiva Conductual y a los abordamientos
psicolgicos en general, considerando que carecen de suficiente evidencia emprica para su aplicacin
en trastornos musculo esquelticos y dolor, como sealan Turk, Audette, Levy, Mackey, Stanos
(2010), puede ser efectuada, de la misma forma, para el resto de intervenciones que se aplican en
dolor, neuroptico.
72
A la luz de los hallazgos presentados, los enfoques psicolgicos no deben ser considerados
alternativas, sino que deberan estar integrados de forma complementaria como parte de un
afrontamiento completo de la dificultad, sobre todo cuando ninguno de los tratamientos actuales tienen
xito en eliminar completamente el dolor. Por tanto, la mayora de las personas necesitarn adaptarse
a la presencia de dolor y aprender estrategias psicolgicas como el autocontrol frente al dolor
persistente y los sntomas que le acompaan, de forma similar a como se prescribe terapia fsica,
administracin de medicamentos, u otros tipos de rehabilitacin, fsica.
Para la intervencin mnima e inmediata sobre el catastrofismo, los mdicos, enfermeros,
fisioterapeutas y especialistas, podran preguntar a sus pacientes si esperan que su dolor empeore,
contine siendo el mismo, o mejorar (Bialosky, Bishop, Cleland, 2010). Este screnning inmediato
podra facilitar un modelo de especificidad sintomtico, que permitira localizar sntomas de
catastrofismo, niveles de autoeficacia, ansiedad y estrs, como factores agravantes del dolor y
obstaculizadores para el resto de intervenciones (Wolss, Burns, Quartana, Lofland, Bruehl, 2008;
McKnight, Afram, Kashdan, Kasle, Zautra, 2010).
Los factores relacionados con la aceptacin del dolor, por tanto desempean un papel fundamental
en este marco heurstico desde el que afrontar el dolor y las interferencias psquicas que se producen,
moderando sus efectos, frenando el impacto negativo de su accin (Richardson, Ness, Doleys, Baos,
Cianfrini, Scott, 2010).
Cuando se ha analizado el razonamiento clnico y la intervencin efectuada por fisioterapeutas
en trastornos musculo-esquelticos, los resultados arrojan ausencia de atencin a los mecanismos del
dolor; principalmente, desinters por los sntomas afectivos y por los mecanismos neurofisiolgicos
implcitos en dolor (Smart, Doody, 2006; Sweeney, Doody, 2010).
A pesar de que el dolor se presenta clnicamente a travs de uno o varios mecanismos de entrada
nocioceptivo, perifrico -, o niveles de procesamiento central, neurognico, cognitivo, afectivo -, e
implicando estos recorridos a distintos sistemas homeostticos sistema inmune, sistema
neuroendocrino - y, especialmente, las Secuelas Emocionales (Hutchison, Mainwaring, Comper,
Richards, Bisschop, 2009), no son consideradas por fisioterapeutas (Smart, Doody, 2006; Sweeney,
Doody, 2010), resultando ineficaces respecto a estas variables (Hope, 2002), al igual que sucede con
mdicos ( Van der Windt, Hay, Jellema, Main, 2008; Sherbourne, Asch, Shugarman, Goebel, Lanto,
Rubenstein, Wen, Zubkoff, Lorenz, 2009; Zubkoff, Lorenz, Lanto, Sherbourne, Goebel, Glassman,
Shugarman, Meredith, Ascha, 2010; Araa-Surez, Medina, 2011).
Como Programa de Intervencin, en su fase inicial, los profesionales que atiendan a estos pacientes,
podran iniciar el afrontamiento de los problemas musculo-esquelticos tratando de implicar al
paciente en su recuperacin. Presentar distintas modalidades de intervencin posible para un
problema semejante (Bialosky, Bishop, Cleland, 2010), puede ser un inicio efectivo, en la lnea clnica
contempornea de encontrar intervenciones favorables para cada subgrupo de poblacin
asistencial en funcin de su nivel de conocimientos, expectativas, deseos y disponibilidad (como
73
seala la Organizacin Mundial de la Salud, incluso para abordamientos sin suficiente base emprica
disponible), tratando de reorientar las expectativas no realistas que ofrezcan los pacientes.
Apresar, y reflejar en la historia clnica del paciente los cambios temporales en niveles de dolor,
requiere una perspectiva longitudinal que contemple una revisin continua de la evolucin (Wise, NIu,
Zhang, Wang, JOrdan, Choy, Hunter, 2010), capaz de apresar la influencia de las repercusiones
neuro-psico-biolgicas sobre la enfermedad (Araa-Suarez, Wishik, Nijs, van Wilgen, 2011).
Sin embargo, no cualquier intervencin efectuada por profesionales titulados en psicologa
resultara de eficacia; fracasar el tratamiento realizado por Psiclogos (Thorn, Boothby, Sullivan,
2002), si no se efecta intervencin sobre los mecanismos neuro-psico-biolgicos del dolor (AraaSurez, Wishik, Nijs, van Wilgen, 2011).
Por ejemplo:
a.- enfoques que pudieran estar centrados en la adaptacin y/o aceptacin al dolor,
pueden recibir el sabotaje de estrategias negativas emocionales, cognitivas y/o
conductuales perturbadoras y reactivadoras de los mecanismos neuro-psico-biolgicos
implcitos en el dolor;
b.- intervenciones breves gestionadas por expertos laborales formados de forma integral
en salud ocupacional y terapia cognitiva-conductual, reflejan un xito superior a la
intervencin general de psiclogos y grupo control sin formacin (Butler, Baldwin,
Johnson, 2006; Araa-Surez, 2010).
Las intervenciones, por tanto, deberan respetar el carcter sensorial idiosincrtico (Starr, Houle,
Coghill, 2010) que implica el hecho del procesamiento individual y personal de la experiencia del dolor
abstraccin selectiva, sobregeneralizacin (Koestler, 2010), favorecer la flexibilidad psicolgica,
control del ritmo de actividad (Wicksell, Olsson, Hayes, 2010), caractersticas psicolgicas del paciente
concreto y sus factores de riesgo especficos (Cui, Matsushima, Aso, Masuda, Makita, 2009) - , mas
que la mera y simple seal de informacin entrante.
A cualquier Programa de Intervencin, se le requiere poder aumentar los niveles de actividad
principalmente en periodos de baja actividad fsica que conducen a episodios futuros de aumento del
dolor por sndrome del desuso; de la misma forma, gestionar los perodos de hiperactividad y
sobreesfuerzo, tratar especficamente el catastrofismo y la evitacin, mejorar las habilidades de
afrontamiento, educar sobre los mecanismos del dolor, favorecer cambios en creencias y movimiento
fsico ( Hansen, Daykin, Lamb, 2010; Hutchison, Mainwaring, Comper, Richards, Bisschop, 2009) as
como intervenir para favorecer la accin de los mecanismos neurocogntiivos protectores por
plasticidad neuronal (Araa-Surez, Wishik, Nijs, van Wilgen, 2011).
74
Un Programa de Intervencin que pretenda resultados eficaces, en todo caso, debera, en primer
lugar, asumir la responsabilidad inherente al servicio sanitario al paciewnte, clarificando los objetivos
del tratamiento: promover el manejo del dolor crnico, aprender nuevas formas de interpretar y
manejar las situaciones de estrs; aprender a pensar de manera diferente con el fin de reducir la
ocurrencia de brotes de dolor y conocer cmo pensar de una manera que no agrave el dolor durante
los episodios de rebrote, controlando las emociones que concurren en la experiencia del dolor. Estas
recomendaciones, deberan formar parte de una autoaplicacin previa, a nivel individual, entre los
profesionales que participan de alguna forma - en la cura o recuperacin.
Como segundo objetivo del tratamiento, proporcionar psicoeducacin sobre el impacto neuro-psicobiolgico del dolor, ayudando a interpretar los momentos y situaciones potencialmente estresantes. El
tercer objetivo del tratamiento podra ser tratar de ensear a los pacientes a identificar, y enfrentarse al
catastrofismo especialmente - , y sus efectos. Por ltimo, procurar generalizar las capacidades de
enfrentamiento del paciente.
Para la deteccin del catastrofismo como elemento central de las variables psicolgicas perturbadoras,
proponemos los siguientes 7 tems clnicos; una indagacin con tres tems cualquiera, podra ser
suficiente para predecir de forma general las expectativas catastrofistas.
La lnea base detectada respecto a estas expectativas podra dirigir la intervencin asistencial
posterior, permitiendo, presentar al paciente distintas modalidades de intervencin posible sobre un
mismo problema, para que el paciente decida en relacin con sus expectativas internas, la mayora de
las veces, encubiertas (Thorn, Boothby, Sullivan,2002).
De esta forma, el catastrofismo adquiere una posicin diana (Sullivan, Thorn, Haythomthwaite,
Keefe, Martin, Bardley, LeFebvre, 2001; Sullivan, Linch, Clark, 2005; Ullrich, Jensen, Loeser,
Cardenas, 2007) en la evaluacin y tratamiento de la comorbilidad entre dolor, malestar psicolgico,
trastornos musculo-esquelticos. Detectarlo desde la primera evaluacin, contribuye al establecimiento
del pronstico, y la seleccin del tipo de intervencin.
Propuesta de tems, para eleccin:
a.- Le preocupa todo el tiempo acerca de su dolor ?.
b.- Siente que no puedo continuar ms con este dolor?.
c.- Cree que su dolor es terrible y nunca va a poder mejorar?.
d.- Tiene la sensacin de que ya no puede ms con su dolor?.
e.- Tiene mucho miedo de que el dolor empeore algo ms?.
75
f.- No puede dejar de pensar en el dolor ?.

g.- No hay nada que pueda hacer para reducir la caracterstica ms
dolorosa concreta de su dolor?.
Queda, por tanto, en poder del Gobierno de Espaa, Mutuas Laborales, Compaas Aseguradoras,
decidir que tipo de profesional y que clase de intervencin, considera idnea y adecuada, bajo qu
criterios, para esta poblacin, aquejada.
Referencias
American College of Physicians (2007). Guidelines Issued for Management of Low Back Pain. Annals
of Internal Medicine, issues 2
Araa-Surez, S.M. (2009). Psicopatologa e Incapacidad Laboral. En Araa-Surez, S.M.,
Diagnsticos y Prescripciones en Salud Mental y Atencin Primaria. Secretaria de Estado de la
Seguridad Social, Ministerio de Trabajo, Madrid.
Araa-Surez, SM (2010). Regreso al Trabajo. Secretaria de Estado de la Seguridad Social, Ministerio
de Trabajo, Madrid.
Araa-Surez, SM, Patten, S. (2011). Trastornos Musculo-Equelticos, Psicopatologa y Dolor. En
Araa-Surez, S.M., Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor. Secretaria de Estado
de la Seguridad Social, Ministerio de Trabajo, Madrid.
Araa-Suarez, SM, Medina Leal, D. (2011).Anlisis de Casos en Valoracion Pericial Medico-Legal de
trastornos musucloesqueleticos que cursan con psicopatologa y dolor. En Araa-Surez, S.M.,
Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor. Secretaria de Estado de la Seguridad
Social, Ministerio de Trabajo, Madrid.
Araa-Surez, S.M., Wishik, J., Nijs, J., van Wilgen, CP. (2011). Sndrome de Sensibilidad Central:
Implicaciones Clnicas y Legales. En Araa-Surez, S.M., Trastornos Musculo-Esquelticos,
Psicopatologa y Dolor. Secretaria de Estado de la Seguridad Social, Ministerio de Trabajo, Madrid.
Arnow, B. A., Hunkeler, E. M., Blasey, C. M., Lee, J, Constantino, M. J., Fireman, B., Kraemer, H.,
Dea, R., Robinson, R., Hayward, C.(2006). Comorbid Depression, Chronic Pain, and Disability in
Primary Care. Psychosomatic Medicine, 68 (2):262-268
Asmundson, G.J., Katz, J. (2009). Understanding the co-occurrence of anxiety disorders and chronic
pain: state of the art. Depression and Anxiety, 26: 888-901
Bair, M., Robinson, R., Eckert, G., Stang, P., Croghan, T., Kroenke, K. (2004). Impact of Pain on
Depression Treatment: Response in Primary Crae. Psychosomatic Medicine, 66: 17-22
76
Bair, M.J., Wu, J., Damush, T., Sutherland, J., Kroenke, K. (2008).Association of Depression and
Anxiety Alone and in Combination With Chronic Musculoskeletal Pain in Primary Care Patients.
Psychosomatic Medicine, 70:890897
Beneciuk, J.M., Bishop, M.D., George, S.Z. (2010). Pain catastrophizing predicts pain intensity during a
neurodynamic test for the median nerve in healthy participants. Manual Therapy, Volume 15, Issue 4:
370-375
Bialosky, J.E., Bishop, M.D., Cleland, J.A.(2010).Individual Expectation: An Overlooked, but Pertinent,
Factor in the Treatment of Individuals Experiencing Musculoskeletal Pain. Physical Therapy, Volume
90, Number 9 : 1345-55
Bouton, C., Roche, G., Roquelaure, Y., Legrand, E., Penneau-Fontbonne, D., Dubus, V., Bontoux, L.,
Huez, J.F., Rucay, P., Parot, E., Fanello, S., Richard, I. (2008). Management of low back pain in
primary care prior to multidisciplinary functional restoration:a retrospective study of 72 patients.
Annales de readaptation et de medicine physique, 51: 650-662.
Butler, RJ, Baldwin,ML, Johnson,WG (2006). The effects of occupational injuries after returns to work:
work absences and losses or the job productivity. The Journal of Risck and Insurance, vol 73, n 2:
309-334
Corbire, M., Sullivan, M.J., Stanish, W., Adams, H. (2007). Pain and Depression in Injured Workers
and Their Return to Work: A Longitudinal Study. Canadian Journal of Behavioural Science Vol. 39, No.
1, p 23-31
Costa, J., Pinto-Gouveia, J. (2011). The Importance of Acceptance in Chronic Pain. En Araa-Surez,
SM. Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor. Secretaria de Estado de la Seguridad
social, Ministerio de Trabajo, Gobierno de Espaa.
Cui, J., Matsushima, E., Aso, K., Masuda, A., Makita, K. (2009). Psychological features and coping
styles in patients with chronic pain. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 63: 147-152
Damush,T., Matthew, J.W., Bair, J., Sutherland,J.M., Kroenke, K. (2008). Self-management practices
among primary care patients with musculoskeletal pain and depression. Journal of Behavioral
Medicine. Vol. 31, Iss. 4: 301-307
Dworkin,SF, LeResche, L. (1992) Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders:
Review, criteria, examinations and specifications, critique. Journal of Craniomandib Disorders, 6 (4) :
301-55
Elomaa, M.N., Willians, A.C., Kalso, E.A. (2009). Attention Management as a treatment for chronic
pain. European Journal of Pain, 13,: 1062-1067
Engel, J.M., Jensen, M.P., Schwartz, L.(2006)Coping with chronic pain associated with cerebral palsy.
Occupational Therapy International, 13(4): 224233.
77
Foster, NE, Thomas, E., Bishop, A., Dunn, KM, Main, CJ (2010). Distinctiveness of psychological
obstacles to recovery in low back pain patients in primary care. Pain, 148: 398-406
Geisser ME, Casey KL, Brucksch CB, Ribbens CM, Appleton BB, Crofford LJ.(2003).Perceptions of
noxious and innocuous heat stimulation among healthy women and women with fibromyalgia:
association with mood, somatic focus, and catastrophizing. Pain;102:24350.
Gilliam, W., Burns, J., Quartana, P., Matsuura, J., Nappi, C., Wolff, B, (2010). Interactive effects of
catastrophizing and suppression on responses to acute pain: a test of an appraisal emotion
regulation model. Journal Behavioral Medicine, 33: 191-199
Hadjistavropoulos, H.D., Asmundson, G.J., Kowalyk, K. (2004). Measures of anxiety: is there a
difference in their ability to predict functioning at three-month follow-up among pain patients?.European
Journal of Pain, vol 8:1-11
Hampel, P., Graef, T., Krohn, B. (2009).Effects of gender and cognitive-behavioral management of
depressive symptoms on rehabilitation outcome among inpatient orthopedic patients with chronic low
back pain: a 1 year longitudinal study. European Spine Journal. Volume 18, Number 12: 1867-1880
Hanley, M.A., Raichle, K., Jensen, M., Cardenas, D:D. (2008). Pain catastrophizing and beliefs predict
changes in pain interference and psychological functioning in persons with spinal cord injury. The
Journal of Pain, vol 9, n 9: 863-871
Hansen, Z., Daykin, A., Lamb, S.E. (2010). A cognitive-behavioural programme for the management of
low back pain in primary care: a description and justification of the intervention used in the Back Skills
Training Trial Physiotherapy, Volume 96, Issue 2, 87-94
Harding, Campbell, Parsons, Rahman, Underwood (2010), British pain clinic practitioners' recognition
and use of the bio-psychosocial pain management model for patients when physical interventions are
ineffective or inappropriate: results of a qualitative study .BMC Musculoskelet Disord. 18;11:51
Hay,E.M., Mullis,R., Lewis,M., Vohora,K., Main, C.J., Watson,P., Dziedzic, K.S., Sim, J., Minns Lowe,
C.(2005). CroftComparison of physical treatments versus a brief pain-management programme for
back pain in primary care: a randomised clinical trial in physiotherapy practice. The Lancet, Volume
365, Issue 9476, 11: 2024-2030
Hutchison, M., Mainwaring, L., Comper, P., Richards, D., Bisschop, S.(2009).Differential Emotional
Responses of Varsity Athletes to Concussion and Musculoskeletal Injuries. Clinical Journal of Sport
Medicine, Volume 19(1):13-19
Kashdan, TB, Rottenberg, J.(2010). Psychological flexibility as a fundamental aspect of Elath. Clinical
Psychology Review, 30: 865-878
Keefe, F. J.; Lumley, M; Anderson, T; Lynch, T; Carson, K L. (2001).Pain and emotion: New research
directions . Journal of Clinical Psychology, Vol. 57, Issue: Number 4:587-607
Koestler, AJ (2010). Psychological perspective on hand injury and pain. Journal of Hand Therapy, vol
23, Issue 2: 191-211
78
Lepine, J.P., Briley, M. (2004). The epidemiology of pain in depression Human Psychopharmacology:
Clinical and Experimental,19: S3S7.
Lewis,M., Morley, S., Van der Windt,D.A., Hay, E., Jellema,P., Dziedzic, K., Main, C. (2010). Measuring
practitioner/therapist effects in randomized trials of low back pain and neck pain interventions in primary
care settings. European Journal of Pain, 14: 1033-1039
Linton, S.J., Nicholas, M.K., MacDonald, S., Boersma, K., Bergbom, S., Maher, C., Refshauge, K.
(2010).The role of depression and catastrophizing in musculoskeletal pain.European Journal of Pain,
aceptado para publicacin, pendiente de edicin
Llorca, G.J., Muriel, C., Gonzalez-Tablas, M., Diez, M. (2007). Relacin entre caractersticas del dolor
crnico y los niveles de depresin. Revista Scoeidad Espaola del Dolor, 1, 26: 35
Macfarlane, G.J., Jones, G.T., Hannaford, P.C. (2006). Managing low back pain presenting to primary
care: where do w ego from here ?. Pain 122: 219-222
Maxwell, TD.; Gatchel, RJ.; Mayer, T. (1998). Cognitive Predictors of Depression in Chronic Low Back
Pain: Toward an Inclusive Model. Journal of Behavioral Medicine, Vol. 21, N. 2 :131-143
McCracken, L.M., Vowles, K.E. (2007). Psychological flexibility and tradicional pain Management
strategies in relation to patient functioning with chronic pain: an examination of a revised instrument.
The Journal of Pain, vol 8, n 9: 700-707
McKnight, P.,Afram,A., Kashdan, T., Kasle, S., Zautra, A. (2010). Coping self-efficacy as a mediator
between catastrophizing and physical functioning: treatment target selection in an osteoarthritis
sample. Journal Behavioral Medicine, 33: 239-249
McCracken. L.M., Vowles, K.E., Eccleston, C. (2008). Patient functioning and catastropphizing in
chronic pain: the mediating effects of acceptance. Health Psychology, vol 27, n 2: S316-S143
McWilliams, LA, Holmberg, D. (2010). Adult attachment and pain catastrophizing for self significant
other. Pain, vol 149, Issue 2: 278-283
Means-Christensen, A.J., Roy-Byrne, P.P., Sherbourne,C.D., Craske,M.G., Stein, M.B.(2008).
Relationships among pain, anxiety, and depression in primary care. Depression and Anxiety, 25: 593600
Melzack, R,, Wall,P.(1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150: 971-979
Physiotherapy Pain Association (1994). STANDARDS FOR PHYSIOTHERAPISTS WORKING IN
PAIN MANAGEMENT PROGRAMMES. Chair of PPA Standards Working Group.
Poleshuck, E.L.,Bair, M.J., Kroenke, K., Damush, T.M., Tu, W., Wu, J., Krebs, E.E., Giles, D.E. (2009).
Psychosocial stress and anxiety in musculoskeletal pain patients with and without depression. General
Hospital Psychiatry, Volume 31, Issue 2: 116-122
79
Poleshuck, E., Bair, M., Krebs, E., Kroenke, K., Giles, D. (2010). Musculoskeletal pain and measures of
depression: response to comment on the article by Poleshuck et al. General Hospital Psychiatry, 32:
111-115
Quartana, P.J., Burns, J.W., Lofland, K.R. (2007). Attentional strategy moderates effects of pain
catastrophizing on symptom-specific physiological responses in chronic low back pain patients. Journal
of Behavioral Medicine, 30: 221-231
Quartana, P., Campbell, C., Edwards, R. (2009). Pain catastrophizing: a critical review. Expert Review
Neurotherapy, 9 (5): 745-758
Richardson, E.J., Ness, T., Doleys, D., Baos,J., Cianfrini, L., Scott,J. (2010). Catastrophizing,
acceptance, and interference: laboratory findings, subjective report and pain willingness as a
moderator. Health Psychology, vol 29, n 3: 299-306
Rivest, K., Cote, J.,Dumas, J., Sterling, M., De Serres, S. (2010) Relationships between pain
thresholds, catastrophizing and gender in acute whiplash injury .Manual Therapy 15 154159
Romera, I., Fernndez-Prez,S., Montejo,A.L., Caballero,F., Caballero,L., Arbes, J.A., DelgadoCohen,H., Desaiah, D., Polavieja, P., Gilaberte, I. (2010). Generalized anxiety disorder, with or without
co-morbid major depressive disorder, in primary care: Prevalence of painful somatic symptoms,
functioning and health status .Journal of Affective Disorders, 127 (1-3) :160-168
Roy-Byrne, P.P., Davidson, K.W., Kessler, R.C., Asmundson, G.J., Goodwin,R., Kubzansky,L.,
Lydiard,R., Massie,M.J., Katon, W., Laden,S., Stein, M. (2008). Anxiety disorders and comorbid
medical illness General Hospital Psychiatry, Volume 30, Issue 3: 208-225
Royal College of General Practitioners, (1996).Guidelines for the management of acute low back pain,
RCGP, London
Schroder, K:E:E: (2004). Coping Competence as Predictor and Moderator of Depression Among
Chronic Disease Patients. Journal of Behavioral Medicine, Vol. 27, Iss. 2
Sherbourne, C.D., Asch, S.M., Shugarman, L.R., Goebel, J.R., Lanto, A.B., Rubenstein, L.V., Wen, L.,
Zubkoff, L., Lorenz, K.A.(2009). Early identification of co-ocurring pain, depression and anxiety. Journal
of General Internal Medicine, vol 24, n 5: 620-5
Smart, K., Doody, C. (2006). Mechanisms-based clinical reasoning of pain by experienced
musculoskeletal physiotherapists. Physiotherapy, 92: 171-176
Soderlund A, Lindberg P.(1999). Long-term functional and psychological problems in whiplash
associated disorders. International Journal of Rehabilitation Research;22:7784.
SomersT., Keefe, F.J., Pells, J.J., Dixon, K.E., Waters, S.J., Riordan, P.A., Blumenthal, J.A., McKee,
D.C., LaCaille, L., Tucker, J.M., Schmitt, D., Caldwell, D.S., Kraus, V.B., Sims, E.L., Shelby, R.A.,
Rice, J.R. (2009). Pain Catastrophizing and Pain-Related Fear in Osteoarthritis Patients: Relationships
to Pain and Disability. Journal of Pain and Symptom Management, Volume 37, Issue 5: 863-872
80
Sorensen,PH, Bendix,T., Manniche,C., Korsholm,L., Lemvigh,D., Indahl, A. (2010). An educational

approach based on a non-injury model compared with individual symptom-based physical training in
chronic LBP. A pragmatic, randomised trial with a one-year follow-up. BMC Musculoskelet Disord, 11:
212
Sullivan MJL, Bishop S, Pivik J.(1995). The pain catastrophizing scale: development and validation.
Psychological Assessment;7:52432
Sullivan, M.J., Thorn,B., Haythornthwaite,J.A., Keefe,F., Martin, M., Bardley, L.A., LeFebvre, J.C.
(2001). Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. The Clinical Journal
of Pain, 17:52-64
Sullivan, M.J., Linch, M.E., y Clark, A.J. (2005).Dimensions of catastrophic thinking associated with
pain experience and disability in patients with neuropathic pain conditions. Pain 113: 310-315
Sullivan, MJ, Adams, H. (2010). Psychosocial treatment techniques to augment the impact of
psysiothreapy interventions for low back pain. Physiotherapy Canada, vol 62, n 3: 180-190
Sweeney,A., Doody, C. (2010). The clinical reasoning of musculoskeletal physiotherapists in relation to
the assessment of vertebrobasilar insufficiency: A qualitative study. Manual Therapy, Volume 15, Issue
4,394-399
Takei, N., Sugihara, G. (2006). Diagnostic ambiguity of subthreshold depression: minor depression vs.
adjustment disorder with depressive mood. Acta Psychiatrica Scandinavica. Volume 114, Issue 2: 144
Teh, C.F., Morone, N.E., Karp, J.F., Belnap, B.H., Zhu, F., Weiner, D.K., Rollman, B. L. (2009) Pain
interference impacts response to treatment for anxiety disorders. Depression and Anxiety, 26: 222-28
Tennen,H., Affleck, G., Zautra, A. (2006). Depression History and Coping With Chronic Pain: A Daily
Process Analysis. Health Psychology, Vol. 25, No. 3 : 370-379
Thorn B, Boothby J, Sullivan M (2002).Targeted treatment of catastrophizing for the management of
chronic pain. Cognitive Behavioral Practice, 9:127-138, 2002
Turck, DC (1990).Customizing treatment for chronic pain patients: Who, what, and why. Clinical Journal
of Pain, 6:255-270
Turk, D.C., Audette, J., Levy, R.M., Mackey, S., Stanos, S.(2010). Assessment and Treatment of
Psychosocial Comorbidities in Patients With Neuropathic Pain. Mayo Clin Proc. 85(3_suppl): S42-S50
Turner J, Jensen M, Warms C, Cardenas D (2002). Catastrophizing is associated with pain intensity,
psychological distress, and pain-related disability among individuals with chronic pain after spinal cord
injury. Pain 98:127-134
Ullrich, P., Jensen, M., Loeser, J., Cardenas, D. (2007). Catastrophizing mediates associations
between pain severity, psychological distress and functional disability among persons with spinal cord
injury. Rehabilitation Psychology, vol 52, n 4: 390-398
81
Ullrich, P., Askay, H., Patterson, D.(2009)..Pain, Depression, and Physical Functioning Following Burn
Injury. Rehabilitation Psychology, vol 54, n 2:211-216
Vancleef, L.M., Vlaeyen, J.W., Peters, M.L. (2009). Dimensional and Componential Structure of a
Hierarchical Organization of Pain-Related Anxiety Constructs. Psychological Assessment, vol 21, n 3:
340-351
Van der Windt, D., Hay,E., Jellema, P., Main, C. (2008). Psychosocial Interventions for Low Back Pain
in primary Care: Lesson Learned from recent trials. Spine, vol 33, issue, 1: 81-89
Van Tulder, M., Becker, A., Bekkering, T., Breen, A., Gil del Real, M.T., Hutchinson, A., Koes, B.,
Laerum, E., Malmivaara, A. (2005). Guidelines for Acute low back pain in Primary Care. European
Commission, working group
Vase,L., Nikolajsen, L., Christensen, B., Lindhart Egsgaard, L., Arendt-Nielsen, L., Svensson, P.,
Staehelin, T. (2010). Cognitive-emotional sensitization contributes to wind-up-like pain in phantom limb
pain patients. Pain, aceptado para publicacin, pendiente de edicin.
Vowles KE; Zvolensky MJ; Gross RT; Sperry JA (2004). Pain-related anxiety in the prediction of chronic
low-back pain distress; Journal of Behavioral Medicine, 27 (1): 77-89
Wicksell, R.K., Renofalt, J., Olsson, GL, Bond, FW, Melin, L.(2008). Avoidance and cognitive fusion
central components in pain related disability ?. Development and preliminary validation of the
Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS). European Journal of Pain, 12: 491-500
Wicksell, R., Lekander, M., Sorjonen, K., Olsson, GL (2010). The Psychological inflexibility in Pain
Scale (PIPS)-statistical properties and model fit of an instrument to assess change processes in pain
related disability. European Journal of Pain, 14: 771
Wicksell, R., Olsson, G., Hayes, S. (2010). Psychological flexibility as a mediator of improvement in
acceptance and commitment therapy for patients with chronic pain following whiplash. European
Journal of Pain, vol 14, issue 10: 1059
Williams,L.J., Jacka, F.N.,Pasco, J., Dodd, S., Berk, M.( 2006). Depression and pain: an overview. Acta
Neuropsychiatrica, Volume 18, Issue 2: 7987
Wise,BL, Niu, J., Zhang,Y., Wang,N., Jordan,JM, Choy,E., Hunter,DJ (2010). Psychological factors and
their relation to osteoarthritis pain. Osteoarthritis and Cartilage, 18: 883-887
Wolff, B., Burns, J., Quartana, P., Lofland, K, Bruehl,S. (2008). Pain catastrophizing, physiological
indexes and chronic pain severity: tests of mediation and moderation models. Journal of Behavioral
Medicine, 31: 105-114
Zautra, A., Parrish, B.P., Van Puymbroeck, C. Tennen, H., Davis,M., (2007). Depression History,
Stress, and Pain in Rheumatoid Arthritis Patients. Journal of Behavioral Medicine, , Volume 30,
Number 3, Pages 187-197
82
EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO

DEL DOLOR CRNICO
Miguel A. Vallejo Pareja,
Catedrtico de Terapia Cognitivo Conductual, UNED
M de la Fe Rodrguez Muoz,
Profesora Contratado Doctor, UNED
M Isabel Comeche Moreno,
Profesora Titular de Terapia Cognitivo Conductual, UNED
Marta I. Daz Garca,
Profesora Titular de Tcnicas de Modificacin de Conducta, UNED
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of
Pain, IASP) (1986), defini el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con un dao real o potencial del tejido, o que es descrito por el paciente en tales trminos. Y
entiende que el dolor tiene la consideracin de crnico cuando se extiende durante largos perodos de
tiempo tras el proceso de curacin (6 meses o ms) o aparece y desaparece de forma recurrente sin
que exista causa orgnica conocida que pueda justificarlo. El dolor crnico es, sin lugar a dudas, un
problema de gran inters sanitario y de enorme impacto personal y social. Problema que aumenta
conforme lo hace la edad y las expectativas de vida, elemento este caracterstico de los pases
desarrollados.
Durante la Segunda Guerra Mundial, Bonica y Alexander, dos mdicos norteamericanos,
vieron la necesidad de tratar a los soldados aquejados de dolor por un equipo multidisciplinar para
aunar esfuerzos en realizar diagnsticos y tratamientos adecuados. Sin embargo, hubo que esperar
hasta 1960 para que Bonica y Alexander desarrollaran en la Universidad de Washington (Seattle) la
primera clnica multidisciplinar del dolor, modelo de las sucesivas que se han ido creando en el resto
del mundo.
A partir de las aportaciones de Bonica y Alexander, de la creacin de la IASP, (esta sociedad
defiende la necesidad del tratamiento psicolgico del dolor como un aspecto ms a tener en cuenta) y
de la constatacin de que las intervenciones basadas en la visin del dolor como simplemente una
reaccin de alarma ante un dao del organismo eran insuficientes, surgi la teora de la puerta de
Melzack y Wall (1965) que supuso el impulso definitivo para reconocer que slo las intervenciones de
tipo multidisciplinar tienen sentido en el abordaje del dolor crnico.
A la teora de la puerta hay que aadir los conocimientos existentes sobre el sistema de
modulacin a cargo de sistema opiceo, especialmente sensible y sinrgico con la actividad emocional
del paciente, motivo por el cual el uso, por ejemplo, de frmacos antidepresivos tiene efecto
analgsico. La informacin existente sobre el modo de operar de los sistemas antinociceptivos
(opiceo y no opiceo) es muy amplia hoy da y pone de manifiesto como el comportamiento de la
83
persona influye decisivamente sobre l. Tal vez, en ese sentido, cabra destacar la actividad del
paciente como elemento esencial. La estimulacin de un determinado tipo de fibras nerviosas (las
fibras de velocidad de conduccin rpida, a-delta), estn ligadas de forma natural a la propia actividad
del paciente. Lo mismo sucede con la liberacin de opiceos endgenos y monoaminas (serotonina,
principalmente), se producen y normalizan cuando la persona se implica en actividades, aun cuando
dichas actividades aporten malestar, no necesariamente relacionado con el dolor. Por tanto, un modo
natural, no farmacolgico, de facilitar que los sistemas de analgesia endgena funcionen es
manteniendo el nivel de actividad fsica: haciendo, afrontando problemas, viviendo, en suma, en el
sentido ms amplio de la palabra. No permitiendo que el dolor limite ms y ms la capacidad de la
persona. Se trata de procesos circulares: la actividad mejora la modulacin del dolor y la capacidad del
paciente. Por otro lado, la inactividad discapacita lo que a su vez produce ms discapacitacin. Todo
ello, como se ha comentado, se fundamenta en trminos tericos y empricos en la psicofisiologa del
dolor (ver Vallejo y Comeche, 1999). Otra cuestin de orden clnico es qu herramientas utilizar para
favorecer la actividad del paciente, qu personas, en qu condiciones, etc., son las ms adecuadas,
sin embargo queda claro que medidas, o tratamientos, en este sentido estaran convenientemente
justificados.
Es de destacar el importante papel que la psicologa juega en el cuidado de la salud, en el mbito
personal y laboral, como rea de especial relevancia para el desarrollo personal y social. Cabe resear
el que documentos como Diagnsticos y Prescripciones en Salud Mental (Araa-Surez, 2009),
Regreso al Trabajo (Araa-Surez, 2010), as como Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa
y Dolor (Araa-Surez 2011), constituyen un marco conceptual y suponen un punto de inflexin en
nuestra comprensin de los trastornos musculo-esquelticos, y la afectacin clnica y psquica de la
poblacin laboral. Adems aportan vas para la reduccin no slo del dolor, sino tambin del
sufrimiento humano, sin desdear lo que tienen de orientacin en la asignacin de recursos
econmicos, promoviendo un ahorro y eficiencia cuando se aplican las intervenciones psicolgicas
adecuadas.
De modo genrico, los objetivos de la Psicologa en el dolor crnico son los siguientes:
1. Recuperar la vida del paciente en todas las reas posibles (personal, social, profesional, etc.).
El dolor crnico es incapacitante y es necesario que el paciente vuelva a sentirse til en la
mayor parte de los aspectos de su vida cotidiana.
2. Asumir el dolor como parte de su vida aprendiendo a afrontar del modo ms adaptativo posible
el impacto que ste tiene en la vida del paciente.
3. Actuar sobre los aspectos cognitivos y emocionales que favorezcan el adecuado afrontamiento
del sndrome de dolor crnico.
4. Actuar sobre el modo inadecuado en que el paciente afronta determinadas situaciones y que
contribuye a producir disfunciones fisiolgicas que originan y/o mantienen sndromes de dolor
de carcter disfuncional, como las cefaleas primarias, el dolor musculo-esqueletal, entre otros.
La terapia cognitivo-conductual es la que mejor resultados ha obtenido en el tratamiento del
dolor crnico (Vallejo, 2005 y 2008; Daz, Comeche y Vallejo, 2003; Field y Swarm, 2008). De hecho la
Asociacin de Psicologa Americana en su Update on Empirically Validates Therapies II, seal este
84
tipo de terapia dentro del grupo de tratamientos con eficacia 1 y efectividad para el tratamiento del dolor
crnico (APA, 1997).
Aunque los trabajos sugieren la necesidad de realizar programas especficos para cada uno de
los trastornos de dolor crnico con el objetivo de optimizar los resultados (Lorig, et al, 2005), los
tratamientos cognitivo-conductuales para el manejo del dolor tienen tres componentes comunes: en
primer lugar, los aspectos psicoeducativos sobre el dolor; en segundo lugar, el entrenamiento en
habilidades para el manejo del dolor y, por ltimo, la prevencin de recadas donde se entrena al
paciente en tener soluciones para los momentos difciles que suelen aparecer despus de la terapia.
Esto es lo que se ha denominado Programa Multicomponente cuya eficacia ha quedado ampliamente
demostrada en el tratamiento del dolor crnico (Diaz, Comeche y Vallejo, 2003).
A continuacin se repasa, sucintamente, las principales reas de actividad en el tratamiento
psicolgico del dolor crnico.
Fibromialgia
La fibromialgia es un sndrome caracterizado por dolor musculoesqueltico, generalizado y
difuso de, al menos, tres meses de duracin y diversos sntomas como fatiga, alteraciones del sueo,
rigidez matutina, cefaleas, colon irritable, dismenorrea y alteraciones psicolgicas como ansiedad y
depresin (Pascual, Garca Campayo, Lou e Ibez, 2004; Vidal-Coll y Alegre, 2007). En la
delimitacin del sndrome se considera la presencia de dolor a la palpacin digital en, al menos, 11 de
los 18 puntos sensibles predefinidos (Wolfe, Smythe, Yunus y cols., 1990), aunque este criterio ha
estado y est sometido a debate (Wolf y cols., 2010). Es de destacar la importancia de los aspectos
emocionales en la caracterizacin del sndrome, lo que ha sido puesto de manifiesto recientemente en
el desarrollo de un ndice combinado de gravedad (ICAF) en el que dichos aspectos son los ms
relevantes para delimitar la gravedad del sndrome (Vallejo y cols., 2010).
El objetivo de la intervencin con pacientes que sufre fibromialgia es controlar los aspectos
cognitivos, conductuales y sociales que agravan el cuadro de las personas que la padecen. Los
tratamientos que se han demostrado ms eficaces (Rivera et al, 2006) incluyen una primera fase
educacional donde se le explica al paciente qu es la fibromialgia y qu repercusiones tiene. Es
especialmente interesante la prctica de la relajacin con el objetivo de romper el crculo tensin-dolortensin que se produce en la fibromialgia. Adems se deben incluir tcnicas como la solucin de
problemas e higiene del sueo, tcnicas cognitivas y emocionales para el manejo por ejemplo de las
expectativas de autoeficacia o la ansiedad y la depresin (Vallejo et al, 2009). El objetivo de las
tcnicas cognitivas se centra en dar al paciente una conceptualizacin adecuada sobre el dolor
procurando el aprendizaje de expectativas, creencias, actitudes y estrategias de afrontamiento
ajustadas a la situacin. A nivel conductual se busca la eliminacin de las conductas de dolor como las
quejas, la bsqueda de atencin o la evitacin de actividades y, por otro lado, se busca la restauracin
de las actividades diarias.
Se entiende por eficacia la presencia de pruebas objetivas de los que objetivos de tratamiento se han cumplido.
La efectividad es la medida que determina si un tratamiento ha alcanzado una serie de efectos.
85
En ltimo trmino, se pide al paciente que ponga en prctica todo lo aprendido para
consolidar las estrategias y prevenir recadas. La bibliografa especializada en la materia seala
diferentes variables que mejoran la efectividad del tratamiento. Por un lado, se recomienda que las
sesiones se hagan de forma grupal, ya que esto promueve una disminucin significativa de la
depresin, el dolor y el impacto de la fibromialgia. En segundo trmino, se ha expuesto la necesidad
de realizar sesiones de control y recuerdo una vez finalizada la intervencin para mantener las
ganancias obtenidas (Comeche et al, 2010). Y por ultimo, las ventajas de combinar la intervencin con
ejercicio fsico, lo que mejora el nivel de actividad de los pacientes y su calidad de vida (Clauw, 2009).
Una reciente revisin sobre la eficacia de la terapia cognitivo conductual en el tratamiento de la
fibromialgia ha sido publicada por Thieme y Gracely (2009), en ella se incluyen ensayos clnicos
aleatorizados de los que cabe destacar algunos realizados en Espaa, como el del Rivera y cols.
(2004).
Dolores musculares (Artritis Reumatoide)

La artritis reumatoide es una enfermedad de carcter autoinmune. La enfermedad cursa con
perodos de calma que alternan con los llamados brotes. Aunque a nivel fsico las alteraciones en los
brotes son muy importantes tanto la bibliografa especializada (Keefe y Bonk, 1999) como los propios
pacientes (Redondo et al, 2008) sealan el dolor que produce la enfermedad como el problema ms
grave al que tienen que adaptarse.
La eficacia de la intervencin cognitivo-conductual ha sido especialmente reconocida en esta
enfermedad. De hecho, desde el ao 1996 el Instituto Nacional de Salud en EEUU viene identificando
esta terapia como el tratamiento ms eficaz desde una perspectiva psicolgica. En la revisin de la
bibliografa realizada por Redondo y cols. (2008) se recoge que la terapia cognitivo-conductual
consigue reducir los niveles de dolor, enlentecimiento en el avance de la enfermedad e incluso hasta
se han llegado a encontrar reducciones significativas en los recuentos articulares (variable que indica
el nivel de actividad de la enfermedad). Una cuestin interesante que indican los estudios es que la
efectividad de la terapia aumenta si esta se lleva a cabo en los primeros aos de la enfermedad. En
particular, los estudios en los que se ha hecho un anlisis retrospectivo sealan mayor efectividad en
pacientes de inicio ms reciente especialmente en los primeros 7 aos de la enfermedad.
Las intervenciones que hasta ahora se han realizado se centran, en primer lugar, en sesiones
sobre el dolor y el funcionamiento de la enfermedad; despus es necesario el entrenamiento en
relajacin e hipnosis, as como tcnicas conductuales para mejorar el nivel de actividad planificando
actividades y objetivos y tcnicas cognitivas para el manejo de los pensamientos disfuncionales en la
enfermedad. Sin embargo, y en contraposicin a los otros dos problemas de dolor crnico (Redondo y
cols. 2008), no existen apenas intervenciones que recojan objetivos de manejo de emociones
negativas (depresin, ansiedad o ira) y estilos de afrontamiento. Las escasas que se han encontrado
manifiestan la mejora en los pacientes al tratar estos temas por lo que sera conveniente seguir
avanzando en programas ms completos para la intervencin en este trastorno.
En la actualidad se han desarrollado programas de intervencin a travs de Internet que han
demostrada tambin su eficacia en este trastorno (Lorig, Ritter, Laurent y Plant, 2008).
86
Dolor muscular (lumbalgia)

El dolor lumbar es un sndrome muscoloesqueltico cuyo principal sntoma es la presencia de
dolor focalizado en la parte final de la columna vertebral y que, en ocasiones, compromete el glteo.
La lumbalgia puede ser aguda debido a un esfuerzo, a algn tipo de trauma en los tejidos o de
carcter crnico con la presencia de dolor de ms de tres meses de duracin.
En la mayora de los casos la lumbalgia se cronifica debido a que el propio malestar y el dolor
produce una contraccin muscular y un malestar emocional que la perpetua. El dolor lumbar, en un
primer momento, tiende a remitir con el reposo. Pero este, en s mismo, es negativo, ya que se
reducen las actividades de la vida diaria y el paciente tiende a centrarse en el dolor. Paralelamente la
falta de movilidad produce atrofia y prdida de masa muscular, lo que igualmente dificulta la
recuperacin y aumenta el dolor. En resumen, los pacientes se encuentran inmersos en un crculo
vicioso lleno de dolor, de emociones y cogniciones negativas que van en aumento.
El abordaje psicolgico se ha mostrado especialmente til. Las tcnicas conductuales
(tcnicas de control de contingencias) que tienen por objetivo reducir las conductas de dolor como, por
ejemplo, las quejas e incrementar las actividades diarias mejorando el funcionamiento del paciente.
Otro aspecto de la intervencin son las tcnicas cognitivas que ayudan al paciente a cortar la espiral
de miedo-evitacin intentando controlar sus pensamientos y emociones negativas as como el
desarrollo de conductas de afrontamiento adaptativas. Todas estas tcnicas han demostrado su
eficacia en el tratamiento de la lumbalgia (Casado, Moix y Vidal, 2008; Chou y Fuman, 2007; Hoffman,
Papas, Chatkoff y Kerns, 2007).
Cefaleas
Las cefaleas funcionales o primarias: tensionales o vasculares (migraas), constituye el
porcentaje mayor de este tipo de dolor y son un claro ejemplo de dolor disfuncional originado por
situaciones estresantes o de especial relevancia emocional para el paciente. El tratamiento psicolgico
tiene una amplia tradicin pues busca, justamente, solventar la disfuncin que produce la cefalea
(Lucas y cols., 2007).
El tratamiento de las cefaleas funcionales o idiopticas: migraa, tensionales y mixtas, s se
beneficia de forma directa de la relajacin como tcnica nica de tratamiento. La revisin realizada por
Holroyd (Holroyd, 2002) muestra que para la migraa los datos disponibles indican que la relajacin,
mezcla de relajacin progresiva y entrenamiento autgeno, es ms eficaz que el tratamiento cognitivoconductual y slo es superada por el biofeedback electromiogrfico. La American Association of
Neurology establece con nivel de evidencia A, el mximo existente, el entrenamiento en relajacin, en
biofeedback de temperatura combinado con relajacin, biofeedback EMG y tratamiento cognitivo
conductual,
para
el
tratamiento
preventivo
de
la
migraa
(ver
http://www.neurology.org/cgi/reprint/55/6/754.pdf). Una situacin similar se establece en el caso de la
cefalea tensional. El entrenamiento en relajacin se muestra eficaz, aunque es superado por el
biofeedback EMG, quedando con una eficacia intermedia la combinacin de relajacin y biofeedback
EMG, as como el tratamiento cognitivo-conductual (ver McCroy y cols., 2001).
87
Las intervenciones psicolgicas ms eficaces han destacado la necesidad de combinar, en

funcin de cada tipo de paciente, los acercamientos activos propios de la terapia de conducta, con
otros pasivos como la relajacin y el biofeedback. Para mayor detalle ver Vallejo (2005 y 2008) y
Comeche, Vallejo y Diaz (2000).
A modo de conclusin
El tratamiento psicolgico del dolor crnico debe ser capaz de responder a dos aspectos
fundamentales: actuar sobre el dolor de modo que los sistemas de regulacin natural operen
adecuadamente y, en segundo lugar, atendiendo a la persistencia del dolor impedir que ste se haga
dueo de la vida del paciente, impidindole ser persona. Ambos objetivos precisan reconocer el dolor y
aceptar su existencia. El primero debe permitir, atendiendo a las sensaciones percibidas y a las
respuestas fisiolgicas relacionadas con el dolor, hacer ms efectivos los sistemas de regulacin
fisiolgica del dolor. El segundo, requiere reconocer los problemas y ponerse a recuperar las
actividades que se consideran valiosas. Las tcnicas de biofeedback, neurofeedback, la hipnosis, la
relajacin y otros procedimientos de naturaleza psicofisiolgica han mostrado su utilidad al respecto
del primer objetivo. Adems en los ltimos aos vienen a reiterar su potencialidad. Por otro lado la
terapia cognitivo conductual y ms concretamente los desarrollos denominados de tercera generacin
entre los que cabe incluir especialmente la terapia cognitivo conductual contextual procura los medios
adecuados para que la persona recupere el control de su vida, haciendo de su comportamiento, segn
sus valores, el elemento clave de su vida.
Referencias
Araa-Surez, S.M. (2009). Diagnsticos y Prescripciones en Salud Mental. Secretaria de Estado de la
Seguridad Social, Ministerio de Trabajo, Madrid.
Araa-Surez, S.M. (2010). Regreso al Trabajo. Secretaria de Estado de la Seguridad Social,
Ministerio de Trabajo, Madrid.
Araa-Surez, S.M. (2011).Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor. Musculoskeletal
Disorders, Psychopatology and Pain. Secretaria de Estado de la Seguridad Social, Ministerio
de Trabajo, Madrid.
Casado, M.I., Moix, J. y Vidal, J. (2008). Etiologa, cronificacin y tratamiento del dolor lumbar. Clnica y Salud,
19: 379-392.
Chambless, D.l. Baker, M. J. Baucom, D.H., Beutler, L.E., Calhoun, K.S., Crtis-Christoph, P., Daiuto, A.,
DeRubies, R., Detweiler, J., Haaga, D.A. Jonson, S.B., McCurry, S., Mueser, K.T. Pope, K., Sanderson,
W.C., Shoham, V., Stickle, T., Williams, D.A. y Woody, S.R. (1997). An update on empirically validates
therapies II. American Psychological Association.
Chou, R. y Fuman, L.H. (2007). No pharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the
evidence for an American Pain Society. Annals of Internal Medicine, 147: 492-504.
Clauw, D.J. (2009) Fibromyalgia: an overview. The American Journal of Medicine, 122: S3-S13.
88
Comeche, M.I., Martn, A., Rodrguez, M.F.., Ortega, J., Daz, M.I. y Vallejo, M.A. (2010). Tratamiento CognitivoConductual, Protocolizado y en Grupo de la Fibromialgia. Clnica y Salud, 21: 107-122.
Daz, M.I.-Comeche, M.I. Vallejo, M.A. (2003): Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en el dolor crnico.
En M. Prez, J.R. Fernndez, C. Fernndez e I. Amigo (Eds.). Gua de tratamientos psicolgicos
eficaces II. Psicologa de la salud. Madrid: Pirmide, 123-140.
Field, B.J. y Swarm, R.A. (2008). Chronic Pain, Advances in psychotherapy-evidence-based practice. Hogrefe:
Cambridge.
Hoffman, B.M., Papas, R.K., Chatkoff, D.M. y Kerns, R.D. (2007). Meta-analysis of psychological interventions
for chronic low back pain. Health Psychology, 26: 1-9.
Holroyd, K.A. (2002) Assessment and psychological management of recurrent headache disorders. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 70: 656-677.
International Association for the Study of Pain. Subcommittee of Taxonomy. (1986). Classification of Chronic
Pain. Pain, 3: 19-32.
Keefe, F.J. y Bonk, V. (1999). Valoracin psicosocial del dolor en pacientes con enfermedades reumticas.
Manejo del dolor en enfermedades reumticas. Madrid: Panamericana.
Lorig,K., Ritter, P. L., Laurent, D.D. y Plant, K. (2005). The Internet-Based Arthritis Self-Management Program: A
One-Year Randomized Program: A One Year Randomized Trial for Patients with Arthritis or
Fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism, 59: 1009-1017.
Lucas, C., Lanteri-Minet, M. Massiou, H., Nachit-Ouinekh, F., Pradalier, A., Mercier, F., El hasnaoui, A. y Radat,
F. (2007). The GRIM2005 study of migraine consultation in France II. Psychological Factors associated
with treatment response to acute headache therapy and satisfaction in migraine. Cephalgia, 27: 13981407.
McCroy, D. Pezien, D., Hasselblad, V. y Gray, R. (2001) Behavioral and physical treatments for tension-type and
cervicogenic headache. Des Moines: Foundation for Chiropractic Education and Research.
Melzack, R. y Wall, P. (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science, 150: 971-979.
NIH (1996). Technology Assessment Panel on Integration of Behavioal and relaxation Approaches Into
Treatment of Chronic Pain and Insomnia. Journal of Medical Association, 276: 313-316.
Pascual, A., Garca Campayo, J., Lou, S. e Ibez, J.A. (2004). Evaluacin psicomtrica de la fibromialgia.
Cuadernos de medicina psicosomtica y psiquiatra de enlace, 71/72: 13-21.
Redondo, M., Len, L., Prez, M., Jver, J.A. y Abasolo, L. (2008). El Dolor en los pacientes con artritis
reumatoide: variables psicolgicas relacionadas e intervencin. Clnica y Salud, 19: 359-378.
Rivera, J., Moratalla, C., Valdepeas, F., Garca, Y., Oss, J.J., Ruiz, J. y Vallejo, M.A. (2004) Long-term
efficacy of therapy in patients with fibromyalgia: A physical exercise based program and cognitive
behavioral approach. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research), 51: 184-192.
Rivera, J., Alegre, C., Ballina, F.J., Carbonell, J., Carmona, L., Castel, B., Collado, A., Esteve, J.J., Martnez,
F.G., Tornero, J., Vallejo, M.A. y Vidal, J. (2006) Documento de consenso de la Sociedad Espaola de
Reumatologa sobre la fibromialgia. ReumatologaClnica, 2 Supl 1: 55-65.
89
Vallejo, M.A. (2005) Tratamiento psicolgico del dolor crnico. Boletn de Psicologa, 84: 41-58.
Vallejo, M.A. (2008) Perspectivas en el estudio y tratamiento psicolgico del dolor crnico. Clnica y Salud, 19:
417-430
Vallejo, M.A. y Comeche, M.I. (1999) Depresin, ansiedad y dolor crnico. En E. G. Fernndez-Abascal y F.
Palmero (eds.). Emociones y salud. Barcelona: Ariel, pgs.: 279- 299.
Vallejo, M.A., Comeche, M.I., Ortega, J., Rodrguez, M.F. y Daz, M.I. Garca (2009). Las expectativas de
autoeficacia y el ajuste emocional en el afrontamiento de la fibromialgia. Escritos de Psicologa, 2: 2834.
Vallejo, M.A., Rivera, J., Esteve-Vives, J. e ICAF Group (2010) Development of a self-reporting tool to obtain a
Combined Index of Severity of Fibromyalgia (ICAF). Health and Quality of Life Outcomes,8: 2.
Vidal-Coll, C. y Alegre, C. (2007) Fibromialgia (FM): manifestaciones clnicas y clasificacin. Dolor, 22: 137-141.
Wolfe, F., Clauw, D.J., Fitzcharles, M., Goldenberg, D.L., Katz, R.S., Mease, P., Russell, A.S., Russell, I.J.,
Winfield, J.B. y Yunus, M.B. (2010). The American College of Rheumatology preliminary diagnostic
driteria for dibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Research, 62: 600-10.
Wolfe, F., Smythe, H.A., Yunus, M.B., Bennett, R.M., Bombardier, C., Goldenberg, P.L. y Tugwell, P. (1990) The
American College of Rheumatology 1990, criteria for the classification of fibromialgia: report of the
multicentre criteria committee. Arthritis and Rheumatism, 33: 160-172.
90
DOLOR MSCULO-ESQUELTICO
DE CARCTER CRNICO E 'INEXPLICABLE'
REHABILITACIN DE PACIENTES MEDIANTE LA

SENSIBILIZACIN CENTRAL
Jo Nijs 1,2,3,
Jessica Van Oosterwijck 1,2,3, Margot De Kooning 2,
Kelly Ickmans 1, Filip Struyf 1,2, Nathalie Roussel 2 y Mira Meeus 1,2
Departamento de Fisiologa Humana, Facultad de Educacin Fsica y Fisioterapia, Vrije Universiteit Brussel,
Blgica
2 Divisin de Fisioterapia Musculoesqueltica, Departamento de Ciencias de Atencin de la Salud, Universidad de
Artesis de Amberes, Blgica
3 Departamento de Rehabilitacin y Fisioterapia, Hospital Universitario de Bruselas, Blgica
__________
(*) Ofrecemos este breve resumen en castellano del trabajo original que estos autores presentan en su totalidad, en
ingls, a continuacin.
1
Introduccin
El tratamiento del dolor musculo-esqueltico agudo se centra en las deficiencias mecnicas o
biomdica identificadas durante el proceso de diagnstico. Sin embargo, muchos casos de dolor
musculo-esqueltico agudo evolucionan hacia el dolor crnico msculo-esqueltico (por ejemplo,
el dolor lumbar crnico, los trastornos asociados al latigazo cervical, fibromialgia, dolor de
cabeza, hombro, etc.). En estos casos, la mayora de los mdicos continan buscando causas
etiolgicas biomecnicos / biomdicas, para explicar este dolor, a pesar de que, en la gran
mayora de los casos, esta estrategia resulta infructuosa ya que estas dificultades se muestran
con prevalencia semejante en pacientes asintomticos, mientras la intervencin mdica sobre
estas dificultades, no muestran beneficios a largo plazo. Al final, el paciente se encuentra ante el
diagnstico de dolor musculo-esqueletico de carcter crnico e inexplicable.
En los ltimos aos el conocimiento cientfico acerca de estos trastornos musculo-esquelticos
inexplicables, se ha incrementado sustancialmente, siendo explicadas estas alteraciones por
alteraciones del procesamiento en el sistema nervioso central, donde la plasticidad neuronal
desempea un papel fundamental en la explicacin de la hipersensibilidad que se produce en el
recorrido ascendente y descendente de la transmisin sensorial.
91
Reconocimiento de la sensibilizacin central

en pacientes con dolor musculo-esqueltico crnico.
Disponemos de suficiente explicacin neurofisiolgica acerca del papel de la sensibilizacin
central en los trastornos musculo-esquelticos de carcter crnico, que podran ser aplicados por
los mdicos para comprender el procesamiento nocioceptivo, el dolor, cuando se encuentren
ante este tipo de problemas, complejos. Los mdicos pueden utilizar la informacin obtenida en
el momento del diagnostico, al realizar el examen clnico, revisando la historia clnica,
comprobando las respuestas a tratamientos previos, entrevistando al paciente, para poder
detectar la presencia de dficits en la sensibilizacin central. Aunque existen guas para el
reconocimiento clnico de la sensiblizacin central, ofrecemos en la figura 1 un esquema de
estas propuestas editadas previamente.
Reconocimiento de la sensibilidad
central
Diagnstico Mdico
Escuchar la historia del

paciente/preguntar
Examen clnico
Figura 1. Reconocimiento de la Sensibilizacin Central en pacientes con dolor crnico musculo-esqueltico.
Screening, Evaluacin Diagnstica.- En el momento de la evaluacin diagnstica, el mdico

puede conocer informacin clnica de carcter relevante en relacin a la presencia de
sensibilizacin central, como sucede en el caso de la fibromialgia, o el sndrome de fatiga
crnica.. Pero no en todas las situaciones asistenciales relacionadas, la sensibilizacin central no
aparece de forma tan clara( dolor lumbar inespcfico, trastornos asociados al latigazo cervical,
dolor miofacial, osteoartritis, artritis reumatoide, cefalea tensional crnica, migraa). En estos
casos, el mdico debe ser consciente de la existencia de sensibilizacin central, debiendo
efectuar anlisis de la historia clnica y examen clnico.
92
Escuchar la Historia del Paciente / Preguntar. Dado el amplio abanico de respuesta del sistema
nervioso central, la sensibilizacin central explica la hipersensibilidad a estmulos ambientales,
qumicos y mecnicos. Se recomienda preguntar al paciente por la presencia de
hipersensibilidad a la luz, sonidos, olores, sensaciones fro-calor, cambios de altitud, u otros,
dado que un paciente con sensibilizacin central, muestra un mnimo de 2 o 3 combinaciones de
entre estos tipos de estmulos. Indagar en los factores relacionados con la respuesta al
tratamiento, pueden delatar la presencia de sensibilizacin central (disminucin del umbral del
dolor, escasa respuesta al tratamiento, agravamiento de sntomas previos, ampliacin de los
sntomas a otras partes del cuerpo alejadas, etc.).
Examen clnico. Principalmente cuando la historia clinica no resuelva el problema, el examen
clnico puede proporcionar resultados tiles para orientar el diagnstico, mediante evaluacin de
los umbrales de dolor realizando presin en lugares distintos, de tal forma que podamos
diferenciar la hiperalgesia secundaria de la sensibilizacin central: las respuestas exageradas
ante estimulos sensoriales mecnicos como pueden ser la vibracin en zonas corporales
alejadas de la fuente primaria de nociocepcin (por ejemplo, el malolo medial en un paciente
con latigazo cervical) puede facilitarnos indicios suficientes de la presencia de sensibilizacin
central.
Tratamiento de la sensibilizacin central
en pacientes con dolor musculo-esqueltico crnico
La farmacologa facilita diversas oportunidades para actuar directamente sobre los procesos
nocioceptivos centrales, en pacientes con dolor musculo-esqueltico crnico y sensibilizacin
central. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina activan las vas
noradrenrgicas descendentes junto con las vas serotoninrgicas. Los opiceos tambin actan
a nivel central, equilibrando la inhibicin del dolor y la facilitacin del dolor. De forma adicional, la
rehabilitacin ofrece oprtunidades para el tratamiento de la sensibilizacin central. Se trata de
reducir el ascenso nocioceptivo, de forma simultnea a la mejora de las vas descendentes,
facilitando la inhibicin global del dolor.
dolor
Cerebro
Vas
descendentes
inhibitorias
Sistema
Musculoesqueltico
Entrada
ascendente
de
nocioceptivos
Neuronas de los
cuernos
dorsales
Figura 2. Esquema bsico que muestra las vas ascendentes y descendentes,

el mecanismo de la sensibilizacin central en pacientes con dolor musculo-esqueltico crnico.
93
Rehabilitacin de los pacientes con dolor crnico y sensibilizacin central

Desde una perspectiva rehabilitadora, disponemos de varias alternativas para la intervencin
con pacientes con sensibilizacin central en trastornos musculo-esquelticos crnicos:
Electroterapia (estimulacin elctrica nerviosa transcutnea, estimulacin craneal), Terapia
Manual, Realidad Virtual, Educacin Fisiolgica sobre el dolor, Ejercicio Fsico, Gestin del
Estrs.
Educacin acerca de la fisiologa del dolor. De forma previa al inicio del tratamiento, resulta
necesario que los mdicos ofrezcan explicaciones racionales y establezcan una comunicacin
acerca de las cuestiones prcticas del tratamiento. Los pacientes deberan comprender el
mecanismo de sensibilizacin central, reconceptualizando sus conocimientos, dado que suelen
estar mal informados, pueden carecer de tolerancia al dolor, disponen de pensamientos
catastrofistas, carecen de estrategias de afrontamiento adaptativo.
Hemos estudiado los efectos clnicos de la educacin fisiolgica sobre el dolor, en varias
poblaciones con dolor musculo-esqueltico de carcter crnico, como el dolor lumbar, la
fibromialgia, el latigazo cervical, el sndrome de fatiga crnica, entre otros. La educacin
fisiolgica sobre el dolor, logra resultados funcionales y sintomtocios, siendo capaz, adems, de
alterar las cogniciones como el catastrofismo, facilitando el afrontamiento adaptativo, mejorando
sus creencias acerca del dolor. Para esta educacin fisiolgica, se precisa de un profesional que
ayude a la reconceptualizacin profunda del dolor; de lo contrario, la respuesta del paciente
puede ser la contraria a la necesaria para su mejora.
Las sesiones pueden ser una o dos, de unos treinta minutos de duracin cada una,
acompaadas de folletos descriptivos acerca de la fisiologa del dolor, y precedidos de
intervencin indagatoria sobre las creencias, percepciones y cogniciones del paciente acerca del
dolor. Tras realizar un cuestionario acerca de la neurofisiologa del dolor trabajada, se puede
pasar a la gestin del estrs y al tratamiento con ejercicios.
Gestin del estrs. El estrs est relacionado con la hiperexcitabilidad del sistema
somatosensorial en personas con dolor musculoesqueltico crnico (eje hipotalmico-hipofisarioadrenal y sistema nervioso autnomo). El sistema de respuesta de estrs es capaz de influir en
el procesamiento del dolor a travs de diferentes vas, incluidos los receptores de
glucocorticoides de las astas posteriores (receptores con capacidad inhibitoria del dolor).
Adems, el estrs activa el ncleo dorsomedial del hipotlamo facilitando la nociocepcin y
suprimiendo la inhibicin nocioceptiva.
En conjunto, estos cambios en el sistema nervioso central dan como resultado la hiperalgesia
inducida por el estrs.Tambin, el estrs, tiene un efecto perjudicial sobre la neurotransmisin
GABA, desinhibiendo el eje hipotalmico-hipofisario-adrenal, por lo que los programas de gestin
del estrs deben disponer entre sus objetivos el componente cognitivo emocional de la
sensibilizacin central.
Simplificar la relevancia de los programas de gestin del estrs, puede no ser beneficiosa. Los
profesionales deben explicar a sus pacientes que el sistema de respuesta al estrs es "real" (es
decir, de naturaleza biolgica), que se trata de una parte del sistema nervioso central (es decir, la
rama autnoma del sistema nervioso central), con la intervencin de complejas repercusiones
94
endocrinas (incluyendo el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal, que resulta, con frecuencia,

'agotado',en las personas con dolor musculoesqueltico crnico). Solo cuando esta fase de
formacin sobre estrs se supera, se podr pasar a la siguiente.
La fase de iniciacin consta de dos aspectos relacionados: a.-) experimentar con diversas
tcnicas de relajacin, b.-) identificacin de los estresores individuales. La identificacin de
factores de estrs de cada paciente implica que el paciente tenga conocimiento de los factores
de estrs que le afectan, incluso en su tiempo libre, y en sus actividades sociales. Diarios para el
registro del estrs, as como anotaciones de las situaciones estresantes vividas durante el da,
pueden ayudar. Para pasar posteriormente a la fase de formacin de habilidades adquiridas,
donde deber poner en prctica la tcnica de relajacin en situacin no estresante (dos o tres
semanas, con un mnimo de tres das a la semana y durante treinta minutos).
Programa de manejo del estrs
Fase de formacin sobre estrs
Fase de iniciacin
Fase de formacin de habilidades
Fase de confrontacin
Figura 3. Programa de Gestin del Estrs para pacientes con dolor musculo-esqueltico crnico.
Finalmente, durante la fase de confrontacin, los pacientes entrenados, se enfrentan a factores

estresantes de diversas formas: identificando los factores estresantes que pueden ser evitados;
enfrentndose a los estresores que no pueden evitarse, y para los que ya debe estar preparado,
aunque podra necesitar ayuda externa ocasional.
Terapia Fsica. Aunque los beneficios clnicos del tratamiento mediante ejercicios estn bien
establecidos, no est claro si esta terapia tiene efectos positivos sobre los procesos que
intervienen en la sensibilizacin central.
En individuos sanos, se ha constatado una elevacin del umbral del dolor despus de realizar
ejercicio, debido a la liberacin de endorfinas y factores de crecimiento y la activacin los
mecanismos inhibitorios nocioceptivos supraespinales. El ejercicio desencadena la liberacin de
-endorfinas desde la glndula pituitaria, y el hipotlamo (central), que permite el efecto
95
analgsico mediante la activacin de los receptores -opiceos perifricos y centrales

respectivamente. El hipotlamo tiene la capacidad de activar los mecanismos inhibitorios
nocioceptivos descendentes. Por lo tanto, el ejercicio permite la reduccin potencial de la
sensibilizacin central y perifrica.
Se podra especular, en base a lo expuesto anteriormente, que el ejercicio puede desensibilizar
el sistema nervios central. Pero esta hiptesis an no ha sido evidenciada cientficamente.
Adems, en algunos pacientes se constata una disfuncin para realizar ejercicio, en casos de
dolor musculoesqueltico crnico y sensibilizacin central, indicando que el tratamiento debe ser
individualizado, y de carcter preventivo.
Una serie de directrices que pueden establecerse a la hora de aplicar tratamiento con ejercicios,
en pacientes con dolor musculoesqueltico crnico y sensibilizacin central, requieren las
siguientes obsercaiones:
El ejercicio debe ser divertido, no molesto

El protocolo de ejercicios debe ser acordado con el paciente; debe ajustarse a las
necesidades y requisitos del paciente.
El ejercicio aerbico, puede utilizarse, as como el entrenamiento en control motrico.
El entrenamiento en control motrico puede dirigirse a la mejora del esquema corporal.
Utilizar mltiples y espaciados periodos de recuperacin entre actividades.
El objetivo es disminuir la variabilidad del dolor, mas que insistir en la gravedad del dolor.
Controlar los sntomas desencadenantes, especialmente durante el inicio del
tratamiento, graduando las modalidades de ejercicio
La exacerbacion de sntomas menores es un resultado natural durante las etapas
iniciales del tratamiento, pero deben desaparecer al establecer continuidad en la
actividad.
No incrementar el protocolo de actividades en caso de exacerbaciones.
Flexibilizar el programa, de acuerdo a las fluctuaciones naturales del trastorno
La terapia de ejercicios flexibles, no es un afrontamiento directo de los sntomas del
trastorno
Estas directrices facilitan a los mdicos los procesos involucrados en la sensibilizacin central, al
aplicar la terapia de ejercicios.
Conclusiones
La conciencia de que est aumentando la sensibilizacin central proporciona una explicacin
basada en la evidencia para muchos casos de dolor musculoesqueltico crnico inexplicable.
Por lo tanto la rehabilitacin debe dirigirse, o al menos tener en cuenta, la sensibilizacin central
en los casos de dolor musculoesqueltico crnico. La sensibilizacin central puede ser
reconocida clnicamente por los mdicos de atencin primaria, desde el momento en que
comprendan el proceso de sensibilizacin central. El tratamiento de la sensibilizacin central, en
aquellas pacientes que padecen dolor musculoesqueltico crnico, debe incluir, pero no limitarse
a la educacin sobre la fisiologa del dolor, la gestin del estrs o la terapia fsica. Estudios
futuros deben examinar si la rehabilitacin es capaz de desensibilizar el sistema nervioso central.
Mientras tanto, es necesario seguir indagando en la rehabilitacin de los procesos que implican
sensibilizacin central.
96
Rehabilitation for patients

with unexplained chronic musculoskeletal pain:
focus on central sensitization
Jo Nijs 1,2,3,
Jessica Van Oosterwijck 1,2,3, Margot De Kooning 2,
Kelly Ickmans 1, Filip Struyf 1,2, Nathalie Roussel 2, and Mira Meeus 1,2
Department of Human Physiology, Faculty of Physical Education & Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel,
Belgium
2 Division of Musculoskeletal Physiotherapy, Department of Health Care Sciences, Artesis University College
Antwerp, Belgium
3 Department of Rehabilitation and Physiotherapy, University Hospital Brussels, Belgium
1
Key words: chronic pain, rehabilitation, physiotherapy, whiplash, fibromyalgia, osteoarthritis, low back
pain
Abstract
Treatment of chronic musculoskeletal pain remains a challenging issue for clinicians and researchers. It
has now become clear that the majority of cases of chronic musculoskeletal pain can be explained by
alterations in central nervous system processing (i.e. central sensitization). Hence, rehabilitation of
patients with chronic musculoskeletal pain should target, or at least account for the process of central
sensitization. Hence, recognition of central sensitization in patients with chronic musculoskeletal pain is
crucial. Central sensitization can be recognized clinically by every clinician familiar with the science behind
central sensitization. Decreasing the hypersensitivity of the central nervous system should be the focus of
the treatment of chronic musculoskeletal pain due to central sensitization. Treatment of central
sensitization in those with chronic musculoskeletal pain should include, but should not be limited to, pain
physiology education, stress management and exercise therapy. Future studies should examine whether
rehabilitation is able to desensitize the central nervous system. In the mean time, it is advocated to
account the rehabilitation content for the processes involved in central sensitization.
Introduction
Treatment of chronic musculoskeletal pain remains a challenging issue for clinicians and researchers.
Treatment of acute musculoskeletal pain focuses on mechanical or biomedical impairments identified
during the diagnostic process. Yet many cases of acute musculoskeletal pain develop towards chronic
musculoskeletal pain (e.g. chronic low back pain, chronic whiplash associated disorders, fibromyalgia,
chronic headache, chronic shoulder pain etc.). Even in case of chronic musculoskeletal pain, many
clinicians continue to search for previously unidentified biomechanical / biomedical causes for the pain
complaint. In the great majority of cases, this strategy turns out fruitless. Test results come out negative
(once again), hence the pain is not real and it should be in the mind (certainly not in the body).
Alternatively, in case some structural abnormalities were identified (e.g. disk pathology identified using
MRI scan, or degenerative changes in lumbar facet joints in patients with chronic low back or neck pain)
the patients are told that their symptoms arise from these structural abnormalities. Unfortunately, they are
equally prevalent among asymptomatic subjects and treatment directed towards these abnormalities is
unlikely to be of long-term benefit. In the end, the patient stands alone with the diagnostic label chronic
unexplained musculoskeletal pain.
97
Over the past decades, scientific understanding of such unexplained chronic pain disorders has increased
substantially. It has now become clear that the majority of cases of chronic musculoskeletal pain can be
explained by alterations in central nervous system processing. More specifically, the responsiveness of
central neurons to input from unimodal and polymodal receptors is augmented, resulting in a
pathophysiological state corresponding central sensitization, characterized by to generalized or
widespread hypersensitivity [17]. Central sensitization encompasses altered sensory processing in the
brain [18], impaired functioning of top-down anti-nociceptive mechanisms that in normal circumstances
inhibit nociceptive transmission [19], and (over)activation of top-down and bottom-up pain facilatory
pathways which augment nociceptive transmission [18,20]. Importantly, a different pain signature arises
in the brain of those with chronic musculoskeletal pain and central sensitization. This altered pain
neuromatrix comprises of a) increased activity in brain areas known to be involved in acute pain
sensations like the insula, anterior cingulate cortex and the prefrontal cortex, but not in the primary or
secondary somatosensory cortex [21]; and b) brain activity in regions generally not involved in acute pain
sensations like various brain stem nuclei, dorsolateral frontal cortex and parietal associated cortex [21].
From a musculoskeletal perspective, it is important to realize that bottom-up mechanisms take part of the
pathophysiology of central sensitization as well. Moreover, many cases of chronic musculoskeletal pain
evolve from traumatic or non-traumatic localized musculoskeletal problems characterized by a period of
massive bottom-up (peripheral) nociceptive input in the (sub)acute stage (e.g. chronic whiplash associated
disorders or patients reporting a history of several surgical procedures). The central nervous system
responds with a change in sensitivity of the nociceptive system. In addition, once central sensitization is
established in cases of chronic musculoskeletal pain, it remains highly plastic: any new peripheral injury
may serve as a new source of bottom-up (peripheral) nociceptive input, which in turn sustains or
aggravates the process of central sensitization. On the other hand, the plasticity of the central nervous
system during a state of central sensitization provides opportunities for clinicians aiming at treating chronic
musculoskeletal pain. Decreasing the hypersensitivity of the central nervous system should be the focus of
the treatment of chronic musculoskeletal pain due to central sensitization. Hence, recognition of central
sensitization in patients with chronic musculoskeletal pain is crucial. This will be explained below.
Following the clinical guidelines for the recognition of central sensitization in those with chronic
musculoskeletal pain, the chapter discusses the conservative treatment (i.e. rehabilitation) of central
sensitization in those with chronic musculoskeletal pain.
Recognition of central sensitization in patients with chronic musculoskeletal pain

By using our current understanding of central sensitization during the clinical assessment of patients with
chronic musculoskeletal pain, clinicians can apply the science of nociceptive and pain processing
neurophysiology. The diagnosis/assessment of central sensitization in individual patients with chronic
musculoskeletal pain is not straightforward, but clinicians can use information obtained from the medical
diagnosis, history taking of the patients, clinical examination, and the analysis of the treatment response to
recognize central sensitization. Detailed guidelines for the clinical recognition of central sensitization in
patients with chronic musculoskeletal pain have been provided elsewhere [6]. Here we provide a brief
overview / summary of those previously published guidelines (using the scheme displayed in figure 1).
Medical diagnosis screening. In a number of cases, the medical diagnosis can provide the clinician with
important information in relation to central sensitization. A body of literature is available linking medical
diagnoses to central sensitization. In case of fibromyalgia and chronic fatigue syndrome, the medical
diagnosis most often implies the presence of central sensitization. However, in many cases it is not an allor-nothing situation. Many medical diagnoses, including nonspecific low back pain, whiplash associated
disorders, temporomandibular disorders, myofascial pain syndrome, osteoarthritis, rheumatoid arthritis,
chronic tension-type headache, and migraine, are associated but not uniformly characterized by central
sensitization [6]. In these cases, the clinician should be aware of the possibility that central sensitization is
present. Hence, further history taking and clinical examination is required.
98
Recognition of central sensitization
Medical diagnosis screening
Listen to the story of the patient / questioning
Clinical examination
Figure 1: Recognition of central sensitization in patients with chronic musculoskeletal pain.

Listen to the story of the patient / questioning. Given the remarkable overall hyperresponsiveness of the
central nervous system, central sensitization explains the hypersensitivity to many environmental (bright
light, noise, weather, stress), chemical (pesticides, medication among others) and mechanical stimuli [7]. It
is therefore recommended to question the patients for hypersensitivity to bright light, sound, smell, hot or
cold sensations, altitude changes and mechanical loading. A patient with chronic musculoskeletal pain and
central sensitization should not per se report increased responsiveness to each type of stimuli, but rather
presents with hypersensitivity to a combination of at least 2 or 3 stimuli [6]. Factors in relation to the
treatment response may point towards central sensitization as well. These include non-responding, postexertional malaise, decreased pain threshold during hands-on treatment, existing symptoms that
aggravate and expand during treatment to sites remote to the symptomatic site, etc. [6].
Clinical examination. In case the medical diagnosis and history taking does not resolve the issue, the
clinical examination may provide helpful findings to steer the diagnosis of central sensitization. Pressure
pain thresholds can be performed at locations distinct from the primary source of nociception. This
enables to differentiate secondary hyperalgesia from central sensitization. Likewise, augmented
responses to sensory testing or mechanical stimuli like vibration at sites remote from the primary source of
nociception (e.g. the medial malleolus in a patient with chronic whiplash) can generate important clues for
central sensitization.
Treatment of central sensitization in patients with chronic musculoskeletal pain
Pharmacology provides several opportunities to directly target central nociceptive processing in patients
with chronic musculoskeletal pain and central sensitization. Selective and balanced serototin and
norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) drugs activate noradrenergic descending pathways together with
serotonergic pathways. Centrally acting analgesics like Duloxetine (SNRI), have proven its efficacy in a
variety of chronic pain conditions characterized by central sensitization (e.g. fibromyalgia [61] and
osteoarthritis [1]). Besides SNRI, opioids like morphine target central nociceptive processing as well. The
rostral ventromedial medulla, an important brainstem centre for controlling the balance between pain
inhibition and pain facilitation, contains both ON cells (involved in descending facilitation of nociceptive
99
information) and OFF cells (involved in descending inhibition). Morphine is typically referred to as an
opioid analgesic because it excites OFF cells (-opioid agonist) and suppresses ON cells (-opioid
agonist) [36]. In addition to pharmacotherapy, rehabilitation provides opportunities for treating central
sensitization in those with chronic unexplained pain. Ultimately, every comprehensive treatment of central
sensitization in patients with chronic musculoskeletal pain should reduce bottom-up nociceptive input,
concomitantly improve top-down nociceptive inhibitory pathways (i.e. facilitate pain inhibition) and shut
down top-down nociceptive facilitatory pathways (figure 2).
pain
Brain
Top-down
pain
inhibition &
facilitation
Musculoskeletal
system
Bottom-up
nociceptive
input
Dorsal horn
neurons
Figure 2: Basic scheme illustrating top-down and bottom-up mechanisms that take part of the pathophysiology
of central sensitization in patients with chronic musculoskeletal pain.
Rehabilitation in those with chronic pain and central sensitization

From a rehabilitation perspective, several opportunities are available to target central nociceptive
mechanisms in patients with chronic musculoskeletal pain (table 1). This chapter provides the readers with
the theoretical framework and practical guidelines for the use of education, stress management and
exercise therapy in those with chronic musculoskeletal pain and central sensitization. For more information
addressing other treatment modalities like manual therapy [3] or specific rehabilitation guidelines for
targeting central sensitization in those with chronic whiplash or fibromyalgia, the reader is referred to some
of our previous work [2,3]. The theoretical framework and practical guidelines below apply to patients with
chronic musculoskeletal pain due to central sensitization as typically seen in those with osteoarthritis,
chronic low back pain, chronic whiplash, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, chronic headache etc.
100
Rehabilitation components
electrotherapy
transcutaneous electric nerve stimulation
cranial electrotherapy stimulation
manual therapy
virtual reality
pain physiology education
exercise therapy
stress management
Reference
[37,39]
[40]
[70]
[73]
[2,3]
[3]
[2,3]
Table 1: Rehabilitation components for patients with chronic

musculoskeletal pain due to central sensitization.
Pain physiology education

Prior to commencing treatment, it is essential for clinicians to explain the treatment rationale and discuss
practical issues of the treatment with the patient. In case of central sensitization and chronic
musculoskeletal pain, explaining the treatment rationale is of prime importance. Indeed, patients with
unexplained chronic musculoskeletal pain who are misinformed about pain, consider their pain as more
threatening and present lower pain tolerance, more catastrophic thoughts and less adaptive coping
strategies [22]. Treatment adherence often is low in these patients. Therefore, education to initiate a
rehabilitation program in those with chronic musculoskeletal pain due to central sensitization requires an
in-depth education of altered central nervous system processing of nociceptive and non-nociceptive input.
Basically, patients should understand the mechanism of central sensitization. Such education aims at
altering patients knowledge about their pain states and reconceptualising pain [23]. When solely cognitive
and behavioural responses are encouraged, without reconceptualising pain, these responses may be
counterintuitive for chronic pain patients, because pain is still a sign of harm to them [24]. Therefore
education of the central sensitization model relies on deep learning, aiming at reconceptualising pain, on
the assumption that appropriate cognitive and behavioural responses will follow when pain is appraised as
less dangerous [32].
We and others have studied the clinical effects of pain physiology education in various chronic
musculoskeletal pain populations such as chronic low back pain [23,32-35], fibromyalgia [10], chronic
whiplash associated disorders [44] and chronic fatigue syndrome with chronic widespread pain [41]. In
patients with chronic fatigue syndrome, pain physiology education was able to alter cognitions such as
catastrophizing, and pain behaviour such as coping [41]. In patients with chronic low back pain, pain
physiology education alters pain beliefs and attitudes; in conjunction with physiotherapy it improves
functional and symptomatic outcomes [23,32-35]. Altered pain beliefs are directly associated with altered
movement performance, even if there is no opportunity to be physically active [23,33]. This implies that
motor performance may be directly limited by pain beliefs. Indeed, a case series in those with chronic
whiplash associated disorders, showed improvements in cognitions, pain thresholds and movement
performance [44]. A randomized controlled clinical trial in patients with fibromyalgia showed similar
benefits in pain beliefs / cognitions, and descending nociceptive processing (i.e. diffuse noxious inhibitory
control) improved at 3 months follow-up (paper in progress). Together with our colleagues from the
Netherlands, we showed that simply providing the detailed information leaflet explaining pain physiology
and central sensitization, does nothing to those with fibromyalgia [10]. We do need physiotherapists or
other health care profession to explain central sensitization in one-to-one sessions.
101
Educating patients with chronic musculoskeletal pain about central sensitization can be accomplished in
one to two one-to-one educational sessions (approximately 30 minutes per session). The aid of a booklet
containing detailed written explanation and illustrations about pain physiology and central sensitisation
processes is recommended. The education is typically preceded by questioning the patients illness
perceptions and pain cognitions. This information can be used by the therapist to tailor the education
session individually (remember that pain physiology education aims reconceptualising pain). The content
of the education sessions can be based on the book Explain Pain [42], covering the physiology of the
nervous system in general and of the pain system in particular. Acute nociceptive mechanisms are
contrasted with central sensitization processes in case of chronic pain. Illustrations, examples, and
metaphors are frequently used. To examine whether the patient understands pain physiology, the
Neurophysiology of Pain Test can be used. The Neurophysiology of Pain Test is a questionnaire aimed at
assessing the patients knowledge about pain neurophysiology [43]. It is a valid and reliable measure for
patients with chronic pain [43]. It can be obtained free of charge from the corresponding author. Following
pain physiology education, other components of the rehabilitation program, like stress management and
exercise therapy, can be initiated.
Stress management
The hyperexcitability of the somatosensory system in people with chronic musculoskeletal pain is likely to
be related to the stress response system (i.e. the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the autonomic
nervous system). The stress response system is capable of influencing pain processing through various
pathways [27-31], including the dorsal horn glucocorticoid receptors (receptors having pain inhibitory
capacity) [31]. Indeed, stress triggers a switch in second messenger signalling for pronociceptive immune
mediators in primary afferent nociceptors, possibly explaining generalized pain and stress-induced
symptom flares/exacerbations as typically seen in those with chronic musculoskeletal pain due to central
sensitization [27]. In addition, stress activates the dorsomedial nucleus of the hypothalamus and
subsequent activation of ON-cells plus suppression of OFF-cells [30]. Together these central nervous
system changes result in stress-induced hyperalgesia (augmented nociceptive facilitation and suppressed
nociceptive inhibition) [30]. Likewise, chronic exercise stress has detrimental effects on GABAneurotransmission both at the spinal and supraspinal level, resulting in generalized hyperalgesia and
disinhibition of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis [29]. Hence, stress management programmes
target the cognitive emotional component of central sensitization.
The theoretical framework provided above underscores the importance of addressing stress management
in patients with chronic musculoskeletal pain and central sensitization. However, simply initiating a stress
management programme is unlikely to benefit all cases of chronic musculoskeletal pain. Indeed,
explaining to patients that stress is closely related to their symptom (exacerbations) is often misinterpreted
as its all in my mind. Therefore, clinicians should explain to their patients that the stress response system
is real (i.e. of biological nature) and that it involves part of the central nervous system (i.e. the autonomic
branch of the central nervous system) and complex endocrine axes (including the hypothalamic-pituitaryadrenal axis which is frequently exhausted in those with chronic musculoskeletal pain [4,5]). The patients
should acknowledge that their inherent stress response system is not functioning properly, and that
external assistance is required in order to cope better with everyday stressors. If the illness perception
regarding the role of stress is adopted properly, and if the patient is willing to see how we can assist or
strengthen the stress response system, then the patient can move on from the initial stress education
phase towards the initiation phase (figure 3).
The initiation phase comprises of two concomitant issues: 1) experimenting with various relaxation
techniques; and 2) identification of the patients individual stressors. Patient and therapist together search
for an appropriate relaxation technique (e.g. Jacobson relaxation, visualisation, Schultz relaxation). This
102
can be done by letting the patient try various relaxation techniques in a quiet environment and under
relaxed circumstances (i.e. not in stressful situations) and by letting the patient chose the relaxation
technique he/she feels most comfortable with. The identification of the patients individual stressors implies
that the patient becomes aware of the stressors he/she is dealing with everyday, including stress during
professional, leisure and social activities. This can be supported by the use of stress diaries or
questionnaires listing possible stressors. Next, patients entering the skills training phase are advised to
practice the preferred relaxation skill for two to three weeks (2 times 30 minutes for at least 3 days a week)
in non-stressful situations. It is important for the treatment compliance that the relaxation technique is
trained properly prior to using it as a way to cope with stress.
Stress management program
Stress education phase
Initiation phase
Skills training phase
Confrontation phase
Figure 3: Stress management program for patients with chronic musculoskeletal pain.
Finally, during the confrontation phase, patients are coached by their clinician to tackle everydays
stressors through various ways: 1) identification of stressors that can be avoided; 2) confrontation of
stressors that should not be avoided and hence should be confronted with external assistance (i.e. the use
of relaxation technique); etc. neuro- and biofeedback training using commercially available devices
provides opportunities for improving stress management programmes [25,26], especially during the
initiation/awareness phase and the skills training phase.
Exercise therapy
Exercise is frequently encountered as a central component of the treatment of chronic musculoskeletal
pain. Exercise is an effective treatment for various chronic musculoskeletal pain disorders with central
sensitization, including fibromyalgia, chronic neck pain, osteoarthritis, rheumatoid arthritis and chronic low
back pain [reviewed in 7]. Although the clinical benefits of exercise therapy in these populations are well
established (i.e. evidence based), it is currently unclear whether exercise therapy has positive effects on
the processes involved in central sensitization.
103
There is a strong theoretical rationale suggesting that exercise therapy can indeed treat central
sensitization (or desensitize the central nervous system). In healthy individuals pain thresholds increase
following different types of exercise. The increased pain threshold following exercise is due to the release
of endogenous opioids and growth factors [13,16] and activation of (supra)spinal nociceptive inhibitory
mechanisms orchestrated by the brain [14, 15]. Exercise triggers the release of -endorphins from the
pituitary (peripherally) and the hypothalamus (centrally), which in turn enables analgesic effects by
activating -opioid receptors peripherally and centrally, respectively [reviewed in 7]. The hypothalamus,
through its projections on the periaqueductal grey, has the capacity to activate descending nociceptive
inhibitory mechanisms. Hence, exercise potentially enables to reduce peripheral and central sensitization.
Based on this theoretical rationale and on the evidence supporting the clinical benefits in various chronic
musculoskeletal pain disorders, it is tempting to speculate that exercise can indeed desensitize the central
nervous system. However, this hypothesis is not (yet) supported by scientific evidence. Moreover, a
dysfunctional response of some patients with chronic musculoskeletal pain and central sensitization to
exercise has been shown, indicating that exercise therapy should be individually-tailored with emphasis on
prevention of symptom flares etc. (table 2). Our group has shown hyperalgesia and abnormal central pain
processing during a submaximal aerobic cycle exercise in patients with chronic fatigue syndrome and
chronic widespread pain, and a normal response to exercise in those with non-specific chronic low back
pain [9]. Nitric oxide levels were unrelated to pain processing during submaximal aerobic exercise in those
with chronic fatigue syndrome and chronic low back pain [9]. Another study of our group showed that
submaximal exercise as well as self-paced, physiologically limited exercise triggers post-exertional
malaise in people with chronic fatigue syndrome and chronic widespread pain [8]. Both types of exercise
were characterized by the inability to activate central descending nociceptive inhibition, an impairment
partly explaining symptom flares following exercise [8]. A similar dysfunctional central pain inhibition in
response to exercise was shown in patients with chronic whiplash associated disorders (paper in
progress), suggesting this to be a feature of central sensitization.
Keep the following guidelines in mind when applying exercise therapy in patients with chronic
musculoskeletal pain and central sensitization:
exercise should be fun, not a burden
discuss the content of the exercise protocol with the patient; it should fit the needs and
requests of the patient
use aerobic exercise as well as motor control training
motor control training can be used for the treatment of disrupted body schema
use multiple and long recovery breaks in between exercises
aim at decreasing pain variability rather than mean pain severity
monitor symptom flares, especially during initiation of treatment and during grading, and
adopt exercise modalities accordingly
minor symptom flares are natural during initial stages of exercise therapy, but should
cease once an exercise routine is established
do not grade the exercise protocol in case of symptom flares
apply flexible exercise program which allow the patient to adopt the exercise program in
line with the fluctuating nature of chronic musculoskeletal pain
flexible exercise therapy does not imply a pure symptom-contingent approach
Table 2: Practical guidelines to account for central sensitization when applying exercise therapy in
patients with chronic musculoskeletal pain and central sensitization
104
Much work has to be done in this area, in order to allow clinicians to apply exercise therapy appropriately
in those with chronic musculoskeletal pain and central sensitization. In the mean time, it is advocated to
apply the guidelines presented in table 2 when using exercise therapy in the treatment for those with
chronic musculoskeletal pain and central sensitization. These guidelines allow clinicians to account for the
processes involved in central sensitization when applying exercise therapy.
Conclusion
The awareness is growing that central sensitization provides an evidence-based explanation for many
cases of unexplained chronic musculoskeletal pain. Hence, rehabilitation of patients with chronic
musculoskeletal pain should target, or at least account for the process of central sensitization. Central
sensitization can be recognized clinically by every clinician familiar with the science behind central
sensitization. Treatment of central sensitization in those with chronic musculoskeletal pain should include,
but should not be limited to, pain physiology education, stress management and exercise therapy. Future
studies should examine whether rehabilitation is able to desensitize the central nervous system. In the
mean time, it is advocated to account the rehabilitation content for the processes involved in central
sensitization.
Acknowledgements
Mira Meeus is a postdoctoral research fellow of Research Foundation Flanders FWO. Nathalie Roussel
is a postdoctoral research fellow financially supported by a grant (no. G806) from the research council of
the University College Antwerp, Belgium. Jessica Van Oosterwijck is financially supported by grant no.
OZR1596 from the research council of the Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium. Filip Struyf is
financially supported by grants provided by the research council of the University College Antwerp,
Belgium and MSD Europe bvba, Londerzeel, Belgium. Kelly Ickmans is financially supported by ME
Research UK, United Kingdom.
References
1. Chappell AS, Ossanna MJ, Liu-Seifert H, Iyengar S, Skljarevski V, Chunhong Li L, Bennett RM, Collins
H. Duloxetine, a centrally acting analgesic, in the treatment of patients with osteoarthritis knee pain: A 13week, randomized, placebo-controlled trial. Pain 2009;146:253-260.
2. Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: Treatment of cervical
dysfunctions or chronic pain syndrome? Clinical Rheumatology 2009;28:243-251.
3. Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and
fibromyalgia: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual Therapy 2009; 14:312.
4. Adler GK, Geenen R. Hypothalamic-pituitary-adrenal and autonomic nervous system functioning in
fibromyalgia. Rheumatic Diseases Clinics of North America 2005;31:187-202.
105
5. Crofford LJ, Young EA, Engleberg C, Korszun A, Brucksch CB, McClure LA, Brown MB, Demitrack MA.
Basal circadian and pulsatile ACTH and cortisol secretion in patients with fibromyalgia and/or chronic
fatigue syndrome. Brain Behaviour and Immunity 2004;18:314-325.
6. Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Recognition of central sensitization in patients with
musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual Therapy
2010;15:135-141.
7. Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity
syndromes. Seminars in Arthritis and Rheumatology 2007;36:330-356.
8. Van Oosterwijck J, Nijs J, Meeus M et al. Pain inhibition and post-exertional malaise in myalgic
encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: An experimental study. J Intern Med 2010; 268(3): 265-78.
9. Meeus M, Roussel N, Truijen S, Nijs J. Reduced pressure pain thresholds in response to exercise in
chronic fatigue syndrome but not in chronic low back pain: an experimental study. J Rehab Med 2010: in
press.
10. Ittersum van, MW. Wilgen van CP, Schans van der CP, Lambrecht L, Groothoff JW, Nijs J. Does pain
physiology education improves illness perceptions in patients with fibromyalgia? Submitted.
11. Bement MH. Exercise-induced hypoalgesia: an evidence-based review. Chapter 7 in: Sluka KA (ed.).
Mechanisms and management of pain for the physical therapist. IASP Press: Seattle, USA. 2009: pp. 143166.
13. Koltyn KF. Analgesia following exercise: a review. Sports Med 2000;29:85-98.
14. Millan MJ. Descending control of pain. Prog Neurobiol 2002;66:355-474.
15. Ray CA, Carter JR. Central modulation of exercise-induced muscle pain in humans. J Physiol
2007;585:287-294.
16. Koltyn KF, Arbogast RW. Perception of pain after resistance exercise. Br J Sports Med 1998;32:20-24.
17. Meyer RA, Campbell JN, Raja SN. Peripheral neural mechanisms of nociception. In: Wall PD, Melzack
R (eds). Textbook of Pain. Third ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1995; pp. 13-44.
18. Staud R, Craggs JG, Robinson ME. Perlstein WM, Price DD. Brain activity related to temporal
summation of C-fiber evoked pain. Pain 2007;129:130-142.
19. Meeus M, Nijs J, Van de Wauwer N, Toeback L, Truijen S. Diffuse noxious inhibitory control is delayed
in chronic fatigue syndrome: an experimental study. Pain 2008;139:439-48.
20. Meeus M, Nijs J. Central sensitization: a biopsychosocial explanation for chronic widespread pain in
patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Clinical Rheumatology 2007;26:465-473.
21. Seifert F, Maihfner C. Central mechanisms of experimental and chronic neuropathic pain: Findings
from functional imaging studies. Cell Mol Life Sci 2009;66:375-390.
22. Jackson T, Pope L, Nagasaka T, Fritch A, Iezzi T, Chen H. The impact of threatening information
about pain on coping and pain tolerance. Br J Health Psychol 2005; 10: 441-451.
23. Moseley GL. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an
education intervention in people with chronic low back pain. Eur J Pain 2004; 8: 39-45.
24. Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003a; 8: 130-140.
106
25. Nelson DV, Bennett RM, Barkhuizen A, Sexton GJ, Jones KD, Esty ML, Ochs L, Donaldson CC.
Neurotherapy of fibromyalgia? Pain Med. 2010;11(6):912-9.
26. Hassett AL, Radvanski DC, Vaschillo EG, Vaschillo B, Sigal LH, Karavidas MK, Buyske S, Lehrer PM.
A pilot study of the efficacy of heart rate variability (HRV) biofeedback in patients with fibromyalgia. Appl
Psychophysiol Biofeedback. 2007;32(1):1-10.
27. Khaser SG, Burkham J, Dina OA, Brown AS, Bogen O, Alessandri-Haber N, Green PG, Reichling DB,
Levine JD. Stress induces a switch of intracellular signaling in sensory neurons in a model of generalized
pain. J Neurosci 2008;28:5721-5730.
28. Quintero L, Montero M, Avila C, Arcaya JL, Suarez-Roca H. Long-lasting delayed hyperalgesia after
subchronic swimm stress. Pharmacol Biochem Behav 2000;67:449-58.
29. Suarez-Roca H, Leal L, Silva JA, Pinerua-Shuhaibar L, Quintero L. Reduced GABA neurotransmission
underlies hyperalgesia induced by repeated forced swimming stress. Behav Brain Res 2008;189:159-69.
30. Martenson ME, Cetas JS, Heinrichter MM. A possible neural basis for stress-induced hyperalgesia.
Pain 2009;142:236-44.
31. McLean SA, Clauw DJ, Abelson JL, Liberzon I. The development of persistent pain and psychological
morbidity after motor vehicle collision: integrating the potential role of stress response systems into a
biopsychosocial model. Psychosomatic Medicine 2005; 67:783-790.
32. Moseley GL. Joining forces - combining cognition-targeted motor control training with group or
individual pain physiology education: a successful treatment for chronic low back pain. J Man Manip Ther
2003b; 11: 88-94.
33. Moseley GL. Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Austr J
Physiother 2002; 48: 297-302.
34. Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW. A randomized controlled trial of intensive neurophysiology
education in chronic low back pain. Clin J Pain 2004; 20: 324-330.
35. Moseley GL. Widespread brain activity during and abdominal task markedly reduced after pain
physiology education: fMRI evaluation of a single patient with chronic low back pain. Austr J Physiother
2005; 51: 49-52.
36. Sluka KA. Central mechanisms involved in pain processing. Chapter 3 in: Sluka KA (ed.). Mechanisms
and management of pain for the physical therapist. IASP Press: Seattle, USA. 2009: pp.41-72.
37. DeSantana JM, Da Silva LF, De Resende MA, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation
at both high and low frequencies activates ventrolateral periaqueductal grey to decrease mechanical
hyperalgesia in arthritic rats. Neuroscience. 2009;10;163(4):1233-41.
39. Kalra A, Urban MO, Sluka KA. Blockade of opioid receptors in rostral ventral medulla prevents
antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). J Pharmacol Exp Ther.
2001;298(1):257-63.
40. Gilula MF, Kirsch DL. Cranial electrotherapy stimulation review: a safer alternative to
psychopharmaceuticals in the treatment of depression. Journal of Neurotherapy 2005;9(2): 7-26.
41. Meeus M, Nijs J, Van Oosterwijck J, Van Alsenoy V, Truijen S, De Meirleir K. Pain Physiology
Education Improves Pain Beliefs in Patients with Chronic Fatigue Syndrome compared to Pacing and Self-
107
management Education: a Double-blind Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2010;
91:1153-1159.
42. Moseley GL. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual
and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain.
2003; 4: 184-189.
43. Meeus M, Nijs J, Elsemans KS, Truijen S, De Meirleir K. Development and properties of the Dutch
neurophysiology of pain test in patients with chronic fatigue syndrome. J Muscoskel Pain. 2010; 18(1), 5865.
44. Van Oosterwijck J, Nijs J, Meeus M, Truijen S, Craps J, Van den Keybus N, Paul L. Pain
neurophysiology education improves cognitions, pain thresholds and movement performance in people
with chronic whiplash: a pilot study. Journal of Rehabilitation Research and Development 2010: in press.
61. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S, Goldstein DJ. A double-blind,
multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without
major depressive disorder. Athritis Rheum 2004;50:2974-84.
70. Moss P, Sluka K, Wright A. The initial effects of knee joint mobilization on osteoarthritic hyperalgesia.
Manual Ther 2007;12(2):109-18.
73. Sharar SR, Miller W, Teeley A, Soltani M, Hoffman HG, Jensen MP, Patterson DR. Applications of
virtual reality for pain management in burn-injured patients. Expert Rev Neurother 2008;8(11):1667-1674.
108
AFRONTAMIENTO DEL DOLOR ARTRITICO:

AUMENTANDO NUESTRA COMPRENSION
DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
Francis J. Keefe & Sara N. Red
Departamento de Psicologa y Neurociencias, Centro Mdico de la Universidad de Duke

Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke University Medical Center.
Durbam, North Carolina, U.S.A.
________
(*) Ofrecemos este breve resumen en castellano del trabajo original que estos autores presentan en su totalidad, en ingls, a
continuacin.
De los cerca de 50 millones de pacientes con artritis, aproximadamente 18,9 refieren limitacin de
actividades diarias por causa de su artritis.Los estudios disponibles en los Estados Unidos muestran como
cerca del 30% de estos pacientes, disponen de un diagnstico de artritis y reflejan limitaciones laborales
debidas a la artritis. El dolor es uno de los sntomas principales que manifiestan. Tanto para los pacientes
como para los mdicos que les atienden, el dolor es uno de las preocupaciones claves. Es por esto que
reconocer y comprender las estrategias de afrontamiento es una necesidad.
Proponemos en este trabajo mostrar la investigacin ms reciente en estrategias de afrontamiento del
dolor en los trastornos por artritis. Para ello nos centraremos en las estrategias aplicadas en dos de los
mas relevantes trastornos asociados: la osteoartritis y la artritis reumatoide. Dividiremos el trabajo en
cuatro apartados. En la primera parte, describimos el marco conceptual previo de las estrategias de
afrontamiento. En la segunda seccin, abordaremos las estrategias de afrontamiento en osteoartritis o
artritis reumatoide. En la tercera parte, analizamos la eficacia de las intervenciones psicolgicas aplicadas
a este tipo de pacientes. Finalmente, ofrecemos las orientaciones que a nuestro juicio son principales para
el desarrollo futuro del area.
Marco Conceptual
El dolor en artritis ha sido evaluado y tratado tradicionalmente desde una perspectiva biomdica. En este
modelo, el nivel de dolor informado es considerado un indicador concordante con el dao corporal
existente (inflamacin o destruccin de tejidos). Los tratamientos basados en este modelo tratan de
corregir el sntoma de dolor, actuando sobre el tejido daado que le sirve de fuente (reduciendo la
inflamacin, aplicando esteroides, modificando la actividad fsica, reparando o reemplazando
quirrgicamente las estructuras articulares).
109
Aunque ha ofrecido sus xitos, el modelo biomdico, cada da hay mayor inters por conocer tambin sus
limitaciones. En primer lugar, se reconoce como la gravedad del dolor de artritis est dbilmente asociada
con la existencia de dao evidente en los tejidos subyacentes. Por otra, pacientes con niveles similares de
actividad, refieren distintos niveles de dolor y discapacidad. De la misma forma, la respuesta a las
intervenciones mdicas y quirrgicas para corregir los daos en tejidos subyacentes, vara de un paciente
a otro. Finalmente, el modelo biomdico no toma en cuenta el papel relevante de los factores psicolgicos
y sociales que pueden repercutir en el dolor, y en la adaptacin de estos pacientes.
La propuesta terica mas relevante en el campo del afrontamiento ha sido la desarrollada por Lazarus y
Folkman, la teora interaccional del estrs. Este modelo pone de relieve el papel de las evaluaciones
cognitivas ante acontecimientos vitales adversos ante los que desarrollamos dos tipos de respuesta: la
primera, formulamos una evaluacin primaria, un juicio del evento potencialmente estresante;
posteriormente, aplicamos una valoracin secundaria de las opciones y alternativas eficaces de que
disponemos.
Este modelo desarrollado por Lazarus y Folkman ha permitido que los psiclogos del dolor desde la
dcada de los 80 comenzaran a estudiar los procesos de valoracin y afrontamiento en los pacientes que
sufren por dolor crnico. Entre los primeros resultados, Rosenstiel y Keefe (1983) comenzaron a mostrar
como una amplia gama de estrategias de afrontamiento del dolor (por ejemplo, desviar la atencin,
autoverbalizaciones, ignorar el dolor, la oracin, aumentar determinadas actividades) podra ser
estrategias activas o pasivas, vlidas y fiables.
Comprendiendo las estrategias de afrontamiento en pacientes con artritis.
Ofrecemos una revisin de estudios sobre las estrategias de afrontamiento en pacientes que sufren de
dolor en relacin a dos de los trastornos reumticos ms comunes: osteoartritis y artritis reumatoide.
Estudios de Afrontamiento del Dolor en Osteoartritis.
Precisamente Keefe et al (1987) reflejaron uno de los primeros trabajos sobre el area, donde encontraron
que los pacientes evalan las estrategias de afrontamiento al dolor y trabajar con estas puede ser til en la
comprensin del dolor y la discapacidad en pacientes con osteoartritis. Estos resultados fueron relevantes,
ya que se controlaron los efectos demogrficos y variables mdicas medidas de rayos X de la gravedad de
la enfermedad, estado de obesidad, duracin del dolor y discapacidad, entre otras) que se saben estn en
relacin con el dolor y la discapacidad de los pacientes con osteoartritis.
En el contexto social donde interacta el paciente puede afectar a su capacidad de adaptacin al dolor, y
en concreto, los juicios de la esposa acerca de la enfermedad del paciente, pueden afectar su evolucin.
Keefe et al. (1997) analizaron como influyen en las estartegias de afrontamiento del paciente, la confianza
de sus conyuges respecto a la autoeficacia para gestionar la artritis y el dolor. Quienes suelen desviar la
atencin, mostrar catastrofismo, o hacen uso de oraciones y plegarias con mayor frecuencia, fueron
calificados por sus cnyuges como personas con baja autoeficacia para la gestin de su enfermedad.
110
En los ltimos 15 aos, ha aumentado el inters por las diferencias individuales en las estrategias de
afrontamiento. Por ejemplo, Keefe et al. (2000), en relacin al dolor, refleja niveles mayores de
catastrofismo en mujeres, que en hombres. Las mujeres refieren mayores niveles de dolor, discapacidad
fsica, mostrando mas conductas de dolor en sesiones de observacin externas de 10 minutos de
duracin. Recientemente, los estudios tratan de comprobar las estrategias de afrontamiento empleadas en
la actividad diaria. De esta forma, se ha encontrado como los pacientes con artritis reumatoide refieren
mayores niveles de dolor diario que los sujetos con osteoartritis. Las mujeres efectan una utilizacin
ms frecuente de estrategias de afrontamiento centradas en las emociones (bsqueda de apoyo
emocional, o espiritual, por ejemplo), que hombres. En tercer lugar, los hombres mostraban una mayor
relacin entre dolor en el dia anterior y humor negativo al dia siguiente. Este tipo de estudios facilita el
conocer como se emplean las estrategias de afrontamiento de forma diferencial, facilitando la bsqueda de
tratamientos.
Los pacientes que refieren mayores niveles de discusin continua sobre su dolor, reflejaban mayor
discapacidad psicolgica y catastrofismo. Cuanta mayor discusin con su familia acerca de las dificultades
del dolor, mayor numero de asistencia a los servicios sanitarios.
Estudio de las Estrategias de Afrontamiento en pacientes con artritis reumatoide

Keefe et al. (1987) en pacientes con artrosis, replicados posteriormente por Parker et al. (1989), en
pacientes con artritis reumatoide, que lospacinetes con puntuaciones altas en el control del dolor y
pensamiento racional, reflejaban menos dolor, pero tambin niveles mas bajos de discapacidad funcional y
de angustia. Hallazgos semejantes a los encontrados posteriormente por Beckman, Keefe, Caldwell y
Roodman (1991).
En pacientes sometidos a ciruga de reemplazo articular que continan lidiando con dolor residual, Keefe
et al. (1991), volvi a encontrar estos resultados. En el diseo longitudinal de Smith y Wallston (1992),
encuentran como las estrategias de afrontamiento pasivo aumentan de forma directa el malestar
psicolgico en pacientes con artritis reumatoide.
Recientemente, los hallazgos permiten predecir que el 40% de la varianza en dolor, en estos pacientes, se
debe a las estrategias de afrontamiento pasivo. Que actan de mediadores en relacin con la
discapacidad fsica, el dolor, y la depresin.
El catastrofismo como estrategia de afrontamiento, ha sido analizado por diversos trabajos; entre ellos,
Keefe et al. (1989), revelan como la presencia de catastrofismo en lnea base, predice el incremento del
dolor, discapacidad fsica y depresin, 6 meses despus, a pesar de la relevancia de otras variables
demogrficas, medicas, o resultados evaluados.
Keefe et al. (1997) analiza las actividades diarias y su repercusin; los resultados muestran como los
pacientes que hacen uso de mayores esfuerzos para reducir su dolor de forma concreta en un solo da,
111
pueden tener repercusiones negativas en los das posteriores. Keefe et al. (2001) estudia la relacin entre
espiritualidad y religin, con el afrontamiento en pacientes con dolor por artrosis. Los resultados reflejan
que la religin o espiritualidad son estrategias de afrontamiento que utilizan estos pacientes, siendo
necesario considerar la efectividad percibida de las mismas, para entender sus repercusiones sobre el
dolor, estado de animo y percepcin de apoyo social.
Comentario
La investigacin ha demostrado que los pacientes osteoartritis y artritis reumatoide, refieren utilizar una
ampia variedad de estrategias para afrontar su dolor. Considerado en su totalidad, existen fuertes indicios
para corroborar que la eficacia de estas estrategias no solo estn vinculadas al dolor, sino tambin
influyen sobre el malestar psicolgico, el estado de animo diario, y la discapacidad.
Intervenciones Psicosociales para aumentar el Afrontamiento
En este apartado, revisamos los hallazgos de diferentes estudios que examinan las intervenciones
psicosociales diseadas para ayudar a los pacientes con artritis a aumentar su afrontamiento. Estos
estudios, podemos agruparlos en tres categoras principales: entrenamiento en estrategias de
afrontamiento del dolor, intervenciones con la pareja, intervenciones para la expresin emocional.
Entrenamiento en Estrategias para el Afrontamiento del Dolor
El Entrenamiento en Estrategias para el Afrontamiento del Dolor consiste en programas de intervencin
basados en los principios de la terapia cognitivo conductual. Basicamente, dispone de tres pasos: primero,
educar al paciente sobre el dolor y el papel que desempean las estrategias de afrontamiento cognitivas y
conductuales; segundo, formar en estrategias de afrontamiento cognitivas (por ejemplo, imaginacin,
autoverbalizaciones), y comportamentales (por ejemplo, tcnicas de relajacin, establecimiento de metas,
estrategias para el cambio de actividad); por ltimo, mejorar la autoeficacia para fomentar la capacidad de
aplicacin de las habilidades aprendidas a situaciones difciles relacionadas con el dolor, y el
mantenimiento de estas estrategias de forma posterior.
Estos programas de entrenamiento suelen ser aplicados por Psiclogos con formacin amplia y
entrenamiento en estrategias de afrontamiento del dolor. Los protocolos se aplican a nivel individual o en
grupos, y aunque contienen presentaciones breves educacionales, estn centrados en el entrenamiento
prctico.
Distintos estudios aleatorizados han sido realizados para evaluar los efectos de este programa de
entrenamiento en pacientes con artrosis. Por ejemplo, en Bradley et al. (1987), los resultados muestran
como despus de completar el tratamiento, los pacientes refieren reducciones significativas en el dolor,
ansiedad y niveles de discapacidad. En Lundgren y Stenstron (1999), el entrenamiento sistemtico en
relajacin muscular puede tener beneficios que persisten hasta seis meses despus,auqnue no se
112
mantiene mas de 12 meses. Es posible que intervenciones ms intensas, logren beneficios mas
prolongados.
Los tratamientos mdicos para la artritis reumatoide, enfatizan la necesidad de intervenciones tempranas
con frmacos modificadores de la disfuncin. Aplicando el Entrenamiento en Estrategias de Afrontamiento,
Sharpe et al. (2001) comprob mejoras significativas en los pacientes, respecto al grupo control, en los
niveles de protena C-reactiva y en depresin. Evaluados a los 6 meses de seguimiento, el grupo que
recibi el Programa de Entrenamiento, mostraba mejoras en la inflamacin de las articulaciones. Estos
hallazgos sugieren que el Entrenamiento en Estrategias de Afrontamiento para el Dolor, ejercen un papel
relevante en la mejora de la discapacidad fsica y psicolgica en pacientes con artritis reumatoide de
reciente aparicin, pudiendo actuar como programas de prevencin.
Comentario
En resumen, hay evidencia suficiente que sugiere que los protocolos de Entrenamiento en Estrategias de
Afrontamiento, basados en los principios cognitivos-conductuales, pueden tener beneficios significativos
en trminos de reduccin del dolor, malestar psicolgico, y discapacidad en pacientes con artritis
reumatoide u osteoartritis.
Intervenciones con la Pareja

La artritis es un trastorno que impacta no solo en el paciente, sino tambin, frecuentemente, en su familia y
en particular, en el cnyuge. En los ltimos 15 aos se ha incrementado el inters en implicar a la pareja o
miembros de la familia en este programa de Entrenamiento para el Afrontamiento del Dolor, con
intervenciones educacionales en artritis.
Keefe et al. (1996) fueron los primeros en evaluar la efectividad de los programas de entrenamiento para
la pareja en pacientes con dolor por artrosis de rodilla. Se facilit no solo entrenamiento en habilidades de
afrontamiento del dolor, sino tambin formacin en habilidades de pareja (por ejemplo, habilidades de
comunicacin, establecimiento de metas comunes, ensayos conductuales, formacin para el
mantenimiento de logros) con la finalidad de reforzar el afrontamiento del paciente. En comparacin, la
asistencia del conyuge mejora sustantivamente en intensidad del dolor del paciente, discapacidad
psicolgica, conducta de dolor, y aumento de las estrategias de afrontamiento.
En general, este tipo de entrenamiento del cnyuge fue aplicado en formato de conferencia educacional,
con grupos de debate conducidos por enfermeras, y otros agentes asistenciales, en lugar de psiclogos.
113
Tomando en cuenta los estudios realizados en el area por autores como Riemsma, Taal y Rasker (2003),
Keefe et al. (2004), Martire, Schulz, Keefe, Rudy, y Starz (2007), entre otros, los resultados conjuntos
proporcionan un apoyo interesante, aunque limitado a la posibilidad de incorpoirar la participacin de otras
personas cercanas a los pacientes en sesiones educativas sobre la artritis en pacientes con estas
enfermedades. Se pone de manifiesto que la simple participacin de otras personas cercanas, no es
suficiente, aunue la formacin sistemtica de los pacientes y sus allegados y cercanos, es necesaria.
Comentario
Aunque cada vez hay ms acuerdo en cuanto a los beneficios potenciales de la participacin de los
cnyuges en las intervenciones psicosociales y educativas para los pacientes con artritis, la investigacin
en este campo es relativamente nueva. La colaboracin de las esposas en las intervenciones parece tener
beneficios. Sin embargo, incluir a los cnyuges en las intervenciones educativas, si no proporcionan
habilidades explcitas de formacin a los pacientes y sus cnyuges en las estrategias para el manejo del
dolor, no parece ser eficaz. Es necesaria ms investigacin para desarrollar y perfeccionar enfoques de
entrenamiento a conyuges, que permitan maximizar los beneficios a corto y medio plazo.
Intervenciones para la expresin emocional

Pennebaker y Beall (1986) fueron los primeros en demostrar que escribir o hablar sobre lso pensamientos
y sentimientos estresantes y no resueltos en el da a da, puede tener beneficios significativos para la
salud. En estudiantes universitarios, la expresin relacionada con los sucesos traumticos durante 30
minutos y durante cuatro das sucesivos, a largo plazo, ayuda a la disminucin de los problemas de salud
(por ejemplo, mejora del promedio de las calificaciones, disminucin de visitas a la enfermera de la
universidad). Otros estudios posteriores reflejan beneficios de la expresin escrita emocional, as como de
la expresin verbal (por ejemplo, grabando en una cinta). En poblaciones sanas, la comunicacin
emocional reduce las visitas al mdico, refleja mejoras en el promedio de las calificaciones y menor tiempo
en encontrar un nuevo empleo tras la perdida de un trabajo, menor absentismo laboral, menores sntomas
fsicos, reduccin de la angustia y afecto negativo. Aunque estos resultados son interesantes, debemos
sealar como algunos otros estudios no han podido encontrar estos efectos, sobre todo con el
autoinforme de sntomas fsicos o la reduccion a largo plazo de la angustia y la afectividad negativa.
No todas las investigaciones realizadas han sugerido un beneficio neto de las intervenciones de
comunicacin emocional. Por ejemplo, Broderick, Stone, Smyth, y Kaell (2004) examinaron la viabilidad y
la efectividad de un protocolo de comunicacin emocional para los pacientes con artritis reumatoide. Slo
la mitad de los pacientes informaron la realizacin del protocolo, y el anlisis de la intervencin no reflej
resultados significativos. Adems, Keefe et al. (2008) estudiaron los efectos de la asistencia mdico en la
expresin emocional para los pacientes con artritis reumatoide (N = 98). Los pacientes fueron asignados al
azar a una de cuatro condiciones: expresin verbal emocional de carcter reservado, clnica asistida para
la expresin verbal emocional, informacin para el control de la artritis, y no tratamiento. Ninguno de los
grupos de expresin emocional obtuvo algn beneficio superior al grupo control.
114
Comentarios:
Llegados a este punto, parece claro que algunos pacientes con artritis reumatoide logran beneficio de los
protocolos de expresin emocional. Sin embargo, estos beneficios no han sido consistentes, lo que
sugiere que tal vez sea un subconjunto de pacientes con artritis reumatoide quienes puedan beneficiarse
de estas intervenciones.
Discusin y Orientaciones Futuras

En este apartado, ofreceremos orientaciones para la investigacin futura del rea, en tres direcciones: 1.examinando el papel del afrontamiento del dolor en la comprensin y ampliacin del desempeo laboral de
los pacientes con artritis; 2.- ampliando el papel del afrontamiento en el contexto de la obesidad, y 3.efectividad cientfica.
La artritis dispone de capacidad para impactar negativamente sobre las habilidades laborales y la
productividad en el trabajo. La investigacin acerca del impacto de la artritis reumatoide en el mbito
laboral, encuentra tasas de discapacidad que oscilan entre el 51 al 60% (Shanahan y Smith, 1999). Los
pacientes con osteoartritis, tambin se enfrentan a discapacidad funcional laboral. En investigacin con
cohorte danesa, cerca de 1.000 pacientes de entre 45 a 64 aos con artrosis precoz en rodilla o cadera,
informaron de baja laboral por esta enfermedad en el ltimo ao.
Tiene alguna relevancia conocer el impacto que pudieran tener las estrategias de afrontamiento en la
experiencia laboral de los pacientes con artritis?. En (Yelin, Meenan, Nevitt, y Epstein, 1980), encontramos
como si bien la enfermedad y su duracin son relevantes en el desempeo profesional de los pacientes
con artritis, los factores sociales y entorno laboral, de forma combinada afectan mucho ms sobre la
discapacidad laboral del trabajador. Las condiciones de trabajo, estar en un puesto que implique la
necesidad de levantarse, subir, u otras formas de actividad fsica, no resulta determinante para la
discapacidad fsica del paciente con artritis, contrariamente a lo esperado. Sin embargo, el control sobre el
ritmo de trabajo, y la autonoma en el desempeo de las tareas y funciones del puesto, es posible que
faciliten una mayor duracin de la empleabilidad (Mancuso, Pagat, y de Charlson, 2000; Meenan, Yelin,
Nevitt, y Epstein, 1981;. Yelin, et al, 1980). Por lo tanto, parece que un ambiente de trabajo de apoyo y
comprensin, que proporcione oportunidades para el control sobre las actividades y distribucin del
trabajo, puede ayudar a pacientes con artritis a continuar en su desempeo laboral.
Aumentando las Estrategias de Afrontamiento en el contexto de la Obesidad
Las investigaciones reflejan que reducciones - incluso modestas en el peso, pueden modificar el riesgo
de osteoartitis. Por ejemplo, una prdida de 5 kg de peso, ha demostrado poder generar una reduccin de
hasta el 50% de riesgo de osteoartritis en rodilla dolorosa (Messier, Gutekunst, Davis, y DeVita, 2005). Un
principio clave de estos programas aplicados al estilo de vida y gestin del peso corporal (Messier et al,
2004;. Miller et al, 2006.), ha sido incidir sobre los factores psicosociales (por ejemplo, las actitudes, las
115
relaciones), y los factores de comportamiento (por ejemplo, los hbitos alimentarios, hbitos de actividad /
patrones de ejercicio. ). En lugar de centrarse en la reduccin rpida de peso utilizando mtodos
intensivos como la restriccin calrica o ciruga, estos programas de estilo de vida se centran en la
reduccin gradual y modesta del peso, tratando de que se produzcan variaciones sostenidas en el estilo
de vida. Los programas se centran en dos objetivos principales: 1) cambios en los hbitos dietticos,
pensamientos y emociones asociadas, y 2) la integracin y mantenimiento de una actividad y / o
programa de ejercicio en la vida diaria. Existe una considerable evidencia del efecto positivo de estos
programas (Glenny, O'Meara, Melville, Sheldon, y Wilson, 1997; y Foreyt Poston, 2000)
Una direccin futura interesante, ser analizar la eficacia de intervenciones que combinan el estilo de vida
en la gestin del peso, con los programas de Entrenamiento en el Afrontamiento del Dolor. Este tipo de
intervenciones conjuntas, podran ser beneficiosas para reducir la ansiedad que los pacientes obesos
reflejan acerca de sus incrementos de peso, pudiendo acompaarse de programas de ejercicio o actividad.
Por otra parte, aprender a controlar el dolor podra permitir que los pacientes puedan realizar mayores
niveles de ejercicio, que logre aumentar su tasa cardiaca de forma ajustada a los efectos de la actividad.
Aprender estrategias de afrontamiento puede ayudar a los pacientes obesos a mejorar la gestin de los
brotes de dolor, un factor frecuentemente asociado a la finalizacin del esfuerzo por reducir su peso.
En este momento, estamos realizando un estudio para evaluar los efectos por separado y de forma
combinada de una gestin del estilo de vida y comportamientos asociados al peso, con un entrenamiento
de habilidades de afropntamiento al dolor en pacientes con osteoartritis, sobrepeso y obesidad. Adems
de examinar los efectos de estos tratamientos en el dolor, la discapacidad fsica y discapacidad
psicolgica, este estudio incluye una serie de marcadores biolgicos, marcadores de inflamacin
sistmica (IL-6, IL-1 , PCR, TNF-) y del metabolismo de las articulaciones (HA). Estos marcadores
podran proporcionar nueva informacin relevante sobre los efectos de las intervenciones psicosociales en
los procesos inflamatorios relacionados con la artrosis
Eficacia de la investigacin
Cada vez hay ms conciencia de la necesidad de integrar las intervenciones psicosociales, el
entrenamiento en habilidades de afrontamiento del dolor en la gestin de enfermedades crnicas como la
artritis (Centros para el Control de Enfermedades y Prevencin, 2005). De hecho, las guas de tratamiento
para la artritis estando recomendando que los profesionales de la salud que trabajan con pacientes con
artritis, combinen las intervenciones farmacolgicas tradicionales, con enfoques no farmacolgicos que
hacen hincapi en la funcin de auto-cuidado (American Pain Society calidad de la atencin del Comit,
1995).
Hasta ahora, la evidencia de los beneficios del entrenamiento sistemtico en tcnicas de afrontamiento del
dolor, proviene de la eficacia de estudios como los que hemos revisado en este trabajo. Estos estudios
realizados en centros mdicos acadmicos se consideran estudios de eficacia. Es decir, evalan los
116
efectos del entrenamiento en estrategias de afrontamiento bajo condiciones ideales, por ejemplo,
pacientes que cumplen con criterios rigurosos de inclusin/exclusin, y profesionales psiclogos
suficientemente entrenados, capacitados, y supervisados. En el futuro, los estudios debern realizarse en
entornos de prctica clnica, como pueden ser los centros de atencin primaria con pacientes que tienen
artritis junto a otras condiciones comrbidas y por profesionales capacitados, suficientemente entrenados y
supervisados. Nuestro equipo en este momento, desarrolla un estudio para determinar si el entrenamiento
en habilidades de afrontamiento que aplica la enfermera resulta efectivo. Este estudio podra aportar
informacin relevante para la toma de decisiones relacionadas con el acceso a servicios psicosciales para
favorecer el afrontamiento del dolor en pacientes con artrosis.
117
Coping with Arthritis Pain:

Understanding and Enhancing Pain Coping Skills
Francis J. Keefe & Sara N. Red
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences

Duke University Medical Center.
Durbam, North Carolina
Arthritis affects an estimated 49.9 million American adults and costs $128 billion annually (Cheng,
Hootman, Murphy, Langmaid, & Helmick, 2010) including $47 billion in lost earnings (Yelin et al., 2007).
An estimated 27 million Americans have osteoarthritis (Lawrence et al., 2008) and 1.5 million have
rheumatoid arthritis (Myasoedova, Crowson, Kremers, Therneau, & Gabriel, 2010). Of those nearly 50
million arthritis patients, approximately 18.9 million report activity limitations due to their arthritis (Helmick et
al., 2008). Other studies of US populations have found that approximately 30% of those reporting an
arthritis diagnosis also report arthritis-attributable work limitations (Theis, Murphy, Hootman, Helmick, &
Yelin, 2007). Pain is one of the major symptoms reported by persons with arthritis (Center for Disease
Control and Prevention, 2009). Both arthritis patients and the health professionals who treat them view
effective pain management as a key concern (Center for Disease Control and Prevention, 2009). Because
arthritis pain is typically persistent, persons with arthritis usually have developed pain coping strategies, i.e.
ways to cope with, deal with, or minimize their pain. There is growing recognition that to understand and
treat arthritis pain one needs to consider pain coping strategies.
The purpose of this chapter is to provide an introduction to the growing literature on coping with
arthritis pain. To illustrate developments in this field, we focus on studies of pain coping conducted with
two of the most common painful arthritic disorders: osteoarthritis and rheumatoid arthritis. The chapter is
divided in four sections. In the first section, we describe the conceptual background for studies of pain
coping. The second section provides an overview of descriptive studies of pain coping conducted in
patients having osteoarthritis or rheumatoid arthritis. In the third section, we present studies that have
tested the efficacy of psychosocial interventions designed to enhance arthritis patients use of pain coping
skills. The final section highlights important future directions in this area.
Conceptual Background
Arthritis pain has traditionally been assessed and treated on the basis of a biomedical model. The
central assumption of this model is that pain is a symptom of underlying disease activity. In this model, the
118
level of pain reported is considered to be an indicator of the degree of tissue damage (e.g. joint
inflammation, joint destruction). Treatments based on this model seek to relieve the symptom of pain by
correcting the tissue pathology that serves as its source. For example, arthritis pain may be treated
medically using drugs that reduce inflammation (e.g. NSAIDs, joint injections of steroids) or reduce disease
activity (e.g. DMARDs). Alternatively, arthritis pain may be treated surgically through operations designed
to repair or replace damaged joint structures, such as joint replacement surgery.
Although the biomedical model has led to advances in arthritis pain management, there is growing
agreement that it also has limitations. First, there is heightened recognition the severity of arthritis pain is
only weakly associated with evidence of underlying tissue damage (Keefe, Abernathy, & Campbell, 2005;
Keefe, Caldwell, Queen, et al., 1987). Studies of both OA and RA patients, for example, have shown that
the correlation between markers of disease activity (e.g. x-rays of affected joints for OA; other biomarkers
for RA) is modest at best (Keefe, et al., 2005; Keefe, Caldwell, Queen, et al., 1987). What this means is
that patients with similar levels of disease activity (e.g. OA patients with moderate damage to their knee
joint) may report quite different levels of pain and disability. Second, there is growing evidence that arthritis
patients vary substantially in response to medical and surgical interventions designed to correct underlying
tissue damage (Keefe et al., 2002). For example, some OA patients having severe joint damage report
little or no pain and disability one year following total knee replacement surgery, whereas others report high
levels of pain and disability (Keefe, et al., 2005). Finally, the biomedical model fails to take into account the
important role that psychological and social factors can play in influencing pain and adjustment in persons
with arthritis (Keefe, et al., 2005).
Studies of pain coping in arthritis emerged from psychological research on stress and coping.
Selye (1955; 1960) conducted some of the earliest laboratory-based research on stress that demonstrated
that animals exposed to adverse conditions (e.g. injections of noxious substances, prolonged cold, heat,
cold, or noise) showed a characteristic patterns of stress responding (Selye, 1955; Selye, Prioreschi, &
Jean, 1960). Impressed by the reliability of the pattern of stress responding across adverse conditions and
different populations of lab animals, Selye postulated that the syndrome he observed was a general one
(hence the name: the general adaptation syndrome) and represented the prototypical characteristic stress
response (Selye, 1946). Influenced by Selye's work, investigators working with human populations
expected that humans would show similar, reliable patterns of response to adverse events. Instead,
studies indicated that there were wide variations in how participants responded to similar, major life events.
These findings stimulated the development of new theories of stress and coping.
The most influential stress and coping theory developed over the past 30 years has been Lazarus'
and Folkman's (1984) interactional theory of stress. This theory highlights the role that cognitive appraisals
(judgments about the event and one's options in dealing with it) play in mediating the relationship of
adverse life events to outcomes. The theory maintains that two types of appraisal are particularly
important. The first is primary appraisal which consists of a judgment that an event is potentially stressful
(i.e. a threat, harmful, or challenging) or not (i.e. benign or irrelevant). The second is secondary appraisal
which consists of judgments of what coping options one has and how effective they are likely to be. By
considering appraisals, stress and coping researchers have been better able to understand the variations
in how individuals respond to major life events (Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter, DeLongis, & Gruen,
1986; Folkman, Lazarus, Gruen, & DeLongis, 1986).
119
Influenced by the development of the Lazarus and Folkman model, pain psychologists in the 1980s
began studying appraisal and coping processes in patients suffering from persistent pain conditions. One
of the first studies, conducted by Rosenstiel and Keefe (1983) reported on the pain coping strategies used
by a sample of patients suffering from chronic low back pain. This study used the Coping Strategies
Questionnaire (CSQ), an instrument designed to measure both the use of cognitive and behavioral pain
coping strategies and the perceived effectiveness (i.e. appraisal) of those strategies. Results showed that
an array of pain coping strategies (e.g. diverting attention, coping self-statements, ignoring pain, praying
and hoping, increasing behavioral activities) could be reliably assessed in these patients (internal
consistency estimates ranged from alpha=.71 to .85). Furthermore, pain coping strategies were found to
be meaningfully related to measures of pain, psychological distress, and disability. The CSQ has become
one of the most widely used measures of pain coping.
Two other assessment instruments were utilized in early studies to understand the pain coping
process in patients having persistent pain. The first is the Ways of Coping Checklist (WCCL) (Folkman &
Lazarus, 1980). This measure, based on the Lazarus and Folkman model of stress and coping, is used to
measure patients' use of problem-focused strategies (e.g. making a plan of action and following it) and
emotion-focused coping strategies (wishful thinking). Early research using the WCCL in chronic back pain
patients (Turner, Clancy, & Vitaliano, 1987) found that certain coping strategies (e.g. problem focused
coping, seeking social support) were used at low level. The second coping instrument, the Vanderbilt Pain
Management Inventory (VPMI) (Brown & Nicassio, 1987) was specifically designed to measure the use of
active pain coping strategies (e.g. engaging in physical exercise, ignoring pain) and passive coping
strategies (e.g. taking medications, resting in bed). Research using the VPMI has generally shown that the
use of active pain coping strategies is related to better outcomes (e.g. reduced pain and disability), while
the use of passive coping strategies is related to worse outcomes (e.g. increased pain and disability, and
depression).
The development and validation of pain coping measures in the 1980s was important in that it
stimulated research designed to enhancing the understanding the process of pain coping in arthritis
patients.
Understanding Pain Coping in Arthritis Patients
In this section we review studies of pain coping in patients suffering from pain related to two of the
most common rheumatic disorders: osteoarthritis and rheumatoid arthritis.
Studies of Pain Coping in Osteoarthritis Patients
Keefe et al. (1987) conducted one of the first studies of pain coping in osteoarthritis. In this study,
a sample of 51 patients with persistent osteoarthritis knee pain were administered the CSQ along with
measures of pain, physical disability, and psychological distress. Factor analysis of patients' CSQ
responses identified two coping factors: Coping Attempts and Pain Control and Rational Thinking. Patients
120
scoring high on the Pain Control and Rational Thinking factor reported much lower levels of pain,
psychological distress, and physical disability. In a subsequent study, Keefe et al. (1987) reported that
osteoarthritis patients who scored high on the Pain Control and Rational Thinking factor of the CSQ also
showed less functional impairment. Specifically, these patients showed less difficulty in performing
activities of daily living, more quickly walked a 5 meter course and moved from a standing to sitting position
or standing to reclining position more quickly. Take together, these studies demonstrated that an
assessment of pain coping could be useful in understanding pain and disability in osteoarthritis patients.
These findings are particularly impressive because they were obtained even after controlling for the effects
of demographic (age, gender) and medical variables (x-ray measures of disease severity, obesity status,
duration of pain, and disability/financial compensation status) known to be related to pain and disability in
osteoarthritis patients.
Coping with the pain of osteoarthritis occurs in a social context and the way a patient copes not
only can influence their own adjustment to pain but also judgments of a spouse about how well a patient is
coping. Keefe et al. (1997) conducted a study that examined how patients use of pain coping strategies
related to their spouses' confidence that the patient could cope with pain (i.e. their judgments of the
patients self-efficacy for managing arthritis). A sample of 130 osteoarthritis patients having persistent knee
pain completed the CSQ and their spouses completed a rating of the patients self-efficacy for managing
arthritis. Data analyses showed that several pain coping strategies used by patients were related to lower
spousal ratings of self-efficacy. Specifically, patients who reported frequent use of diverting attention,
catastrophizing, and praying or hoping were rated by their spouses as having lower self-efficacy for
management arthritis. These findings are interesting in that they were apparent even after controlling for
variables that could affect spouses' ratings of the patients self-efficacy (i.e. demographic variables (age,
sex) and the patient's pain intensity).
Over the past 15 years there has been growing interest in individual differences in pain coping. In
particular, a number of studies have examined how men and women differ in pain coping. In a study
compared pain catastrophizing (i.e. focusing on pain, exaggerating its threat value, and negatively
evaluating one's ability to cope with pain) in 72 men and 96 women having osteoarthritic knee pain, Keefe
et al. (2000) found that women reported much higher levels of pain catastrophizing than men. Women also
reported significantly higher levels of pain, physical disability, and displayed higher levels of pain behavior
during a 10 minute observation session. Interestingly, when one controlled for the influence of pain
catastrophizing, women and men no longer were found to differ in terms of pain, disability, and pain
behavior. These findings underscore the role of pain catastrophizing in understanding gender differences
in pain, disability, and pain behavior.
More recently, studies of pain coping in osteoarthritis patients have assessed pain coping using
daily diary measures. Daily diary approaches to the assessment of pain coping have the advantage of
measuring coping processes closer to the actual time of occurrence and thereby avoiding biases
introduced when patients attempt to recall how they coped. Affleck et al. (1999) conducted a study
comparing daily pain coping in osteoarthritis and rheumatoid arthritis patients. Patients completed a diary
at the end of each day in which they reported on their daily coping, mood, and joint pain. Data analyses
revealed several interesting findings. First, patients with rheumatoid arthritis reported much higher levels of
daily pain than those with osteoarthritis (42% greater pain). Second, women reported much more frequent
121
use of emotion-focused pain coping strategies (e.g. venting emotions, seeking emotional support, seeking
spiritual comfort) than men. Third, women were much less likely than men to show a lingering effect of pain
on one day on negative mood the next day. These findings support the utility of daily pain coping methods
in understanding differences in the pain coping process of men and women with arthritis.
Although some individuals cope with the pain of osteoarthritis by sharing their concerns with a
partner or loved one, others hold back on communicating about pain and arthritis-related concerns.
Patients report holding back for a variety of reasons, such as a desire not to bother or upset their partner.
Porter, Keefe, Wellington, & de Williams (2008) studied the effects of holding back from such discussions in
a sample of 38 patients with osteoarthritis and their partners. Patients who reported high levels of holding
back from discussing their pain and other concerns had significantly higher levels of psychological disability
as well as pain catastrophizing. If their partners held back on discussing pain and arthritis-related concerns
the partner experienced much higher caregiver strain. These findings suggest that holding back, which
may be done for altruistic reasons (not wanting to hurt or upset the partner), may have detrimental
consequences for both patients and partners.
With growing evidence of the importance of pain coping in osteoarthritis has come increased
interest in incorporating measures of pain coping into clinical practice. A major obstacle to more
widespread use of pain coping measures is their length. Jensen, Keefe, Lefebvre, & Romano (2003)
developed and validated very brief measures of several of the most common pain coping measures (i.e.
the CSQ, VPMI, and Chronic Pain Coping Inventory). Using data from a sample of patients suffering from
osteoarthritic knee pain and a sample suffering from chronic pain, the investigators were able to develop
one- and two-item pain coping measures. The validity of these measures was supported by the finding that
scores on them were correlated in ways that were expected with well validated measures of pain,
psychological distress, and physical disability These one- and two-item coping measures not only are
being used in clinical settings but also in population-based surveys.
Studies of Pain Coping in Rheumatoid Arthritis Patients

Parker et al. (1989) were among the first to study pain coping in 79 patients having rheumatoid
arthritis. This study used the CSQ and after conducting a factor analysis identified the same two factors
(with nearly identical factor loadings) Keefe et al. (1987) had found in osteoarthritis patients (i.e. Coping
Attempts and Pain Control and Rational Thinking.) Parker et al. (1989) found patients scoring high on the
Pain Control and Rational Thinking Factor of the CSQ not only reported less pain, but also lower levels of
arthritis helplessness, daily hassles, and psychological distress. In a study with 65 rheumatoid arthritis,
Beckham, Keefe, Caldwell, & Roodman (1991) also found that high scores on the Pain Control and
Rational Thinking factor of the CSQ predicted less physical disability, pain, psychological disability, and
depression.
Many rheumatoid arthritis patients who have undergone joint replacement surgery still are coping
with residual pain. A study by Keefe et al. (1991) used the CSQ to examine the pain coping strategies
used by RA patients who had undergone knee replacement surgery. The most frequently reported coping
122
strategies were coping self-statements, praying or hoping, increasing behavioral activities, and diverting
attention. Hierarchical regression analyses revealed that higher scores on the Pain Control and Rational
Thinking factor of the CSQ were related to lower pain, psychological disability, and physical disability in this
sample.
The use of active versus passive pain coping has been studied in rheumatoid arthritis patients using the
Vanderbilt Pain Management Inventory. Smith and Wallston (1992) conducted a longitudinal, four year
study of 239 patients with rheumatoid arthritis. The authors tested a path analyses model based on the
Lazarus and Folkman (1984) model of coping and found that passive pain coping directly predicted quality
of emotional support, arthritis helplessness, and psychosocial impairment. Passive coping contributed
directly to subsequent increases in psychosocial impairment. A key strength of this study was the use of a
longitudinal design which enabled the investigators to explore the long-term effects of coping on pain and
health outcomes in rheumatoid arthritis patients.
More recently, Covic, Adamson, and Hough (2000) conducted a survey study of active and passive
pain coping in 111 RA patients. The strongest predictors of pain were the use of passive coping strategies
and physical disability (together they predicted 40% of the variance in pain). Interestingly, path analyses
showed that passive coping mediated the relationship between physical disability and pain and relationship
between physical disability and depression. The results of this study further underscore the fact that a
reliance on passive coping strategies can have a negative impact on pain and psychological adjustment in
rheumatoid arthritis patients.
The use of pain catastrophizing as a coping strategy has been examined in several studies of
rheumatoid arthritis patients. Keefe, Brown, Wallston, & Caldwell (1989) conducted a study of 223
rheumatoid arthritis patients in which they examined the degree to which pain catastrophizing assessed at
baseline predicted pain, physical disability, and depression measured 6 months later. Results revealed
that catastrophizing at baseline was a significant predictor of increased pain, physical disability, and
depression 6 months later even after controlling for relevant demographic variables, medical variables, and
time one scores on the outcome measures.
Given evidence of the negative effects of catastrophizing there has been interest in identify factors
that might predict which patients are more prone to engage in this coping strategy. Sinclair (2001)
conducted a study of 90 women with RA that sought to determine what factors predicted pain
catastrophizing over two time periods about 5 weeks apart. This study found that certain coping strategies
(e.g. passive coping, venting of emotions), arthritis helplessness, and higher pessimism predicted pain
catastrophizing at time 2.
As noted in the section on coping in osteoarthritis, there has been growing interest in how
individual difference variables (e.g. age) are related to the use of pain coping strategies. Watkins, Shifren,
Park, & Morrell (1999) used the CSQ to examine differences in pain coping in rheumatoid arthritis who
were in different age groups. They found that middle and older age adult patients (ages 50-85) were
significantly more likely to report using prayer/hoping and calming self-statements to cope with pain than
younger adults (ages 34-50). Age differences in coping may be important not only in understanding
123
preferences for coping strategies but also in the interest and willingness that patients in different age
groups might have in learning about or implementing different strategies for coping with their pain.
Daily diary methodology is increasingly being used to study pain coping in rheumatoid arthritis patients.
Keefe et al. (1997) conducted one of the first daily diary studies of pain coping rheumatoid arthritis patients.
In this study 53 patients having rheumatoid arthritis kept daily diaries for 30 days in which they reported on
their pain coping strategies, the efficacy of their coping efforts, joint pain, and positive and negative mood.
Patients who used several pain coping efforts (pain reduction efforts, venting emotions, and seeking
emotional support) were more likely to report pain on a given day. Interestingly, patients who reported
increased coping efficacy on a given day were much more likely to reported lower levels of negative mood
and higher levels of positive mood. Within subject analyses were conducted to examine the effects of pain
coping variables on next day pain. These analyses showed that patients who reported higher coping
efficacy and a greater use of pain reduction efforts, relaxation, and spiritual coping strategies on a given
day were much more likely to have decreased joint pain the next day. As the authors note, these findings
have interesting clinical implications in that they suggest that one should not conclude that pain coping
strategies that are associated with increased pain on a given day are ineffective, since the effects of those
strategies on pain may not be evident until the next day.
Lefebvre et al. (1999) conducted a study that examined the relationship between questionnaire
reports of self-efficacy for managing arthritis and daily measures of pain, mood, and pain coping in
rheumatoid arthritis. A sample of 128 patients with rheumatoid arthritis completed diaries for 30 days in
which the rated their daily pain, mood, and pain coping strategies. At the end of the diary recording period,
all patients completed an evaluation that included a questionnaire assessment of their self-efficacy for
arthritis. Hierarchical regression analyses revealed that self-efficacy was significantly related to a number
of daily measures. Specifically, patients who rated their self-efficacy as high were significantly more likely
to report in their daily diaries that they had lower levels of pain, higher levels of positive mood, and lower
levels of negative mood. Patients who rated their self-efficacy as high were also much more likely to report
in their daily diaries that they were able to use their daily pain coping strategies to control and decrease
joint pain. The findings linking self-efficacy and daily measures were particularly noteworthy because they
were obtained after controlling for important demographic and medical status variables. Taken together,
these results support the use of questionnaire assessments of self-efficacy and indicate that these
assessments are meaningfully related to daily pain, mood, and coping.
Patients with arthritis often report they turn to religion or spirituality to cope with their pain. Keefe
et al. (2001) examined the role of daily spiritual experiences and daily religious/spiritual coping in
rheumatoid arthritis pain. In this study 35 rheumatoid arthritis patients kept a daily diary in which they
responded to standard questions regarding their spiritual experiences, religious and spiritual coping efforts,
the salience of religion in coping, pain, mood, and social support. Data analyses revealed that patients
who reported a higher level of daily spiritual experiences (e.g. feeling a deep sense of inner peace, feeling
spiritually touched by the beauty of creation) were much more likely to report experiencing better mood and
more social support. Patients who reported that they were able to use their religious/spiritual coping
strategies to control or decrease pain on a given day were much more likely to report experiencing lower
joint pain and negative mood and much more likely to report higher levels of social support. The results of
this study show that religious and spiritual coping efforts are common in rheumatoid arthritis patients and
124
that analyzing the daily use and perceived effectiveness of these strategies may be useful in understanding
pain, mood, and perceptions of social support.
Comment
Research has shown that patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis report using a wide
variety of strategies to cope with their pain. The use of pain coping strategies can be assessed reliably
using both questionnaire and daily diary methods. Considered overall, there is strong evidence that the
perceived effectiveness of these strategies not only has been found to relate to pain, but also to
psychological distress, daily mood, and disability.
The findings of observational studies of pain coping have led to heightened interest in the
development and testing of interventions to enhance pain coping.
Psychosocial Interventions to Enhance Coping
In this section we review findings from studies examining psychosocial interventions designed to
help arthritis patients enhance their coping. These studies can be grouped into three major categories:
pain coping skills training interventions, partner or couples-based interventions, and emotional disclosure
interventions.
Pain Coping Skills Training Interventions
Pain coping skills training (PCST) interventions are based on the principals of cognitive behavioral
therapy (Bradley et al., 1984; Keefe, et al., 2005). PCST typically involve three basic steps. First, a
rationale is provided to educate patients about pain and the role that skills training in cognitive and
behavioral pain coping can play. Second, systematic training in pain coping strategies is provided to
enhance the use of both cognitive pain coping strategies (e.g. imagery, calming self-statements) and
behavioral pain coping strategies (e.g. relaxation training, goal setting, and activity pacing strategies).
Finally, training is provided in strategies for enhancing patients' self-efficacy that they can apply learned
skills to challenging pain-related situations (e.g. problem) and can maintain the use of learned skills over
time.
PCST protocols are typically delivered by psychologists having an extensive background and
training in pain coping skills. The protocols can be offered in a group or individual format and, though they
may involve brief educational presentations, are focused mostly on skills training and practice.
Several randomized studies have examined the effects of PCST for arthritis patients. Bradley et al.
(1987) conducted one of the first studies to test the efficacy of PCST. In this study, 53 patients with
rheumatoid arthritis were randomly assigned to one of three conditions: PCST, social support, or no
125
adjunctive treatment control condition. Patients in the PCST condition met in 10 weekly group sessions
that provided training in relaxation, goal setting, and self-reinforcement skills and were given five sessions
of biofeedback training. Patients in the social support control condition met in 15 weekly group sessions
designed to enhance their level of social support. Patients in the no adjunctive control condition continued
with their usual medical care for arthritis. Data analyses showed that, after completing treatment, patients
in the PCST condition showed significant reductions in pain behavior, disease activity, and anxiety. This
study is important in that it was the first methodologically rigorous randomized clinical trial showing the
PCST could be effective in patients with rheumatoid arthritis.
Lundgren and Stenstrom (1999) tested the efficacy of one component of PCST, specifically,
muscle relaxation in a sample of 68 rheumatoid arthritis patients. Patients were randomly assigned to
either a muscle relaxation group or a control group. Patients in the muscle relaxation training participants
met weekly as a group for 30 minutes, twice a week, for ten weeks. They received systematic training in
progressive relaxation training and how to couple relaxation with pain-relieving imagery. Patients in the
control group continued with their usual care. Data analyses revealed that, when compared to the control
group, patients receiving muscle relaxation showed significant improvements in self-care and recreation
and past-time activities. At six months follow-up, the relaxation group also showed significant
improvements in mobility, arm functioning, and muscle function of the lower limbs. Long term follow-up (12
months) revealed no significant between group improvements. While this study demonstrated that
systematic training in muscle relaxation can have benefits persisting up to six months, these benefits may
not be maintained over 12 months. It is possible that a more intensive intervention (e.g. a full PCST
protocol) is necessary to produce more lasting benefits.
There is growing interest in tailoring PCST in a way that addresses arthritis patients individual
needs. Evers, Kraaimaat, van Riel, & de Jong (2002) conducted a randomized trial that compared the
effects of a tailored PCST protocol to standard medical care. Patients in the PCST condition received 11
sessions of individual training. Each patient received two of four possible treatment modules that provided
training in skills designed to target problems most frequently experienced by arthritis patients: fatigue,
negative mood, social relationships, and pain and functional disability. The choice of modules was made at
the second PCST training session and was based on patient preference with therapist input. Data
analyses showed that patients in the PCST condition showed significant improvements both following
treatment and at six months follow up in helplessness, fatigue, and depression. At six months follow up,
significant improvements were also noted in the use of active coping strategies, social support, and
compliance with medication intake. These findings are important in that they suggest that PCST does not
need to be delivered in a standardized fashion across all patients and that customizing PCST may have
significant benefits for rheumatoid arthritis patients.
Medical treatments for rheumatoid arthritis increasingly emphasize the need for early intervention
with disease modifying drugs (DMARDS). Sharpe et al. (2001) conducted a study to test whether providing
a PCST protocol to patients with recent onset rheumatoid arthritis could prevent pain, psychological
distress, and physical disability. In this study 53 patients with rheumatoid arthritis of recent onset (less than
2 years since diagnosis) were randomly assigned to PCST or standard care. The PCST was carried out in
a series of eight, individual, one hour sessions and provided training in a wide array of strategies
(relaxation, attention diversion, goal setting, activity pacing, problem solving, cognitive restructuring,
126
assertiveness skills, and managing pain/disease flare ups). Data analyses revealed that the PCST
protocol, when compared to the control condition, produced significant post-treatment improvements in Creactive protein levels and depression. At 6 months follow up the PCST group also showed improvements
in a joint involvement measure that assessed actively inflamed joints. These findings suggest that PCST
may have a role in preventing physical and psychological disability in persons with recent onset rheumatoid
arthritis.
Although PCST seems to benefit many arthritis patients in the short run, patients vary in their
abilities to maintain initial gains. To address this issue, Carson et al. (2006) compared a PCST protocol
that included a maintenance enhancement training component to a conventional PCST protocol. The study
included 167 rheumatoid arthritis patients that were randomly assigned to PCST plus maintenance
enhancement training, conventional PCST, an arthritis education control, or a standard care control. The
maintenance enhancement training component included systematic instruction in: a) cognitive methods for
identifying and coping with high risk situations as well as setbacks and relapses in coping efforts, b)
behavioral rehearsal of challenging pain-related situations that might trigger problems in coping, and c)
self-reinforcement methods for rewarding the use and maintenance of learned coping skills. Analyses of
outcome data revealed that, at post-treatment, PCST with maintenance enhancement training was more
effective than all other conditions with regards to producing significant improvements in emotion-focused
coping and positive mood. At post-treatment conventional PCST was more effective than all other
conditions with regards to producing significant improvements in joint pain, coping efficacy, and reductions
and negative mood. However, at the 18 month follow-up, both of the PCST conditions were significantly
more effective than standard care in reducing joint pain and improving coping efficacy. These results
suggest that the addition of a maintenance enhancement training component to PCST did not seem to
have a significant long-term benefit over and above what is offered by conventional PCST.
Keefe et al. (1990) conducted the first randomized clinical trial of PCST for patients with
osteoarthritis. In their study, 99 patients having osteoarthritic knee pain were randomly assigned patients
to PCST, arthritis education, or standard care. Patients in the PCST group attended group sessions for 10
weeks which trained them to recognize and reduce irrational cognitions, to use attention diversion, and to
change activity patterns in order to control and decrease pain. Patients in the arthritis education condition
attended the same number of sessions and received detailed information about arthritis and its treatment.
Data analyses showed that, after completing treatment, patients in the PCST group had significantly lower
levels of pain and psychological disability than patients in the arthritis education and standard care
conditions. Patients who reported the greatest increases in the perceived effectiveness of their coping
strategies from pre- to post-treatment reported much lower levels of physical disability. No changes in
medication intake were found suggesting that the findings reported could not be explained by medication
effects. In a follow-up of these patients (Keefe, Caldwell, Williams, Gil, Mitchell, Robertson, Martinez,
Nunley, Beckham, & Helms, 1990) found that six months after completing treatment, patients in the PCST
condition continued to report significantly lower levels of psychological disability and now shoed
improvements in physical disability relative to patients in the education group. Patients who received PCST
and who reported the greatest pre- to post-treatment increases in the perceived effectiveness of their
coping strategies were much more likely to report lower levels of pain, physical disability, and pain behavior
at the six month follow up. These findings indicate that PCST can be effective in managing pain and
psychological disability in patients with osteoarthritic knee pain.
127
Dixon, Keefe, Scipio, Perri, & Abernathy (2007, 2009) published a meta- analysis summarizing the
findings of 27 randomized controlled trials of psychosocial interventions for osteoarthritis and rheumatoid
arthritis. PCST protocols based on cognitive-behavioral principles made up the vast majority of studies.
The meta analysis revealed an overall effect size of -.13 for pain, active coping of -.67, pain self-efficacy of
-.17, and joint swelling of -.38, all favoring psychosocial interventions over control conditions. Taken
together, these findings suggest that psychosocial interventions can have significant effects on pain and
pain-related outcomes and that the effects are in the small to medium range.
Comment
In summary, there is evidence suggesting that PCST protocols based on cognitive behavioral
principles can have significant benefits in terms of reductions in pain, psychological distress, and disability
in patients suffering from rheumatoid arthritis or osteoarthritis.
Partner-Assisted and Couples-Based Interventions
Arthritis is a disease that impacts not only the patient, but often his or her family, and in particular, his or
her spouse. Over the past 15 years there has been increased interest in involving partners or family
members in PCST interventions and educational interventions for arthritis.
Keefe et al. (1996) was the first to test the effectiveness of a spouse-assisted PCST intervention
for patients having osteoarthritic knee pain. In this study, 88 osteoarthritis patients were randomly
assigned to one of three conditions: spouse-assisted PCST, PCST with patients alone, or a control arthritis
education condition that included spousal involvement. The spouse-assisted PCST protocol not only
provided training in pain coping skills, but also training in couples skills (e.g. communication skills, mutual
goal setting, behavioral rehearsal, maintenance training) designed to supplement and reinforce the
patient's coping efforts. Data analyses showed a consistent pattern in which the spouse-assisted PCST
showed the best outcomes, PCST with no spouse involvement the next best outcomes, and arthritis
education with spousal support showed the worst outcomes. This order of outcomes was apparent for five
of the six primary outcomes (pain, psychological disability, pain behavior, coping attempts, marital
adjustment, and self-efficacy), on ordering of means that was highly significant (p=.00004). When
compared to the arthritis education-spousal support control group, spouse-assisted PCST had significantly
better outcomes in terms of decreases in pain severity, psychological disability and pain behavior, and
increases in coping attempts. Although spouse assisted PCST was not significantly more effective than
conventional PCST, there were trends in this direction.
In a report on the long-term follow-up results of their study, Keefe et al. (1999) found that 12 months after
treatment, patients who received spouse-assisted PCST reported significantly higher levels of self-efficacy
as compared to those in the arthritis education with spouse support control group. Additionally, at the 12
month follow-up, both PCST training groups showed an improvement in physical disability as compared to
the control group. Several interesting individual differences were noted in long-term outcome. First,
128
patients who reported pre- to post-treatment increases in self-efficacy were much more likely to report
lower levels of pain, psychological disability, and physical disability at 12 months follow-up. Second,
increases in marital adjustment over the course of initial treatment also were related to long-term outcome.
As might be expected, patients in the spouse-assisted CST condition who showed increases in marital
adjustment over the course of initial treatment were much more likely to have lower levels of psychological
disability, physical disability, and pain behaviors. Interestingly, however, patients in the PCST condition
with no spousal involvement or arthritis education-spousal support condition who showed increases in
marital adjustment over the course of initial treatment were more likely to report increased pain at 12
months follow-up. The latter finding is important since it indicates that reports of increased marital
satisfaction over the course of treatment may not automatically translate into better long-term outcomes.
While marital adjustment increases were related to better outcomes in patients whose partners were
involved in a couples-based program of pain coping skills training, they were related to increased pain in
patients whose partners attended educational sessions with them but received no couples-based training in
pain coping. This suggests that simply having a partner involved in educational treatment and feeling
better about one's relationship as a result is not sufficient to effect long-term outcomes, but that the partner
needs to be trained in specific skills for helping the patient better cope with pain. The fact that increases in
marital satisfaction in patients in the conventional PCST condition was related to increases in pain may
reflect the fact that these patients talked more about their pain and problems coping with their spouses, but
that the spouses attended more to these discussions and reinforced the patients focus on pain and
problematic coping. Since these spouses were not involved in PCST they likely were unsure how to
enhance the patient's coping efforts. Taken together, these findings underscore the potential value of
involving spouses directly in PCST in enhancing both short and long-term outcomes of PCST.
Keefe et al. (2004) subsequently tested the effects of the separate and combined effects of spouse
assisted PCST and exercise training. In this study, 72 patients with osteoarthritis of the knees and their
spouses were randomly assigned to one of four conditions: spouse-assisted PCST, exercise training alone,
both spouse-assisted PCST and exercise training, or a standard care group. An interesting feature of the
treatment that combine spouse-assisted PCST with exercise training is that spouses attended exercise
sessions with the patient and prompted and encouraged the patient to use pain coping skills during
exercise sessions. Data analyses showed that patients who received PCST either alone or in combination
with exercise showed significant increases in the frequency of their coping attempts. Patients who received
PCST either alone or in combination with exercise also showed significant increases in physical fitness and
strength. Finally, patients in the group that received both spouse-assisted PCST and exercise training
showed significant increases in self-efficacy. These findings support the notion that combine spouseassisted PCST with exercise training can lead to improvements across a broad range of outcomes (i.e.
pain coping, self-efficacy, physical fitness, and strength).
The efficacy of partner-assisted PCST interventions also has been examined in patients having
rheumatoid arthritis. Van Lankveld, van Helmond, Naring, de Rooij, & van den Hoogen (2004) randomly
assigned 59 patients with rheumatoid arthritis and their spouses to either a spouse-assisted PCST
intervention or to a conventional PCST condition with no spouse involvement. The PCST intervention,
conducted over six weeks, was designed to teach cognitive and behavioral skills for restructuring disease
related cognitions and decreasing passive coping. Patients in both the spouse-assisted PCST condition
and the conventional PCST condition showed significant and nearly equal improvements in disease
129
activity, disease related cognitions, coping, physical functioning, and psychological functioning.
Interestingly, at the six months follow-up only patients who received spouse-assisted PCST reported
significant increases in their ability to communicate about their disease with their spouse. Overall, these
findings suggest that conventional PCST and spouse-assisted PCST may both benefit rheumatoid arthritis
patients, but that only by involving spouses is one likely to improve communications between patient and
partner, a change that may have important effects on the long-term adjustment of both individuals to a
chronic condition such as rheumatoid arthritis.
A number of studies have tested the effects of involving partners in arthritis education
interventions. Compared to PCST, educational interventions for arthritis focus more on providing
information about arthritis and ways it can be managed that on extensive skills training. These
interventions usually use a lecture and discussion group format and are led either by nurses or lay leaders,
rather than psychologists.
In a study of group education for rheumatoid arthritis patients and their partners, Riemsma, Taal, &
Rasker (2003) randomly assigned 218 rheumatoid arthritis patients to one of three conditions: 1) a five
week self-management education group program with their partners, 2) same program without their
partners, or 3) a control condition in which they simply received educational information but attended no
treatment sessions. Data were collected before treatment and up to 12 months later. Analysis of the 12
months follow-up data showed that patients who did not have their partner involved in the group education
session reported significantly higher levels of self-efficacy for managing symptoms and decreases in
fatigue, while those who did have their partner involved reported lower levels of self-efficacy and increases
in fatigue. These findings suggest that having a partner involved in group education sessions can have
negative effects. These findings are consistent with the argument made by Keefe et al. (2004) that simply
having a partner involved in learning about arthritis is not sufficient to lead to benefits and that, instead,
partners must be trained in skills for helping the patient management pain and other arthritis symptoms.
Martire, Schulz, Keefe, Rudy, & Starz (2007) conducted a study testing the effects of involving spouses in
an educational program for osteoarthritis. In this study, a sample of 242 patients with osteoarthritis and
their spouses were randomly assigned to receive either a patient-oriented education and support group
with a couple-oriented education and support group. The patient-oriented group focused on selfmanagement of arthritis and included education about the disease, self-management strategies,
communication skills, and ways to effective cope with negative emotions. The couple-oriented group
covered the same information but the topics covered were framed as couples issues. An intent-to-treat
data analysis failed to reveal any significant differences between the effects of the two treatments. A data
analysis that focused on information collected for patients who completed treatment showed several
findings. For patients who completed treatment, spouses in the couple-oriented group reported stress
reduction and a trend towards having less critical attitudes than spouses in the patient-oriented group. In
addition for study completers, six month follow-up data showed that individuals in the patient-oriented
group reported greater reductions in pain and improvements in physical functioning as compared to the
couple-oriented group. Taken together, these findings provide only limited support for the notion that
involving partners of osteoarthritis patients in arthritis education sessions might be beneficial. Again, they
underscore that simply involving a partner is not enough and that systematic training of patients and
partners in skills for coping with pain may be needed.
130
Comment
Although there is growing agreement as to the potential benefits of involving spouses in
psychosocial and educational interventions for arthritis patients, research in this area is relatively new.
Systematically involving spouses in PCST interventions appears to have benefits. However, involving
spouses in educational interventions that do not provide explicit skills training to patients and spouses on
strategies for managing pain does not appear to be effective. Further research is needed to develop and
refine spouse-assisted approaches to PCST to maximize their short and long-term benefits.
Emotional disclosure interventions
Pennebaker and Beall (1986) were among the first to demonstrate that writing about or talking
about ones thoughts and feelings about stressful and unresolved life events may have significant health
benefits. Pennebaker's early studies (1986), conducted with college undergraduates, involved coming into
a lab and engaging in an emotional disclosure task that required them to write about traumatic life events
for 30 minutes daily for four days in a row. Disclosure about trauma was found to increase negative mood
when compared to a neutral writing task over the course of the four day study, but was associated with a
long-term decrease in health problems (e.g. improved grade point average, decreased visits to the
university infirmary). Subsequent studies have found multiple benefits of this protocol, and have also
reported that both written emotional disclosure and verbal emotional disclosure (e.g. into a tape recorder)
have similar outcomes (Pennebaker, 1997). Benefits of emotional disclosure protocols in healthy
populations include reductions in physician visits (Pennebaker & Beall, 1986; Pennebaker, Kiecolt-Glaser,
& Glaser, 1988), improved grade point averages (Cameron & Nicholls, 1998; Pennebaker, Colder, & Sharp,
1990), quicker time to finding reemployment following job loss (Spera, Buhrfeind, & Pennebaker, 1994),
lower absenteeism from work (Francis & Pennebaker, 1992), lower self-reported physical symptoms
(Greenberg & Stone, 1992), and long-term reductions in distress and negative affect (Greenberg & Stone,
1992; Greenberg, Wortman, & Stone, 1996). Although these findings are quite impressive, it is important to
note that some studies have failed to find these effects, particularly with self-report of physical symptoms
and long-term reductions in distress and negative affect.
Kelley, Lumley, & Leisen (1997) was among the first to test the effects of an emotional disclosure
protocol in rheumatoid arthritis patients. A sample of 72 patients was assigned either to emotional
disclosure, where they talked into a tape recorder for four consecutive days about a stressful event, or a
control group where they talked about neutral pictures. Consistent with prior work emotional disclosure
resulted in a significant increase in negative mood. However, at three months follow-up, patients who
received the emotional disclosure intervention group reported significantly lower levels of affective
disturbance and better physical functioning during activities of daily living when compared to those in the
neutral writing condition. Interestingly, patients who had the largest increases in negative mood over the
course of the four days of the emotional disclosure task had the largest improvements in joint functioning at
131
the follow-up. These results were interesting in suggesting that a brief emotional disclosure protocol can
have beneficial effects in rheumatoid arthritis patients.
Smyth, Stone & Hurewitz (1999) conducted a study of emotional disclosure in a sample that
included both asthma and rheumatoid arthritis patients. Patients were randomly assigned to either write for
20 minutes a day for three consecutive weekdays about the most stressful event in their life or about an
emotionally neutral topic. Results showed that, compared to the group, the rheumatoid arthritis patients in
the written emotional disclosure group showed significant improvements in physician ratings of disease
activity.
Not all research has suggested a clear benefit of emotional disclosure interventions. Broderick,
Stone, Smyth, & Kaell (2004) examined the feasibility and effectiveness of an emotional disclosure protocol
for rheumatoid arthritis patients. The study had 373 patients who were randomized to one of four
conditions: two active writing treatment groups, one inactive writing group, and one attention control group.
In this effectiveness trial, only half of the patients reported that they followed the protocol, and intent-totreat analysis found no significant outcomes. Additionally, Keefe et al. (2008) studied the effects of clinician
assistance in emotional disclosure for rheumatoid arthritis patients (N=98). Patients were randomized to
one of four conditions: private verbal emotional disclosure, clinical-assisted verbal emotional disclosure,
arthritis information control, or a no-treatment standard control. Neither of the emotional disclosure groups
demonstrated any benefit over the control groups.
Comment
At this point, it seems clear that some rheumatoid arthritis patients receive benefit from emotional
disclosure protocols. However, these benefits have not been consistent, suggesting that there is perhaps a
subset of rheumatoid arthritis patients for whom this intervention has beneficial effects.
Discussion and Future Directions
In this section we highlight three important directions for future research in the area of coping with
arthritis: 1) examining the role of pain coping in understanding and enhancing the work experiences of
arthritis patients, 2) enhancing pain coping in the context of obesity, and 3) effectiveness research.
Pain coping and the work experience
Arthritis has the potential to negatively impact ones ability to work and be productive at work. Research in
rheumatoid arthritis patients has found work disability rates range from 51%-60% (Shanahan & Smith,
1999). Osteoarthritis patients also struggle with work disability. One study reported that 9.4% of OA
patients were unable to find work due to their condition (Bitton, 2009). Additionally, one Danish cohort
study of about 1,000 patients ages 45-64 with early OA in the knee or the hip reported having been on sick
leave in the past year because of their knee or hip symptoms (Bieleman, Oosterveld, Oostveen, Reneman,
& Groothoff, 2010)
132
Are coping variables important in understanding the work experience of arthritis patients? A study of
rheumatoid arthritis patients found that while stage and duration of illness had a significant effect on
employment status, social and work factors combined had a much greater effect on work disability than
disease factors (Yelin, Meenan, Nevitt, & Epstein, 1980). Specific to work conditions, being in an
occupation that included lifting, climbing, and other forms of physical activity was not a predictor of
increased arthritis-related disability, suggesting that physical activity at work may not be as strongly
associated with disability as one might expect (Yelin, et al., 1980). Instead, control over the pace of
activities of work and self-employment status predicted continued employment. This study suggests that if
employees can have some control over their pace at work, they may be able to continue to work for a
longer duration. Patients with arthritis who do continue to work often modify their work hours or the nature
of their work (Mancuso, Pagat, & Charlson, 2000; Meenan, Yelin, Nevitt, & Epstein, 1981; Yelin, et al.,
1980). Thus, it seems that a supportive and understanding work environment that provides opportunities
for control over their work can help arthritis patients continue to work (Shanahan & Smith, 1999).
Evidence from several studies of patients suffering from chronic musculoskeletal pain suggest that
PCST protocols based on cognitive-behavioral principles might be helpful in enabling patients to return to
and continue working. Marhold, Linton, & Melin (2001) tested the efficacy of a PCST program in facilitating
return to work in 36 women who had a history of long-term sick leave because of musculoskeletal pain. All
patients were randomly assigned to a 12 week PCST program or to treatment as usual condition. The
PCST program included training in coping strategies (e.g. relaxation, stress management, graded activity
training, and pacing), and training in how to apply learned strategies in the context of returning to work.
Compared to the treatment as usual control condition, patients who received the PCST intervention
showed a significant reduction in days of sick leave and significant increases in general activity level and
ratings of their ability to control and decrease pain.
Sullivan et al. (2005) tested the effects of an innovative ten week PCST-based disability prevention
program in 168 patients with disabling musculoskeletal pain. In addition to traditional medical management
and physical therapy, patients in this study participated in a ten week PCST program that was delivered by
a network of psychologists practicing in community clinics in Nova Scotia. Data analyses showed that 63%
of the patients in the program returned to work within four weeks of the end of the program. The program
also produced significant reductions in pain catastrophizing, depression, fear of movement/re-injury, and
perceived disability.
Intervening with PCST early in the course of work absences due to pain may be especially
beneficial for patients at risk for persistent pain. Linton, Boersma, Jansson, Svard & Botvalde (2005)
randomly assigned 185 neck and back pain patients who were at risk for long-term disability to either a
PCST intervention alone, a PCST intervention combined with physical therapy focused on activation, or a
minimal treatment control condition. The PCST intervention either alone or in combination with physical
therapy significantly reduced absenteeism at 12 months post-treatment. Notably, the risk for long-term
disability was increased fivefold in patients who received the minimal treatment as compared to the
interventions that included PCST. This study underscores the benefits of intervening early to prevent painrelated work absences in patients who are at risk for persistent pain.
133
To our knowledge, no studies have tested the effects of PCST or other psychosocial protocols for
reducing work absence in patients suffering from arthritis. As discussed above, PCST has been found
beneficial in enhancing return to work in patients at risk for chronic musculoskeletal pain and future
studies should test the efficacy of this approach in patients with persistent pain due to osteoarthritis or
rheumatoid arthritis.
Enhancing Pain Coping in the Context of Obesity

Obesity is a growing health problem in the developing world. This problem has been labeled by
some as an "obesity epidemic" (NIH & NHLBI Obesity Education Initiative, 1998; World Health
Organization). The rapid rise in obesity has led to many negative health consequences including increased
rates of hypertension, hypercholesterolemia, heart disease, and diabetes (NIH & NHLBI Obesity Education
Initiative, 1998). There is evidence that obese individuals are much more likely to develop osteoarthritis
and to suffer much higher levels of pain and disability (Davis, Ettinger, & Neuhaus, 1990; NIH & NHLBI
Obesity Education Initiative, 1998; Spector, Hart, & Doyle, 1994). In a population study conducted in
Framingham, it was found that among individuals who were overweight or obese, that weight loss could
lower the risk of painful knee osteoarthritis, while weight gain increased its risk (Felson, Zhang, Anthony,
Naimark, & Anderson, 1992).
Research shows that even modest reductions in weight can modify the risk of osteoarthritis. For
example, a 5 kg weight loss has been shown to relate to a 50% reduction in the risk of painful knee
osteoarthritis (Messier, Gutekunst, Davis, & DeVita, 2005). Finding such as these have led to renewed
interest in weight reduction as an approach for managing pain in obese patients. In particular, there has
been increased interest in testing state-of-the art, lifestyle behavioral weight management programs
(Messier et al., 2004; Miller et al., 2006). A key tenet of these lifestyle behavioral weight management
programs is that obesity is a complex condition that is affect by both psychosocial factors (e.g., attitudes,
relationships), and behavioral factors (e.g., eating habits, dietary patterns, and activity/exercise patterns.).
Rather than focusing on rapid reduction in weight using intensive caloric restriction approaches or surgery,
these lifestyle programs focus on gradual, modest reductions in weight that can be sustained through
changes in lifestyle factors. Lifestyle behavioral weight management programs teach patients how
psychosocial and behavioral factors contribute to their problems with obesity and trains patients in specific
weight loss strategies. The programs focus on two major goals: 1) changing dietary habits and associated
thoughts and feelings, and 2) integrating and sustaining an activity and/or exercise program into daily life.
There is considerable evidence lifestyle behavioral weight management programs can reduce weight in
persons who are obese (Glenny, OMeara, Melville, Sheldon, & Wilson, 1997; Poston & Foreyt, 2000).
Messier et al. (2000) conducted one of the first studies of a lifestyle behavioral weight management
program. They found that over a 6 months course of treatment, 24 overweight or obese patients with
osteoarthritis of the knees not only lost more weight than patients in a control group but also showed
improvements in gait. Messier et al. (2004) also conducted a study examining the separate and combined
effects of lifestyle behavioral weight management and exercise. They found that the treatment that
combined lifestyle behavioral weight management with exercise showed the best outcomes in terms of
improvements in knee pain, physical function, and mobility. Miller et al. (2006) also found that a lifestyle
134
behavioral weight management program could produce significant improvements in physical function when
compared to a control group.
An interesting future direction is to examine the efficacy of an intervention that combines lifestyle
behavioral weight management with PCST. There are several reasons that an intervention that addresses
both pain coping and weight loss may be particularly beneficial: a) coping skills may reduce the anxiety that
obese patients have about pain increases that might accompany exercise or an activity program, b)
learning to control pain may enable patients to exercise at levels that increase their heart rate to achieve
training effects, and c) learned pain coping skills may help obese patients better manage flares in their
pain, a factor that often led to the cessation of weight loss efforts.
We are currently conducting a study to test the separate and combined effects of a lifestyle
behavioral weight management and pain coping skills training in overweight and obese osteoarthritis
patients. In addition to examining the effects of these treatments on pain, physical disability, and
psychological disability this study incorporates a number of biological markers of markers of systemic
inflammation (IL-6, Il-1, CRP, TNF-) and joint tissue metabolism (HA). These markers could provide
important new information about the effects of psychosocial interventions on inflammatory processes
related to osteoarthritis.
Effectiveness Research
There is growing awareness of the need to integrate psychosocial interventions such as pain
coping skills training into the management of chronic diseases such as arthritis (Centers for Disease
Control and Prevention, 2005). Consistent with this is the fact the treatment guidelines for arthritis are now
urging health professionals working with arthritis patients to combine more traditional pharmacological
interventions with non-pharmacological approaches that emphasize the role of self-care (American Pain
Society Quality of Care Committee, 1995).
To date, evidence for the benefits of systematic training in pain coping skills has come from
efficacy studies such as those reviewed earlier. These studies, typically conducted in academic medical
centers, are considered efficacy studies. That is, they test the effects of coping skills training under ideal
conditions, i.e. using patients who meet rigorous inclusion/exclusion criteria and psychologists who are
highly trained and supervised. A very important direction for future is to conduct effectiveness studies, i.e.
studies that test the effects of coping skills training in conditions that are more typical of clinical practice.
For example, an effectiveness study might be carried out in primary care settings using patients who have
arthritis along with other co morbid conditions and clinic staff who are not as intensively trained or
supervised. We are currently conducting an NIH-supported effectiveness study of pain coping skills
training in osteoarthritis patients recruited from primary care practices. In this study the training is provided
by nurse practitioners who undergo a brief initial training and who receive less intensive supervision than in
our usual study. The goal of the study is to determine if nurse-practitioner delivered coping skills training
can produce significant improvements in pain, psychological distress, and physical disability. Data from
studies such as this one can provide important information to guide health policy decisions regarding
access to psychosocial services such as pain coping skills training.
135
Acknowledgements
Preparation of this manuscript was supported in part by NIH Grants R01 CA131148 P01 AR50245, R01
HL65503, R01 NR010777, R01 NS053759, R34 AR056727, R01 AR054626 to, and R01 CA122704.
References
Affleck, G., Tennen, H., Keefe, F. J., Lefebvre, J. C., Kashikar-Zuck, S., Wright, K., et al. (1999). Everyday
life with osteoarthritis or rheumatoid arthritis: Independent effects of disease and gender on daily pain,
mood, and coping. Pain, 83, 601-609.
American Pain Society Quality of Care Committee. (1995). Pain assessment and treatment in the managed
care environment: A position statement from the American Pain Society.
Beckham, J. C., Keefe, F. J., Caldwell, D. S., & Roodman, A. A. (1991). Pain coping strategies in
rheumatoid arthritis: Relationships to pain, disability, depression and daily hassles. Behavior Therapy,
22, 113-124.
Bieleman, H. J., Oosterveld, F. G. J., Oostveen, J. C. M., Reneman, M. F., & Groothoff, J. W. (2010). Work
participation and health status in early osteoarthritis of the hip and/or knee: A comparison between the
cohort hip and cohort knee and the osteoarthritis initiative. Arthritis Care and Research, 62(5), 683689.
Bitton, R. (2009). The economic burden of osteoarthritis. American Journal of Managed Care, 15(8), S230235.
Bradley, L. A., Young, L. D., Anderson, K. O., McDaniel, L. K., Turner, R. A., & Agudelo, C. A. (1984).
Psychological approaches to the management of arthritis pain. Social Science & Medicine, 19(12),
1353-1360.
Bradley, L. A., Young, L. D., Anderson, K. O., Turner, R. A., Agudelo, C. A., McDaniel, L. K., et al. (1987).
Effects of psychological therapy on pain behavior and rheumatoid arthritis patients: Treatment
outcome and six-month followup. Arthritis & Rheumatism, 30(10), 1105-1114.
Broderick, J. E., Stone, A. A., Smyth, J. M., & Kaell, A. T. (2004). The feasibility and effectiveness of an
expressive writing intervention for rheumatoid arthritis via home-based videotaped intervention. Annals
of Behavioral Medicine, 27(1), 50-59.
Brown, G. K., & Nicassio, P. M. (1987). Development of a questionnaire for the assessment of active and
passive coping strategies in chronic pain patients. Pain, 31(1), 53-64.
Cameron, L. D., & Nicholls, G. (1998). Expression of stressful experiences through writing: A self-regulation
approach. Health Psychology, 17(1), 84-92.
Carson, J. W., Keefe, F. J., Affleck, G., Rumble, M. E., Caldwell, D. S., Beaupre, P. M., et al. (2006). A
comparison of conventional pain coping skills training and pain coping skills training with a
maintenance training componentL A daily diary analysis of short- and long-term treatment effects. The
Journal of Pain, 7(9), 615-625.
Center for Disease Control and Prevention. (2009). Arthritis Basics Retrieved November 2, 2010, from
http://www.cdc.gov/arthritis/basics.htm
Centers for Disease Control and Prevention. (2005). Monitoring progress in arthritis management - United
States and 25 states, 2003. Morbidity and Mortality Weekly Report, 54(19), 484-488.
136
Cheng, Y. J., Hootman, J. M., Murphy, L. B., Langmaid, G. A., & Helmick, C. G. (2010). Prevalence of
doctor-diagnosed arthritis and arthritis-attributable activity limitation United States, 20072009.
Morbidity and Mortality Weekly Report, 59(39), 1261-1265.
Covic, T., Adamson, B., & Hough, M. (2000). The impact of passive coping on rheumatoid arthritis pain.
Rheumatology, 39, 1027-1030.
Davis, M. A., Ettinger, W. H., & Neuhaus, J. M. (1990). Obesity and osteoarthritis of the knee: Evidence
from the National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES I). Seminar on Arthritis
Rheumatology, 20(Suppl. 1), 34-41.
Dixon, K. E., Keefe, F. J., Scipio, C. D., Perri, L. M., & Abernathy, A. P. (2007). Psychological interventions
for arthritis pain management in adults: a meta-analysis. Health Psychology, 26, 241-250.
Dixon, K. E., Keefe, F. J., Scipio, C. D., Perri, L. M., & Abernathy, A. P. (2009). Response to Knittle. Health
Psychology, 28(5), 647-648.
Evers, A. W. M., Kraaimaat, F. W., van Riel, P. L. C. M., & de Jong, A. J. L. (2002). Tailored cognitivebehavioral therapy in early rheumatoid arthrtis for pateints at risk: A randomized controlled trial. Pain,
100, 141-153.
Felson, D. T., Zhang, Y., Anthony, J. M., Naimark, A., & Anderson, J. J. (1992). Weight loss reduces the
risk for symptomatic knee osteoarthritis in women: The Framingham Study. Annual of Internal
Medicine, 116, 535-539.
Folkman, S., & Lazarus, R. S. (1980). An analysis of coping in a middle-aged community cample. Journal
of Health and Social Behavior, 21(3), 219-239.
Folkman, S., Lazarus, R. S., Dunkel-Schetter, C., DeLongis, A., & Gruen, R. J. (1986). Dynamics of a
stressful encounter: Cognitive appraisal, coping, and encounter outcomes. Journal of Personality and
Social Psychology, 50(5), 992-1003.
Folkman, S., Lazarus, R. S., Gruen, R. J., & DeLongis, A. (1986). Appraisal, coping, health status, and
psychological symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 50(3), 571-579.
Francis, M. E., & Pennebaker, J. W. (1992). Putting stress into words: the impact of writing on
physiological, absentee, and self-reported emotional well-being measures. American Journal of Health
Promotion, 6(4), 280-287.
Glenny, A. M., OMeara, S., Melville, A., Sheldon, T. A., & Wilson, C. (1997). The treatment and prevention
of obesity: A systematic review of the literature. International Journal of Obesity Related Metabolic
Disorder, 21, 715-737.
Greenberg, M. A., & Stone, A. A. (1992). Writing about disclosed versus undisclosed traumas: Immediate
and long-term effects on mood and health. Journal of Personality and Social Psychology, 63(75-84).
Greenberg, M. A., Wortman, C. B., & Stone, A. A. (1996). Emotional expression and physical health:
Revising traumatic memories or fostering self-regulation. Journal of Personality and Social
Psychology, 71(588-602).
Helmick, C., Felson, D., Lawrence, R., Gabriel, S., Hirsh, R., Kwoh, C. K., et al. (2008). Estimates of the
Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic conditions in the United States. Arthritis & Rheumatism,
58(1), 15-25.
Jensen, M. P., Keefe, F. J., Lefebvre, J. C., Romano, J. M., & Turner, J. A. (2003). One- and two-item
measures of pain beliefs and coping strategies. Pain, 104, 453-469.
Keefe, F. J., Abernathy, A. P., & Campbell, L. C. (2005). Psychological appraoches to understanding and
treating disease-related pain. Annual Review of Psychology, 56, 601-630.
137
Keefe, F. J., Affleck, G., Lefebvre, J., Underwood, L., Caldwell, D. S., Drew, J., et al. (2001). Living with
rheumatoid arthritis: The role of daily spirituality and daily religious and spiritual coping. The Journal of
Pain, 2(2), 101-110.
Keefe, F. J., Affleck, G., Lefebvre, J. C., Starr, K., Caldwell, D. S., & Tennen, H. (1997). Pain coping
strategies and coping efficacy in rheumatoid arthritis: A daily process analysis. Pain, 69, 35-42.
Keefe, F. J., Anderson, T., Lumley, M. A., Caldwell, D. S., Stainbrook, D., Mckee, D., et al. (2008). A
randomized, controlled trial of emotional disclosure in rheumatoid arthritis: Can clinician assistance
enhance these effects? Pain, 137, 164-172.
Keefe, F. J., Blumenthal, J., Baucom, D., Affleck, G., Waugh, R., Caldwell, D. S., et al. (2004). Effects of
spouse-assisted coping skills training and exercise training in patients with osteoarthritic knee pain: a
randomized controlled study. Pain, 110(3), 539-549. doi: 10.1016/j.pain.2004.03.022
Keefe, F. J., Brown, G. K., Wallston, K. A., & Caldwell, D. S. (1989). Coping with rheumatoid arthritis paint:
Catastrophizing as maladaptive strategy. Pain, 37, 51-56.
Keefe, F. J., Caldwell, D. S., Baucom, D., Salley, A., Robinson, E., Timmons, K., et al. (1996). Spouseassisted coping skills training in the management of osteoarthritic knee pain. Arthritis Care and
Research, 9(4), 279-291.
Keefe, F. J., Caldwell, D. S., Baucom, D., Salley, A., Robinson, E., Timmons, K., et al. (1999). Spouseassisted coping skills training in the management of knee pain in osteoarthritis: Long-term followup
results. Arthritis Care and Research, 12(2), 101-111.
Keefe, F. J., Caldwell, D. S., K.T., Q., Gil, K. M., Martinez, S., Crisson, J. E., et al. (1987). Osteoarthritic
knee pain: A behavioral analysis. Pain, 28, 309-321.
Keefe, F. J., Caldwell, D. S., Martinez, S., Nunley, J., Beckham, J., & Williams, D. A. (1991). Analyzing pain
in rheumatoid arthritis patients: Pain coping strategies in patinets who have had knee replacement
surgery. Pain, 46, 153-160.
Keefe, F. J., Caldwell, D. S., Queen, K. T., Gil, K. M., Martinez, S., Crisson, J. E., et al. (1987). Pain coping
strategies in osteoarthrits patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55(2), 208-212.
Keefe, F. J., Caldwell, D. S., Williams, D. A., Gil, K. M., Mitchell, D., Robertson, C., et al. (1990). Pain
coping skils training in the management of osteoarthritis knee pain: a comparative study. Behavioral
Therapy, 21(1), 49-62.
Keefe, F. J., Caldwell, D. S., Williams, D. A., Gil, K. M., Mitchell, D., Robertson, C., et al. (1990). Pain
coping skills training in the management of osteoarthritic knee pain-II: Follow-up results. Behavior
Therapy, 21, 437-447.
Keefe, F. J., Kashikar-Zuck, S., Robinson, E., Salley, A., Beaupre, P., Caldwell, D., et al. (1997). Pain
coping strategies that predict patients' and spouses' ratings of patients' self-efficacy. Pain, 73, 191199.
Keefe, F. J., Lefebvre, J. C., Egert, J., Affleck, G., Sullivan, M. J., & Caldwell, D. S. (2000). The relationship
of gender to pain, pain behavior, and disability in osteoarthritis patients: The role of catastrophizing.
Pain, 87, 325-334.
Keefe, F. J., Lumley, M. A., Buffington, A. L. H., Carson, J. W., Studts, J. L., Edwards, C. L., et al. (2002).
Changing Face of Pain: Evolution of Pain Research in Psychosomatic Medicine. Psychosomatic
Medicine, 64(6), 921-938.
Kelley, J. E., Lumley, M. A., & Leisen, J. C. C. (1997). Healthy effects of emotional disclosure in rheumatoid
arthritis patients. Health Psychology, 16(4), 331-340.
138
Lawrence, R., Felson, D., Helmick, C., Arnold, L. M., Choi, H., Deyo, R. A., et al. (2008). Estimates of the
Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic Conditions in the United States Part II. Arthritis &
Rheumatism, 58(1), 26-35.
Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer
Lefebvre, J. C., Keefe, F. J., Affleck, G., Raezer, L. B., Starr, K., Caldwell, D. S., et al. (1999). The
relationship of arthritis self-efficacy to daily pain, daily mood, and daily pain coping in rheumatoid
arthritis patients. Pain, 80, 425-435.
Linton, S. J., Boersma, K., Jansson, M., Svard, L., & Botvalde, M. (2005). The effects of cognitivebehavioral and physical therapy preventive interventions on pain-related sick leave: a randomized
controlled trial. Clinical Journal of Pain, 21(1), 109-119.
Lundgren, S., & Stenstrom, C. H. (1999). Muscle relaxation training and quality of life in rheumatoid
arthritis: A randomized controlled clinical trial. Scandinavian Journal of Rheumatology, 28, 47-53.
Mancuso, C. A., Pagat, S. A., & Charlson, M. E. (2000). Adaptations Made by Rheumatoid Arthritis Patients
to Continue Working: A Pilot Study of Workplace Challenges and Successful Adaptations. Arthritis
Care and Research, 13(2), 89-99.
Marhold, C., Linton, S. J., & Melin, L. (2001). A cognitive-behavioral return-to-work program: effects on pain
patients with a history of long-term versus short-term sick leave. Pain, 91(1-2), 155-163.
Martire, L. M., Schulz, R., Keefe, F. J., Rudy, T. E., & Starz, T. W. (2007). Couple-oriented education and
support intervention: Effects on individuals with osteoarthritis and their spouses. Rehabilitation
Psychology, 52(2), 121-132. doi: 10.1037/0090-5550.52.2.121
Meenan, R. F., Yelin, E. H., Nevitt, M., & Epstein, W. V. (1981). The impact of chronic disease. A
sociomedical profile of rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism, 24, 544-549.
Messier, S. P., Gutekunst, D. J., Davis, C., & DeVita, P. (2005). Weight loss reduces knee-joint loads in
overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism, 52(7), 2026-2032.
Messier, S. P., Loeser, R. F., Miller, G. D., Morgan, T. M., Rejeski, J., Sevick, M. A., et al. (2004). Exercise
and dietary weight loss in overweight and obese older adults with osteoarthritis. Arthritis &
Rheumatism, 50(5), 1501-1510.
Messier, S. P., Loeser, R. F., Mitchell, M. N., Valle, G., Morgan, T. P., Rejeski, W. J., et al. (2000). Exercise
and weightl oss in obese older adults with knee osteoarthritis: A preliminary study. Journal of the
American Geriatric Society, 48(9), 1062-1072.
Miller, G. D., Nicklas, B. J., Davis, C., Loeser, R. F., Lenchik, L., & Messier, S. P. (2006). Intensive weight
loss program improved physical function in older obese adults with knee osteoarthritis. Obesity, 14,
1219-1230. doi: 10.1038/oby.2006.139
Myasoedova, E., Crowson, C. S., Kremers, H. M., Therneau, T. M., & Gabriel, S. (2010). Is the incidence of
rheumatoid arthritis rising? Results from Oldmsed County, Minnesota, 1955-2007. Arthritis &
Rheumatism, 62(6), 1576-1582. doi: DOI 10.1002/art.27425
NIH, & NHLBI Obesity Education Initiative. (1998). Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and
Treatment of Overweight and Obesity in Adults
Retrieved November 2, 2010, from
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf
Parker, J. C., Smarr, K. L., Buechler, K. L., Phillips, L. R., Frank, R. G., Beck, N. C., et al. (1989). Pain
control and rational thinking: Implications for rheumatoid-arthritis Arthritis & Rheumatism, 32(8), 984990.
Pennebaker, J. W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Psychological
Science, 8(3), 162-166.
139
Pennebaker, J. W., & Beall, S. K. (1986). Confronting a traumatic event: Toward an understanding of
inhibition and disease. Journal of Abnormal Psychology, 95(274-281).
Pennebaker, J. W., Colder, M., & Sharp, L. K. (1990). Accelerating the coping process. Journal of
Personality and Social Psychology, 58, 528-537.
Pennebaker, J. W., Kiecolt-Glaser, J., & Glaser, P. (1988). Disclosure of traumas and immune function:
Health implications for psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 239-245.
Porter, L. S., Keefe, F. J., Wellington, C., & de Williams, A. (2008). Pain communication in the context of
osteoarthritis: Patient and partner self-efficacy for pain communication and holding back from
discussion of pain and arthritis-related concerns. Clinical Journal of Pain, 24(8), 662-668.
Poston, W. S., & Foreyt, J. P. (2000). Successful management of the obese patient. American Family
Physician, 61, 3615-3622.
Riemsma, R. P., Taal, E., & Rasker, J. J. (2003). Group education for patients with rheumatoid arthritis and
their partners. Arthritis & Rheumatism-Arthritis Care & Research, 49(4), 556-566. doi:
10.1002/art.11207
Rosentiel, A. K., & Keefe, F. J. (1983). The use of coping strategies in chronic low back pain patients:
Relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain, 17, 33-44.
Selye, H. (1946). The general adaptation syndrome and the disease of adaptation. The journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism, 6(2), 117.
Selye, H. (1955). Critical period for inhibition of inflammation by a primarily neurogenic stress-situation.
Psychosomatic Medicine, 17(2), 124-127.
Selye, H., Prioreschi, P., & Jean, P. (1960). Production of cardiac necroses and nephrocalcinosis by stress
in adrenalectomized rats. Society for Experimental Biology and Medicine 104, 68-70.
Seyle, H. (1955). Critical period for inhibition of inflammation by a primarily neurogenic stress-situation.
Psychosomatic Medicine, 17(2), 124-127.
Seyle, H., Prioreschi, P., & Jean, P. (1960). Production of cardiac necroses and nephrocalcinosis by stress
in adrenalectomized rats. Society for Experimental Biology and Medicine 104, 68-70.
Shanahan, E. M., & Smith, M. D. (1999). Rhematoid arthritis, disability and the workplace. Baillere's Clinical
Rheumatology, 13(4), 675-688.
Sharpe, L., Sensky, T., Timberlake, N., Ryan, B., Brewin, C. R., & Allard, S. (2001). A blind, randomized,
controlled trial of cognitive-behavioural intervention for patients with recent onset rheumatoid arthritis:
Preventing psychological and physical morbidity. Pain, 89, 275-283.
Sinclair, V. G. (2001). Predictors of pain catastrophizing in women with rheumatoid arthritis. Archives of
Psychiatric Nursing, XV(6), 279-288.
Smith, C. A., & Wallston, K. A. (1992). Adaptation in patients with chronic rheumatoid arhtirits: Applications
of a general model. Health Psychology, 11(3), 151-162.
Smyth, J. M., Stone, A. A., & Hurewitz, A. (1999). Effects of writing about stressful experiences on
symptomnr eduction in patients with asthma or rheumatoid arthritis: A randomized trial. Journal of the
American Medical Association, 281(14), 1304-1309.
Spector, T., Hart, D., & Doyle, D. (1994). Incidence and progression of osteoarthritis in women with
unilateral knee disease in the general population: The effect of obesity. Annual of Rheumatologic
Disorders, 53, 565-568.
Spera, S. P., Buhrfeind, E. D., & Pennebaker, J. W. (1994). Expressive writing and coping with job loss.
Academy of Management Journal, 37(722-733).
140
Sullivan, M. J., Ward, L. C., Tripp, D., French, D. J., Adams, H., & Stanish, W. D. (2005). Secondary
prevention of work disability: community-based psychosocial intervention for musculoskeletal
disorders. Journal of Occupational Rehabilitation, 15(3), 377-392.
Theis, K. A., Murphy, L., Hootman, J. M., Helmick, C., & Yelin, E. (2007). Prevalence and correlates of
arthritis-attributable work limitation in the US population among persons ages 1864: 2002 National
Health Interview Survey Data. Arthritis & Rheumatism, 57(3), 355-363. doi: 10.1002/art.22622
Turner, J. A., Clancy, S., & Vitaliano, P. P. (1987). Relationships of stress, appraisal and coping, to chronic
low back pain. Behaviour Research and Therapy, 25(4), 281-288.
van Lankveld, W., van Helmond, T., Naring, G., de Rooij, D. J., & van den Hoogen, F. (2004). Partner
participation in cognitive-behavioral self-management group treatment for patients with rheumatoid
arthritis. Journal of Rheumatology, 31(9), 1738-1745.
Watkins, K. W., Shifren, K., Park, D. C., & Morrell, R. W. (1999). Age, pain, and coping with rheumatoid
arthritis. Pain, 82, 217-228.
World Health Organization. Obesity and overweight
Retrieved November 2, 2010, from
http://www.who.int/dietphysicalactivity/media/en/gsfs_obesity.pdf
Yelin, E., Cisternas, M., Foreman, A., Pasta, D., Murphy, L., & Helmick, C. (2007). National and State
Medical Expenditures and Lost Earnings Attributable to Arthritis and Other Rheumatic Conditions --United States, 2003. Morbidity and Mortality Weekly Report, 56(1), 4-7.
Yelin, E., Meenan, R. F., Nevitt, M., & Epstein, W. V. (1980). Work disability in rheumatoid arthritis: Effects
of disease, social, and work factors. Annals of Internal Medicine, 93, 551-556.
141
LA IMPORTANCIA DE LA ACEPTACION
EN EL DOLOR CRONICO
Joana Costa
Jose Pinto-Gouveia
Universidad de Coimbra, Portugal
________
(*) Ofrecemos este breve resumen en castellano del trabajo original que estos autores presentan en su totalidad, en ingls,
a continuacin.
La experiencia del Dolor Crnico.

El dolor crnico es un problema general de la poblacin. Los pacientes encuentran muchos obstculos
para recibir atencin, y en los primeros aos de la bsqueda que efectan para encontrar esa
atencin, las creencias sobre las estrategias de control del dolor pueden verse reforzadas por la
interaccin con los servicios mdicos y asistenciales, tano como por el alivio a corto plazo que pueden
encontrar. Los proveedores asistenciales, mdicos, que ofrecen las primeras respuestas a su
sufrimiento, con frecuencia estn influenciados por las teoras alternativas del dolor y por los mandatos
corporativos para aliviar el dolor.
El tratamiento ms habitual consiste en la reduccin del dolor como mtodo para disminuir una
enfermedad, para la cual, la eliminacin completa del dolor de forma duradera, rara vez se alcanza, y
muchos pacientes, no mejoran. Para conocer como piensan y se comportan las personas con dolor
crnico, es necesario averiguar como interpretan y comprenden sus propios sntomas, as como los
avances cientficos capaces de aportar soluciones a los sntomas, y al curso de la enfermedad.
Nuestra cultura asistencial, as como nuestros hbitos de comunicacin, tienen un impacto significativo
en la experiencia del dolor crnico. A veces, los intentos de intervenir o controlar el dolor que proviene
de estas influencias ocasiona nuevos sufrimientos, en lugar de reducirlos.
De las Terapias Cognitivas, a las Terapias de Tercera Generacin.

Cada da avanza ms el reconocimiento de que las creencias y cogniciones estn relacionadas con las
estrategias de afrontamiento que adopta el paciente, afectando al dolor que siente. Los pacientes que
interpretan su dolor como una seal de dao, tienden a sentirse con mayor discapacidad. Las
cogniciones influyen en la intensidad que refiere el paciente y en las estrategias de afrontamiento que
adopta. Las terapias cognitivo-conductuales, disminuyen el desajuste y aumenta el afrontamiento
adaptativo, aplicando cambios positivos en las cogniciones y comportamientos del paciente.
142
Estudios recientes muestran como entre los mediadores del dolor, cambiar la percepcin de control del
dolor, fue el factor que mayor explicacin aporta a la eficacia de los tratamientos que se aplicaron. En
general, las personas con dolor crnico se enfrentan a grandes desafos a la hora de gestionar sus
emociones desagradables, pensamientos y sensaciones. Las personas tienen miedo y evitan los
eventos privados que evocan su malestar, tratan de evitar estas situaciones, y al hacerlo, el dolor
aumenta su capacidad dominante y perjudicial, empeorando la totalidad del resto de actividades
diarias.
Los desarrollos recientes en terapia cognitivo-conductual promueven el cambio de las estrategias de
afrontamiento, insistiendo en el control del contenido, frecuencia y forma de experimentar
psicolgicamente el dolor, proponiendo acercamientos mas contextuales que incluyen los procesos de
aceptacin y mindfulness, orientados al contexto y en funcin de los fenmenos internos que se
producen, para as disminuir su impacto.
Estos nuevos acercamientos teraputicos ofrecen una alternativa a los modelos de intervencin
tradicionales, ya que indican la necesidad de que el paciente experimente las emociones
perturbadoras, prestando atencin al lenguaje y emociones negativas que se generan en el contexto
en que se desarrollan.
Estas terapias de tercera generacin, se han aplicado al dolor crnico, demostrando los estudios que
la aceptacin del dolor, en lugar de evitarlo, se relaciona con un mejor funcionamiento fsico,
psicolgico y social. La investigacin emprica muestra resultados favorables, apoyando la intervencin
basada en la aceptacin, frente a estudios que se comparan con el tratamiento mdico, en muestra no
clnicas de trabajadores con estrs crnico, dolor, utilizacin de servicios asistenciales y baja laboral.
El Constructo Aceptacin.
En esta lnea, la aceptacin surge como un concepto potencialmente vlido para explicar como los
pacientes reaccionan y se adaptan al dolor crnico, en sus dos vertientes: en primer lugar, tratar de
vivir de la mejor manera funcional posible, a pesar de su dolor; en segundo lugar, reconociendo que la
evitacin y el control del dolor resulta una estrategia ineficaz.
La aceptacin implica tambin la apertura a la experiencia de la realidad del momento presente. En
pacientes con dolor crnico, implica reconocer que el dolor puede ser una realidad permanente,
evitando la lucha infructuosa con el dolor, centrando los esfuerzos en mejorar su calidad de vida.
Renunciando a los intentos improductivos por controlar el dolor, actuando como si el dolor no implicara
realmente discapacidad, comprometindose en desarrollar esfuerzos para disponer de una viuda
satisfactoria a pesar del dolor.
Diversos estudios han reflejado como la aceptacin puede llevar a una mejor adaptacin al dolor
crnico. De hecho, la aceptacin del dolor predice menor intensidad del dolor, menos ansiedad y
evitacin, menor depresin, menos discapacidad fsica y psicolgica, aumento de la cantidad de das
optimos, y un mejor nivel de trabajo. Los mismos resultados encontramos para el dolor de espalda,
artritis reumatoide, y pacientes con dolores variados.
143
Evidencia Emprica.
Mostramos diferentes estudios que reflejan como los enfoques basados en la aceptacin del dolor se
han aplicado al dolor crnico, logrando disminuir la evitacin, y una mejora emocional, fsica, social y
laboral, disminuyendo el uso de servicios asistenciales tanto en estudios transversales como
longitudinales.
De la misma forma, los estudios desarrollados por los presentes autores en poblacin portuguesa,
reflejan el impacto y efectos del dolor, sobre la limitacin fsica y depresin; la aceptacin del dolor
modula los efectos del dolor, la limitacin fsica, y la depresin, de tal manera que una mayor
aceptacin se asoci a un mejor funcionamiento emocional. A nivel clnico, estos hallazgos sugieren
que la depresin no es un producto directo del dolor o de la limitacin fsica; otros procesos estn
involucrados, tales como la aceptacin y el mindfulness.
144
The Importance of Acceptance in Chronic Pain

Joana Costa,
Jos Pinto-Gouveia
University of Coimbra, Portugal
The Experience of Chronic Pain

Chronic pain is a common problem within the community and has a multitude of causes, many of which
not well understood or effectively treated (Elliot, Smith, Penny & Chambers, 1999). Chronic pain is also
a prominent and disabling symptom that indicates individual suffering (Ektor-Andersen, rbk,
Isacsson, 2002). Chronic pain patients encounter many obstacles and in the first years of care seeking,
beliefs about pain control strategies may be strengthened by the interaction with medical providers and
by the short term relief. They present to medical settings where behavioural health providers are often
absent. Medical providers who respond to their suffering are often influenced by alternative theories of
pain and by corporate mandates to alleviate pain (Robbinson, Wicksell & Olsson, 2004).
The experience of chronic pain includes significant disruption in physical, psychological and social wellbeing (Elliot, Smith, Penny & Chambers, 1999), interferes with ability to engage in everyday activities
and may contribute to increased isolation, negative mood, and physical deconditioning (McCracken,
1999).
Individuals with chronic pain conditions face the prospect of a lifetime of a painful and increasingly
disabling illness without the prospect of a cure and having to take regular medications. The adaptive
tasks required of someone with a chronic pain condition not only involve coming to terms with the
symptoms and treatment but also dealing with the uncertainty regarding the course of disease
(Newman, Fitzpatrick, Revenson, Skevington & Williams, 1996).
The most common pain treatments seek the reduction of pain as a method of reducing pain problems.
While some treatments for chronic pain had showed effectiveness in group comparisons, the complete
and lasting elimination of pain is rarely achieved, and some patients related no improvements (BlockLerner, Salters-Pedneault & Tull, 2005; Dahl, 2009; Ektor-Andersen, rbk, Isacsson, 2002; Evers,
Kraaimaat, van Riel & Jong, 2002).
In order to understand how individuals think and behave in response to their chronic pain conditions it
is necessary to consider how they interpret and understand their own symptoms, what theories they
develop regarding the causes and treatments, what they may be able to do about their symptoms and
the course of the disease (Newman, et al., 1996). Chronic pain and the considerable suffering that
comes with it pose challenges to those looking for its causes and treatments because it is not a
straightforward or logical process. Our culture and language habits have a significant impact on the
experience of chronic pain, and sometimes attempts to cure or manage pain that come from these
influences causes further suffering rather than reducing it (McCracken, 2005). In fact, chronic pain
145
provides the sufferer with many occasion in which their responses to pain can move them away from
healthy life functioning. They may evaluate their pain in distressing ways and take these evaluations to
be true. They also may regard pain and other feelings as firm reasons to disengage from important
valued aspects of their life, and generally act to control or avoid painful experiences, despite the lack of
positive effect these behaviors produce (McCracken & Eccleston, 2005).
From Cognitive Behavior Therapies to Third Wave Therapies

Psychological models of chronic pain have been dominated by behavioral theories but the last
decade has seen a significant increase in research focusing on cognitive aspects of pain experience.
Although not suggesting that cognitions cause pain, there is strong support for the notion that pain
related cognitions and beliefs are associated with helpful or unhelpful coping strategies and thereby
affect the extent to which pain impacts on patients lives (Sharp, 2001). Cognitive behavior research
has consistently found that patients who interpret their pain as being indicative of damage tend to be
more avoidant and more disable (Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren and Van Eek, 1995). Cognitions have
been also found to influence reports of pain intensity and attempts to cope (Jensen, Turner and
Romano, 1991). Cognitive behavioral therapies (CBT) aim to decrease maladaptive and increase
adaptive patients cognitions and behaviors, and therapeutic mechanisms underlying the process of
patient improvements are posited to be changes in patients cognitions and behaviors (Turner, Mancl
and Aaron, 2006; Turner, Holtzman and Manclm 2007).
The identification of the process of patient improvement that mediate the effect of CBT on patient
outcome could facilitate the development of more efficient models and therapies (Turner at al., 2007).
In a recent study with the aim of identify mediators, moderators and predictors of patient improvement
with cognitive behavior therapies in the randomized controlled trial, Turner et al. (2007) had show that
pre and post treatment changes in patient pain related beliefs were shown to mediate the effects of
CBT. The authors point that this is the first study to apply within the context of a randomized trial, a
formal statistical test of mediations using outcomes measured months after the assessment of process
variables. The findings of this study generally indicate that catastrophizing and control, disability and
harm beliefs are important targets in cognitive behavior therapy, but they are interrelated. In individual
mediator analyses, change in perceived pain control was the mediator that mostly explained the
proportion of the treatment effect on each outcome. This means that increased control beliefs and
decreased disability and harm beliefs mediate the CBT effects on chronic pain patients outcomes. In
group mediator analyses, self-efficacy had unique mediating effects (Turner et al., 2007).
Generally, people with a chronic pain condition, confront severe challenges in attempts to manage
unpleasant emotions, thoughts and sensations. Patients may fear and avoid unwanted private events
such as unpleasant emotions, bodily sensations and spend their lives trying to find a way to get rid of it,
but in so doing pain becomes more central, dominant and disruptive (McCracken & Yang, 2006). This
unfounded search for the cure often results in a complete abandonment of meaningful life pursuits
(Hayes & Duckworth, 2006; Hayes, Srosahl & Wilson, 1999; Kollman, Brown & Barlow, 2009;
McCracken, 1998; McCracken & Eccleston, 2005; Viane, Crombez, Eccleston, et al., 2003; Vowles,
McCracken, McLeod & Eccleston, 2008).
146
Recent developments within cognitive behavior therapies promote a shift away from coping
methods that emphasize control or change in the content, frequency and/ or form of psychological
experiences, toward more contextual methods that include processes of acceptance and mindfulness
(Block-Lener, Salters-Pedneault & Tull, 2005; McCracken & Vowles, 2008), and seek to alter the
context and function of internal phenomena so as to diminish their behavioural impact (Greco, Lambert
& Baer, 2008; Hayes & Duckworth, 2006). Previous research has shown that coping can alter the
perception of intensity, the ability to manage or moderate pain and continue everyday activities, but it
seems that patients can achieve a better overall adjustment to chronic pain if they reduced their
avoidance and other attempts to control pain, accept it and direct efforts toward goals they can
achieved (Crombez, Eccleston, De Vlieger, Van Damme & De Clercq, 2008; Kollman, Brown & Barlow,
2009; McCracken, 1998; McCracken & Eccleston, 2005; McCracken, Vowles & Eccleston, 2004;
McCracken & Yang, 2006; Viane, Crombez, Eccleston, Poppe, Devulder, Van Houdenhove & De
Corte, 2003).
These new approaches offers an alternative to traditional models because rather than working to
change cognitions or decrease levels of emotion, these therapies involve the patient directly
experiencing problematic emotions in a context in which the literal functions of language, enhancing the
negative implications of those emotions, are stripped away (Blackledge & Hayes, 2001).
This generation of therapies has been applied to chronic pain conditions, where a number of
studies demonstrate that acceptance of pain rather than avoidance or struggling for control is related
with a better physical, psychological and social functioning (McCracken, Vowles & Eccleston, 2005).
Research has supported the acceptance based protocols in comparison with cognitive-control-based
protocols to cope with pain, in increasing tolerance and lowering pain believability (Pez-Blarrina,
Luciano, Gutirrez-Martnez, Valdivia, Ortega, Rodrguez-Valverde, 2008). Empirical research has also
supported acceptance-based intervention in comparison with medical treatment in a non clinical sample
of workers who showed chronic stress/ pain and were at risk for high sick leave and medical utilization
(Dahl, Wilson & Nilsson, 2004).
The Construct of Acceptance

In this line, acceptance is emerging as a potentially valuable concept of how patients react and
adapt to chronic pain (McCracken, 1998; McCracken, Carson, Eccleston & Keef, 2004; McCracken &
Eccleston, 2003; McCracken, Vowles & Eccleston, 2004; Viane et al., 2003). Acceptance of chronic
pain can be usefully considered as a behavioural domain with two components. The first component
concerns the pursuit of life activities in a normal manner even while pain is being experienced. This
focus is more than a mental process because it requires that the individual engage in positive and
functional activities under the influence of circumstances separate from pain. The second component
requires the recognition that avoiding or controlling pain are ineffective strategies (Kasddan, Morina &
Priebe, 2009; Kollman et al., 2009; McCracken & Eccleston, 2003; McCracken & Vowles, 2008:
McCrcacken, Vowles & Eccleston, 2004).
147
Acceptance also involves being experientially open to the reality of the present moment. For the
chronic pain sufferer this likely includes recognizing that pain may be a continuing reality, avoiding
fruitless wrestling with pain, seeing that a quality of life is possible, and focusing efforts on life
improvements (McCracken, 1999). Being present in the moment creates a choice to consistently move
away from struggling for control over pain toward living the kind of life they want to live and
accomplishing valued goals (Hayes et al., 1999; McCracken, 2005; Vowles, McCracken & Eccleston,
2008). This means the acknowledge that one has pain, giving up unproductive attempts to control pain,
acting as if pain does not necessary imply disability, and being able to commit ones efforts toward
living a satisfying life despite pain (McCracken, 1998).
Previous research has suggested that acceptance may be a key process involved in behaviour
change in individuals with chronic pain (Vowles, McNeil, Gross, McDaniel & Mouse, 2007). From an
acceptance based therapy perspective, what is needed to free the individual to purse life directions is
not the removal of pain but the abandonment of the struggle to avoid/ to reduce pain and the
construction of patterns of effective action linked to chosen values (Hayes & Duckworth, 2006).
Little is known about how patient with a chronic pain condition functioning over the course of
disease and what factors are associated with such changes when they occur. A longitudinal study
performed in a Portuguese clinical sample with early rheumatoid arthritis (N=55) showed the influence
of acceptance/ experiential avoidance in the progression of pain, disability and depression, using latent
growth curve models (Costa & Pinto-Gouveia, unpublished manuscript). The patients with rheumatoid
arthritis were contacted through 7 General Practitioners from 3 primary care and 3 specialists from one
tertiary care, trust throughout Portugal. Data for this study were collected at three points in time during
2 years, one at an initial assessment 3 to 6 months after the diagnosis, the second occasion was 1 year
after the diagnosis and the third evaluation was 2 years after the diagnosis. The measures used for the
basis of study included a measure of acceptance of chronic pain, the Chronic Pain Acceptance
Questionnaire (McCraken, Vowles & Eccleston, 2004; Pinto Gouveia & Costa, 2008), a measure of
pain, the Melzack Pain Questionnaire- Short Form (Melzack, unpublished data), a measure of patient
functioning, The Arthritis Impact Measurement Scale 2 (adaptation from Brando, Zerbini & Ferraz,
unpublished data) and a measure of depression, Depression Anxiety Stress Scales (Lovibond &
Lovibond, 1995; Pais-Ribeiro, Honrado & Leal, 2004a). The findings of this study demonstrates the
significantly influence of acceptance in the initial level of pain and disability, reported by patients 3 to 6
months after the diagnosis. This means that individuals with high scores of acceptance 3 to 6 months
after diagnosis report less pain and disability in the same period of time. The results also show the
influence of acceptance on both the initial level and on the progression of growth of depression, over
the 3 evaluations performed 3 to 6 months after the diagnosis, 1 year after the diagnosis and 2 years
after the diagnosis. This means that participants with more activity engagement and more willingness to
pain, reported less depression 3 to 6 months after the diagnosis. Also, the individual variability of
depression growth over the 3 evaluations was explained by the influence of acceptance. So, individuals
with high scores of acceptance reported less growth in depression over the two first years of disease.
Taken together, these findings support the acceptance based approach in the context of chronic pain
conditions and were consistent with both cross-sectional (McCracken, 1998; McCracken, 1999;
McCracken, 2005; McCracken, Carson, Eccleston & Keefe, 2004) and longitudinal studies (McCracken
& Eccleston, 2005).
148
Several studies have shown that acceptance may lead to better adjustment to chronic pain. In fact,
acceptance of pain predicts lower pain intensity, less anxiety and avoidance, less depression, less
physical and psychological disability, more daily uptime and better work status (McCracken, 1998;
McCracken, 1999; McCracken & Eccleston, 2005). Research has also shown that acceptance is
associated with higher quality of life in patients with low back pain, decreased the impact of pain flares
in patients with rheumatoid arthritis, and promoted adaptive functioning in patients with mixed pain
conditions (Dahl, 2009; Esteve, Ramrez-Maestro & Lpez- Martnez, 2007; McCracken, 2007;
McCracken et al., 2004; McCracken & Yang, 2006; Viane et al., 2003; Vowles et al., 2008).
Previous studies with both clinical (McCracken, 1998; McCracken, 1999; McCraccken & Eccleston,
2003; McCracken & Eccleston, 2006; McCracken & Yang, 2006; Vowles et al., 2008) and non clinical
populations (Risdon, Eccleston, Crombez & McCracken, 2003) have supported the utility of both
components of acceptance. In a recent article Vowles et al. (2008) suggest some degree of
independence between the factors and the possible identification of a particular subgroup with
discordant scores on the two components of acceptance of pain. That is to say, pain suffers may score
high on one component and low on the other component. In this line, a recent study performed in a
Portuguese clinical sample with rheumatoid arthritis identified an intermediate subgroup of patients with
activity engagement near to the mean and low willingness to pain (Costa & Pinto-Gouveia, 2010b). This
intermediate subgroup presented less depression and stress, compared with low acceptance subgroup,
and suggests the buffer effect of activity engagement in chronic pain condition on psychopathology.
Costa e Pinto-Gouveia (2010b) also suggested that the increase of willingness to pain may add unique
benefits in the treatment of chronic pain conditions.
Empirical Evidences
There is an increasing number of studies of acceptance, mindfulness and values-based action in
relation to chronic pain, suggesting that these processes may be important for reducing the suffering
and disability related with these condition.
Psychologically based interventions for chronic pain traditionally include a mix methods (for
example physical conditioning, training in relaxation or attention control, strategies to decrease
irrational thinking patterns, and so on). Vowles and McCracken (2010) performed a study with the
purpose of examine how changes in traditionally conceived methods of coping compare to changes in
psychological flexibility in relation to improvements in functioning over the course of an interdisciplinary
treatment program. Results indicated that the responses entail what is called psychological flexibility
were reliably and significantly related to improvements in functioning. These includes processes of
decreased struggling to control pain, improved participation in meaningful activities and increased
present focused awareness also referred to as acceptance, values-based action and mindfulness
(Vowles & McCrcken, 2010).
In a study that examined the psychological flexibility in a sample with chronic pain contacted in
primary care, McCracken and Velleman (2010) suggested that the processes of acceptance, values
149
based action and mindfulness may reduce the impact of chronic pain in patients with low to moderately
complex problems outside of specialty care. McCracken and Velleman (2010) demonstrated significant
relationships between these components of psychological flexibility and the measures of emotional,
physical and social functioning. These results provide support for the general applicability of these
processes not only for treatment seekers but also for patients who do not contact specialty services.
Acceptance based approaches has been applied to chronic pain where a number of studies
demonstrate that acceptance of pain rather then avoidance or struggling for control, is related with a
better emotional, physical, social and work related functioning, and less use of health care in both
cross-sectional (McCracken, 1998, 2007) and longitudinal studies (McCracken & Eccleston, 2005;
McCracken, Spertus, Janeck, Sinclair & Wetzel, 1999; McCracken & Vowles, 2008; Nicholas & Asghari,
2006; Vowles, McNeil, Gross, McDaniel & Mouse, 2007).
Previous research has also shown that experiential avoidance is a significant predictor of
psychological functioning (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006). In a recent article McCracken
e Zhao- OBrien (2010) showed that experiential avoidance is a significant predictor of patient
functioning, regardless of the patients background characteristics, pain, acceptance and mindfulness.
Willingness to experience undesirable psychological experiences is likely to enhance the overall
functioning and well-being. An interesting finding was that patients with chronic pain reported higher
experiential avoidance than other clinical and non-clinical samples. These findings support, that there
may be no simple linear relation between pain history and experiential avoidance. It is possible that
higher experiential avoidance could be either a result of chronic pain, or a vulnerability factor of chronic
pain and disability. Although there is a growing body of mediational analyses in other areas of
psychopathology (Fledderus, Bohlmeijer & Pieterse, 2010; Kashdan, Barrios, Forsyth & Steger, 2006;
Kasdhan, Morna & Priebe, 2009), little research has been done in the chronic pain field (McCracken &
Eccleston, 2006; Vowles, McCracken & Eccleston, 2008).
In a recent study performed in a Portuguese clinical sample with chronic pain (N= 70), Costa e
Pinto-Gouveia (2010a) explored the associations between coping, experiential avoidance and
psychopathology, and examined the mediational function of experiential avoidance. The results showed
preliminary evidences supporting the mediational role of experiential avoidance. Findings suggest that
low use of coping was associated with more psychopathology via differences in psychological
(in)flexibility as a general characteristic. In fact, these results suggest that psychopathology is not a
necessary direct product of coping and other process such as experiential avoidance, are likely
involved. It seems that patients may achieve better psychosocial outcomes if they reduce their
avoidance and other attempts to control pain, accept it and direct their efforts toward valued goals
(Costa & Pinto-Gouveia, 2010a; Costa & Pinto-Gouveia, unpublished data/ under review).
Wickksell, Olsson and Hayes (2010) aim to explore the relevant mechanisms of change for an ACT
based intervention in chronic pain, found support for the mediating role of psychological inflexibility at
improving functioning and life satisfaction.
In order to understand why some individuals develop several limitations and others with the same
chronic pain condition seems to functioning well, Costa e Pinto-Gouveia (unpublished manuscript),
150
purposed an integrative model based on the recent developments within the third wave of cognitive
behavior therapies. This study was performed in a clinical Portuguese sample of 55 early rheumatoid
arthritis patients. Each participant completed an assessment battery that included a measure of pain,
the Melzack Pain Questionnaire- Short Form (Melzack, unpublished data), a measure of patient
functioning, The Arthritis Impact Measurement Scale 2 (adaptation from Brando, Zerbini & Ferraz,
unpublished data), a measure of acceptance of chronic pain, the Chronic Pain Acceptance
Questionnaire (McCraken, Vowles & Eccleston, 2004; Pinto Gouveia & Costa, 2008), a measure of
mindfulness, the Five Factor Mindfulness Questionnaire (FFMQ; Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyes &
Toney, 2006) and, a measure of depression, Depression Anxiety Stress Scales (Lovibond & Lovibond,
1995; Pais-Ribeiro, Honrado & Leal, 2004).
The model assumes the importance of pain, physical limitation, acceptance and mindfulness
(nonreactivity to inner experience) in depression prediction. In brief, this study found that the impact/
effects of pain and physical limitation on depression were considered to be variable and dependent on
the context in which they occur, and indicates that acceptance of pain mediates the effects of pain and
physical limitation across depression. Also, nonreactivity to inner experience i.e. the tendency to allow
thoughts and feelings to come and go without getting carried away by them or caught up in them, was
found to mediate the effect of pain on depression. The results of this study show that levels of
acceptance served to influence how pain and physical limitation affects depression. When mediation
was indicated acceptance was negatively related to depression, such that greater acceptance was
associated with better emotional functioning.
At a clinical level these findings suggest that depression is not necessarily direct product of pain
and physical limitation. Other processes are likely involved such as acceptance and mindfulness skills.
These results are consistent with previous studies within the third generation of cognitive behavior
therapies that promote more contextual methods (Blocker-Lener et al., 2005; McCraken & Vowles,
2008).
In a study with the purpose of examine mindfulness in relation to the pain, emotional, physical and
social functioning of individuals with chronic pain. McCracken, Guantlett-Gilbert and Vowles (2007)
showed that mindfulness accounted for a significant variance in depression, pain-related anxiety,
physical and psychosocial disability. McCracken et al., (2007) also emphasized that the combined
increments of variance explained from acceprance of pain and mindfulness.
Conclusion
In fact, despite a history of success in chronic pain conditions, the broadly cognitive behavioral
approaches are not static but continue to yield new developments. It includes a shift in focus toward
contextual methods such as acceptance and mindfulness processes (McCracken, 2005; McCracken &
Vowles, 2008). Acceptance based approaches follow a functional and contextual philosophy, stress the
building of positive and flexible behavior pattern rather than the elimination of symptoms and employ
experiential methods of behavior change (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006). These
approaches offer an interesting approach that may help chronic pain suffers via psychological flexibility,
151
promoting a fundamentally different choice for the management of chronic pain, a choice for patients to
consistently move away from struggling for control over pain toward living the kind of life they want to
live and accomplishing valued goals (Hayes et al., 1999; McCracken, 1998; McCracken, 2005;
McCracken, Vowles & Eccleston, 2004; Vowles et al., 2008). It creates behaviour change and reduces
suffering by helping patients to accept private events such as thoughts, feelings and physical
sensations that cannot be successfully avoided, to see thoughts as events that have to be neither
believed nor followed, and to take action on their values and toward living a personally meaningful life
(McCracken, 2005).
In fact, several studies support the utility of an acceptance base approach to chronic pain
(McCracken, 1998; McCracken, Spertus, Janeck, Sinclair & Wetzel, 1999; McCracken, Vowles,
Eccleston, 2004a; McCracken, Carson, Eccleston & Keefe, 2004b). Studies comparing a coping
approach to chronic pain with an acceptance based approach had showed that acceptance accounted
for more variance in measures of patient functioning like disability, work status, depression and pain
related anxiety (McCracken & Eccleston, 2003).
The challenge in the context of chronic pain is to examine more fully the functions of pain, how
pain is psychologically experienced, its collateral influences on emotional experiences and on other
behaviours. The importance of helping people with chronic pain to change their way of think and act in
ways that engage with, rather than avoid life difficulties and certain emotions, seems to be a workable
field (Bach & Moran, 2008; Dahl, Wilson, Luciano & Hayes, 2005).
References
Bach, P. & Moran, D. (2008). ACT in Practice. Case conceptualization in Acceptance & Commitment Therapy.
Oakland: New Harbinger Publications, Inc.
Baer, R., Smith, G., Hopkins, J., Krietemeyer, J. & Toney, L. (2006). Using self-report assessment methods to
explore facets of mindfulness. Assessment, 13, 27-45.
Blackledge, J. & Hayes, S. (2001). Emotion Regulation in Acceptance and Commitment Therapy. Psychotherapy
in Practice, 57, 243-255.
Block-Lerner, J., Salters-Pedneault, K. & Tull, M. (2005). Assessing mindfulness and experiential acceptance .
Attempts to capture inherently elusive phenomena. In Orsillo & Roemer (Eds.). Acceptance and MindfulnessBased Approaches to Anxiety. Conceptualization and Treatment (pp71-99). New York: Springer.
Costa, J. and Pinto-Gouveia, J.(2010a), The mediation effect of experiential avoidance between coping and
psychopathology in chronic pain. Clinical Psychology & Psychotherapy, n/a. doi: 10.1002/cpp.699.
Costa, J. and Pinto-Gouveia, J. (2010b), Acceptance of pain, self-compassion and psychopathology: Using the
Chronic Pain Acceptance Questionnaire to identify patients' subgroups. Clinical Psychology & Psychotherapy,
n/a. doi: 10.1002/cpp.718.
Costa, J. & Pinto-Gouveia (2008). Aceitao da Dor. Abordagem psicomtrica do Chronic Pain Acceptance
Questionnaire numa amostra portuguesa com dor crnica (in press).
Crombez, G., Eccleston, C., De Vlieger, P., Van Damme, S., & De Clercq, A. (2008). Is it better to have
controlled and lost than never to have controlled at all? An experimental investigation of control over pain, Pain,
137, 631-639.
Dahl, J. (2009). ACT and Health Conditions. In J. Blackledge, J., Ciarrochi & F. Deane (Eds.). Acceptance and
Commitment Therapy. Contemporary Theory, Research and Practice. Bowen Hills: Australian Academic Press.
Dahl, J., Wilson, K., Luciano, C. & Hayes, S. (2005). Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain.
Context Press: Reno.
152
Dahl, J., Wilson, K. & Nilsson, A. (2004). Acceptance and Commitment Therapy and the treatment of persons at
risk for long term disability resulting from stress and pain symptoms: a preliminary randomized trial. Behavior
Therapy, 35, 785.801.
Ektor-Andersen, J., rbk, P., & Isacsson, S. (2002). Behaviour-focused pain coping: Consistency and
convergence to work capability of the Swedish version of Chronic Pain Coping Inventory. Journal of Rehability
Medicine, 34, 3339.
Elliot, A., Smith, B., Penny, K., Smith, W. & Chambers, W. (1999). The epidemiology of chronic pain in the
community. The Lancet, 345, 1248-1252.
Esteve, R., Ramrez-Maestro, C. & Lpez-Martnez, A. (2007). Adjustment to chronic pain: The role of pain
acceptance, coping startegies, and pain-related cognitions. Annuals Behavioral Medicine, 33, 179-188.
Evers, A., Kraaimaat, F., van Riel, P. & Jong, A. (2002). Tailored cognitive-behavioral therapy in early
rheumatoid arthritis for patients at risk: a randomized controlled trial. Pain, 100, 141-153.
Fledderus, M., Bohlmeijer, E. & Pieterse, M. (2010). Does experiential avoidance mediate the effects of
maladaptive coping styles on psychopathology and mental health? Behavior Modification, 34, 503-519.
Greco, L., Lambert, W., & Baer, R. (2008). Psychological inflexibility in childhood and adolescence: Development
and evaluation of the Avoidance and Fusion Questionnaire for Youth. Psychological Assessment, 20, 93102.
Hayes, S. & Duckworth, M. (2006). Acceptance and Commitment Therapy and traditional Cognitive Behavior
Therapy approaches to pain. Cognitive and Behavioral Practice, 17, 185-187.
Hayes, S., Luoma, J., Bond, F., Masuda, A. & Lillis, J.(2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model,
processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25.
Hayes, S., Strosahl, K. & Wilson, K. (1999). Acceptance and Commitment Therapy. An experiential approach to
behaviour change. New York: The Guilford Press.
Jensen, M., Turner, J. & Romano, J. (1991). Self-efficacy and outcome expectancies: relationships to chronic
pain coping strategies and adjustment. Pain, 40, 293-301.
Kashdan, T., Barrios, V., Forsyth, J. & Steger, M. (2006). Experiential avoidance as a generalized psychological
vulnerability: comparisons with coping and emotion regulation strategies. Behaviour Research and Therapy, 44,
1301-1320.
Kashdan, T., Morina, N. & Priebe, S. (2009). Post-traumatic stress disorder, social anxiety disorder, and
depression in survivors of the Kosovo War: Experiential avoidance as a contributor to distress and quality of life.
Journal of Anxiety Disorders, 23, 185-196.
Kollman, D., Brown, T., & Barlow, D. (2009). The construct validity of acceptance: A multitrait-multimethod
investigation. Behavior Therapy, 40, 205218.
Lovibond, P. & Lovibond, S. (1995). The structure of negative emotional states: comparison of depression
anxiety stress scales (DASS) with the Beck Depression and Anxiety Inventories. Behaviour Research and
Therapy, 33, 335-343.
McCracken, L. (1998). Learning to live with pain: acceptance of pain predicts adjustment in persons with chronic
pain. Pain, 74, 21-27.
McCracken, L.(1999). Behavioral constituents of chronic pain acceptance: Results from factor analysis of the
Chronic Pain Acceptance Questionnaire. Journal of Back Musculoskeletal Rehabilitation, 13, 93- 100.
McCracken, L. (2005). Contextual Cognitive-Behavioral Therapy for Chronic Pain. Volume 33. IASP Press:
Seatle.
McCracken, L. (2007). A contextual analysis of attention to chronic pain: What the patient does with their pain
might be more important than their awareness or vigilance alone. The Journal of Pain, 8, 230-236.
McCracken, L., Carson, J., Eccleston, C. & Keefe, F. (2004). Acceptance and change in the context of chronic
pain. Pain, 109, 4-7.
McCracken, L. & Eccleston, C. (2003). Coping or acceptance: what to do about chronic pain? Pain, 105, 197204.
McCracken, L. & Eccleston, C. (2005). A prospective study of acceptance of pain and patient functioning with
chronic pain. Pain, 118, 164-169.
McCracken, L. & Eccleston, C. (2006). A comparison of the relative utility of coping and acceptance-based
measures in a sample of chronic pain sufferes. European Journal of Pain, 10, 23-29.
153
McCracken, L., Guantlett-Gilbert, J. & Vowles, K. (2007). The role of mindfulness in a contextual cognitivebehavioral analysis of chronic pain-related suffering and disability. Pain, 131, 63-69.
McCracken, L., Spertus, I, Janeck, A., Sinclair, D. & Wetzel, T. (1999). Behavioral dimensions of adjustment in
persons with chronic pain: pain-related anxiety and acceptance. Pain, 80, 283-289.
McCracken, L. & Velleman, S. (2010). Psychological flexibility in adults with chronic pain: A study of acceptance,
mindfulness, and values-based action in primary care. Pain, 148, 141-147.
McCracken, L., & Vowles, K. (2008). A prospective analysis of acceptance of pain and values-based action in
patients with chronic pain. Health Psychology, 27, 215220.
McCracken, L., Vowles, L. & Eccleston, C. (2004). Acceptance of chronic pain: component analysis and a
revised assessment method. Pain, 107, 159-166.
McCracken, L., Vowles, K. & Eccleston, C. (2005). Acceptance-based treatment for persons with complex, long
standing chronic pain: a preliminary analysis of treatment outcome in comparison to a waiting phase. Behaviour
Research and Therapy, 43, 1335-1346.
McCracken, L. & Yang, S. (2006). The roles of values in a contextual cognitive-behavioral approach to chronic
pain. Pain, 123, 137-145.
McCracken, L. & Zhao- OBrien, J. (2010). General psychological acceptance and chronic pain: There is more to
accept than pain itself. European Journal of Pain, 14, 170-175.
Newman, S., Fitzpatrick, R., Revenson, T., Skevington, S. & Williams, G. (1996). Understanding Rheumatoid
Arthritis. London. Routledge.
Nicholas, M. & Asghari, A. (2006). Investigating acceptance in adjustment to chronic pain: Is acceptance broader
than we thought? Pain, 124, 269-279.
Pez- Blarrina, M., Luciano, C., Gutirrez- Martnez, O., Valdivia, S., Ortega, J. & Rodrguez- Valverde, M.
(2008). Behaviour Research and Therapy, 46, 84-87.
Pais- Ribeiro, J., Honrado, A. & Leal, I. (2004). Contribuio para o estudo da adaptao portuguesa das
escalas de depresso ansiedade stress de Lovibond e Lovibond. Psychologica, 36, 235-246.
Risdon, A., Eccleston, C. Ctrombez, G., McCracken, L. (2003). How can we learn to live with pain? A Qmethodological analysis of the diverse understanding of acceptance of chronic pain. Social Science and
Medicine, 56, 375, 386.
Robinson, P., Wicksell, R., & Olsson, G. (2004). ACT with chronic pain patients. In S. Hayes, & K. Strosahl
(Eds), A practical guide to acceptance and commitment therapy (pp. 315345). New York: Springer.
Sharp, T. (2001). Chronic pain: a reformulation of the cognitive-behavioral model. Behaviour Research and
Therapy, 39, 787-800.
Sharpe, L., Sensky, T., Timberlake, N., Ryan, B., Brewin, C. & Allard, S. (2001). A blind, randomized, controlled
trial of cognitive-behavioural intervention for patients with recent onset rheumatoid arthritis: preventing
psychological and physical morbidity. Pain, 89, 275-283.
Turner, J., Mancl, L. & Aaron, L. (2006). Short- and long- term efficacy of brief cognitive- behavioral therapy for
patients with chronic temporomandibular disorder pain: A randomized, controlled trial. Pain, 121, 181-194.
Turner, J., Holtzman, S. & Mancl, L. (2007). Mediators, moderator, and predictors of therapeutic change in
cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain, 127, 276-286.
Viane, I., Crombez, G., Eccleston, C., Poppe, C., Devulder, J., Van Houdenhove, B. & De Corte, W. (2003).
Acceptance of pain is an independent predictor of mental well-being in patients with chronic pain: empirical
evidence and reappraisal. Pain, 106, 65-72.
Vlaeyen, J., Kole-Snijders, A., Boeren, R. & van Eek, H. (1995). Fear of movement/ (re)injury in pain disability.
Journal of Occupational Rehabilitation, 5, 235-252.
Vowles, K. & McCracken, L. (2010). Comparing the role of psychological flexibility and traditional pain
management coping strategies in chronic pain treatment outcomes. Behaviour Research and Therapy, 48, 141146.
Vowles, K., McCracken, L. & Eccleston, C. (2008). Patient functioning and catastrophizing in chronic pain: the
mediating effects of acceptance. Health Psychology, 27, 136-143.
Vowles, K., McCracken, L., McLeod, C. & Eccleston, E. (2008). The chronic pain Questionnaire: Confirmatory
factor analysis and identification of patient subgroups. Pain, 140, 284-291.
154
Vowles, K., McNeil, Gross, R., McDaniel, M. & Mouse, A. (2007). Effects of pain acceptance and pain control
strategies on physical impairment in individuals with chronic low back pain. Behavior Therapy, 38, 412-425.
Wicksell, R., Olsson, G. & Hayes, S. (2010). Psychological flexibility as a mediator of improvement in
Acceptance and Commitment Therapy for patients with chronic pain following whiplash. European Journal of
Pain, doi: 10.1016/j.ejpain.2010.05.001.
155
CENTRAL SENSITIZATION OF PAIN

CLINICAL AND LEGAL IMPLICATIONS
:
Mario Araa-Surez

Jeffrey Wishik
M.D., J.D., Neurlogo, Neurofisilogo Clnico

Autor del libro Medical and Legal Aspects of Neurology
Lawyer & Judges Publishing Company, Inc., Tucson, Arizona
ISBN 1-930056-30-3 / ISBN 978-1-930056-30-5, Printed in the United States of America
Jo Nijs
Dr en Neurologa. Departamento de Fisiologa Humana,

Facultad de Educacin Fsica y Fisioterapia, Vrije Universiteit Brussel, Blgica
Divisin de Fisioterapia Musculoesqueltica,
Departamento de Ciencias de Atencin de la Salud, Universidad de Artesis de Amberes, Blgica
Departamento de Rehabilitacin y Fisioterapia, Hospital Universitario de Bruselas, Blgica
C.Paul van Wilgen
Dr. en Neurologa, Centro Universitario para el Deporte, Ejercicio Fsico, Bienestar y Salud.
Facultad de Medicina, Universidad de Groninguen, Holanda
Central sensitization was announced by Allen Sturge in 1883, when he proposed the need to investigate
the relevance and possible existence of a central nervous system sensitization, which can explain the
sensory amplification that occurs in heart muscle pain (Woolf, 2010).
The clinical implication derived from this central sensitization reaches the possibility of experiencing pain
without necessarily having to be a peripheral nociceptive stimulus. The central nervous system may
amplify, change or distort the pain, increasing its degree, extent or duration, without necessarily having
to be directly related to peripheral noxious stimuli.
We now know how the facilitation and / or amplification or variation in pain, can occur by reducing the
pain threshold, increasing response capability with long-term side effects to painful stimuli, together with
an expansion of the nociceptive field that elicits, by hypersensitization, the secondary generation of pain
in non-injured areas -secondary hyperalgesia- as much as other phenomena related to pain: allodynia painless stimulus pain-, sensitization - prolonged or enhanced pain response - or hyperpathia, -pain by
increasing the reaction to a stimulus, repetitive -.
The recognition of the existence of this Central sensitization provides a conceptual drawing for the
understanding of pain and many symptoms that are in musculoskeletal disorders of the injured, from the
moment we know as the illusory perception of pain to innocuous stimuli - hypersensitivity pain - is able
to show the same level of physiological arousal that the clinical symptom caused by actual damage,
156
activating pain circuits present in the central nervous system, in the same way.
The practical consequences of this pathophysiology, involve the clinical and the legal management of
disorders of the sector aswell, commiting the assignment to simulation, cheating, profiteering or covert
intentions, as they're usually assigned so far to the amplification of a neurobiological phenomenon, the
pain, for which routine tradition and distrust has emphasized the essential requirement of the presence
of a guilty external agent to be considered as a real pain.
This amplification of pain by central sensitization, would be present at the clinic as a sensory
hyperexcitability or 'wind-up', whereas it is in the sensations detected in cases of 'phantom limb', the
'stump pain' - whose manifestations can appear together, but after the amputation of any body part
(either internal or external body) - as well as in the composition of catastrophic psychic box, which
although is present in "healthy" subjects, shows its main flowering anxieties, depression-depressions,
and / or pain - by decreasing the ability to 'modulate' (Vase, Nikolajsen, Christensen et al., 2010) pain.
Therefore, this time neurobiology has us faced with the need for psychological interventions, not only
physiological, as an efficiently and necessary way to reduce central sensitization by hyperexcitability: if
there are synergistic interactions between peripheral and central mechanisms of facilitation of pain,
relaxation of any of the sources is sufficient to normalize the hyperalgesia of the patients (Staud,
2010). And it so happens, in psychological clinical intervention, as we will see later in another section
(Functional Neuroanatomy of Hypnosis: Pain, Human Suffering and Law).
In the coming years, this model mentioned will provide the opening to the understanding of process
automation of painful sensitization that must be occurring by learning and / or training generated by the
presence even of actual noxious stimuli, which with varied latency - with cumulative effect, "managed to
shoot - sometimes - to excesive physical activity in fibromyalgia or chronic fatigue syndrome (as we
warned Nijs, Van Oosterwijck, Kooning, Ickmans, Struyf, Roussel, and Meeus, in the present
paperbelow).
Coinciding with Van Wilgen and Keizer (2010,a), understanding and acting on the neurophysiological
mechanisms present in pain, you must open your professional space, health and care, placing, from
now on, and at the same level of performance, knowledge and possibilities of intervention on the
psychological components of the central excitation of the pain. It is the somatosensory plasticity wich
reveals the central sensitization for subliminal excitation (Latremoliere, Woolf, 2009), which must be
present in the activity, inflammation and neural injury, getting his share of responsibility for the threshold
changes that trigger the acute, and chronic pain.
As a result of this facilitation and amplification of pain, which is neither decisive nor necessary the
presence of noxious peripheral stimulation or the presence of harmless external peripheral
sensations. In the Wolfe's review, pending on editing(2010), in musculoskeletal disorders - whiplash,
shoulder impingement, tennis elbow - he finds out that these pathologies are characterized by a spread
of pain sensitivity in the injured tissues, wich is maintained in the presence of low-level peripheral inputs.
We must therefore broaden our understanding of pain, not only and simply by associating its existence
to the appearance of a reflex of necessary peripheral or pathological inputs necessar, but understanding
central sensitization as a dynamic reminiscent of neuronal plasticity capable to alter
important sensitivity, to the extent that its contribution in many clinical pain syndromes, confer them the
character of their target in a therapeutic intervention, wich needs psychological intervention, if it is to be
effective.
157
SINDROME DE SENSIBILIDAD CENTRAL:

IMPLICACIONES CLINICAS Y LEGALES
Mario Araa-Surez

Programa Nacional Diagnsticos y Prescripciones en Salud Mental
Jeffrey Wishik
M.D., J.D., Neurlogo, Neurofisilogo Clnico

Autor del libro Medical and Legal Aspects of Neurology
Lawyer & Judges Publishing Company, Inc., Tucson, Arizona
ISBN 1-930056-30-3 / ISBN 978-1-930056-30-5, Printed in the United States of America
Jo Nijs
Dr en Neurologa. Departamento de Fisiologa Humana,

Facultad de Educacin Fsica y Fisioterapia, Vrije Universiteit Brussel, Blgica
Divisin de Fisioterapia Musculoesqueltica,
Departamento de Ciencias de Atencin de la Salud, Universidad de Artesis de Amberes, Blgica
Departamento de Rehabilitacin y Fisioterapia, Hospital Universitario de Bruselas, Blgica
C.Paul van Wilgen
Dr. en Neurologa, Centro Universitario para el Deporte, Ejercicio Fsico, Bienestar y Salud.
Facultad de Medicina, Universidad de Groninguen, Holanda
Presentamos, en primer lugar, el Sndrome de Sensibilidad Central, con sus caractersticas,

mecanismos de accin y repercusiones asociadas a distintos cuadros como el Latigazo Cervical, la
Sensibilidad Qumica Mltiple, Fibromialgia, Sndrome del Dolor por Miembro Fantasma, Trastornos por
Estrs Postraumtico, Ansiedad, Enfermedad Bipolar, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, comorbilidad
Migraa-Ansiedad-Obesidad, entre otros.
En segundo lugar abordamos distintos componentes ofrecidos recientemente como Propuesta de
Tratamiento para el abordaje de los Trastornos Musculo-Esquelticos con Sndrome de Sensibilidad
Central y en concreto, para el caso del Latigazo Cervical, el sobreesfuerzo, o el dolor musuclar
neuroptico perifrico.
Sndrome de Sensibilidad Central.
La hiperexcitabilidad del sistema nervioso central, la existencia de una desregulacin de los
mecanismos neurobiolgicos del dolor alcanza la posibilidad de experimentar dolor sin que
158
necesariamente exista un estmulo perifrico. Detrs de conceptos como somatizacin, psicosomtica,

conversin, trastornos facticios, dolor psicgeno, dolor atpico, inespecfico, sntomas inexplicables,
indiferenciado, polisintomticos, histeria, u otros como simulacin, aparece la existencia de una
concepcin dualista del ser humano incapaz de incorporar estas patologas a los conceptos clsicos del
sistema nervioso central o perifrico para pacientes heterogneos que vagan por el sistema asistencial
acumulando una larga historia de insistencias, peticiones de ayuda, o reclamos.
Sin embargo, alteraciones de los mecanismos de procesamiento del dolor desde los receptores
perifricos, facilitando la amplificacin de la transmisin de seal con excitabilidad de las neuronas
medulares y de las vas aferentes del dolor, dando origen a una serie de fenmenos dolorosos
complejos (como, por ejemplo, la alodinia, hiperalgesia, hiperalgesia secundaria, hiperpata, miembro
fantasma, dolor del mun), debilitan las concepciones y herramientas aplicadas desde un modelo de
especificidad del dolor soportado por la idea de intensidad y proporcionalidad a la extensin del tejido
daado.
Al sealar la Sensibilizacin Central la existencia de un procesamiento desproporcionado o en ausencia
de cualidades nocivas suficientes en estmulos perifricos, pero con capacidad para generar una
activacin de los circuitos internos implicados en la estimulacin, el dolor ha dejado de ser
exclusivamente perifrico, para adquirir un origen y manifestacin central.
En la sensacin normal, la especializacin de neuronas sensoriales primarias, codifican los estmulos
de baja intensidad a travs de las vas centrales que solo activan sensaciones inocuas; mientras que
los estmulos de alta intensidad nocioceptiva solo activan los patrones que conducen al dolor y las vas
paralelas permanecen inhibidas, no cruzan informacin.
En la induccin de la sensibilizacin central, las vas somatosensoriales incrementan su eficacia
sinptica, reduciendo la inhibicin, generando una amplificacin central con duracin y extensin
espacial, provocando que entradas de inputs subumbrales activen el circuito del dolor, en forma de
hiperalgesia o hipersensibilizacin respuesta dolorosa potenciada o prolongada -, hiperalgesia
secundaria dolor en zonas no lesionadas -, alodinia dolor por estmulo inocuo -. En estas
condiciones, el dolor puede equivaler o interpretarse como una percepcin ilusoria, con capacidad
similar a la que genera un estmulo nocivo real, pero inexistente. Este hecho no implica inexistencia de
dolor, sino la presencia de hipersensibilidad dolorosa en ausencia de estmulo directo pero con perfil
sintomtico semejante al de situaciones clnicas con inputs nocioceptivos perifricos. La presencia de
dolor en respuesta a estimulacin no nociva sobre tejidos sanos, sugiere que los mecanismos centrales
del dolor, estn activados (Moog, Quinter, Hall, Zusman, 2002).
Yunus (2008) considera que este sndrome de sensibilizacin central parece no disponer de
multifactorial, sino actuar con un factor multiplicativo que irradia varias combinaciones de forma
sinrgica e interactiva. Esta sensibilizacin central, podra desempear un importante papel en las
enfermedades que cursan con dolor musculo-esqueltico, enfermedades inflamatorias como la artritis y
miositis, as como en las condiciones no inflamatorias como la fibromialgia, o el dolor miofascial
(Bement, Skyba, Radhakrishnan, Sluka, 2003).
Uno de los ejemplos paradigmticos de esta sensibilizacin central, lo encontramos en distintas
manifestaciones del cuadro asociado a los trastornos del Latigazo Cervical, donde las personas
requieren menor intensidad de estimulacin para inducir dolor, perciben el dolor en grandes reas en
159
comparacin con sujetos sanos, informan de dolor proximal no referido por sujetos sanos, reflejando un
aumento anormal de la propagacin del dolor durante estimulacin nociva mnima (Kosekand,
Januszewska (2008).
El 60% de las personas con este trastorno, continua informando de su dolor y mostrando discapacidad,
en controles efectuados 6 y 12 meses despus de su accidentabilidad (Sterling, Kenardy, 2008), en un
cuadro clnico cargado de afectacin fsica y psicolgica (hiperalgesia, perdida de movimientos, estrs
postraumtico, afectacin por dolor, discapacidad funcional), reflejando un desorden multifactico que
incluye amplificacin de los mecanismos del dolor.
Los hallazgos disponibles en la actualidad (Sterling y Kenardy, 2006, 2008) sugieren, sin embargo, que
los dficits motores presentes no juegan un papel clave en el desarrollo de los sntomas crnicos tras
una lesin por latigazo cervical; las alteraciones sensoriales indican la presencia de hiperexcitabilidad
del sistema nervioso central, de la misma forma a como se produce en otras condiciones como la
fibromialgia, el dolor de cabeza tensional, la migraa (Yunus, 2007; Sterling y Kenardy, 2008).
El concepto de Sensibilizacin Central, por tanto, abarca a la neuroanatoma, a la biologa, pero
tambin a la psicologa, desde el momento que esta afectacin convive y se modula por la presencia de
estrs psicolgico, con la consideracin indiciaria de la ansiedad como predictor del sndrome, al igual
que el catastrofismo asociado a la disminucin del umbral y la tolerancia al dolor con incremento de la
activacin cortical (Yuns, 2008).
Un ejemplo llamativo de este tipo de relacin estructural, lo encontramos en la vinculacin entre la
enfermedad arterial coronaria y depresin; aunque la hipersensibilidad e hiperexcitabilidad puede
aplicarse a manifestaciones como el entumecimiento, el dolor generalizado, la prolongada descarga
postsinptica relacionada con el dolor persistente en la cronicidad, o la continuidad de los dolores de
cabeza, fatiga, dficits cognitivos, hipersensibilidad e intolerancia a la comida o alcohol, y a los
estmulos ambientales sensoriales que generan olores con profunda afectacin dolorosa, como sufren
las personas con Sensibilidad Qumica Mltiple (Lacoura, Zunderb, Schmidtkec, Vaithd, Scheidt,
2005).
El Sndrome del Dolor por Miembro Fantasma, as como el Dolor del Muon manifestaciones
dolorosas extensibles a lesin o extraccin de cualquier parte del organismo, incluso en rganos
internos, o externos como la mama (Kaufman, 2008), partes de la cara, apendicitis, amputacin del
pene (Ramachandran y Hirstein, 1998) facilita otra interesante oportunidad para comprender los
efectos de la sensibilizacin central (Araa-Surez, Laureys, Faymonville, Vanhausdenhuyse, Alladin,
Patterson, Yapko, Nash, Keefe, Lang, 2011) cuyo ejemplo histrico anecdtico lo ejemplariza una de
las escasas derrotas sufridas por la Flota Naval Inglesa la nica derrota de Lord Nelson, cuando en el
intento de ocupacin de la isla canaria de Tenerife, la Armada Britnica y el invicto hasta entonces
Almirante, recibi un caonazo de El Tigre, can que an se conserva en la isla; lamentablemente,
el brazo derecho y el codo del Almirante, se extravi -.
Pero el Almirante continu con sus sntomas de entumecimiento y dolor, cuya etiologa se asign a la
indudable existencia del alma. De la misma forma, la historia relata de manera singular la presencia de
catastrofismo depresivo a partir de la amputacin, en un espritu descrito hasta entonces como el de un
guerrero indomable, antes de visitar las Islas Afortunadas.
160
Se ha detectado la presencia de dolor por prdida del miembro o mun, afligiendo hasta varias
dcadas ms de 5 - despus de una amputacin (Ramachandran y Hirstein, 1998; Melzack,
1989,1992).
La plasticidad neuronal central que delatan estos trastornos de la conduccin del dolor implican y
afectan - sintomatologa de carcter psicolgico, incrementando la morbilidad central, y estructural.
Esta es la razn que presenta Yunus (2008) para insistir en la necesidad de alterar la denominacin de
Sensibilizacin, por la de Sndrome de Sensibilidad Central, ya que no estamos ante una alteracin
neuropatofisiolgica exclusiva. La intervencin psquica que coexiste, tambin es capaz de disparar la
existencia de esta desestructuracin central por si sola, por ejemplo, a partir de un trauma.
Los estmulos ambientales, por tanto, alcanzan tambin la capacidad de ser estmulos nocioceptivos; la
sensibilizacin es un proceso, mientras que la sensibilidad es el resultado, las manifestaciones clnicas.
Es el caso del Trastorno por Estrs Postraumtico, ante agentes externos, presentes o referidos.
Fenmeno de Sensibilizacin Central que recientemente se ha experimentado conductualmente en
modelos animales para la mana (Beneditti, Fresi, Maccioni, Smeraldi, 2008), concordantes con el
Trastorno Bipolar en humanos (Post, Weiss, Leverich, Smith, Zhang, 2001), como anteriormente en
Trastornos de ansiedad, Trastornos del nimo, y Trastornos Obsesivo-Compulsivos - incluso en
nios (Post, Weiss, 1998); tambin la fibromialgia temprana: peditrica (Buskila, 2009), adolescente
(Reid, McGrath, Lang, 2005), o peditrica y adolescente (Libby, Glenwick, 2010) -.
Siendo ms elocuente en aquellos casos refractarios al tratamiento (Baskin, Smitherman, 2003) en
comorbilidad migraa trastornos afectivos que cursan con desregulacin del eje hipotalmicopituitario-adrenal, implicado tambin en la comorbilidad afectiva-obesidad-migraa. Esta comorbilidad
con desregulacin central, tiene repercusiones clnicas a la hora de optar por un tratamiento, en la
distribucin y/o mezcla de frmacos, tanto como por los defectos que se cometen a la hora de la
prescripcin.
Las observaciones clnicas y la evidencia neurobiolgica sugieren que la nociocepcin /trastornos del
dolor crnico como la emocin/trastornos afectivos disponen de similitudes importantes en la
fenomenologa clnica, neuroanatoma y sustratos moleculares (Rome, Rome, 2000). De ah, la
psicofarmacologa comn, como en frecuentes casos, la interaccin positiva y/o negativa.
La relevancia de insistir en efectuar esta reflexin acerca del uso del lenguaje y denominacin, tiene
importantes repercusiones clnicas, desde el momento en que los profesionales que atienden en
primera lnea este tipo de enfermedades mdicos -, pueden centrarse en otro tipo de etiologas,
cuando la existencia del Sndrome de Sensibilidad Central, requiere una gestin distinta. La
Sensibilidad Central, nos indica, por ejemplo, como la Fibromialgia puede coexistir con otras
enfermedades con patologa estructural sistmica (artritis reumatoide, osteoartritis, clico irritable,
migraa, u otras).
La necesidad de un modelo de intervencin y de gestin clnica, que respete la asociacin estructural
entre la biologa, neuroanatoma y psicologa, en funcin de la evidencia disponible que mostramos, se
impone a nivel cientfico y profesional.
161
Factores psicosociales como la ansiedad, el estrs, la depresin, los dficits en habilidades de

afrontamiento, son comunes en el Sndrome de Sensibilidad Central. Sus repercusiones contribuyen al
aumento del dolor, la fatiga, la falta de sueo, entre otros sntomas fsicos llamativos.
La Psicologa, por tanto, refleja como los factores de riesgo operan a travs de mecanismos
neuroanatmicos o biolgicos, y en ocasiones, estos factores se transforman en determinantes
principales tanto para el origen como para la evolucin y resolucin de la enfermedad, principalmente
en el Sndrome de Sensibilidad Central.
Propuesta de Tratamiento para trastornos musculo-esquelticos con Sensibilidad Central.

El Sndrome de Sensibilidad Central y sus distintas manifestaciones clnicas, suponen una oportunidad
para aplicar intervenciones adecuadas y tempranas, de forma que puedan alterar el curso del cuadro y
su transicin a un desarrollo de mayor complejidad y duracin.
Si la medicacin fuera efectiva de forma uniforme para tratar y prevenir la afectacin sensitiva central, a
la vez que libre de efectos secundarios, no habra preocupacin alguna por considerar otras
alternativas, como las posibilidades que ofrecen abordamientos cognitivo-conductuales (Maizels, 2005
El orden de los tratamientos que se apliquen debe estar guiado por un diagnstico especfico que
permita reconocer los factores productores de dolor tanto como sus concomitantes. Para ello, una
afectacin no unidireccional, sino mltiple y heterognea, compleja, como refleja el Sndrome de
Sensibilidad Central debera partir desde un enfoque interdisciplinar donde la presencia de factores
psicolgicos relacionados con el comportamiento y funcionamiento del cuadro, facilitara la deteccin y
afrontamiento por el profesional necesario. De la misma forma que los afectados deben contar con
apoyo y escucha, para poder ejercer un papel activo en su recuperacin (Poorbaugh, Brismee, Phelps,
Sizer, 2008).
Un grupo de trabajo que, conocedor de la Sensibilizacin Central (Nijs, Van Oosterwijck, De Hertogh,
2009), propone un Programa de Intervencin integral para el Latigazo Cervical y los Trastornos
Asociados, con algunas propuestas, merecen especial consideracin; a modo de conclusin final, en
su propuesta, ofertan :
a.- Intervenir sobre las incongruencias sensoriomotoras que se producen en el Latigazo
Cervical y sus Trastornos Asociados, por falta de coincidencia permanente entre la
actividad motora y sensorial, previniendo la generacin de seales de alerta que
favorezca el no agravamiento del dolor y resto de sntomas.
b.- Sensibilizacin cognitivo-emocional: el catastrofismo, las creencias sobre el dolor
(impotencia, rumiacin, ampliacin), adems del resto de los componentes psicolgicos
como son las estrategias de afrontamiento, ansiedad, depresin, expectativas de
recuperacin, se asocian - con valor pronstico - respecto a la discapacidad y el dolor,
desempeando un papel determinante para la transicin de fase aguda, sub-aguda, a
crnica.
162
Aunque los factores biolgicos y neuroanatmicos disponen de una relevancia primaria, las
cogniciones, emociones, y comportamientos como catastrofismo, hipervigilancia, conductas evitativas,
entre otras, favorecen el descenso de actividad en regiones cerebrales implicadas en la supresin del
dolor, como sucede en el cortex medial prefrontal y prefrontal dorsolateral.
Por tanto, los factores psicolgicos perturbadores favorecen la sensibilizacin central, siendo
recomendable el mantenimiento de la activacin moderada de los bucles neurobiolgicos. Tanto la
educacin acerca del mecanismo de funcionamiento de la Sensibilizacin Central, como las
intervenciones especficas de carcter psicolgico, resultan indispensables.
Otro reflejo de estas carencias de los mecanismos psicobiolgicos del dolor se encuentra, de ejemplo,
en el hecho paradjico del sobreesfuerzo, sobreactivacin , o sobreentrenamiento, con incremento de
actividad fsica que se constata en deportistas y atletas de alto nivel y en poblacin general -, tras
lesin muscular, como respuesta generada por la aplicacin de estrategias desadaptativas,
oscilaciones en el estado de nimo y humor, y perturbacin neurocognitiva, cuyos resultados generan
aumento del dao tisular y tensin.
Complejizando la recuperacin (Hutchison, Mainwaring, Comper, Richards, Bisschop, 2009; Hansen,
Daykin, Lamb, 2010), por carencia de intervencin integral, por desconocimiento u olvido profesional de
la independencia con la que logra actuar la intensidad del dolor, as como olvido de la varianza
proporcional determinante que aportan factores psquicos - catastrofismo, ira, frustracin, creencias,
niveles de ansiedad, motivacin, desesperanza, prdida de energa y vigor,-, desde el momento
posterior a la traumatizacin musculoesqueltica inicial (Araa-Surez, Patten, Medina, 2011; AraaSurez y Sullivan, 2011; Araa-Surez, Borobia, Rodrguez, LaCalle, 2010; Araa-Surez, Capafons,
Martnez, Laborda, 2010; Araa-Surez, Laborda, Cmara-Anguita, 2010).
De hecho, los atletas y deportistas de alto nivel, como sucede con el resto de trabajadores AraaSuarez, 2010) - regresan a la competicin manteniendo sntomas elevados de fatiga, ira, perturbacin y
descontrol emocional, faltas de atencin y concentracin, confusin, dficits de tensin muscular y
coordinacin, que reflejan la ausencia de intervencin sobre estos factores psquicos esenciales para la
recuperacin integral no slo muscular (Chan, Grossman, 1988; Iverson, Gaetz, Lovell, 2004;
Collie, McCrory, Makdissi, 2006)
Estos factores interactan junto a otros eventos estresantes vitales del contexto y situacin, que se
reproducen y evocan de forma singular - en las circunstancias concretas generadas por el propio
juego o actividad, en los dinamismos y exigencias propios del momento en cada deporte de
competicin, orientado a resultados, objetivos, metas, y con requerimiento de optima focalizacin,
adaptacin, rapidez de respuesta, vigilancia, mxima tensin psicolgica y muscular -.
Las recadas, por tanto, en este contexto, no se deben al azar.
c.- Continuando con la propuesta de intervencin de Nijs, Van Oosterwijck, De Hertogh,
2009), finalmente, reflexionan sobre el tipo de intervencin psicolgica a aplicar, debido
al papel de los mecanismos neuroanatmicos y bioqumicos de facilitacin y ampliacin
del dolor implicado en Sensibilizacin Central.
163
El establecimiento de metas en actividades fsicas, con empleo de estrategias de diversin, ignorando

la existencia de la Sensibilidad Central y sus componentes, incluido los riesgos de agravamiento de
sntomas, genera efectos secundarios de las terapias que se puedan aplicar.
Keefe y Red (2010), sin embargo, presenta en este Programa Nacional otro modelo de Entrenamiento
para el Afrontamiento donde sealan la presencia de intervencin psicolgica con esta precaucin
como prioridad. Aunque, de la misma forma, las intervenciones psicolgicas en los trastornos por la
sensibilidad central, no son solo, ni prioritarias, las relacionadas con la actividad fsica, estas, deben
adquirir un carcter individualizado y supervisado (Araa-Surez, Sullivan, 2011).
Los anlisis metodolgicos desde cualquier propuesta (farmacolgica, fsica, como cualquier otra)
deben considerar, por tanto, el efecto atribuible en la intervencin, al profesional que las aplica, tanto
como las limitaciones del que evala, y los factores del contexto que facilitan o dificultan el trabajo
multidisciplinar, eficiente, en esta rea, el dolor, el sufrimiento humano, donde la biologa y
neurofisiologa, reflejan la implicacin de la psicologa tanto para la recuperacin, atenuacin, como
para la estabilizacin o mejora.
De la misma forma que la medicina, el mbito biomdico en general y sus profesionales requieren y se
acepta - cientfica, social y legislativamente - un reconocimiento por la entrega y beneficios que
reportan al alivio del sufrimiento humano, los esfuerzos realizados de forma continua y profunda por
depurar y optimizar las intervenciones psicolgicas deberan recibir el mismo nivel de reconocimiento
pblico, legislativo y profesional.
La existencia de esta Sensibilizacin Central facilita, por tanto, un giro conceptual importante para la
comprensin del dolor. Muchos sntomas que encontramos en los trastornos musculo-esquelticos del
lesionado, desde el momento que conocemos como la percepcin ilusoria de dolor ante estmulos
inocuos - hipersensibilidad al dolor -, es capaz de mostrar el mismo nivel de excitacin fisiolgica que el
sntoma clnico originado por dao real, activa de la misma forma los circuitos del dolor presentes en el
sistema nervioso central.
Las consecuencias prcticas de esta fisiopatologa, implican a la clnica y tambin a la gestin legal de
los trastornos del sector, comprometiendo la asignacin a simulacin, engao, rentismo o intenciones
encubiertas, como suelen asignarse hasta ahora la amplificacin dolorosa en un fenmeno neuropsico-biolgico, el dolor, para el que la tradicin rutinaria y desconfianza, ha insistido en el requisito
ineludible de la presencia de un agente externo culpable para ser considerado como un dolor real.
Reflexionemos, por ejemplo, en los cambios que se producen por entrenamiento rehabilitador
exclusivamente motrico, frente a la rehabilitacin motrica y psicolgica rehabilitacin motrica
acompaada de estrategias de rehabilitacin psicolgica con entrenamiento en estilos de afrontamiento
asociados al comportamiento y al movimiento -.
Se constata plasticidad central y perifrica, pero no se produce por aumento de la excitabilidad
muscular o cortical solo (Tsao, Galea, Hodges, 2010; Tsao, Hodges, 2007, 2008; Tsao, Galea, Hodges,
2008 a y b; 2010): mientras las repeticiones mecnicas de ejercicio individual pueden modificar el
msculo, el entrenamiento focalizado en atencin consciente con estrategias cognitivas centradas en
catastrofismo, ansiedad, ira, actitudes, miedos (Araa-Surez, Sullivan, 2011) - favorece las destrezas
motoras, con reversibilidad del dao muscular plasticidad muscular -, as como con reactivacin y
reorganizacin de la corteza cerebral motora, premotora, ganglios basales y cerebelo (Ioffe, Ustinova,
164
Chernikova, Kulikov,2006), y centros espinales (Kapreli, Athanasopoulos, 2006;Deliagina, Beloozerova,

Zelenin, Orlovsky, 2008; Kapreli, Athanasopoulos, Gliatis, Papathanasiou, Peeters, Strimpakos, Van
Hecke, Gouliamos y Sunaert, 2009).
Neuroplasticidad, en sistema nervioso central y perifrico, por aprendizaje teraputico (Krings,
Topper, Foltys, Erberich, Sparing, Willmes, Thron, 2000; Levy, Nichols, Schmalbrock, Keller, Chakeres,
2001; Liepert, Miltner, Bauder, 1998), que impone la necesidad de establecer estrategias
rehabilitadoras multiples y conductuales -, para optimizar la activacin perifrica y central (Renner,
Schubert, Jahn, Hummelsheim, 2009), con intervencin prioritarias sobre las habilidades cognitivas, no
solo con preocupacin por el nmero de repeticiones del movimiento (Shellie, Boudreau,Farina, Falla,
2010), o sesiones de intervencin.
Otro ejemplo, la clnica del dolor muscular neuroptico perifrico (Flor, 2003) puede reflejar una
relacin perversa entre estmulo-respuesta: explosin de dolor que se detiene antes de retirar el
estmulo, dolor persistente despus de eliminado el estmulo, inicio de dolor por efecto aditivo de varios
movimientos (Nee, Butler, 2006); fenmenos que reflejan como la corteza no es solo un recipiente
pasivo de recogida de informacin aferente.
La respuesta inflamatoria en tendinopatas (Tendn de Aquiles, de ejemplo entre las lesiones graves
por esfuerzo repetitivo), se considera un signo de la presencia de hipersensibilizacin central con
alodinia e incremento de los mecanismos neuroqumicos en las astas medulares dorsales (Elliot, Barr,
Clark, Amin, Amin, Barbe, 2009), cuestionando la integridad estructural del sistema nervioso propuesta
clsicamente desde las explicaciones asignadas al dolor neuroptico (sistema de sensibilizacin central
y perifrica, estructural y funcional, que tambin comparte la migraa, de ejemplo Chakravarty, Sen,
2010 -).
Las areas cerebrales de la percepcin sensorial, emocional, atencional, cognitiva y de planificacin
motora, estn activas e interconectadas durante la experiencia de dolor. Es esta conexin mltiple la
que permite comprender la relevancia de los factores psicolgicos en la exacerbacin o disminucin del
dolor, principalmente cuando el paciente refiere complicaciones en dolor neuroptico, pero las pruebas
complementarias no ofrecen resultados anmalos (Tung, Mackinnon, 2010; Magill, Moore, Yan, Tong,
MacEwan, Yee, Hayashi, Hunter, Ray, Johnson, Parsadanian, Myckatyn, Mackinnon, 2010), y/o en
mecanismos neuropticos en pacientes con lesiones deportivas crnicas (Van Wilgen, Keizer, 2010,b)
La neurobiologa, por tanto, nos sita en esta ocasin ante la necesidad de efectuar intervenciones de
carcter psicolgico, no slo fisiolgicas, como forma eficiente, y necesaria de reducir la sensibilizacin
central por hiperexcitabilidad: si se producen interacciones sinrgicas entre los mecanismos perifricos
y centrales de la facilitacin del dolor, la atenuacin de cualquiera de las fuentes resulta suficiente para
normalizar la hiperalgesia de los pacientes (Staud, 2010).
Este modelo sealado Sensibilidad Central - facilitar en los prximos aos la apertura a la
comprensin de la automatizacin de los procesos de sensibilizacin dolorosa que deben estar
producindose por aprendizaje y/o entrenamiento generado con presencia, incluso, de estmulos
nocivos reales que, con variada latencia - por efecto acumulativo-, logran dispararse en ocasiones -,
ante excesos de actividad fsica en fibromialgia o en el sndrome de fatiga crnica (como nos advierten
Nijs, Van Oosterwijck, Kooning, Ickmans, Struyf, Roussel, y Meeus, en el trabajo que presentamos en
este Programa Nacional).
165
Coincidiendo con Van Wilgen y Keizer (2010,a), la comprensin y actuacin sobre los mecanismos
neurofisiolgicos presentes en el dolor, debe abrir su espacio profesional, sanitario y asistencial,
situando, a partir de ahora, y al mismo nivel de actuacin, los conocimientos y posibilidades de
intervencin sobre los componentes psicolgicos de la excitacin central del dolor. Es la plasticidad
somatosensorial que delata la sensiblizacin central, por excitacin subliminal (Latremoliere, Woolf,
2009), la que debe estar presente en la actividad, inflamacin y lesin neural, adquiriendo su cuota de
responsabilidad en los cambios de umbral que se disparan en el dolor agudo, y crnico.
Por efecto de esta facilitacin y amplificacin del dolor, que no resulta determinante ni necesaria - la
presencia de estimulacin perifrica nociva, como tampoco necesita la presencia de sensaciones
perifricas externas que sean inocuas. De la revisin efectuada por Wolfe, (pendiente de edicin,
2010), en trastornos musculo-esquelticos esguince cervical, pinzamiento de hombro, codo tenista -,
encuentra como estas patologas se caracterizan por una propagacin de la sensibilidad al dolor en los
tejidos lesionados, que se mantiene en presencia de inputs perifricos de bajo nivel.
Debemos, por tanto, ampliar nuestra comprensin del dolor, no slo y simplemente asociando su
existencia a la comparecencia de un reflejo de inputs perifricos o patolgicos necesarios, sino
comprendiendo la sensibilidad central como una dinmica evocadora de la plasticidad neuronal capaz
de alterar de manera relevante la sensibilizacin, hasta el punto de que su contribucin en muchos
sndromes de dolor clnico, les confiere el carcter de diana, en una intervencin teraputica, que
necesita de intervencin psicolgica, si pretende ser eficaz.
La inclusin de intervenciones psicolgicos conductuales y cognitivas dirigidas a facilitar la
desensibilizacin central, tanto en dolor neuroptico como nocioceptivo, permitirn el alivio del dolor,
mejorando la funcionalidad represe en Catastrofismo, Depresin, Ansiedad, Trastornos MusculoEsquelticos, Dolor (Araa-Surez, Sullivan Keefe, 2011) -.
Referencias
Araa-Surez, S.M., Borobia, C., Rodrguez, F., LaCalle, J. (2010). Psicopatologa, Discapacidad y
Trabajo. En Araa-Surez, S.M. Regreso al Trabajo. Programa Nacional Fipros 2008/118, Secretaria
de Estado de la Seguridad Social, Ministerio de Trabajo, Gobierno de Espaa, Madrid.
Araa-Surez, S.M., Laborda, E., Cmara-Anguita, R.(2010). Regreso al Trabajo: una Intervencin BioPsico-Juridica-Social Estratgica y Necesaria en la Resolucion de la ILT por Salud Mental. En AraaSurez, S.M. Regreso al Trabajo. Programa Nacional Fipros 2008/118, Secretaria de Estado de la
Seguridad Social, Ministerio de Trabajo, Gobierno de Espaa, Madrid.
Araa-Surez, S.M.,Capafons, A., Martnez,J., Laborda, E. (2010). Locus de Control, Ansiedad y
Trabajo. En Araa-Surez, S.M. Regreso al Trabajo. Programa Nacional Fipros 2008/118, Secretaria
de Estado de la Seguridad Social, Ministerio de Trabajo, Gobierno de Espaa, Madrid
Araa-Surez, SM., Patten, S., Medina, D. (2011). Trastornos Musculo-Esqueleticos, Psicopatologia y
Dolor. En Araa-Surez, S.M.. Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor. Secretaria de
Estado de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo. Madrid
166
Araa-Surez,S.M, Sullivan, M.J., Keefe, F. (2011). Catastrofismo, Depresin, Ansiedad, Trastornos

Musculo-Esquelticos y Dolor. En Araa-Surez, S.M.. Trastornos Musculo-Esquelticos,
Psicopatologa y Dolor. Secretaria de Estado de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo. Madrid
Araa-Surez,S.M., Laureys, S., Faymonville,M.E., Vanhausdenhuyse, A., Alladin,A., Patterson, D.,
Yapko, M., Nash,M., Keefe, F., Lang, E. (2011). Neuroanatoma Funcional de la Hipnosis: Dolor,
Sufrimiento Humano y Ley. En Araa-Surez, S.M.. Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y
Dolor. Secretaria de Estado de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo. Madrid
Baskin SM, Smitherman TA. (2009). Migraine and psychiatric disorders: comorbidities, mechanisms,
and clinical applications. Neurol Sciences Suppl 1:S61-5.
Benedetti, F., Fresi, F., Maccioni, P., Smeraldi E. (2008). Behavioural sensitization to repeated sleep
deprivation in a mice model of mania. Behavioural Brain Research, Volume 187, Issue 2 : 221-227
Chakravarty, A., Sen, A. (2010). Migraine, neuropathic pain and nociceptive pain: Towards a unifying
conceptMedical Hypotheses, Volume 74, Issue 2, 225-231
Christopher J. Libby, David S. Glenwick (2010). Protective and Exacerbating Factors in Children and
Adolescents With Fibromyalgia Rehabilitation Psychology, Volume 55, Issue 2, May, Pages 151-158
Buskila, D. (2009). Pediatric Fibromyalgia. Rheumatic Disease Clinics of North America, Volume 35,
Issue 2, May, Pages 253-261
Collie, A., McCrory, P., Makdissi, M. (2006). Does history of concussion affect current cognitive status?.
British Journal of Sports Medicine, 40: 550-551.
Chan, C.S., Grossman,H.Y. (1988). Psychological effects of running loss on consistent runners.
Perceptual and Motor Skills, 66: 875-883
Deliagina TG, Beloozerova IN, Zelenin PV, Orlovsky GN. (2008). Spinal and supraspinal postural
networks.
Brain
Research
Review;57:2122
Elliott MB, Barr AE, Clark BD, Amin M, Amin S, Barbe MF. (2009). High force reaching task induces
widespread inflammation, increased spinal cord neurochemicals and neuropathic pain.
Neuroscience23;158(2):922-31
Flor H. (2003). Cortical reorganisation and chronic pain: implications for rehabilitation. J Rehabil Med. ,
(41 Suppl):66-72.
Graham J. Reid, Patrick J. McGrath, Bianca A. Lang (2005). Parentchild interactions among children
with juvenile fibromyalgia, arthritis, and healthy controls Pain, Volume 113, Issues 1-2, January, Pages
201-210
Hansen, Z.,Daykin,A., Lamb,S.E.(2010). A cognitive-behavioural programme for the management of low
back pain in primary care; a description and justification of the intervention used in the Back Skills
Training Trial. Physiotherapy, vol 96: 87-94
167
Hutchison, M., Mainwaring, L., Comper, P., Richards,D., Bisschop, S. (2009). Differential emotional
responses of vasity athletes to concussion and musculoskeletal injuries. Clinical Journal of Sport
Medicine, vol 19, n 1: 13-19
Ioffe ME, Ustinova KI, Chernikova LA, Kulikov MA.(2006). Supervised learning of postural tasks in
patients with poststroke hemiparesis, Parkinsons disease or cerebellar ataxia. Exp Brain
Research,168:38494
Iverson, G.L., Gaetz, M., Lovell,M.R.(2004). Cumulative effects of concussion in amateur athletes. Brain
Injury, 18: 433-443
Kapreli, E., Athanasopoulos, S., (2006). The Anterior Cruciate Ligament deficiency as a model of brain
plasticicty. Medical Hypotheses, 67: 645-650.
Kapreli, E., Athanasopoulos,S., Gliatis, J., Papathanasiou, M., Peeters, R., Strimpakos, N., Van Hecke,
P., Gouliamos, A., y Sunaert, S.(2009). Anterior Cruciate Ligament Deficiency causes brain plasticicty:a
functional MRI Study. The American Journal of Sports Medicine, 37, n 12
Kaufman, D.M. (2008). Neurologa clnica para psiquiatras. Elsevier, Barcelona.
Krings, T., Tpper, R., Foltys, H., Erberich, S., Sparing, R., Willmes, K., Thron, A. (2000). Cortical
activation patterns during complex motor tasks in piano players and control subjects. A functional
magnetic resonance imaging study. Neuroscience Letter, 278: 189-193
Latremoliere, A., Woolf, C. (2009).Critical Review Central Sensitization: A Generator of Pain Hypersensitivity by
Central Neural Plasticity. The Journal of Pain, Vol 10, No 9: 895-926
Levy, CE, Nichols, DS, Schmalbrock, PM, Keller, P., Chakeres, DW (2001). Functional MRI evidence of
cortical reorganization in upper-limb stroke hemiplegia treated with constraint-induced movement
therapoy. American Journal of Physiotherapy Medicine Rehabilitation, 80: 4-12
Liepert, J., Miltner WH, Bauder, H. (1998). Motor cortex plasticity during constraint-induced movement
therapy in stroke patients. Neuroscience Letter, 250: 5-8
Magill CK, Moore AM, Yan Y, Tong AY, MacEwan MR, Yee A, Hayashi A, Hunter DA, Ray WZ, Johnson
PJ, Parsadanian A, Myckatyn TM, Mackinnon SE. (2010). The differential effects of pathway- versus
target-derived glial cell line-derived neurotrophic factor on peripheral nerve regeneration.J Neurosurg.
;113(1):102-9.
Maizels, M. (2005). Why Should Physicians Care About Behavioral Research? Headache: The Journal
of Head & Face Pain, Vol. 45 Issue 5: 411-413
Melzack, R. (1992). Phantom limbs. Scientific American, 266, 120-126.
Melzack, R. (1989). Phantom Limbs, the Self and the Brain. Canadian Psychology, 1989, 30:1-16
Nijs, J., Van Oosterwijck, J., De Hertogh, W. (2009) Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of
cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clinical Rheumatology 28:243251
168
Post, R., Weiss, S., Leverich, G., Smith, M., Zhang, L. (2001).Sensitization and kindling-like phenomena
in bipolar disorder: implications for psychopharmacology. Clinical Neuroscience Research, Volume 1,
Issues 1-2: 69-81
Post, R., Weiss. S. (1998).Sensitization and kindling phenomena in mood, anxiety, and obsessivecompulsive disorders: the role of serotonergic mechanisms in illness progression. Biological Psychiatry,
Vol.44,Is.3:193-206
Renner CI, Schubert M, Jahn M, Hummelsheim H. (2009) .Intracortical excitability after repetitive hand
movements is differentially affected in cortical versus subcortical strokes. Journal of Clinical
Neurophysiology, 26(5):348-57.
Rome, H., Rome, J. (2000). Limbically Augmented Pain Syndrome (LAPS): Kindling, Corticolimbic
Sensitization, and the Convergence of Affective and Sensory Symptoms in Chronic Pain
DisordersVolume 1, Issue 1, pages 723, March 2000
Shellie A. Boudreau, Dario Farina, Deborah Falla (2010). The role of motor learning and neuroplasticity
in designing rehabilitation approaches for musculoskeletal pain disorders Manual Therapy,15: 410 - 414
Staud, R. (2010). Is It All Central Sensitization? Role of Peripheral Tissue Nociception in Chronic Musculoskeletal
Pain. Current Rheumatology Reports, 12:448454
Tsao H, Galea MP, Hodges PW. (2008,a) Concurrent excitation of the opposite motor cortex during
transcranial magnetic stimulation to activate the abdominal muscles. Journal of Neurosciences
Methods,171:1329.
Tsao H, Galea MP, Hodges PW (2008,b). Reorganization of the motor cortex is associated with postural
control deficits in recurrent low back pain. Brain;131:216171.
Tsao H, Hodges PW. (2007).Immediate changes in feedforward postural adjustments following
voluntary motor training. Exp Brain Res;181:53746.
Tsao H, Hodges PW. (2008). Persistence of improvements in postural strategies following motor control
training in people with recurrent low back pain. Journal of Electromyogr Kinesiol;18:55967.
Tsao, H., Galea, M., Hodges, P.(2010). Driving plasticity in the motor cortex in recurrent low back pain.
European Journal of Pain, 14: 832-839
Tung TH, Mackinnon SE.(2010). Nerve transfers: indications, techniques, and outcomes.
J Hand Surg Am, 35(2):332-41
Van Wilgen, C., Keizer, D. (2010,a). The Sensitization Model to Explain How ChronicPain Exists Without Tissue
Damage Pain Management Nursing, aceptado para su publicacin, pendiente de edicin
Van Wilgen, C.P., Keizer D. (2010,b). Neuropathic Pain Mechanisms in Patients with Chronic Sports
Injuries: A Diagnostic Model Useful in Sports Medicine?. Pain Medicine, aceptado para publicacin,
pendiente de edicin
169
Woolf, C. (2010). Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, aceptado para
su publicacvin, pendiente de edicin.
Wolpaw, J., Carp, J.S. (2006). Plasticity from muscle to pain. Progress in Neurobiology, 78: 233263.
170
NEUROANATOMIA FUNCIONAL DE LA HIPNOSIS:

DOLOR, SUFRIMIENTO HUMANO Y LEY
Mario Araa-Surez,

Sociedad Cientfica Interdisciplinar ACAPI-PSICONDEC, Director
Programa Nacional de Investigacin Regreso al Trabajo, Director
Programa Nacional Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y Dolor, Director
Programa Nacional Diagnsticos y Prescripciones en Salud Mental, Atencin Primaria e Incapacidad Laboral, Director
Steven Laureys,
Director del Grupo para el Estudio Cientfico del Coma. Director Centro de Investigacin Ciclotrn
Director del Departamento de Neurologa, Universidad de Lige, Belgica
Marie-Elisabeth Faymonville
Clnica del Dolor, Hospital Universitario de Liege, Belgica

Grupo para el Estudio Cientfico del Coma. Centro de Investigacin Ciclotrn,
Departamento de Neurologa, Universidad de Lige, Belgica
Audrey Vanhausdenhuyse
Grupo para el Estudio Cientfico del Coma. Centro de Investigacin Ciclotrn,

Departamento de Neurologa, Universidad de Lige, Belgica
Assen Alladin
Facultad de Medicina, Universidad de Calgary, Canad
David Patterson
Departamento de Medicina Rehabilitadora, Facultad de Medicina, Universidad de Washington
Michael Yapko
Dr. en Psicologa Clnica, California, USA
Frank Keefe
Departamento de Psicologa y Neurociencias, Centro Mdico de la Universidad de Duke

Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke University Medical Center.
Durbam, North Carolina, U.S.A.
Elvira Lang
Departamento de Radiologa, Facultad de Medicina de Harvard, USA

Universidad de Heidelberg, Alemania. Universidad de Stanford.Universidad de Iowa. USA
Presidencia Electa de la Sociedad de Hipnosis Clnica y Experimental
Directora del Programa para la Analgesia No Farmacolgica, Boston Beth Israel Hospital
La aceptacin del dolor como una experiencia multidimensional con descripcin de su

procesamiento en trminos de circuitos neurales complejos o redes neuronales, no solo con
localizacin exclusiva en centros del dolor, ha permitido efectuar un avance cientfico
neuropsicolgico relevante, en los ltimos aos.
171
En esta indagacin de los correlatos neuroanatmicos implicados en las conexiones

funcionales que se producen en las redes neuronales de los circuitos del dolor, los trabajos
cientficos efectuados en el campo de la hipnosis, a pesar de su no suficiente difusin ni debate,
han contribuido a sealar el papel de los distintos componentes implicados en el procesamiento
del dolor, as como a proponer la localizacin y efectos - clnicos y neuroanatmicos-, generados
por la hipnosis.
De esta forma, algunos datos arrojan evidencia emprica suficiente sobre su relevancia
neuroanatmica, aportando algunas explicaciones neurolgicas a los efectos que - durante
dcadas - se han venido corroborando en la prctica clnica de la hipnosis y en publicaciones
cientficas del mbito de la medicina, anestesiologa, neurologa, o psicologa.
As, conocemos como la hipnosis no se basa a nivel cerebral en una organizacin estereotipada
como sucede en los estados de sueo. Por el contrario, la actividad cerebral puede ser dirigida
a voluntad hacia determinadas tareas - como sucede, de ejemplo, en la percepcin de
estimulacin nociva, u otras -, pudiendo generar un patrn de actividad distinta, para cada tarea
(Faymonville, Laureys, Degueldre, Del Fiore, Luxen, Franck, Lamy, Maquet, 2000).
Se ha podido constatar como en hipnosis se reducen las percepciones nocivas y desagradables,
y se hace por efecto propio de la hipnosis (Faymonville, Laureys, Degueldre, Del Fiore, Luxen,
Franck, Lamy, Maquet, 2000), no por efecto de distraccin, como se ha comparado con sujetos
control sin hipnosis para los cuales la imaginacin no disminuye significativamente los ndices
de dolor confirmando los estudios previos de Rainville, Duncan, Price, Carrier y Bushnell
(1997) De la misma forma que con el uso de imaginacin, en estado de reposo la percepcin del dolor
no disminuye; frente a estas alternativas para el dolor, la hipnosis reduce un 50% ms la
percepcin del dolor que el estado de reposo, y un 43% ms que la imaginacin (Faymonville,
Roediger, Del Fiore, Delgueldre, Phillips, Lamy, Luxen, Maquet, 2003), confirmando los estudios
clnicos anteriores de Faymonville, Fissette, Mambourg, Roediger, Joris, Lamy (1995).
Comparado con los estados de alerta - imaginacin y/o reposo -, la hipnosis aumenta
significativamente la modulacin funcional entre el cortex cingulado medio y una gran red
neuronal que abarca desde la insula bilateral, el cortex cingulado anterior pregenual, el rea
motora suplementaria, el cortex prefrontal derecho, el estriado, el tlamo, y el tronco cerebral.
Durante un estado de alerta normal, las sugestiones despiertas tienden a estimular una red
cognitiva sensorial, mientras que la hipnosis adems logra estimular una red neuroanatmica
emocional (Nusbaum, Redoute, Le Bars, Volckmann, Simon, Hannoun, Ribes, Gaucher,
Laurent, Sappey-Marinier, 2011); en hipnosis, las sugestiones directas movilizan una red
especfica prefrontal cognitiva, mientras las sugestiones indirectas generan una activacin ms
rpida y emocional.
172
Estos hallazgos (Faymonville, Laureys, Degueldre, Del Fiore, Luxen, Franck, Lamy, Maquet,
2000) reflejan el papel crtico del cortex cingulado medio en la modulacin de una amplia red
cortical y subcortical subyacente a los mecanismos sensoriales, afectivos, cognitivos y
conductuales de la nociocepcin, especficamente en el contexto de la hipnosis.
Este rol detectado por la modulacin del cortex cingulado medio sobre esta red neuronal, podra
explicar los hallazgos comprobados en clnica durante decenas de aos: los pacientes en
hipnosis reflejan modificaciones en sus respuestas con descenso de las reacciones defensivas
ante estmulos adversos (Faymonville, Mambourg, Joris, Vrijens, Fissette, Albert, Lamy, 1997).
Por tanto, podemos establecer una relevante consideracin: no solo las estrategias
farmacolgicas pueden modular las conexiones en reas corticales y subcorticales, sino
que estrategias psicolgicas como la hipnosis, a la luz de estos hallazgos participan de forma
activa en el procesamiento de la estimulacin nocioceptiva.
De la neuroanatoma funcional de la hipnosis conocemos ya (Faymonville, Laureys, Degeldre,
Del Fiore, Luxen, Franck, Lamy, Maquet, 2000; Maquet, Faymonville, Degueldre, Delfiore,
Franck, Luxen, Lamy, 1999) que se caracteriza por la activacin extendida, principalmente en el
lado izquierdo, de un conjunto de reas corticales que implican a la corteza occipital, parietal,
precentral, premotora, ventrolateral prefrontal y a algunas regiones del lado derecho: la corteza
cingulada anterior y occipital resultados confirmados tambin por Rainville, Hofbauer, Paus,
Duncanc, Bushnell, Price (1999).
Desde un punto de vista anatmico, la corteza cingular anterior es funcionalmente
heterognea, recibiendo en el cortex cingulado medio los aspectos sensoriales nocivos desde las
areas somatosensoriales y de la nsula, los componentes afectivos de la estimulacin nociva,
codificada en ncleo amigdaloide y corteza cingular anterior pregenual.
La contribucin de la corteza cingular anterior se ve afectada crticamente, y contribuye a la
regulacin de los mecanismos endgenos del dolor, por factores cognitivos y de anticipacin
ms que por intensidad del dolor.
Aunque pudieran ser considerados todava pocos, los estudios de, por ejemplo, Rainville,
(2002)-, revelan la actividad cerebral en relacin con la dimensin afectiva del dolor, resultando
un importante hallazgo para identificar los substratos neurobiolgicos del dolor.
La corteza cingular anterior, junto a otras estructuras como la amgdala y el estriado ventral,
pueden contribuir a la autorregulacin del sistema endgeno modulador del dolor.
El solapamiento observado entre los patrones de actividad cerebral asociados a los sentimientos
de dolor, las emociones y los estados emocionales, involucran a la corteza cingular anterior y a
otras estructuras relacionadas con la nsula, aportando una contribucin importante a la
173
comprensin de los aspectos bsicos de la autorrepresentacin, autorregulacin y

conciencia.
Resultados que confirman la hiptesis del deseo de alivio sobre la percepcin del dolor y en
particular, sobre el dolor afectivo, apoyando la relacin funcional entre dolor afectivo y
respuestas nocioceptivas autonmicas (Rainville, Huynh, Chretien, 2005): el dolor relacionado
con las emociones, influye en la percepcin de dolor y en las respuestas fisiolgicas del dolor.
Mientras que en la intervencin clnica (Patterson, 2010; Barber, con edicin en castellano desde
1999), los hallazgos mdicos, neurolgicos y psicolgicos vienen sealando que el aumento de
los niveles de dolor estn asociados con las emociones negativas, los resultados de la obra
extensa de Rainville y, de forma relevante, entre otros, los hallazgos en neuroanatoma de la
hipnosis realizados desde el Departamento de Neurologa de la Universidad de Liege, Blgica -,
reflejan como estas emociones negativas contribuyen a aumentar el dolor, confirmando que la
percepcin del dolor est mucho ms afectada por las emociones, que por la intensidad
del dolor (Barber, 1999; Patterson, 2010), por difcil que parezca para ser aceptado desde una
ptica tradicional basada en el modelo de especificidad y proporcionalidad del dolor en funcin
de la extensin del tejido daado (Araa-Surez, Wishik, Nijs, Van Wilgen 2011).
Junto a la disminucin de la activacin cortical premotora observada en hipnosis, estos
resultados que estamos mostrando sugieren que la hipnosis podra disminuir otras
afectaciones clnicas involucradas como la ansiedad-ansiedades y/o depresin, adems de
influir en las estrategias y reacciones emocionales y/o defensivas, reduciendo la activacin de las
zonas corticales ampliadas del cortex cingulado anterior, tanto como en las reas subcorticales
amplificadas del tlamo y el estriado (Vanhaudenhuyse, Boly, Balteau, Schnakers, Moonen,
Luxen, Lamy, Delguere, Bricharnt, Maquet, Laureys, Faymonville, 2009).
Tal es as que autores en el rea de la investigacin cientfica como en la intervencin clnica
vienen insistiendo en la posibilidad de considerar a la hipnosis como una hipnoterapia en s
misma, requiriendo que se indague y aplique dejando de ser una herramienta teraputica
minusvalorada, para comprobar sus resultados como estrategia de opcin no solo como un
coadyuvante o complementaria -, principalmente en Depresin (Alladin y Alibhai, 2007; Alladin,
2007, 2008; Lynn, Kirsch, Barabasz, Cardea, Patterson, 2000; Schoenberger, 2000; McCann,
Landes, 2010). Sin embargo, la coincidencia en considerar a la hipnosis como una estrategia
adjunta en casos de depresin, es generalizada.
Textos bsicos son: Hypnotherapy for Depression (Alladin, 2008); Handbook of Cognitive
Hypnoptherapy for Depression: An evidence-based approach (Alladin, 2007). Hypnosis and
treating depression: applications in clinical practice (Yapko, 2006,a).Treating depression with
hypnosis: integrating cognitive-behavioral and stategic approaches (Yapko, 2006,b). Hypnosis
and treatening depression: Advances in clinical practice (Yapko, 2006,c). Special Issue, Hypnosis
and Treating Depression (Yapko, 2010).
174
Por otra parte, Dobbin, Maxwell, Robert (2009), en un metanlisis comprueban las preferencias
asistenciales de la poblacin: ms del 93% de los pacientes preferiran autoayuda o
autohipnosis, antes que medicacin, para tratar su depresin. Con un rango del 6% al 38%, Van
Schaik, Klijn, Van Hout, Van Marwijk, Beekman, De Haan (2004), encuentran que entre el 51% al
66% de los ciudadanos consultados, preferiran psicoterapia o consejo, antes que medicacin.
Abrahamsen, Dietz, Lodahl, Roepstorff, Zachariae, Ostergaard, y Svensson (2010), en el campo
del dolor, demuestran como la hipoalgesia hipntica est asociada a una pronunciada
supresin de la actividad cortical, que los propios autores y los clnicos con experiencia, califican
con cierta frecuencia como espectacular.
Aunque se constata que la susceptibilidad hipntica de los sujetos es un factor relevante en la
analgesia hipntica, las investigaciones mostradas revelan como la hipnosis reduce la
percepcin subjetiva del dolor, apoyando la sugerencia de que la analgesia hipntica puede ser
atribuible a la inhibicin de las seales nocioceptivas en la espina dorsal.
De la misma forma, la hipnosis aumenta la actividad lmbica, como se manifiesta por la
comprobacin de lentitud en la amgdala, y rpida, desincronizada movilidad en el hipocampo.
De hecho, la estimulacin de la amgdala, provocada en sujetos hipnotizados, permanece
cuando regresan a su estado normal de vigilia (Sandrini, MIlanovb, Malagutic, Nigrellid,
Mogliaa, Nappia, 2000).
Despus de hipnosis, sin nuevas sugestiones respecto a la lnea base, todos los parmetros
estudiados por EEG de la conectividad funcional remota y local, cambian de forma significativa.
Permaneciendo estables en los controles efectuados despus de 1 ao (Fingelkurts,
Fingelkurts, Kallio, Revonsuo, 2007).
Estos estudios muestran como la hipnosis influye en el componente afectivo, tanto como en la
discriminacin sensorial del dolor, pudiendo producir un efecto analgsico en los umbrales del
dolor y en la tolerancia al dolor, aunque la susceptibilidad hipntica es un factor importante en la
determinacin del alcance de los efectos inhibitorios nocioceptivos reflejados en la percepcin
subjetiva del dolor (Sandrini, Milanovb, Malagutic, Nigrellid, Mogliaa, Nappia, 2000).
Durante la hipnosis, los cambios que se producen en las reas cerebrales se completan de
forma dinmica, existiendo una transicin diferencial de mayor organizacin en la corteza, donde
las asociaciones neuronales se independizan y logran funcionar en canales de
informacin independientes (Fingelkurts, Fingelkurts, Kallio, Revonsuo, 2007).
En Sndrome de Sensibilidad Central: Implicaciones Clnicas y Legales (Araa-Surez, Wishik,
Nijs, Van Wilgen, 2011) se seal el Latigazo Cervical como uno de los cuadros musculoesquelticos de mayor complejidad, e impacto econmico, para la salud de los ciudadanos tras
accidentabilidad, as como para el sistema asistencial y las compaas aseguradoras.
175
Las personas con este cuadro de Trastornos por Latigazo Cervical, tienen aumentada su
sensibilidad a la estimulacin nociva, requiriendo menor intensidad de estimulacin para inducir
dolor, perciben dolor en grandes reas corporales en comparacin con sujetos sanos, informan
de dolor proximal no referido en ninguna condicin por sujetos sanos, adems de aumento
anormal de la propagacin del dolor durante estimulacin subjetiva (estimulacin mnima nociva),
reflejando diferencias en el procesamiento de la informacin nocioceptiva en el sistema nervioso
central (Kosekand, Januszewsja, 2008; Araa-Surez, Wishik, Nijs, Van Wilgen, 2011)
Adems de ser un representante relevante del Sndrome de Sensibilizacin Central, es un
cuadro complejo que supone un reto y una oportunidad (Yunus, 2008) - para la medicina, as
como para la fisioterapia, los centros asistenciales, las Compaas Aseguradoras y Mutuas,
pues requiere un acercamiento bio-psico-social donde la neurofisiologa, biologa y psicologa,
contribuyen a clarificar la afectacin completa del cuadro (Araa-Surez, Wishik, Nijs, Van
Wilgen, 2011).
Spiegel y Spiegel (2004) muestran el relato de un caso practico de Latigazo Cervical que
acude a consulta, estando en litigio, mostrando un recorrido asistencial intenso, siendo remitido
por mdico de atencin primaria, para aplicacin de hipnosis como ltima oportunidad
teraputica. Tras valoracin del caso, aplicacin de ejercicios de autohipnosis en una sola
sesin, entrenamiento en relajacin y seguimiento telefnico. Los autores reflejan como la
paciente continuaba asintomtica varios meses despus, habiendo resuelto de forma simultnea
la mayora de sus dificultades legales, con el asesoramiento teraputico en habilidades
recomendado.
La aplicacin de hipnosis en Latigazo Cervical, consta tambin en Kroger y Yapko (2007), o en
Finer (1995): Whiplash injury and Hypnotherapy, de ejemplo, en un cuerpo cientfico de casos y
aplicaciones de la hipnosis al mbito de los trastornos musculo-esquelticos que se
muestra en continuo avance, comprobando como la mejora en el dolor se acompaa de
beneficios en el estado de animo, mejora de la discapacidad funcional, adherencia al tratamiento,
reduccin del nmero de visitas al centro asistencial, regreso temprano al trabajo con
disminucin de la incapacidad laboral temporal (de ejemplo, Regreso al Trabajo, Araa-Suarez,
2010; Gabriel Tan et al. 2010).
Otro de los fenmenos ms interesantes de la Sensibilizacin Central lo encontramos en el Dolor
por Mun o Sndrome del Miembro Fantasma, para el cual la hipnosis ha mostrado una serie de
casos, con recorrido previo asistencial e intervenciones dilatadas, variadas y sin xito, hasta
encontrar la hipnosis (Rosn, Willoch, Bartenstein, Berner, Rsja,, 2001; para una revisin
Oakley, Whitman, Halligan, 2002; Chan, 2006)
La desesperanza en la atenuacin del dolor, lleva a estos pacientes a manifestar como una
nueva oportunidad de vida cuando alivian su dolor tras analgesia hipntica (Bamford, 2006).
Sin embargo, a pesar de este esfuerzo cientfico y datos empricos neuroanatmicos y clnicos
facilitados por la investigacin acadmica y profesional en las ltimas dcadas - principalmente
en este siglo XXI -, la legislacin espaola excluye la utilizacin de la hipnosis por el
apartado 7 del Anexo III de un Real Decreto (1300/2006 de 15 de Septiembre, BOE n 222)
176
dictado en pleno apogeo del reconocimiento cientfico internacional acerca de la utilidad como de
los correlatos anatmicos y eficacia clnica de la hipnosis, principalmente para el alivio del dolor y
del sufrimiento humano.
A la luz de estos hallazgos presentados, para los firmantes de este trabajo, nos resulta
sorprendente encontrar entre los fundamentos que este mismo Real Decreto establece para la
inclusin de una tcnica, tecnologa o procedimiento artculo 5.3.a y .b como parte de los
servicios comunes en el Sistema Nacional de Salud que contribuya de forma eficaz al
tratamiento y disminucin del dolor y el sufrimiento humano, incorporando eficacia,
efectividad, eficiencia o utilidad demostrada, respecto a otras alternativas facilitadas en la
actualidad.
En este contexto analizado, la restriccin legal aplicada a la hipnosis probablemente sea tanto un
obstculo que impide avanzar a esta estrategia sanitaria, como oculta a la poblacin que
sufre, en ocasiones de manera innecesaria, el acceso a una estrategia o herramienta con
probada eficacia y eficiencia, clnica y cientfica.
Siendo evitable este sufrimiento, as como las restricciones que dificultan y obstaculizan el
acceso a estas aplicaciones cuando la hipnosis supone una estrategia opcional con no menor
eficacia a otros productos y frmacos, aprovechamos la oportunidad de este Programa Nacional
de Investigacin de la Secretaria de Estado de la Seguridad Social del Gobierno de Espaa, para
invitar a la comprobacin de los resultados y funcionalidades aportadas.
Encontraramos de forma aadida como los anlisis de coste efectuados hasta la fecha,
muestran una reduccin significativa del gasto econmico, de la duracin temporal de los
procedimientos asistenciales, de la satisfaccin de los pacientes y con multiplicacin de los
resultados sanitarios, cuando se ha permitido cuantificar de forma emprica estos parmetros de ejemplo: Elvira Lang y Rosen, 2002; Savage y Widener, 2007; Montgomery, Bovbjerg,
Schnur, David, Goldfarb, Weltz, Schechter, Graff-Zivin. Tatrow, Price, Silverstein, 2007; Flory,
Lang, 2008 -.
Deseamos, por tanto, que esta situacin legal de la hipnosis en Espaa, con las precauciones
necesarias y reglamentarias, pudiera ser corregida, regulndose las vas de ejercicio y
aplicacin, en breve plazo.
Referencias
Abrahamsen, R.,Dietz, M., Lodahl, S.,Roepstorff, A. Zachariae, R., stergaard, L., Svensson, P.
(2010) Effect of hypnotic pain modulation on brain activity in patients with temporomandibular
disorder pain. Pain, 151: 825833
Alladin, A. (2007). Handbook of Cognitive Hypnoptherapy for Depression: An evidence-based
approach. Wolters Kluwer, Lippincot Willians & Wilkins, Philadelphia, USA.
177
Alladin, A., y Alibhai, A. (2007). Cognitive hypnotherapy for depression: An empirical

investigation. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 55,
147166.
Alladin, A. (2008). Hypnotherapy Explained. Radcliffe Publishing Oxford. United Kingdon.
Araa-Surez, S.M. (2010). Regreso al Trabajo. Secretaria de Estado de la Seguridad Social,
Ministerio de Trabajo, Madrid.
Araa-Surez, S.M., Wishik, J., Nijs, J., Van Wilgen, C.P. (2011). Sndrome de Sensibilidad
Central: Implicaciones Clnicas y Legales. En Araa-Surez, S.M..Trastornos MusculoEsquelticos, Psicopatologa y Dolor. Secretaria de Estado de la Seguridad Social, Ministerio de
Trabajo, Madrid.
Bamford, C. (2006) A multifaceted approach to the treatment of phantom limb pain using
hypnosis. Contempor. Hypnosis, 23 (3): 115-126
Barber, J.(1999). Tratamiento del dolor mediante hipnosis y sugestin. Desclee De Brouwer.
Bilbao.
Chan, R. (2006). Hypnosis and Phantom Limb. Australian Journal of Clinical and Experimental
Hypnosis, vol 34, n 1: 55-64
Dobbin, A., Maxwell, M., Elton, R.(2009).'A Benchmarked Feasibility Study of a Self-Hypnosis
Treatment for Depression in Primary Care', International Journal of Clinical and Experimental
Hypnosis,57: 3, 293 -318
Faymonville,M.E., Fissette,J., Mambourg, P.H., Roediger, L., Joris,J., Lamy. M.(1995).Hypnosis
as adjunct therapy in conscious sedation for plastic surgery, Reg. Anesth. 20: 145151
Faymonville, M.E., Mambourg, P.H., Joris,J., Vrijens, B., Fissette, J., Albert, A., Lamy, M. (1997).
Psychological approaches during conscioussedation. Hypnosis versus stress reducing strategies:
a prospectiverandomized study, Pain 73: 361367
Faymonville, M.E., Laureys, S., Degueldre, C., Del Fiore, G., Luxen, A., Franck, G., Lamy, M.,
Maquet, P. (2000). Neural Mechanisms of Antinociceptive Effects of Hypnosis. Anesthesiology,
92:125767
Faymonville, M.E., Roediger, L., Del Fiore, G., Delgueldre, C., Phillips, C., Lamy, M., Luxen, A.,
Maquet, P., Laureys, S. (2003) .Increased cerebral functional connectivity underlying the
antinociceptive effects of hipnosis. Cognitive Brain Research ,17 : 255262
Finer, B. (1995). Whiplash injury and hypnotherapy. Hypnos XXII, 1: 32-38
Fingelkurts, A.A., Fingelkurts, A.A., Kallio, S., Revonsuo, A. (2007) Cortex functional connectivity
as a neurophysiological correlate of hypnosis: An EEG case study. Neuropsychologia, 45:1452
1462
178
Flory N, Lang E. (2008).Practical hypnotic interventions during invasive cancer diagnosis and
treatment. Hematol Oncol Clin North Am. ;22(4):709-25
Kosekand, E., Januszewska, A. (2008). Mechanisms of pain referral in patients with whiplash
associated disorder European Journal of Pain. Volume 12, Issue 5: 650-660
Lang EV, Rosen MP. (2002).Cost analysis of adjunct hypnosis with sedation during outpatient
interventional radiologic procedures.Radiology, 222(2):375-82.
Liz Savage , Andrea Widener (2007). Hypnosis Reduces Pain and Costs in Breast Cancer
Surgery.JNCI J Natl Cancer Inst, 99 (17): 1277
Lynn, S. J., Kirsch, I., Barabasz, A., Cardea, E., y Patterson, D. (2000). Hypnosis as an
empirically supported clinical intervention: The state of the evidence and a look to the future.
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48, 239258
Maquet P, Faymonville ME, Degueldre C, Delfiore G, Franck G, Luxen A, Lamy M: Functional
neuroanatomy of hypnotic state. Biol Psychiatry 1999; 45:32733
McCann, B. S., y Landes, S. J.(2010) 'Hypnosis in the Treatment Of Depression: Considerations
in Research Design and Methods', International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis,
58: 2, 147-164
Montgomery, G.H., Bovbjerg, D.H., Schnur, J.B., David,D., Goldfarb, A., Weltz, C., Schechter,C.,
Graff-Zivin, J., Tatrow, K., Price, D., Silverstein, J. (2007). A Randomized Clinical Trial of a Brief
Hypnosis Intervention to Control Side Effects in Breast Surgery Patients JNCI J Natl Cancer Inst,
99(17): 1304-1312
Nusbaum, F., Redout, J., Le Bars, D., Volckmann, P., Simon, F. , Hannoun,S., Ribes, G.,
Gaucher, J. , Laurent, B.,Sappey-Marinier, D. (2011) 'Chronic Low-Back Pain Modulation Is
Enhanced by Hypnotic Analgesic Suggestion by Recruiting an Emotional Network: A PET
Imaging Study. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 59: 1: 27-44
Oakley; D.A., Whitman, L.G., Halligan, P.W. (2002).Hypnotic imagery as a treatment for phantom
limb pain: two case reports and a review. Clinical Rehabilitation, 16: 368377
Patterson, D. (2010). Clinical Hypnosis for Pain Control. American Psychological Association.
Rainville, P., Duncan, G.H., Price, D.D., Carrier, B., Bushnell, M.C. (1997). Pain affect encoded in
human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Science, 277: 968-71
Rainville P, Hofbauer RK, Paus T, Duncan GH, Bushnell MC, Price DD(1999).Cerebral
mechanisms of hypnotic induction and suggestion. J Cogn Neurosci ; 11:11025
Rainville, P. (2002).Brain mechanisms of pain affect andpain modulation .Current Opinion in
Neurobiology, Volume 12, Issue 2, 1 :195-204
Rainville, P., Huynh Bao, Q.V., Chretien, P. (2005) Pain-related emotions modulate experimental
pain perception and autonomic responses Pain 118 306318
179
Rosn, G., Willoch, F. , Bartenstein, P., Berner, N., Rsja, S.(2001). 'Neurophysiological
processes underlying the phantom limb pain experience and the use of hypnosis in its clinical
management: An intensive examination of two patients', International Journal of Clinical and
Experimental Hypnosis,49: 1, 38 55
Sandrinia, G., Milanovb, I., Malagutic, S., Nigrellid, M.P., Mogliaa, A., Nappia, G. (2000) Effects of
hypnosis on diffuse noxious inhibitory controls Physiology & Behavior 69 295300
Schoenberger, N. E. (2000). Research on hypnosis as an adjunct to cognitive behavioral therapy.
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48, 154169.
Spiegel, H., Spiegel, D. (2004).Trance and treatment: clinical uses of hypnosis American
Psychiatric Publishing, Inc., pagina 209
Tan, G., Fukui, T, Jensen, M. , Thornby, J., Waldman, K.(2010) 'Hypnosis Treatment for Chronic
Low Back Pain', International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 58: 1, 53-68
Van Schaik, D., Klijn, A., Van Hout, H., Van Marwijk, H., Beekman, A., De Haan, M., et al. (2004).
Patients preferences in the treatment of depressive disorder in primary care. General Hospital
Psychiatry, 26, 184189
Vanhaudenhuyse, A., Boly, M., Balteau, E., Schnakers, C., Moonen, G., Luxen, A., Lamy, M.,
Degueldre, C., Brichant, J.F., Maquet, P., Laureys, S., Faymonville. M.E. (2009) Pain and nonpain processing during hypnosis: A thulium-YAG event-related fMRI study NeuroImage 47 1047
1054
Yapko, M. (2006,a). Hypnosis and treating depression: applications in clinical practice.
Routledge.
Yapko, M. (2006,b). Treating depression with hypnosis: integrating cognitive-behavioral and
stategic approaches. Brunner Routledge. Philadelphia. USA.
Yapko, M. (2006,c). Hypnosis and treatening depression: Advances in clinical practice.
Routledge, Nueva York.
Yapko, M. (2010). Hypnosis and Treating Depression, Special Issue. The International Journal of
Clinical and Experimental Hypnosis vol 58, n 2.
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TRASTORNOS MUSCULOESQUELETICOS,

RESPONSABLE: D. SANTIAGO MARIO ARAA SUAREZ

Investigacin financiada mediante subvencin recibida de acuerdo con lo previsto en

Responsable: Dr. Santiago Mario Araa-Surez

Presencia y/o Colaboracin

Presidente de la Sociedad Espaola de Valoracin Mdica del Dao Corporal

Dr. en Psicologa Clnica, Canarias

MD, FRCP(C), PhD., Department of Community Health Sciences

Proponemos, por ello, indagar en esta interrelacin Trastornos Musculo-Esquelticos, Psicopatologa y

Afectacin Psicopatolgica y Trastornos Msculo-Esquelticos

Depresin.Como resultados generales para la Depresin, en Grfico 1, comprobamos:

Trastorno Bipolar, Mana.-

Grafica.- 2 Trastorno Bipolar

En Trastornos Bipolar y Mana, encontramos:

Fobia Social.En Fobia Social, encontramos:

Grafica.- 3 Fobia Social

Trastornos Msculo-Esquelticos y Dolor.

a.- Dimensin Sensitivo-Discriminativa: reconoce las cualidades estrictamente

Dr. en Psicologa Clnica, Canarias

Daniel Medina Leal

Especialista en Medicina Deportiva, Centro Mdico Isoval

Posteriormente, ofrecemos Diecisiete Casos de Valoracin Pericial en Trastornos Musculo-Esquelticos

DOS.- En el Anlisis de Casos de Valoracin Pericial con Trastornos Musculo-Esquelticos que

h.- El tratamiento de la afectacin psicopatolgica que consta, es exclusivamente

TRES.- Analizamos algunos de los casos nmeros 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13 -, del conjunto

Observemos la ausencia de anlisis del criterio de proporcionalidad, no se valora la intensidad,

En su conjunto, comprobaremos como en estos Informes de Valoracin: la profesin no se cita de

Garca-Blzquez, M. y Garca-Blzquez. C. (2006). Fundamentos medico-legales de la incapacidad

Tres Tipos de Criterios de Causalidad detectados en estos casos de Valoracin Mdico-Legal

Este perito considera que

b. Consideraciones sobre la estabilizacin de las lesiones en el momento del alta:

Situacin referida por el lesionado:

Ha tenido dos periodos de incapacidad laboral; el primero desde el 5 de febrero al 26 de marzo, y el

Antecedentes Del accidente:

Informe de fecha 18 de octubre de 2007, del Servicio de Urgencias de la Seguridad Social

Informe mdico de fecha 30 de noviembre de 2007, del Dr.H.. (Doc. 2)

Informe clnico de la Dra.J., de fecha 5 de diciembre de 2007 (Doc. 3) los controles

Situacin referida por el lesionado:

Fuentes externas clnicas:

Historia Clnica y Exploracin Fsica (14-11-2008 y 28-11-2008):

FUENTES DOCUMENTALES DEL INFORME

FUENTES DOCUMENTALES DEL INFORME

CATASTROFISMO, DEPRESIN, ANSIEDAD

Dr. en Psicologa Clnica, Canarias

PhD, Departments of Psychology, Medicine and Neurology

Depresin, Trastornos Musculo-Esquelticos, Dolor

ms severa es la depresin, menor nmero de minutos en ejercicio o actividades fsicas semanales

Ansiedad, Trastornos Musculo-Esquelticos, Dolor

Pacientes analizados en entornos clnicos, contexto espaol, refieren Ansiedad Generalizada y

Catastrofismo, Trastornos Musculo-Esquelticos y Dolor

dependiente de la experiencia y situacin, confirindole estas circunstancias una oportunidad

Catastrofismo, Deteccin e Intervencin

f.- No puede dejar de pensar en el dolor ?.

Sorensen,PH, Bendix,T., Manniche,C., Korsholm,L., Lemvigh,D., Indahl, A. (2010). An educational

EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO

Catedrtico de Terapia Cognitivo Conductual, UNED

Profesora Contratado Doctor, UNED

M Isabel Comeche Moreno,

Profesora Titular de Terapia Cognitivo Conductual, UNED

Marta I. Daz Garca,

Profesora Titular de Tcnicas de Modificacin de Conducta, UNED

Dolores musculares (Artritis Reumatoide)

Dolor muscular (lumbalgia)

Las intervenciones psicolgicas ms eficaces han destacado la necesidad de combinar, en