Mu s 4/BCBQH v BCBHND

CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

Tnh (thnh ph): .......................

c lp - T do - Hnh phc

Huyn (qun, th x, thnh ph

thuc tnh): .................................
X (phng, th trn): ................

DANH SCH C TRI

BU C I BIU QUC HI KHA XIII
V BU C I BIU HI NG NHN DN CC CP NHIM K 2011 -2016
Khu vc b phiu(I) ...........................................
H v tn
Ngy, thng, nm sinh

STT
(1)

(2)

Dn tc
Nam

(3)

(4)

(5)

Ngh
nghip

Ni c
tr

(6)

(7)

Bu c
BQH

Bu c
i biu HND

Tnh
(8)

(9)

Huyn
(10)

X
(11)

Ghi
ch
(12)

1
2
3

Tng s c tri ca khu vc b phiu l: .......................... ngi; trong c: Nam: .............. .N.
C tri tham gia bu c BQH:... ngi;
C tri tham gia bu c HND cp tnhngi;
C tri tham gia bu c HND cp huyn ngi;
C tri tham gia bu c HND cp x.... ..ngi;
Danh sch ny c lp ti. ngy.thng..nm 2011.
(I) Ghi tn hay s hiu ca khu vc b phiu;
(1) H v tn c tri xp theo h gia nh (hoc theo n v v trang nhn dn). Tn ch h xp ln u. Cc h xp theo th t t
u xm n cui xm ( nng thn), t u ph n cui ph ( thnh th) hoc theo mt th t thch hp vi hon cnh ca a
phng.;
(2)Cn ghi y ngy, thng, nm sinh;
(3), (4) nh du (x) theo gii tnh ca c tri;
(5) Ghi r: Kinh, Ty, Nng;
(6) Ghi r: cn b, cng chc, vin chc,gio vin, b i, cng nhn, nng dn, ni tr, CB hu tr;
(7) Ghi r ni: thng tr hoc tm tr iu kin theo iu 2, Ngh quyt s../2011/UBTVQH12;
(9), (10), (11): nh du (X) nu c tri bu c i biu Hi ng nhn dn cp tng ng; nh du (0) nu c tri khng c
tham gia bu c i biu Hi ng nhn dn cp tng ng;
(II) Nu l danh sch c tri ca n v lc lng v trang th do Th trng n v k tn, ng du hoc nhng ni khng c
n v hnh chnh cp x, phng, th trn th Ch tch y ban nhn dn huyn, qun, th x, thnh ph thuc tnh k tn, ng
du.

TM. Y BAN NHN DN (x, phng, th trn)(II)

CH TCH
K tn, ng du
(Ghi r h v tn)