Abstrak

Latar belakang mandat baru untuk eksplorasi bedah untuk semua trauma
tembus abdomen telah dipertanyakan. Pusat volume tinggi melaporkan hasil
yang baik untuk pengobatan non-operatif dalam menembus trauma bagi pasien
stabil hemodinamik tanpa peritonitis dan dengan luka tangensial. Penerapan
strategi
ini
di
rumah
sakit
yang
lebih
kecil
tidak
diketahui.
Tujuan Penelitian Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi
manajemen non-operatif menembus trauma abdomen di pusat trauma Tingkat II.
Metode Kami retrospektif meninjau semua pasien dengan trauma tembus
abdomen dari 2006 hingga 2008. Informasi demografi, perawatan, dan hasil
dianalisis
menggunakan
statistik
deskriptif.
Hasil sampel kami terdiri dari 86 pasien dengan trauma tembus abdomen; 12
(14%)
telah
didokumentasikan
pelanggaran
peritoneal
dan
dikelola
nonoperatively. Usia rata-rata adalah 30 tahun (kisaran 21-39 tahun), dengan
50% Afrika Amerika, 33% Kaukasia, dan 17% Hispanik. Pasien laki-laki
menyumbang 92%, dan rata-rata Cedera Severity Score adalah 5,2 (kisaran 113). Pengobatan non-operatif keseluruhan gagal dalam 3 pasien (25%); salah
satu drainase yang diperlukan dari abses retrogastric pada hari ke-4 dan
perbaikan lain lambung dan diafragma menjalani di rumah sakit hari 1.
Kegagalan pengobatan ketiga tidak memerlukan operasi tapi mengembangkan
biloma membutuhkan drainase perkutan. Tidak ada komplikasi lain yang
berkaitan dengan terapi non-operatif dan tidak ada kematian. Rata-rata lama
tinggal adalah 3,9 hari; 83% dari pasien dipulangkan ke rumah.
Kesimpulan Pada pasien stabil hemodinamik tanpa peritonitis dan
didokumentasikan cedera terisolasi untuk organ padat, manajemen non-operatif
menembus trauma abdomen tampaknya aman; Namun, ternyata dapat
menunda diagnosis cedera viskus berongga. Sampai data lebih lanjut muncul,
sangat hati-hati harus digunakan dalam mempekerjakan manajemen nonoperatif untuk menembus cedera perut di pusat-pusat trauma kecil.
pengantar
Eksplorasi bedah rutin telah menjadi praktek standar untuk menembus cedera
perut organ padat. Sebaliknya, terapi non-operatif telah menjadi standar
perawatan untuk cedera perut organ padat tumpul. Dengan perbaikan dalam
strategi diagnostik dan dengan harapan meminimalkan laparotomi negatif,
mandat untuk eksplorasi bedah untuk semua cedera perut menembus telah
dipertanyakan, dengan beberapa penulis melaporkan hasil diterima pada pasien
stabil hemodinamik tanpa peritonitis. [1-4] Pedoman baru-baru ini dikembangkan
oleh Asosiasi Timur untuk Bedah Trauma Praktek Komite Pedoman Pengelolaan
merekomendasikan manajemen non-operatif selektif dalam menembus trauma
abdomen dan laparotomi rutin tidak diindikasikan pada pasien hemodinamik
stabil dengan luka tusukan perut tanpa tanda-tanda peritonitis atau menyebar
sakit perut dan pada pasien yang menderita luka tembak tangensial tanpa
peritonitis. [4]

Mayoritas laporan pada terapi non-operatif selektif untuk menembus trauma

abdomen datang dari besar, Tingkat I pusat trauma dengan volume tinggi dan
pengalaman yang luas dengan menembus luka, menimbulkan pertanyaan
penerapan ke pusat-pusat yang lebih kecil dengan sumber daya yang lebih
sedikit mungkin. Tujuan dari studi kami adalah untuk mengevaluasi apakah
strategi terapi non-operatif selektif untuk menembus trauma abdomen layak di
pusat trauma Tingkat II.
Bahan dan metode
Setelah persetujuan Institutional Review Board, kami secara retrospektif, dengan
menggunakan data trauma registry, semua pasien dengan trauma tembus
abdomen dari Januari 2006 hingga Desember 2008. Manajemen strategi untuk
menembus trauma abdomen bergantung-bedah; Namun, semua pasien dengan
ketidakstabilan hemodinamik menjalani sonografi perut terfokus untuk memindai
trauma diikuti oleh eksplorasi operasi jika positif. Untuk pasien stabil
hemodinamik tanpa peritonitis, computed tomography (CT) scanning digunakan
pada semua pasien mencoba untuk menjalani manajemen non-operatif. Semua
pasien yang diobati nonoperatively dievaluasi, dan pasien tidak memiliki bukti
pelanggaran peritoneal dengan pemeriksaan fisik, eksplorasi luka lokal, atau
studi pencitraan dikeluarkan. Indikasi untuk operasi pada pasien dengan luka
tembus di institusi kami termasuk ketidakstabilan hemodinamik, peritonitis atau
menyebar sakit perut, kekhawatiran cedera usus berdasarkan CT scan (cairan
intraperitoneal gratis tanpa cedera organ padat), atau kepedulian cedera
diafragma. Pasien yang berakhir di Teluk trauma dikeluarkan dari analisis terapi
non-operatif. Informasi demografis, perawatan, dan hasil dianalisis menggunakan
statistik deskriptif. Perbandingan pasien yang diobati non-operatif vs operatif
yang diperoleh dengan menggunakan rank sum yang tepat dan Wilcoxon tes
Fisher mana yang sesuai, dengan nilai p <0.05 dianggap signifikan.
Hasil
Delapan puluh enam pasien telah menembus trauma abdomen dan 12 (14%)
telah didokumentasikan pelanggaran peritoneal oleh CT scan dan dikelola
nonoperatively (Gambar 1). Dari 86 pasien dengan trauma tembus, 55 menjalani
operasi dan 12 dirawat nonoperatively (). Tidak ada perbedaan dalam demografi,
mekanisme cedera, atau panjang rumah sakit tinggal pasien yang membutuhkan
pembedahan vs mereka yang dirawat non-operatif, kecuali pasien yang dirawat
non-operatif memiliki signifikan lebih rendah Cedera Severity Score dibandingkan
operasi membutuhkan (7,9 vs . 11,8, p = 0,03) (). Usia rata-rata adalah 30 tahun
(kisaran 21-39 tahun), dengan 50% Afrika Amerika, 33% Kaukasia, dan 17%
Hispanik. Pasien laki-laki menyumbang 92%, dan rata-rata Cedera Severity Score
adalah 7,9 (kisaran 1-38). Mekanisme cedera termasuk luka tembak pada 6
pasien (50%), luka tusukan di 5 pasien (42%), dan menembus cedera perut dari
paku pada satu pasien (8%). Luka didokumentasikan, dengan CT scan atau
setelah eksplorasi, jika diperlukan, termasuk jaringan lunak / hematoma (n = 5),
hati (n = 5), perut (n = 2), ginjal (n = 2), tulang belakang dada (n = 2), limpa (n
= 1), diafragma (n = 1), dan hemotoraks (n = 1).

Strategi pengobatan untuk pasien yang menderita trauma tembus

abdomen.
Pengobatan non-operatif keseluruhan gagal dalam 3 pasien (25%), dengan 2
membutuhkan manajemen operasi dan satu prosedur radiologis intervensi. Dari
pasien yang membutuhkan terapi operatif, satu pasien memiliki luka tembak
dengan kelas 2 hati dan limpa laserasi pada awal perut CT scan. Awalnya,
sebuah gastrointestinal X-ray seri studi atas menunjukkan tidak ada bukti
kebocoran lambung; Namun, pada trauma pasca hari 3, pasien memiliki jumlah
sel darah putih meningkat dan demam, dan ulangi CT scan menunjukkan
pengumpulan cairan retrogastric yang diperlukan eksplorasi operatif. Pada saat
eksplorasi, tidak ada perdarahan aktif dari limpa atau hati dan tidak ada
perforasi lambung jelas. Ini baik mencerminkan terjawab perforasi lambung kecil
yang disegel atau hematoma terinfeksi.
Pasien kedua mengalami luka tusuk pada kuadran kiri atas. Dia hemodinamik
stabil tanpa peritonitis, dan CT pencitraan menunjukkan sejumlah kecil cairan
bebas tanpa pneumoperitoneum. Pasien dirawat untuk pemeriksaan abdomen
serial dan, pada studi dada berulang X-ray sekitar 4 jam setelah masuk,
menunjukkan pneumoperitoneum. Pasien menjalani laparotomi eksplorasi
dengan perbaikan lambung dan diafragma.
Pasien ketiga mengembangkan biloma membutuhkan perkutan drainase dengan
radiologi intervensi pada rumah sakit hari 12 dengan resolusi didokumentasikan
koleksi oleh CT 2 bulan kemudian. Tidak ada komplikasi lain yang berkaitan
dengan terapi non-operatif dan tidak ada kematian. Rata-rata lama tinggal
adalah 3,9 hari, dengan rata-rata lama unit perawatan intensif tinggal 0,5 hari.
Disposisi termasuk 10 pasien habis rumah, satu pasien ke unit psikiatri rawat
inap, dan satu ke unit rehabilitasi rawat inap.
Diskusi
Pengelolaan trauma tembus perut adalah dalam evolusi. Terapi non-operatif
selektif luka tusukan ke perut telah menjadi standar di banyak pusat trauma,
dengan laporan dari sekitar 50% dari anterior luka tusuk dan 85% dari luka tusuk
posterior aman dikelola non-operatif. [5,6] Non-operatif Terapi untuk luka tembak
perut masih kontroversial meskipun keberhasilan tinggi dan tingkat komplikasi
yang rendah pada pasien tepat dipilih, dengan laporan dari sekitar 30% dari
anterior luka perut dan 67% dari luka perut posterior dikelola non-operatif.
[3,7,8] rekomendasi sekarang untuk terapi non-operatif dalam menembus luka
tusukan termasuk pasien hemodinamik stabil tanpa peritonitis atau menyebar
sakit perut. [4] Indikasi untuk manajemen non-operatif untuk pasien yang
menderita luka tembak termasuk pasien hemodinamik stabil tanpa peritonitis
dan dengan luka tangensial. [4]
Salah satu publikasi pertama mengenai terapi non-operatif untuk menembus
trauma adalah pada tahun 1960 oleh Shaftan dari Kings County Hospital di
Brooklyn. [9] Laporan ini dievaluasi luka tusuk, luka tembak, dan trauma tumpul,
dan mengubah pendekatan umum untuk eksplorasi wajib untuk trauma tembus

yang telah standar sejak Perang Dunia I. Dalam laporan ini, indikasi untuk
operasi termasuk iritasi peritoneal seperti yang dituturkan oleh berkurang atau
usus tidak ada suara, nyeri atau spasme dinding perut, atau nyeri lepas dan
tanda-tanda sekunder termasuk hematemesis, darah per rektum , atau
paracentesis perut positif [9] Dari 125 pasien yang dirawat non-operatif, tidak
ada kematian atau morbiditas yang mengarah ke pendekatan yang kemudian
disebut "konservatisme selektif".. [4,9] Sebuah studi prospektif yang lebih baru
dari pusat trauma Tingkat I melaporkan pada manajemen non-operatif yang
dipilih menembus cedera organ padat abdomen [1] Para penulis melaporkan
pada 152 pasien dengan tusuk dan tembak luka.; 41 mampu diobati tanpa
laparotomi dan tidak punya komplikasi perut [1] Tiga pasien gagal pengobatan
non-operatif memerlukan laparotomi tertunda.; Namun, pasien tidak memiliki
komplikasi yang berhubungan dengan penundaan. [1]
Meskipun tingkat keberhasilan diterbitkan terapi non-operatif menembus trauma
abdomen, banyak pusat enggan untuk mempekerjakan metode manajemen ini
karena kemungkinan cedera terjawab dan pertanyaan apakah hasil dari besar,
pusat Tingkat I trauma yang direproduksi di lebih kecil, kurang pusat
berpengalaman tanpa tenaga kerja dan sistem untuk mempekerjakan terapi nonoperasi yang sama. Sebuah pedoman baru-baru ini, meskipun rekomendasi
untuk terapi non-operatif pada pasien hemodinamik stabil menderita luka tusuk
dan luka tembak tanpa peritonitis dan dengan luka tembak tangensial,
menyatakan bahwa rekomendasi ini harus marah didasarkan pada kematangan
dan pengalaman dari tim trauma. [4] Untuk pengetahuan kita, tidak ada studi
lain melaporkan kelayakan dan keamanan pengobatan non-operatif untuk
menembus cedera perut di sebuah pusat trauma Tingkat II.
Dalam seri kami, hati adalah cedera organ padat yang paling umum yang
dikelola non-operatif. Terapi non-operatif selektif untuk menembus luka hati
pertama kali dijelaskan pada tahun 1986, dengan 33% dari pasien berhasil
dikelola non-operatif. [10] Renz dan Feliciano juga melaporkan 13 pasien dengan
luka tembak di hati yang berhasil dikelola non-operatif . [11] Satu pasien dalam
seri kami dengan beberapa luka-luka termasuk luka hati gagal terapi nonoperatif, tapi ini karena pengumpulan cairan retrogastric dan kepedulian untuk
perforasi lambung, yang tidak ditemukan pada saat operasi. Pada saat operasi,
tidak ada perdarahan aktif dari hati. Pasien lain dengan cedera hati
mengembangkan biloma membutuhkan drainase perkutan.
Dua pasien berhasil non-operatif memiliki cedera ginjal. Manajemen non-operatif
menembus cedera ginjal telah dilaporkan aman pada pasien dengan tepat dipilih
dengan manajemen yang sukses di sekitar 50% dari pasien dengan luka tusuk
dan sampai kira-kira 40% dari pasien dengan luka tembak. [12,13] Dalam seri
kami , tidak sabar dengan menembus cedera ginjal telah komplikasi yang
berkaitan dengan cedera ginjal mereka.
Tiga pasien gagal terapi non-operasi di seri kami. Tingkat kegagalan 25% jauh
lebih tinggi dari tingkat kegagalan 2% dilaporkan dalam serangkaian besar oleh
Demetriades dkk. pada tahun 2006 dan membawa ke pertanyaan reproduktifitas

hasil mereka untuk pusat trauma Tingkat II lebih kecil. [1] Tak satu pun dari 3
pasien yang gagal terapi non-operatif telah morbiditas terkait dengan
keterlambatan diagnosis. Meskipun hasil ini diterima, kemungkinan tertunda
atau tidak terjawab cedera usus adalah nyata dan dapat memiliki konsekuensi
yang menghancurkan. Kewaspadaan dengan pencitraan ulang dan pemeriksaan
klinis yang wajib jika terapi non-operatif adalah untuk dipekerjakan dalam
menembus trauma abdomen. Di pusat kami, kami telah mengadopsi manajemen
non-operatif menembus trauma abdomen pada pasien yang dipilih dengan
cermat. Kriteria kami untuk pengamatan awal termasuk pasien hemodinamik
stabil tanpa peritonitis atau menyebar sakit perut. Pasien dianggap kandidat
untuk manajemen non-operatif oleh dokter yang hadir kemudian harus menjalani
CT scan dan dibawa ke ruang operasi jika ada kecurigaan cedera viskus
berongga berdasarkan lintasan objek menembus atau masalah radiografi
lainnya. Pasien memiliki cedera diafragma mungkin dapat menjalani laparotomi
eksplorasi atau laparoskopi diagnostik, tergantung pada tingkat kenyamanan dan
keterampilan dokter bedah on-call. Laparoskopi diagnostik juga dapat digunakan
pada pasien dengan temuan samar-samar pada CT scan atau untuk
mendokumentasikan pelanggaran peritoneal; Namun, ini jarang digunakan di
institusi kami. [14]
Keterbatasan
Studi kami adalah seri kecil dengan hasil yang dapat diterima dari program
trauma Tingkat II. Keterbatasan penelitian kami berhubungan dengan sifat
retrospektif studi, ukuran sampel yang kecil, dan kurangnya algoritma yang
konsisten untuk manajemen menembus trauma. Keputusan mengenai
pengobatan adalah menghadiri bedah tergantung dan terkait dengan tingkat
kenyamanan ahli bedah dan pengalaman dengan terapi non-operatif untuk
menembus trauma. Ini menunjukkan, bagaimanapun, bahwa bahkan di sebuah
pusat trauma kecil, terapi non-operatif untuk menembus trauma abdomen layak
asalkan sumber daya yang tepat tersedia, seperti akses 24-jam untuk CT scan
dan penduduk atau menghadiri evaluasi, kemampuan radiologi intervensi, dan
langsung akses ruang operasi. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengevaluasi apakah hasil untuk terapi non-operasi untuk menembus cedera
perut dapat digandakan di pusat-pusat kecil dengan sumber daya yang lebih
sedikit. Kami percaya bahwa, meskipun layak, hati-hati disarankan dalam
mengadopsi manajemen non-operatif dari luka tembus di pusat-pusat trauma
kecil.
kesimpulan
Pada pasien tepat dipilih, manajemen non-operatif menembus trauma abdomen
tampaknya aman; Namun, ternyata dapat menunda diagnosis cedera viskus
berongga. Sampai data lebih lanjut muncul, sangat hati-hati harus digunakan
dalam mempekerjakan manajemen non-operatif untuk menembus cedera perut
di pusat-pusat trauma kecil.

Tabel 1. Karakteristik Pasien dengan Penetrating Trauma Menjalani Operasi (n =

55) dan Non-operatif Manajemen (n = 12)
Rata-rata usia (tahun)
Rata Cedera Severity Score
Jenis kelamin: jumlah laki-laki (%)
Ras: jumlah orang Afrika-Amerika (%)
Mekanisme
Menusuk
Suara tembakan
Lain
Panjang rumah sakit tinggal (hari)
Strategi pengobatan
Membutuhkan Bedah (n = 55)
dinilai Non-operatif (n = 12)
p-Nilai