SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TAUN GUSI

PETI SURAT 81
89158 KOTA BELUD, SABAH.
Tel: 088-976116
Fax: 088-976112

BORANG KEBENARAN IBU BAPA

1. Saya seperti nama yang dinyatakan di bawah membenarkan anak saya / anak jagaan saya
JAPLO BIN JAMLI
981219-12-5731
.................................................................................No
SB/KP : ............................................................... mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak
Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM). Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak
Majlis Sukan Sekolah Negeri (MSSN) akan mengambil langkah langkah untuk menentukan
supaya keselamatan dan kebajikan murid murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya.
Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :
a. Pegawai pengiring / jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
b. Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.
2. (
Jika
berkaitan
)
Saya
memaklumkan
bahawa
anak
saya
menhidap
penyakit : ............................ dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat
serta maklumat rawatannya.
BIL

NAMA UBAT

KADAR AMBILAN

3. Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
pegawai dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran anak
saya / jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan seperti mana yang difikirkan sesuai oleh
pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
JAMALIAH BINTI MUJUN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga
: ..................................................................................................
0138657557
No. Telefon ( Rumah / HP )
: ..................................................................................................
ASRAMA SMK TAUN GUSI,
Alamat Rumah
: ..................................................................................................
PETI SURAT 81,

.....................................................................................
.............

89158, KOTA BELUD, SABAH

.....................................................................................
.............

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TAUN GUSI

PETI SURAT 81
89158 KOTA BELUD, SABAH.
Tel: 088-976116
Fax: 088-976112

Tandatangan
: ..................................................
Tarikh : ..................................
Tandatangan Saksi
Tarikh : ..................................

: ..................................................

BORANG KEBENARAN IBU BAPA

4. Saya seperti nama yang dinyatakan di bawah membenarkan anak saya / anak jagaan saya
HARINAH TUNGKIA
000725-12-0844
.................................................................................No
SB/KP : ............................................................... mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak
Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM). Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak
Majlis Sukan Sekolah Negeri (MSSN) akan mengambil langkah langkah untuk menentukan
supaya keselamatan dan kebajikan murid murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya.
Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :
c. Pegawai pengiring / jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
d. Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.
5. (
Jika
berkaitan
)
Saya
memaklumkan
bahawa
anak
saya
menhidap
penyakit : ............................ dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat
serta maklumat rawatannya.
BIL

NAMA UBAT

KADAR AMBILAN

6. Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
pegawai dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran anak
saya / jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan seperti mana yang difikirkan sesuai oleh
pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
JAMALIAH BINTI MUJUN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga
: ..................................................................................................
0138657557
No. Telefon ( Rumah / HP )
: ..................................................................................................
ASRAMA SMK TAUN GUSI,
Alamat Rumah
: ..................................................................................................
PETI SURAT 81,

.....................................................................................
.............

89158, KOTA BELUD, SABAH

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TAUN GUSI

PETI SURAT 81
89158 KOTA BELUD, SABAH.
Tel: 088-976116
Fax: 088-976112

.....................................................................................
.............
Tandatangan
: ..................................................
Tarikh : ..................................
Tandatangan Saksi
Tarikh : ..................................

: ..................................................

BORANG KEBENARAN IBU BAPA

7. Saya seperti nama yang dinyatakan di bawah membenarkan anak saya / anak jagaan saya
HAMIZAN BIN ROSLE
000423-12-0793
.................................................................................No
SB/KP : ............................................................... mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak
Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM). Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak
Majlis Sukan Sekolah Negeri (MSSN) akan mengambil langkah langkah untuk menentukan
supaya keselamatan dan kebajikan murid murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya.
Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :
e. Pegawai pengiring / jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
f. Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.
8. (
Jika
berkaitan
)
Saya
memaklumkan
bahawa
anak
saya
menhidap
penyakit : ............................ dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat
serta maklumat rawatannya.
BIL

NAMA UBAT

KADAR AMBILAN

9. Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
pegawai dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran anak
saya / jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan seperti mana yang difikirkan sesuai oleh
pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
ROSLE LAMSUN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga
: ..................................................................................................
0178157760
No. Telefon ( Rumah / HP )
: ..................................................................................................
KAMPUNG TAUN GUSI 2,
89150, KOTA BELUD, SABAH

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TAUN GUSI

PETI SURAT 81
89158 KOTA BELUD, SABAH.
Tel: 088-976116
Fax: 088-976112

Alamat Rumah
: ..................................................................................................
.....................................................................................
.............
.....................................................................................
.............
Tandatangan
: ..................................................
Tarikh : ..................................
Tandatangan Saksi
Tarikh : ..................................

: ..................................................