ANATOMIA PATOLOGICA DE LAS APENDICITIS Dr. Guillermo Gallardo Para enceminar con més claridad el concepto anatomopatolégico de Ins PEN: DICITIS en general, comenzaré pot hacer un breve recuerdo histolégico de su esiruc tura normal Bien sabemos que el apéndice cecal partir de su luz, se encuentra constituido for las siguientes capas: 1°. La mucos:, gue consta de epitelio, lémina propia y El epiteli es cilindrico _monoestratif cado, rico en células ealeiformes, tapiza to dos los plieques y pequefics vellosidades, continudndose en Ia profundidad de 13 mu e082 con el epitelio glandular. La Iéimino propia constituida en su me- yor parte por tejide conjuntivo reticular, for. ia ol mismo tiempo el nucleo o ormazéa de los pliegues y vellosidades, este tejido 26 rico en ceiulds estrell=des, ramificades 7 unidas entre si por finas prolongsciones, dando en conjunto la imégen de una red de amplias mallas las cucles albergan en su geno mumerosos fagocitos, eosinétilos, linfocitos y células emigrantes, contenien- do ademés algunas gléndulss de Lieber kkilhn, asi como tejido linfoide muy desarro. Hado en forma de foliculos linféticos 0 82 litarios de diferente espesor, cislados ocu pando en sitios toda la Iémina propia, des. de el epitelio cl que generalmenie lo re- chazan hacia su luz, hista la muscular's mucosce, la cual en oportunidades apare- ce destruida alcanzando por tanto la sub mucosa, quedando ari los elementos g'sndu ares relegzdos a segundo término, éstos foliculos muestran centres germin~tivos muy. ostensibles en los cuales es posible obser- var numerosos figuras de mitosis tipicos, esi como cbund=nte cantidad de célutas en re qresién. Ly muscularis mucosae esté integrada por célulss musculares lisas agrupadas en Jinos cfsciculos que penetran ea el cuerp> de las vellocidades y en la submucosa en: ando on estrecha relceién con el flido con juntivo, Tol este conjunto de a mucosa, apar te de ios vases sanguineos y linféicos o ftece une moderada infitrecion Hnfocitaria, prncipaimenie alrededor de los foliculos Fnlaticos y del epitelio. 2. Le submucosa formada por tejido conjuntivo fibrilar laxo, que aparte de con- fener las glémdulos de Brunner, muestra p2 Gueios lobulillos adiposos, asi como algu fos ganglios nervioso que consiituyen el plexso de Myissner. 8 La Kénnina muscular, que cl igusl que en iodo tramo intestinal, ests formada or dos sapas bion distintas, una interna do bras musculares lisas, recia y circular otta externa do fibres longitudinales mas Gelicatc, encontrandose entre ambas los poquotios gunglios nerviosos del plexo do ‘Auerbach, Finalmente 4°, La serosa, que en rea: lidad no es otta cost que el peritoneo vis eral, formado por und sola capa de cel Joe poligonales pavimentosas que osientan sobre una membrana basal elastica y fing a la que le sigue un tojido conjuntivo Ioxs, fico en fibroblastos romificados y vases sanguineos. ‘ia subsorosa suele estar poco desarro- liada y contiene algunas fibras eldstic-s entremeacladas con células de musculature ea. CLASIFICACION DE LAS APENDICT- TIS— Al cbordar este capitulo, debo mani festarles que en la actualidad ain no exis- te una clasificacién Anatomopatolégica es- tondarizada de las opendicit’s, ya que cada Escuels 0 Autor que se ha ocupado de és- te tema, en lo posible ha: tratado de hacer una clssificacién propia, esi la Escuela Ar- gentina sostiene la siguiente clasificacién:2 CUADERNOS DEL HOSPITAL GENERAL @) Catarral, b) Flemonosa, Formas simples sin peritonitis. Formas complicadas con peritonitis. Apendicitis __¢) Estacelo mucosa. aguda 4) Pertorada, ©) Gangrenosa. @) Desde un princi pio. Apendicitis _b) A recidivas suba gudas, cxénica, ©) Postaguda, John Homans, M. D., considera que las opendicitis solo deben agruparse en tres grandes capitulos, « saber: @) Apendicitis aguda, b) Apendicitis recurrente, ¢) Apendicitis crénica. En nuestro medio, de acuerdo a la ex- periencia adquirida durante mi carrera Pro- fesional, por el estudio de las diverszs pie- za8 operctorias y de aquellas obteniias du. ramte el curso de las Autopsias, sin gene- relizar el criterio u observacién personal de mis colegas dedicados a 1x Especialidad, someto a consideracién de Uds. la siguien- te clasificacién: @) Apendicitis egud a difuse. Apendicitis _b) Apendicitis agud a purulenta. agude. ¢) Apendicitis agud a gangrenosc. Apendicitis a) Apendicitis créni ca propismente dicha, cronies. d) Apendicitis créni ca fibrosa. El estudio Anctomopatolégico tanto macroscépico, como microscdpica de est clasificscion és como sigue: APENDICITIS AGUDA DIFUSA.— Ma croscépicomente se caracteriza por un au- mento global de! apéndice, siendo mas no- torio a la altura de la punta, es de color blanco rosado 0 rojizo, de superficie Tiss, deslustvade, diaminuido de consistencia, ve: nitente y mostrando numerosos vasos san guineos ingurjitados de sangre por debajo de Ia serosa, 1a misma que estd recubiert por una delgsdr lémina fibrinosa. Al corte sus paredes estén engrosadas, edematosas y su luz contiene moderad cusnifa de material seroso, serofibrinoro © purulento. Microscépicamente se observa una tu mofaccién turbia © degeneracién musinosc dol opitelio, Ia lémine propia est encros: da y edematosa, intensamente infillrada po polineslonacleares y macrSlagor, mos trando en algunss opertun'dades pecuetics drozs de homorragir los fliculos soltarios se muestron hiverteétcos, con centros. gor. minativos amplios y con marcada actividad celular. La muscularis mucosse, le submucosa, Jas capas musculares y la serosa parti pan del edema y de trastormos vasculares propios de Ia inflamacién, Junto a éstas lesiones, no es raro_ ob: servar zonas de ulceracion que comprome- ten el epitelio y 1a lamina propia, Hegando inclusive a la submucosa, asi como placas y bandas de necrosis situadas por debsjo de Ie serosa, APENDICITIS AGUDA PURULENTA— ‘Maoroscépicamente ester variedsd de apen- dicitis, presenta idénticos caracteres que Ia anterior, con Is diferencia de su acentusda friabilided, del color rojo violéceo, sembra- do por amplias zonas de color marillento, de contornos irregulares, situadas por de- hajo de la serosa, la misma que esté recu- bierta por una membrana fbrino-purulenta, verde cmarillenta y de dificil desprendi- miento. Al corte da sslida a abundante can- tidad de material purulento. ‘Microscépicamente su mucosa presen. ta varios dreas de ulceracién, los centros germinstivos de los foliculos Tnfoides muss- tran zonas de necrosis y hemorragia, las capus musculares y 17 serosa, aparte del edema estén inténsomente infiltrads por polimorfonucleares y plocitos, odvirtiéndo- se de sitio en sitio varios micro-absces>s islados y confluentes, que en oportunidaCUADERNOS DEL dés cleanzan la serosa determinando pe- quefias soluciones de continuidad. APENDICITIS AGUDA GANGRENO. SA.—. El estudio macroscépico, nos revel ung exagerada frisbilidad, es de color gris cmacrillento, verdoso © negruzco, de super ficie deslustrada, tspizada por gruesas membrancs fibrinopuruienias, adherentes ¥ mostr=ndo de sitio en sitio ‘amplias solu- Giones de continuidad, que se loclizam con preferencia en Ia punta 0 en Ia base. Microscopicamente se cbserv2n algu nos twombos vasculares, en cuyas inmedic ciones existen iilceras que comprometen todas sus tinicas, asi como zonzs de necro sis y de hemorragix reciente. 'APENDICITIS CRONICA PROPIAMEN- TE DICHA— Macroscépicamente el apér dice so presenta de un color blanco rosado. moderadamente cumentado de consisten cia, de superficie lisa, brillante, mostrondo finos vssos sanguineos, ondu‘osos y rami ficados por debzjo de la seros: ‘Al corte, su luz puede © no contensr he- ces fecales, sus paredes no ofrecen alterc- En Ja mayoria de los casos de apendi citis exénica propiamente dicha, los carac: teres macroscépicos no difieren en n=da dol apendice normal. Microscépicamente se ob- serva un moderado grado de tumefa turbia @ le altura del epitelio, en 1a Iamina propia, se advierte que los foliculos linfoi des presenton una discret hipertrotic, asi como unz infiltracién de linfocitos y eos- néfilos, la submucosa y Ia parte mas pro fanda de las capas musculares muestran tun discreto incremento de tejido conjunti vo fibroso, En otras oportunidades ell cuc- ro histolégico de la apendicitis crénicx propiamente dicha, se caracteriza, por la presencia de tejido de granulacién, distr- buido principalmente en la mucos3'y sub- mucosa, faltando el epitelio superficial y jas qldndulss que no-malmente existen en Ia lamina propia y en la submucosa. APENDICITIS CRONICA FIBROSA.— Mactoscépicamente el apéndice ee encuen Apendicitis aguda difusa Apendicitis aguda purulenta. Apendicitis gangrenosc. Apendicitis crénica prop, dicha. Apendicitis crénica fibrosa. Apéndice sin lesiones patol TOTAL giecs. HOSPITAL GENERAL 23 tra reducido de tamaiio, algunas veces es corto y filiforme, cumentando de consisten- ia, de color blanco nacorado, de superti cle lisa y brillante, Al corte su luz esté dis. minuida o no existe y sus paredes conser van el mismo espesor en toda su extensién. Histolégicamente se caracteriza por un acentucco incremento de tejido conjuntivo fibroso en tedae sus tinie=s, con I= conse guiente atrofis de su mucosa. Esta yariedad de apendicitis, se 12 ob- rerva de preferencia durante la senectud 0 fen el curso de fenémenos regresivos de las apendicitis crénicas propiamente dich=s. Reliriéndome a las peritonitis mesenté ricas, debo manifestorles que no son otra cosa que una complicacién directa de 12s opendicitis agudas, razén por la cwsl creo conveniente considerar solo las siguientes voriedades: «) Aguda, b) Purulent Gangrenosc, cuya examen histolégico es innecesario repetir. Las apendicitis caleulosss, en su gene: rolidad son rores y constituyen hallazgos quinirgicos o de autopsis. En la clasificacion que acabo de pre: sentar a consideracién de esta prestigiosa Institucién, a propésito he omitido lo refe. rente a las peritonitis mesentéricas y a las apendicitis calculosas; los primeras en ra- zon de que las piezas operatorias que lle. gon al. Servicio de Anatomia Patolésica vienen sin su respectivo meso, no existien- do por tanto oportunidad de poder hacer un estudio de au patologia, motivo que me pri- va de anexsrlas a las diferentes variedades de apendicitis agudas; las segundas ya Iss fundamente anteriormente. Antes de finalizar este modesto trabajo, quiero presentarles una estadistica sobre Ins variedades de apendicitis registradas en el Servicio de Anatomia Patolégica del Hospital Obrero “Victor Paz Estenssoro”, partir del 6 de julio del afio de 1956 ala fecha, con el respective porcentaje y enca- silladas a le clasificacién que acabo de proponer. 15 casos 6% 36 Ma % so 16 % n° 308 % ne 12% 18 ed 48% 250 casos 100%