a.

Identitas pasien
Nama
Umur
Sex

:
:
:

bln/ thn

Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama
:

No RM
Ruang
Tgl Masuk

:
:
:

Tgl Kasus
:
Alamat :
Diagnosis Medis :

b. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
c. Berkaitan dengan Riwayat Gizi
Data Sosio ekonomi
Alergi makanan dan diet khusus
Masalah Gastrointenstinal

Penyakit Kronik
Kesehatan mulut/menelan
Pengobatan
Perubahan berat badan
Riwayat Pola Makan

Penghasilan
:
Jumlah anggota keluarga :
Suku :
Nyeri ulu hati
:
Muntah
:
Konstipasi
:
Perubahan pengecapan/penciuman :
Mual
:
Diare
:
Anorexia
:
Jenis penyakit :
Modifikasi diit :
Jenis dan lama pengobatan :
Sulit menelan :
Stomatitis
:
Gigi lengkap :
Vitamin/ Mineral/ Suplemen gizi lain :
Frekuensi dan Jumlah :
Frekuensi makan : kali sehari
Jenis :
Makanan pokok :
Nasi 2-3 x/hari @ gelas (100 gram)
Lauk nabati :
Tahu/ tempe 2-3 x/ minggu @50 gram
Lauk hewani :
Ayam 1-2 x/minggu @ 50 gram
Telur 2-3 x/minggu @55 gram
Sayuran : 1x/hari (60 gram)
Buah :
Pisang 2-3 x/minggu @150 gram
Salak 1-2 x /minggu @ 100 gram
pepaya
jeruk

Snack :
Mendoan
Biscuit
Minuman :
Kopi
Teh
Air putih 6 gelas/hari

2. Antropometri
a. Data antropometri
BB:
TB:
LILA: 21 cm
Panjang Ulna : 23 cm
TB estimasi : 105,73+ 2,09x P.ulna = 154 cm
BBI = 0,9 x (TB-100)

3. Fisik Klinis
Kesadaran :
Kesan umum :
USG :
Vital sign :
Perhitungan

Hasil

Nilai normal

vital sign
Suhu
Tensi darah
Nadi
RR
4. Hasil Recall 24 jam diet Rumah Sakit
Tanggal : 2 september 2015
Diet RS :
Bentuk
:

Makan Pagi

Nasi:

Selingan
Makan siang

Nasi:

Selingan
Makan malam

Nasi:

Kesimpula
n

36.5 -37.5oC
120/80 145/85 mmHg
60 100x per menit
20-30 x per menit