Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Kolangitis adalah suatu infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu.
Charcot ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai
trias, yaitu demam, ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas, yang dikenal
dengan Charcot triad. Charcot mendalilkan bahwa empedu stagnankarena
obstruksi saluran empedu menyebabkan perkembangan kolangitis.
Obstruksi juga dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran empedu, yang
membawa empedu dari hepar kekandung empedu dan usus. Bakteri yang sering
dikultur pada empedu adalah Eschericia Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus,
Enterococcus, Clostridium perfiringens, Bacteroides fragilis. Bakteri anaerob yang
dikultur hanya sekitar 15% kasus.
Patofisiologi kolangitis sekarang ini dimengerti sebagai akibat kombinasi 2
faktor, yaitu cairan empedu yang terinfeksi dan obstruksi biliaris. Peningkatan
tekanan intraduktal yang terjadi menyebabkan refluks bakteri ke dalam vena hepatik
dan sistem limfatik perihepatik yang menyebabkan bakterimia.
Pada tahun 1959, Reynolds dan Dargon menggambarkan keadaan yang berat
pada penyakit ini dengan menambahkan komponen syok sepsis dan gangguan
kesadaran.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Kolangitis merupakan superimposa infeksi bakteri yang terjadi pada
obstruksi saluran bilier, terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu, namun
dapat pula ditimbulkan oleh neoplasma ataupun striktur.
Cholangitis akut merupakan superimpose dari obstruksi saluran bilier
yang menyebabkan infeksi bakteri pada saluran bilier, terutama yang
ditimbulkan oleh batu empedu, baik sumpatan total maupun parsial. Sumbatan
dapat disebabkan oleh penyebab dari dalam lumen saluran empedu misalnya
batu koledokus, askaris yang memasuki duktus koledokus atau dari luar lumen
misalnya karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, atau dari
dinding saluran empedu misalnya kolangio-karsinoma atau striktur saluran
empedu.
2.2
Epidemiologi
Di Amerika Serikat, Cholangitis cukup jarang terjadi. Biasanya terjadi
bersamaan dengan penyakit lain yang menimbulkan obstruksi bilier dan
bactibilia (misal: setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien mengalami cholangitis).
Resiko tersebut meningkat apabila cairan pewarna diinjeksikan secara retrograd.
Insidensi Internasional cholangitis adalah sebagai berikut. Cholangitis
pyogenik rekuren, kadangkala disebut sebagai cholangiohepatitis Oriental,
endemik di Asia Tenggara. Kejadian ini ditandai oleh infeksi saluran bilier
berulang, pembentukan batu empedu intrahepatik dan ekstrahepatik, abses
hepar, dan dilatasi dan striktur dari saluran empedu intra dan ekstrahepatik.
2.3
Etiologi
Pada negara-negara barat, Choledocholithiasis merupakan penyebab
utama cholangitis, diikuti oleh ERCP dan tumor.
Setiap kondisi yang menimbulkan stasis atau obstruksi saluran bilier pada
ductus choledochus, termasuk striktur jinak atau ganas, infeksi parasit, ataupun
kompresi ekstrinsik yang ditimbulkan oleh pancreas, dapat menimbulkan infeksi
bakteri dan cholangitis. Obstruksi parsial memiliki tingkat infeksi yang lebih
tinggi daripada infeksi komplit.
2
Kanker pancreas
Cholangiocarcinoma
Kanker ampulla vateri
Tumor porta hepatis atau metastasis
Patofisiologi
Faktor utama dalam patogenesis dari cholangitis adalah obstruksi saluran
bilier, peningkatan tekanan intraluminal, dan infeksi saluran empedu. Saluran
bilier yang terkolonisasi oleh bakteri namun tidak mengalami obstruksi pada
umumnya tidak akan menimbulkan cholangitis. Saat ini dipercaya bahwa
obstruksi saluran bilier menurunkan pertahanan antibakteri dari inang.
Walaupun mekanisme sejatinya masih belum jelas, dipercaya bahwa bakteri
memperoleh akses menuju saluran bilier secara retrograd melalui duodenum
atau melalui darah dari vena porta. Sebagai hasilnya, infeksi akan naik menuju
ductus hepaticus, menimbulkan infeksi yang serius. Peningkatan tekanan bilier
akan mendorong infeksi menuju kanalikuli bilier, vena hepatica, dan saluran
limfatik perihepatik, yang akan menimbulkan bacteriemia (25%-40%). Infeksi
dapat bersifat supuratif pada saluran bilier.
Saluran bilier pada keadaan normal bersifat steril. Keberadaan batu pada
kandung
empedu
(cholecystolithiasis)
atau
pada
ductus
choledochus
3
Manifestasi Klinik
Pada tahun 1877, Charcot menjelaskan cholangitis sebagai triad yang
ditemukan pada pemeriksaan fisik berupa: nyeri kuadran kanan atas, demam,
dan Jaundice. Pentad Reynolds menambahkan perubahan status mental dan
sepsis pada triad tersebut. Terdapat berbagai spektrum cholangitis, mulai dari
4
gejala yang ringan sampai sepsis. Apabila terdapat shock septik, diagnosis
cholangitis mungkin dapat tidak terduga. Pikirkan cholangitis pada setiap pasien
yang nampak septik, terutama pada pasien-pasien tua, mengalami jaundice, atau
yang mengalami nyeri abdomen. Riwayat nyeri abdomen atau gejala kolik bilier
dapat merupakan petunjuk bagi penegakkan diagnosis.
Triad Charcot terdiri dari demam, nyeri abdomen kanan atas, dan Jaudice.
Dilaporkan terjadi pada 50%-70% pasien dengan cholangitis. Namun, penelitian
yang dilakukan baru-baru ini mengemukakan bahwa gejala tersebut terjadi pada
15%-20% pasien. Demam terjadi pada kira-kira 90% kasus. Nyeri abdomen dan
jaundice diduga terjadi pada 70% dan 60% pasien. Pasien datang dengan
perubahan status mental pada 10-20% kasus dan hipotensi terjadi pada 30%
kasus. Tanda-tanda tersebut , digabungkan dengan triad Charcot, membentuk
pentad Reynolds.
Banyak pasien yang datang dengan ascending cholangitis tidak memiliki
gejala-gejala klasik tersebut. Sebagian besar pasien mengeluhkan nyeri pada
abdomen kuadran lateral atas; namun sebagian pasien (misal: pasien lansia)
terlalu sakit untuk melokalisasi sumber infeksi.
Gejala-gejala lain yang dapat terjadi meliputi: Jaundice, demam,
menggigil dan kekakuan (rigors), nyeri abdomen, pruritus, tinja yang acholis
atau hypocholis, dan malaise.
Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu. Contohnya riwayat dari
keadaan-keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis:
a. Batu kandung empedu atau batu saluran empedu
b. Pasca cholecystectomy
c. Manipulasi endoscopik atau ERCP, cholangiogram
d. Riwayat cholangitis sebelumnya
e. Riwayat HIV atau AIDS: cholangitis yang berhubungan dengan AIDS
memiliki ciri edema bilier ekstrahepatik, ulserasi, dan obstruksi bilier.
Etiologinya masih belum jelas namun dapat berhubungan dengan
cytomegalovirus atau infeksi Cryptosporidium. Penanganannya akan
dijelaskan di bawah, dekompresi biasanya tidak diperlukan.
2.6
Diagnosis
Diagnosis
kolangitis
dapat
ditegakkan
berdasarkan
anamnesis,
b.
c.
Hepatomegali ringan
d.
Jaundice (60%)
e.
f.
Sepsis
g.
Hipotensi (30%)
h.
Takikardia
i.
C. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis pada
sebagian besar pasien. Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13.000.
Lekopeni atau trombositopenia kadang kadang dapat ditemukan, biasanya
jika
terjadi
sepsis
parah.
Sebagian
besar
penderita
mengalami
Gambar.1Menunjukkanultrasonografidariduktus
intrahepatikyangmengalamidilatasi
3. CT-Scan
CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk
mendiagnosis batu kandung empedu. Cara ini berguna untuk diagnosis
keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu, dengan
ketepatan sekitar 70-90 persen.
7
Gambar2.CTscanyangmenunjukkandilatasiduktusbiliaris(panahhitam)
dan
dilatasiduktuspankreatikus(panahputih),dimanakeduanyaterisiolehmusin
4. ERCP
Endoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang
menggunakan lensa atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro
intestinal. Endoscope Retrograde
Cholangiopancreotography (ERCP)
Gambar.4MenunjukkanendoscopeCholangiopancreotography
(ERCP)dimanamenunjukkanduktusbiliarisyangberdilatasi
padabagiantengahdandistal(dengangambaranfeeling
defect)
5. Skintigrafi
8
99m
Tc.
6. Kolesistografi oral
Metode ini dapat digunakan untuk melihat kerja dari sistem bilier
melalui prinsip kerja yang sama dengan skintigrafi tapi dapat memberikan
informasi yang lebih jelas. Pasien diberi pil kontras oral selama 12-16 jam
sebelum dilakukan tes. Kemudian kontras tadi diabsorbsi oleh usus kecil,
lalu dibersihkan oleh hepar dan di ekskresi ke dalam empedu dan dikirim
ke kandung empedu.
7. Kolangiografi
Biasanya diindikasikan ada suatu saat dalam penatalaksanaan pasien
dengan kolangitis. Pada sebagian besar kasus, kolangiografi dilakukan
untuk menentukan patologi biliaris dan penyebab
obstruksi saluran
Diagnosis Banding
1.
Kolesistitis akut
Pankreatitis
Pankreatitis adalah radang pankreas yang kebanyakan bukan
disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus, akan tetapi akibat autodigesti
oleh enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas. Biasanya serangan
pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol.
Rasa nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan. Nyeri
dirasakan di daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar
menembus ke belakang. Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk
membungkuk dan bertambah bila terlentang. Muntah tanpa mual dulu
sering dikeluhkan dan muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung
sudah kosong. Gambaran klinik tergantung pada berat dan tingkat radang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila
ditekan. Kira-kira 90% disertai demam, takikardia, dan leukositosis.
3.
Hepatitis
Hepatitis merupakan salah satu infeksi virus pada hepar yang terdiri
dari hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D dan hepatitis E.
Hepatitis B merupakan hepatitis yang paling sering terjadi. Keluhan
utamanya yaitu nyeri perut pada kuadran kanan atas sampai di ulu hati.
Kadang disertai mual, muntah dan demam. Sekitar 90% kasus hepatitis
merupakan infeksi akut. Sebagian menjadi sembuh dan sebagian lagi
menjadi hepatitis fulminan yang fatal.
2.9
Penatalaksanaan
Jika diagnosis klinis kolangitis telah dibuat, penatalaksanaan awal adalah
konservatif. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi dan
10
perlindungan antiobiok dimulai. Pasien yang sakit ringan dapat diterapi sebagai
pasien rawat dengan antibiotik oral. Dengan kolangitis supuratif dan syok septik
mungkin memerlukan terapi di unit perawatan insentif dengan monitoring
invasif dan dukungan vasopresor.
Pemilihan awal perlindungan antibiotika empiris harus mencerminkan
bakteriologi yang diduga. Secara historis, kombinasi aminoglikosida dan
penicillin telah dianjurkan. Kombinasi ini adalah pilihan yang sangat baik
untuk melawan basil gram negatif yang sering ditemukan dan memberikan
antivitas sinergistik melawan enterokokus. Penambahan metronidazole atau
clindamycin
memberikan
perlindungan
antibakterial
terhadap
anaerob
b. Lisis batu
Disolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin
berhasil pada batu kolesterol. Terapi berhasil pada separuh penderita
dengan pengobatan selama satu sampai dua tahun. Lisis kontak melalui
kateter perkutan
setelah beberapa jam. Terapi ini merupakan terapi invasif walaupun kerap
disertai dengan penyulit
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) adalah penghancuran
batu saluran empedu dengan menggunakan berbagai jenis lithotripter yang
dilengkapi dengan pencitraan flouroskopi sebelum prosedur, diperlukan
sfingterotomi endoskopik dan pemasangan kateter nasobiliaris untuk
memasukkan
penghancuran
material
kontras.
Terapi
dilanjutkan
sampai
terjadi
12
insisi subkostal kanan (Kocher) sebagai salah satu insisi yang paling serba
guna dalam diseksi kandung empedu dan saluran empedu.(3,12)
tempat keluarnya dari kandung empedu, untuk mencegah batu atau lumpur
masuk ke dalam saluran empedu selama diseksi. Menegakkan anatomi pada
tahap operasi ini dilakukan dengan kolangiografi operatif.
Kolangiografi operatif
Kolangiografi operatif dilakukan secara rutin karena dua alasan.
Pertama, untuk mendapatkan peta anatomik di daerah yang sering
mengalami anomali. Kedua yang sama pentingnya adalah untuk
menyingkirkan batu saluran empedu yang tidak dicurigai, dengan insidensi
setinggi 5 sampai 10 persen.
Kolangiografi dilakukan dengan menggunakan salah satu dari
sekian banyak kanula kolangiografik yang dapat digunakan (Berci,
Lehman, Colangiocath, dll). Pilihannya adalah kolesistektomi terbuka
adalah kanula Berci bersudut untuk mempermudah insersi dan fiksasi.
Insisi dibuat disaluran sistikus pada titik yang aman setelah persambungan
sistikus dan saluran empedu (biasanya sekurangnya 2,0 cm). Insisi harus
cukup besar untuk memasukkan kanula atau kateter, yang dapat
diinsersikan jika empedu terlihat mengalir dari lumen. Kanula lalu
dipertahankan di tempatnya dengan hemoklip medium atau klem khusus.
Material kontras untuk kolangiografi adalah hypaque 25 persen. Sistem
operasi
yang
paling
disukai
untuk
kolangiografi,
menggunakan
15
16
BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama
: Tn. S
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 34 tahun
Status Perkawinan
: Sudah Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Panguragan Lor
Tanggal Masuk
: 23 Febuari 2016
Anamnesis
Keluhan Utama
17
Kebiasaan
Merokok disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
KU
: Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 110x/menit
Respirasi
: 28x/menit
Tax
: 38,0OC
BB
: 55 kg
TB
: 165 cm
Status Generalis
Mata :
Anemis -/-, ikterus +/+, RP +/+ isokor
THT :
Mukosa bibir basah, Stomatitis Angularis(-)
Leher :
pembesaran kelenjar getah bening (-) kelenjar tiroid tidak teraba
JVP PR +2 cmH2O
Thorax
Pulmo :
-
Palpasi : FV N/N
Perkusi : sonor/sonor
Cor :
-
Abdomen
18
Inspeksi : Datar
Ekstremitas
Akral hangat
USG Abdonemen
Subcronic renal disease bilateral
Tak tampak kelainan pada hepar, VF, pancreas, lien, dan vesica urinaria
Resume
Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas,
serta nyeri epigastrik sejak 12 hari yang lalu. Pasien mengeluh pusing, demam naik
turun disertai lemas badan hingga tidak bisa berjalan, pasien mengeluh mual, intake
makan berkurang, serta BAB cair. Pada pemeriksaan fisik terdapat sklera ikterik,
pasien mengeluh mual, intake makan berkurang. Pada USG Abdomen, Subcronic
renal disease bilateral, tak tampak kelainan pada hepar, VF, pancreas, lien, dan vesica
urinaria
19
ANALISA KASUS
Daftar Masalah
Sepsis Bilier
Atas Dasar
Pasien memiliki tanda-tanda Sepsis yaitu gejala SIRS yang diikuti dengan
bukti bakterimia pada organ.
Assessment
Sepsis
Planing
Resusitas cairan
Bed rest
Kolangitis
Atas Dasar
Terdapat demam
Ikterik
Assessment
Kolangitis
Planing
20
Terapi :
-
Ikterus Obstruktif
Atas Dasar
Assessment
Ikterus Obstruktif
Planing
Cek bilirubin total, direk, indirek untuk mengetahui penyebab ikterik apakah
berasal dari preheptik, intrahepatic atau ekstrahepatik
21
DAFTAR PUSTAKA
Debas, T. Haile, Gastrointestinal Surgery, Pathophysiology and Management, p : 208-203
Sabiston C, Davidm Textbook of Surgery, WB. Sauders company, 1968, p : 1154 1161
Cameron L, John, Terapi bedah Mutakhir, Edisi 4, Binarupa Aksaram Jakarta, 1997, hal :
476-479
Shojamanes, Homayoun, Mo, Cholangitis, in : http:/www.emidicine.com7 2006, p : 1-10
Luhulima, JW, dr, Prof, Abdomen, Anatomi II, Bagian Antomi FKUH, Makassar, 2001.
hal : 28-29
Piutz R, Pabst R, Atlas Anatomi Manusia, Edisi 20, EGC, Jakarta, 1997, hal : 144-145
De Jong, Wim, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997 hal : 776-778.
Kaminstein, David, MD, Cholangitis, in : http://www.healthatoz.com 2006, p : 1-8
22