BABI PENDAHULUAN Kehamilan post term adalah kehamilan > 42 minggu (> 294 hari) dari hari pertama haid terakhir, dan sekitar 10 % dari seluruh kehamilan adalah kehamilan postterm, Kehamilan post term ini berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan janin, Resiko kematian perinatal pada Kehamilan post term 3 kali dibandingkan dengan kehamilan aterm, Angka insidensinya bervariasi dari 3 ~ 14 %. Pada wanita dengan riwayat kehamilan post term memiliki resiko 30 % untuk terjadinya kehamilan post term pada kehamilan berikutnya. '* Diagnosis kehamilan post-term biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan Klinis, dapat juga dilakukan pemeriksaan tinggi fundus uteri serial. Jika ada ketidak yakinan terhadap tanggal, atau ukuran uterus lebih besar atau lebih kecil dari ukuran yang diperkirakan berdasar usia kehamilan maka usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dapat ditentukan berdasarkan pemeriksaan USG. Angka kejadian kehamilan post term dapat dikurangi 1/2 - 2/3 pada wanita hamil yang mendapatkan pemeriksaan ultrasonografi pada trimester pertama dan kematian perinatal meningkat pada wanita hamil yang tidak mengetahui hari pertama haid terakhir.? ‘Angka kejadian kehamilan lebih dari 42 minggu di Amerika Serikat sekitar 7 % dari 4 miliar bayi yang lahir dan 12 % < 36 minggu. * Boyd et al menunjukkan insidensi kelahiran lebih dari 293 hari sebanyak 7,5 % dengan mengetahui siklus haid, menurun 2,6% bila dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan menjadi 1,1 % dengan mengetahui siklus haid dan pemeriksaan ultrasonografiBABII ILUSTRASI KASUS, 1. IDENTITAS PENDERITA Nama Ny.NR Nama Suami : Tn. M Umar 22 tahun Umur 28 tahun Pendidikan: SLTA Pendidikan: SLTA Pekerjaan —: Ibu Rumah Tangga Pekerjaan —: Swasta Agama Kristen Agama Kristen Alamat JL. Simpang Kuburan Kulim Status Kewin No.MR 660799 IL. ANAMNESIS Pasien datang ke kamar bersalin RSUD Arifin Ahmad pada tanggal 15 ‘Maret 2010 pukul 13.10 wib, melalui Poliklinik dengan: Keluhan Utama: Periksa kehamilan karena sudah lewat bulan Riwayat Penyakit Sekarang: ‘* hati SMS pasien memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas Sail dan dinyatakan kehamilan pasien sudah lewat bulan lalu di rujuk ke RSUD Arifin Achmad dan langsung dirawat. * Nyeri dari pinggang yang menjalar ke ari-ari (-) © Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-) © Gerakan janin (+), tetapi pasien tidak mengetahui perubahan gerakan janin. © HPHT: 23-05-2009, TP: 30-2-2010 * Ini merupakan kehamilan pertama pasien dan merasakan gerakan janin pertama kali usia kehamilan 5 bulan dan masih terasa sampai sekarang REM mual dan muntah (+), tidak mengganggu aktivitasRHT Riwayat haid PNC R. Makan Obat. RPD RPK Riwayat Pemikahan + perdaraban dari kemaluan (-), kaki bengkak (-), hipertensi (-) ‘eratur, 1 x/bulan, siklus 28 hari, lama haid 7 hari 1 x/bulan ke puskesmas semenjak hamil 4 bulan obat-obatan yang diberi puskesmas (obat tambah darah dan vitamin-vitamin) hipertensi (-), DM (-}, peny. jantung (-), asma (-) hipertensi (-), DM (-), peny. jantung (-) pertama kali , umur 21 tahun Riwayat Kehamilan/abortus/persalinan : 1/0/0 Riwayat Kontrasepsi oO Ill, PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum, Kesadaran Status gizi TB Vital sign Tekanian darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Kepala Dada Abdomen Genitalia Ekstremitas baik komposmentis + kesan baik 148 cm : 120/80 mmHg, 84 x/menit 20 x/menit :36,8°C : dalam batas normal Paru dalam batas normal Jantung dalam batas normal status obstetrik Status obstetrik ‘edema tungkai -/-STATUS OBSTETRI: Muka konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) Kloasma gravidarum (-) Mammae _: membesar, hiperpigmentasi areola dan papilla (+/+), Abdomen Inspeksi membesar sesuai usia kehamilan Palpasi LI: TEU 3 jari dibawah Proc. Xyphoideus, teraba masa Junak, besar, noduler, LIL: teraba tahanan terbesar di Kanan, teraba bagian kecil Janin di kiri LIL: teraba masa bulat, keras, terfiksir LIV: bagian terbawah janin sudah masuk pinta atas panggul ‘TEU: 32cm, TBJ: 3100 gram, His : 1x10" durasi 10” Auskultasi = BIA (+) 146 x/menit Genitalia Inspeksi : Vulva dan uretra tenang VT Portio : - konsistensi Junak - penipisan 40% -arah sumbu —: aksial Pembukaan Jem, Ketuban o Terbawah kepala Penurunan HI Pemunijuk ‘Ubun ubun keeilIV, PEMERIKSAAN PENUNJANG USG : (Puskesmas) Hasil USG : janin tunggal, letak kepala, air ketuban cukup, taksiran berat janin 3200 gram, kehamilan > 40 minggu. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Ibu: GiPoAcHy Gravid postterm (42-43 minggu) belum inpartu Diagnosis janin : Janin hidup, tunggal, intra uterin, presentasi kepala RENCANA Terminasi kehamilan dengan induksi persalinan PENATALAKSANAAN Drip Oksitosin 5 IU dalam IVED RL 500 ml (tetesan awal 10 tetes/menit) Observasi dan evaluasi BIA, Vital sign, dan KU PROGNOSIS Dubia ad bonam FOLLOW UP“Tanggal Jam ‘Follow up prepartum 15-03-2010 17.30 ‘Anamnesis: ‘Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) Keluar lendir bercampur darah (+) Keluar air-air (-) Pemeriksaan fisik: Keadaan umum : baik Kesadaran_: komposmentis Vital sign ‘TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit His: 3x10* durasi 25°, BIA (+) 140-x/menit VT: portio lunak, penipisin 40%, arah sumbu anterior, © 2.om, ketuban (+), penurunan HI, penunjuk UUK Diagnosa: GiPoAcHo gravid postterm (42-43 minggu) parturient Kala I fase laten, Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala Penatalaksanaan: Drip oksitosin 5 IU dalam RL 500 ml 40 tetes/menit tkolf Observasi TTV, HIS, BIA 20.30 ‘Anamnesis: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin kuat Keluar lendir campur darah (+) Keluar air-air (-) Pemeriksaan fisik: Keadaan umum : baik Kesadaran _: komposmentis Vital sign ‘TD: 130/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, RR: 22x/menit His: 4x10* durasi 40", BJA (+) 145x/menit21.15 VT = portio lunak, penipisan 80%, arah sumbu anterior, © 6 cm, ketuban (+), penurunan kepala HII, penunjuk UUK Diagnosa: G:PcAsHs Gravid postterm (42-43 minggu) parturien kala I fase aktif, Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala Penatalaksanaan: Dipasang kolf ke II, drip Oksitosin 10 TU dalam IVFD RL 500 ml — 20 tetes/menit Observasi TTV, HIS, BIA ‘Anamnesis: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin sering dan kuat, keluar lendir campur darah (+), keluar air-air (+) Pemeriksaan fisik: Keadaan umum : baik Kesadaran _: komposmentis Vital sign ‘TD: 130/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, RR: 23x/menit His: 4x10* durasi 50°, BJA (+) 145x/menit VT : pembukaan lengkap, ketuban pecah sendiri, warna kehijauan, keruh, bau (-). Diagnosa: GiP)AcHo gravid postterm (42-43 minggu) parturien kala I, Janin hidup tunggal, intrauterin, presentasi kepala Penatalaksanaan: * Pimpin persalinan, bayi labir spontan, hidup, perempuan, BBL 3300 gram, PB 53 em, Apgarscore 8/9, Ballard score 47 ( maturitas 42-44 minggu). injeksi oksitosin 1 ampul IM, melakukan peregangan talipusat, plasenta Iahir lengkap (layu, berwarna kekuningan dan terdapat bintik- bintik keputihan), kemudian dilakukan masase fundus uteri dan luka episiotomi dijahit. ‘Awasi perdarahan, kontraksi uterus, KU, TTV 23.15 camar Pasien dengan Keadaan stabil dan alih rawat ke ruang 1 BALLARD SCORE aturitas neuromuskular coe role pel NAT = 6.) 5/5. [| Say | | age (aoe | a =| -&|-&] -8 [-8 | ak we | eos leles [se lsl ay(Sumber Bota: Peat 119817, 1981) Ballard Score : 22+24=47 (maturitas 42 —44 minggu)BABII TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi Menurut American College of Obstetricians and Gynecologist (1997), kehamilan postterm adalah kehamilan > 42 minggu (294 hari) dari hari pertama haid terakhir. ° Sekitar 10 % dari seluruh kehamilan adalah kehamilan postterm, WHO (1979) membagi umur kehamilan dalam 3 kelompok © Preterm: Kurang dari 37 minggu lengkap (Kurang dari 259 hari) © Term Malai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu Iengkap (259 sampai 293 hari) © Post-term = 42 minggu lengkap atau lebih (294 hari atau lebih) 3.2 Etiologi Ketika kehamilan postterm ditemukan, penyebabnya biasanya tidak diketahui. Kehamilan primi dan kehamilan post term primer adalah faktor risiko tersering terjadinya partus tak maju, Beberapa teori yang dikemukakan : “7 1. Penurunan kadar estrogen Pada kehamilan normal kadar estrogen umumnya tinggi, dan dengan usia kehamilan yang makin bertambah menyebabkan membran janin Khususnya menjadi kaya akan dua jenis glikofosdfolipid yaitu fosfatililinosipol dan fosfatililetinolamin, yang keduanya mengandung arakidonat pada posisi-sn-2. Janin manusia tampaknya memicu persalinan melalui mekanisme tertentu yang belum dipahami dengan jelas, sehingga terjadi pemecahan arakidonat dari kedua senyawe glikofosfolipid ini , dengan demikian arakidonat tersedia untuk konversi menjadi prostalglandin (PGE-1 dan PGE-2) yang selanjutnya akan menstimulasi penipisan serviks dan kontraksi ritmik uterus yang menjadi ciri khas persalinan normal 2. Kadar Progesteron yang tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga uterus kurang peka terhadap oksitosin, 3. Faktor stre 10Nwosu dkk. menemukan perbedaan dalam rendahnya kadar kortisol dalam darah bayi sehingga disimpulkan kerentanan terhadap stres merupakan faktor tidak timbulnya his selain kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta 3.3. Penentuan Usia Kehamilan Usia kehamilan ditentukan berdasarkan catatan prenatal care, Makin lambat pasien datang untuk memeriksakan diri makin sulit untuk menentukan usia kehamilan secara akurat, Untuk menilai apakah janin kiranya telah cukup matur dapat dipakai beberapa cara pemeriksaan :* L Pembuatan foto rontgen janin. Pada foto tersebut tua janin dapat diperkirakan dari panjangnya tulang, adanya pusat-pusat osifikasi tertentu, dan Tain-lain Ultrasonografi Pada kehamilan 6 minggu sesudah haid terakhir dapat dilihat adanyakantong janin dan mudigah tidak lama sesudah itu, Pada kehamilan 13 minggu kepala janin dapat dideteksi dan pula denyut jantung janin. Amnioskopi melakukan inspeksi likuor amni melalui ketuban yang uth dengan menggunakn amnioskop yang dimasukkan melaui kanalis servikalis. Amnioskopi membantu seleksi kasus secara cermat untuk dilakukan induksi persalinan bila pada antenatal ditemukan resiko terhadap janin, Amniosintesis, Menentukan secara spektroskopik kadar bilirubin. Dasar pemeriksaan ini alah penemuan bahwa pigmen menghilang sckonyong-konyong pada minggu ke 36. Kadar kreatinin akan meningkat dengan tuanya kehamilan , kadar kreatinin likuoramni bila lebih dari 2 mg per 100 ml maka dikemukakan bahwa janin sudah cukup tua, Pemeriksaan sitologik air ketuban . ditemukan sejumlah sel yang dapat dipulas dengan pewamaan Khusus lemak. Sel-sel tersebut berasal dari glandula sebasea. Sesudah 36 minggu jumlah sel- sel tersebut meningkat dan mencapai 20 % atau lebih maka kemungkinan besar sudah matur, uPemeriksaan kadar enzim alkali phospatase total dan kadar alkali phospatase tahan panas(HSAP) dpat pula dipakai untuk menilai tua kehamilan dan keadaan janin dan plasenta, Mulai dari kehamilan 26 minggu sampai 42 minggu kadar alkali posfat total akan meningkat terus menerus setiap minggunya. Perbandingan lesitin sfingomielin Perbandingan lesitin sfingomielin mulai meningkat sesudah kehamilan 35 minggu. Pada waktu pada permukaan alveolus paru-paru ditemukan suatu bahan protein fosfolipid yang memungkinkan alveolus dapat mengemban luas untuk pertukaran gas. Pada saat paru-paru matang konsentrasi lesitin akan meningkat dan sfingomielin akan menurun, umunya sesudah kehamilan 35 minggu .. Non stress test Pada janin yang sehat bergerak aktif dapat dilihat pula peningkatan frekuensi denyut jantung janin, ini berarti bahwa janin dapat hidup aman sekurang-kurangnya seminggu lagi Oksitosin challenge Test Pemberian oksitosin intravena secara hati- hati pada kehamilan yang diperkirakan dimana janin akan meninggal in utero. Jadi tujuanya jangan sampai janin meninggal di sampingnya mengambil tindakan sewenag- wenang yang tidak perlu dan dapat dihindarkan, Tes oksitosi dinamakan 1 Negative bila tidak dijumpai deselerasi lambat 2.positif bila ada deselerasi lambat pada tiga atau lebih kontraksi uterus yang berturut-turut, Dan3. Diragukan bila sckali-kali timbul di clerasi lambat, dijumpai pula baseline bradikardi atau takikardi yang menetap, penurunan dalam variabilitas baseline atau deselerasi variable yang berulang-ulang, Gerakan janin Penderita disuruh menghitung jumlsh gerakan janin dalam satu jam pada pagi hari dan pada malam hati . jumlah dari kedua itu disebut rata-rata gerkan janin seharinya ( bila kurang dari 15 per jam dinamakan rendah). Rata-rata 34/ jam, 123.4 Gambaran Klinis Kondisi bayi yang lahir akibat kehamilan lewat waktu dengan kelainan fisik terjadi akibat kekurangan makanan dan oksigen. Keadaan klinis yang ‘mungkin ditemukan antara lain : air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang jarang, Tanda post-term dapat dibagi dalam 3 stadium Stadium I Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mulai mengelupas. Stadium IL Gejala stadium I ditambah pewaraan mekonium (kehijauan) pada kulit. Stadium IML Terdapat pewamaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat Yang paling penting dalam menangani kehamilan lewat wektu ialah menentukan keadaan janin, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan, Penentuan keadaan janin dapat dilakukan : ‘Tes tanpa tekanan (non stress test). Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin, Bila diperoleh hasil reaktif ‘maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relatif rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan keadaan postmatur. Gerakan janin, Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali/ 20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/ 20 menit), dapat juga ditentukan dengan USG. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal >I em/ bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila temyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu. ‘Amnioskopi. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jemi mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko 33% asfiksia 133.5 Diagnosis Diagnosis kehamilan post-term biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan Klinis, dapat juga dilakukan pemerksaan tinggi fundus uteri serial. Jika ada ketidak yakinan terhadap tanggal, atau ukuran uterus lebih besar atau lebih kecil dari ukuran yang diperkirakan berdasar usia kehamilan maka usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dapat ditentukan berdasarkan pemeriksaan USG. "> Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak trimester pertama, maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan, Sebaliknya pemeriksaan, yang sesaat setelah trimester II sukar untuk memastikan usia kehamilan, Diagnosis juga dapat dilakukan dengan penilaian biometrik janin pada trimester 1 kehamilan dengan USG. Penyimpangan pada tes biometrik ini hanya lebih atau kurang satu minggu, "7° Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai sensitifitas 75% dan tes tanpa tekanan dengan KTG mempunyai spesifisitas 100% dalam menentukan adanya disfungsi janin plasenta atau postterm, Kematangan serviks tidak bisa dipakai untuk menentukan usia kehamilan, ' 3.6 Komplikasi ™ A Terhadap Ibu Risiko pada ibu, berhubungan dengan ukuran janin postterm yang besar, dan meliputi kesulitan pada persalinan, risiko terjadinya cedera pada perineum (meliputi vagina, labia dan rectum) dan meningkatkan risiko persalinan sectio i dan berhubungan dengan risiko perdarahan, infe ddera pada organ sekitar. B. Terhadap Janin, akibat penurunan fungsi plasenta terjadi + Kematian janin dalam lahir. Insidensi ini meningkat pada kehamilan lanjut lebih dari 42 minggu. Namun risiko ini relatif jarang, dengan 4 dari 7 kematian per 1000 Kelahiran, Sebagai perbandingan risiko kematian janin pada kehamilan 37 42 minggu adalah 2 dari 3 kematian per 1000 kelahiran + Janin besar. 4Janin postterm memilki risiko lebih besar menderita komplikasi janin besar (makrosomia), yaitu dengan berat badan lahir > 4500 gr atau sekitar 10 pon. Komplikasi dapat meliputi partus tak maju, kesulitan melewati vagina dan trauma persalinan (fraktur tulang atau cedera saraf) berhubungan dengan kesulitan melahirkan bahu. + Dismaturitas Janin, Juga disebut sindroma postmaturitas, ini menandai pada janin dengan perkembangan janin terhambat, biasanya_berhubungan dengan permasalahan aliran darah ke janin melalui plasenta, Ini mendukung terjadinya kompresi talipusat, masalah setelah persalinan seperti masalah pemafasan, dan masalah neurologis berpanjangan + Aspirasi mekonium, Jika janin mengalami fetal distress, ada kemungkinan terjadinya aspirasi meconium , dan menyebabkan permasalahan pemafasan atau infeksi saat janin lahit. 3.7. Induksi persalinan * Induksi persalinan ialah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu , baik secara mekanik maupun medicinal, untuk merangsng timbulnya kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan, Induksi persalinan berbeda dengan akselerasi persalinan, di mana pada akselerasi persalinan tindakan- tindakan tersebut dikerjakan pada wanita hamil yang sudah inpartu. Cara induksi persalinan 1, Secara medis a, Infuse oksitosin D. Prostaglandin Cairan hipertonik intrauterine 2. Secara manipulative/ dengan tindakan Amniotomi ee Melepaskan selaput ketuban dari bagian bawah rahim ¢. Pemakaian rangsangan listrik e Rangsangen pada putting susu 15Indikasi janin 1 Kehamilan lewat waktu 2, Ketuban pecah dini 3, Janin mati Indikasi ibu Kehamilan dengan hipertensi 2. Kehamilan dengan diabetes mellitus Kontraindikasi 1 Syarat Malposisi dan malpersentasi janin Insufisiensi palsenta Disproporsi sefulopelvik Cacat rahim misalnya pemah mengalami seksio sesaria, Grande multipara Gemmelli Distensi rahim yang berlebihan Plasenta previa ‘Agar infuse oksitosin berhasil dalam menginduksi persalinan dan tidak memberikan penyulit baik pada ibu maupun janin, maka diperlukan syarat- syarat sebagai berikut b, Kehamilan aterm Ukuran panggul normal Tidak ada CPD Janin dalam persentasi kepala Serviks sudah matang yaitu porsio teraba lunak, mutai mendatar dan sudah mulai membuka, 2. Untuk menilai serviks ini dapat juga dipakai skor bishop, yaitu bila nilai Bishop lebih dari 5, induksi persalinan kemunkinan besar akan berhasil 3.8 Penatalaksanaan Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran kehamilan, Cara pengekhiran kehamilan tergantung dari hasil 16pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik. Ada beberapa cara ‘untuk pengakhiran kehamilan, antara lain: 1, Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley. 2. Induksi dengan oksitosin. 3. Bedah seksio sesaria, Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus memenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his, ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi sefalopelvik, janin presenta kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai ‘membuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya. """ * Bila nilai pelvis >8, maka induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil. ‘* Bila PS >5, dapat dilakukan drip oksitosin. * Bila PS <5, dapat dilakukan pematangan servik terlebih dahulu, kemudian lakukan pengukuran PS lagi Bagan penanganan kehamilan postterm "7 Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang umur Kriteria kehamilannya lebih dari 42 minggu dihitung berdasrkan PUT Kategori Kehamilan postterm tanpa | Kehamilan posterm kelainan dengan kelainan Penilaian * Skor bishop Skor bishop > 5 Skor bishop <5 * Pemantauan janin Baik ‘Ada kelainan Letak janin Normal ‘Ada kelainan Penilaian umur kehamilan Hpht ‘* Riwayat obstetri yang Talu Polindes «* Tinggi fundus uteri * Faktor resiko + Kehamilan > 41 minggu Puskesmas Penilaian umur kehamilan Hpht Riwayat obstetri yang lalu ‘Tinggi fundus uteri Faktor resiko (rujuk ) 7Kehamilan > 41 minggu (rujuk) Penilaian wlang umur Rumah sakit kehamilan uUsG Penilaian skor bishop NST Pemeriksaan fetal assesment ‘Skor bishop <5 ‘Skor bishop > 5 a. NST normal Anak tidak besar USG oligohidraamnion | NST tidak reaktif Bayi tidak makrosomia | Penempatan normal, > induksi persalinan b, Deselerasi variabel Lakukan induksi > Induksi persalinan dengan observasi ¢, Volume amnion normal NST non reaktif CST baik > Induksi persalinan 4. Kehamilan lebih dari 42 ‘minggu sebaiknya diterminasi Seksio sesaria dilakukan bila ada Kontraindikasi induksi persalinan 4.9 Prognosis ‘Tingkat kematian perinatal pada usia kehamilan 42 minggu meningkat ‘menjadi 2x dibanding kehamilan normal dan menjadi 6x lipat atau lebih pada Kehamilan 43 minggu atau lebih. Insufisiensi uteroplasenta, aspirasi: mekonium, dan infeksi intrauterine meningkatkan risiko terjedinya kematian pads perinatal, Kehamilan postterm juga merupakan faktor risiko independen terjadinya penurunan pH arteri pada tali pusat saat persalinan dan rendahnya Apgar score setelah 5 menit. 6" BABIV PEMBAHASAN 184.1 Permasalahan Ny. NR, Wanita, umur 22 tahun masuk ke kamar bersalin RSUD Arifin Achmad Pekanbaru melalui Poliklinik RSUD AA, pada tanggal 15 Maret 2010 pukul 13.10 wib dengan diagnosis G:PoAcHo gravid postterm (42-43 minggu) belum inpartu, dengan janin hidup, tunggal, intra uterin, presentasi kepala. Pada kasus ini permasalahan yang perlu dibahas, yaitu: 1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat? 2. Apakah penatalaksanaan yang telah dilakukan tepat sesuai dengan teori ? 4.2 Pembahasan Ad 1, Masalah penegakan diagnosa Dasar diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, Dari anamnesis didapatkan HPHT pasien tanggal 23 Mei 2009, Berdasarkan perhitungan HPHT dengan rumus Naegele diperoleh usia gestasi 42-43 minggu, perubahan gerakan janin dalam 2 hari SMRS tidak diketahui pasien. Dari pemeriksaan obstetri, inspeksi didapatkan perut membesar sesuai usia kehamilan, dari palpasi teraba tinggi fundus uteri 3 Jari di bawah Proc.xyphoideus, tahanan terbesar di kanan, teraba massa bulat, keras, terfixir serta bagian terbawah janin sudah masuk PAP. TBJ 3100 gram, his (© dan auskultasi BJA 146 x/menit, Dari pemeriksaan genitalia, didapatkan porsio onsistensi lunak, penipisan 40%, arah sumbu anterior, pembukaan 1 cm, ketuban, (©), penurunan kepala HI. Dari hasil pemeriksaan USG didapatkan janin tunggal, Jetak kepala, air ketuban cukup, taksiran berat janin 3200 gram, kehamilan > 40 minggu. Berdasarkan data-data diatas diagnosis G, Po Ao Ho gravid postterm (42-43, minggu) + belum inpartu, janin hidup, tunggal, intrauterin, presentasi kepala Kurang tepat karena diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis HPHT. Sedangkan berdasarkan teori, pada kehamilan postterm selain HPH'T, keadaan Klinis juga menentukan kehamilan postterm yaitu ditemukannya air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang lambat, Pasien disuruh menghitung gerakan janin dalam 1 jam pada pagi dan malam hari, Jumlah dari keduanya disebut rata- 19rata gerakan janin scharinya (bila kurang dari 15 kalifjam dinamakan rendah), rata-rata berjumlah 34 kalijam. Berdasarkan teori, bila dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak trimester pertama kehamilan, maka hampir dapat dipastiken usia kehamilan, Pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan, Dengan USG dapat diketabui gambaran banyaknya air ketuban, bila temnyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu, Penentuan keadaan janin dengan tes tanpa tekanan (non stress test) dengan kardiotokografi mempunyai spesifitas 100% dalam menentukan adanya disfungsi plasenta janin atau postterm. Pemeriksaan Oxytocin Challenge Test (OCT) adalah pemberian oksitosin intravena secara hati-hati pada kehamilan yang diperkirakan dimana janin akan meninggal in utero, Setelah 20 menit dilakukan pencatatan kardiotokografi, "* Pada pasien ini diagnosis sudah dapat ditegakkan hanya berdasarkan HPHT, Berdasarkan teori sebaiknya gerakan jain dihitung, dilakukan pemeriksaan USG (jumlah air ketuban, grade plasenta, gerakan janin,dll), NST dan OCT, sehingga dapat membuat diagnosis yang tepat. ‘Ad. 2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat? Penatalaksanaan dengan langkah terminasi kehamilan pada pasien ini adalah dengan partus pervaginam dapat diterima karena wanita dengan kehamilan post term dengan serviks yang sudah matang (skor bishop >5), kehamilan aterm, janin dalam presentasi kepala, dapat dilakukan induksi persalinan. Induksi persalinan ialah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara mekanik maupun medicinal, untuk merangsang timbulnya Kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan, Salah satu indikasi induksi persalinan yaitu kehamilan Tewat waktu.’ Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat dimana pasien dilakukan drip oksitosin $ IU dalam IVFD RL $00 ml dimulai dengan 10 tetes/, dinaikkan 5 tetes/15 menit sampai his adekuat (maksimum 40 tetes/i). Seharusnya saat induksi dipasang KTG dan pada pukul 20.30 WIB ketuban dipecahkan untuk ‘mempercepat persalinan. Pada suntikan Oksitosin sebaiknya dilakukan secara intravena karena sudah terpasang jalur intravena. 20BABV KESIMPULAN DAN SARAN 25.1 Kesimpulan Pada kasus ini diagnosis postterm kurang tepat, dimana pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan HPHT, sedangkan pemeriksaan yang lain untuk mendukung diagnosis postterm tidak dilakukan. Anak lahir dengan ballard skor 46, tali pusat layu, wama kekuningan dan terdapat kalsifikasi yang sesuai dengan tanda kehamilan postterm. Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat dimana dilakukan induksi persalinan dengan drip oksitosin $ TU dalam [VED RL 500 ml 5.2 Saran 1, Pemeriksaan kehamilan sebaiknya dilakukan secara teratur dan ibu memantau aktivitas gerakan janin dan mengingat HPHT sehingga kehamilan postterm dapat dicegah. 2. Sebaiknya dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menilai keadaan janin, DAFTAR PUSTAKA 210. ul 12. Wiknjosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan, Dalam ; Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2005. 302-20 Lowery CL, Wendel P. Prolonged Pregnancy. Dalam : Clinical Obstetry The Fetus and Mother. 3" ed, Black Publishing. United Stated America. 2007 Cunningham FG et all, Postterm Pregnancy. Dalam : William Obstetric, 22" ed. McGraw Hill. United Stated America, 2005 Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Prolonged Pregnancy. Dalam : Obstetric ‘Normal And Problem Pregnancy. 5* Ed, Churcill Livingstone, United Stated America, 2007 Norwitz ER. Postterm Pregnancy. 30 September 2009 [16 Maret 2010] Diunduh dari : www.nlm.nih.gov/medlineplus/health topieshtml ‘Morantz C, Torrey B, Management of Postterm Pregnancy. 1 November 2004 [16 Maret 2010). Diunduh dari : www.americanfamilyphysiciatry.com Enkin et all. Postterm Pregnancy. Dalam : Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. 3% ed. Oxford University Press. United Stated America, 2004, Wiknjosastro H. Janin Dalam Akhir Kehamilan. Dalam : Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2005. 116 - 24 Wiknjosastro H. Induksi Persalinan. Dalam : Iimu Bedah Kebidanan, Ed 1 Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2005. 73-9 Saifuddin AB. Persalinan Lama. Dalam ; Buku Acuan Nasional Pelayanan Ke. chatan Maternal dan Neonatal. Ed 1. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002. 184 90 Crowley P. Prolonged Pregnancy. Dalam : Dewhurst’s Textbook of Obstetties and Gynaecology. Chap 22. 7* ed. Black Publishing. United Stated America. 2007 Saifuddin AB. Masalah yang Berhubungan Dengan Lamanya Kehamilan. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Ed 1. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002. 184—90