Kata Pengantar Assalamualaikum wr wb, Puji dan syukur senantiasa kita panjatkan ke hadirat Allah swt atas segala nikmat dan karunia-Nya. Shalawat dan salam semoga tercurah kepada Rasulullah saw, keluarga, sahabat, dan para pengikutnya, Atas kehendak Allah sajalah, sehingga penulis dapat menyelesaikan Japoran kasus dengan judul “GILP20024b000 Umur Kehamilan 43-44 minggu dengan Kehamilan Postterm”, Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi tugas kepaniteraan Klinik Imu obstetri dan ginekologi, penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Kritik dan saran untuk penyempumaan kami perlukan, semoga telaah ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua, Amin. ‘Wassalamualaikum wr wb, Malang, 1] Maret 2011 Penulis DAFTAR ISI 1Kata Pengantar Daftar Isi BABI BAB IL BAB II BAB II Pendabuluan 1.1 Latar Belakang 1.2 Rumusan Masalah 1.3 Tujuan Penelitian 1.4 Manfaat Penelitian Status Obstetri dan Ginekologi ‘Tinjauan Pustaka A. Definisi B. Epidemiologi C. Btiologi D, Patofisiologi E. Diagnosa F, Pemeriksaan Penunjang G. Pengelolaan H. Komplikasi 1. Pencegahan Penutup 1. Kesimpulan 2. Saran Daftar pustake BABI PENDAHULUAN wk wwe u 2 13 16 7 19 28 25 27 281, LATAR BELAKANG Usia kehamilan atau usia gestasi janin pada umumnya berlangsung selama 40 minggu atau 280 hari, jika dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Perhitungan ini, dengan simpang baku sekitar 2 minggu, dengan asumsi bahwa ovutasi dan konsepsi terjadi pada hari ke 14 dari siklus hais, dimana siklus haid umunya berlangsung selama 28 hari, Dalam setiap kehamilan penting untuk mengetahui usia gestasi janin, pengetahuan ini ‘menjadi sangat penting jika kehamilan tersebut bermasalah dan untuk menghindari kesalahan dalam pengelolaan selanjutnya. Usia gestasi janin dapat ditentukan dengan menggunakan rumus Naegele, dimana tanggal persalinan ang diperkirakan didapat dari tanggal HPHT ditambah 7, bulan dikurangi 3 dan tahun ditambah 1. Untuk itu dipastikan bahwa siklus haid teratur, lama haid dalam batas normal dan perdarahan haid terakhir bulan merupakan akibat dari metode kontrasepsi yang digunakan sebelum kehamilan. Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Pada umumnya KLB dianggap berkaitan erat dengan kesakitan pada janin maupun ibunya. Terdapat dua pilihan macam pengelolaan KLB yaitu dengan pengelolaan aktil/progresif dengan melakukan induksi persalinan secara rutin pada umur kehamilan 41 atau 42 minggu, atau pengelolsan ekpektatif/pasif dengan pemeriksaan kesejahteraan janin dan induksi persalinan dilakukan apabila serviks sudah matang atau timbul komplikasi obstetri yang menjadi indikasi untuk mengakhiri kehamilan, 2. RUMUSAN MASALAH = Bagaimana etiologi dan patofisiologi pada kehamilan lewat bulan? = Bagaimana diagnosis dan pengelolaan pada kehamilan lewat bulan? 3. TUJUAN = Mengetahui etiologi dan patofisiologi pada kehamilan lewat bulan, " Mengetahui cara mendiagnosis dan pengelolaan pada kehamilan lewat bulan, 4, MANFAAT " Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu kebidanan dan kandungan pada khususnya= Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan Klinik bagian ilmu kebidanan dan kandungan BABII STATUS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI I. IDENTITAS PASIEN No. Reg : 249311Identitas pribadi : Nama penderita = Ny. S Nama Suami :Tn.M Umur penderita 32 tahun Umur suai: 47 tahun Alamat Ds. Cepokomulyo Kee. kepanjen Pekerjaan penderita : IRT Pekerjaan suami : Swasta Pendidikan penderita : SMP Pendidikan suami : S1 Anamnesa : 1. Masuk rumah sakit tanggal : 28 Maret 2011 2. Pasien dikirim oleh : Puskesmas Kepanjen 3. Keluhan utama : Pasien datang mengatakan kehamilannya sudah lewat waktu yang seharusnya perkiraan persalinan tanggal 10 Maret 2011. 4, Keluhan penyerta : Janin dalam perut masih bergerak menurun kadang-kadang, perut tidak terasa kenceng-kenceng, tidak ada keluar darah maupun lendir. 5. Riwayat kehamilan yang sekarang : Ini merupakan kehamilan ketiga pasien, pada saat trisemester I & II tidak ada keluhan, mual muntah (+). Pasien rutin kontrol kehamilan di bidan 1x tiap butan, kehamilan 9 bulan 4x dalam sebulan. 6. Riwayat menstruasi : Menarche umur 13 tahun, menstruasi teratur tiap bulan dengan 2010, TPL 10-3-2011 lama sekitar 6-7 hari, HPHT 3- 7. Riwayat perkawinan : pasien menikah I x, lamanya 15 tahun, umur pertama menikah 17 tahun, 8. Riwayat persalinan sebelumnya : ‘Anak 1: perempuan, lahir di bidan tahun 1999, lahir normal 9 bulan, BB 3100 gram. Anak 2: perempuan, lahir di bidan tahun 2007, Iahir normal 9 bulan, BB 3200 gram. Anak 3: hamil ini 9. Riwayat penggunaan kontrasepsi : Tidak pemah menggunakan kontrasepsi. 10. Riwayat penyakit sistemik yang pemah dialami : - 11, Riwayat penyakit keluarga : - 12. Riayat kebiasaan dan sosial : sosial menengah ke bawah, kebiasaan : pijat (-), jamu ©, 13, Riwayat pengobatan yang telah dilakukan : Pasien mendapat vitamin dari bidan. Pemeriksaan fisikA Status present Keadaan umum : kesadaran compos mentis, ‘Tekanan darah : 130/80 Nadi : 100x/menit, Suhu: 36,5°C Jumlah pernapasan : 20x/menit B. Pemeriksaan umum Kulit normal Kepala Mata anemi (i) ikterik (-/-) odem palpebra (~/-) Wajah : simetris, Mulut kebersihan gigi geligi kurang stomatitis (2) hiperemi faring (-) pembesaran tonsil (-) Leher pembesaran kelenjar limfe di leher (-) pembesaran kelenjar tiroid (-) Thorax : Paru: Inspeksi hiperpigmentasi areola mammae (+) ASI(-) pergerakan pemapasan simettis tipe pemmapasan normal retraksi costa -/- Palpasi : teraba massa abnormal ~/- pembesaran kelenjar axila ~/- Perkusi jonor +/+ hipersonor ~ pekak Auskultasi = vesikuler +/+ suara nafas menurun ‘wheezing -/- ronki -/- Jantung : Inspeksi _: iktus Kordis tidak terlihat Palpasi thrill -i- Perkusi batas jantung normal Auskultasi— : denyut jantung SI(+) $2(+) reguler Abdomen : Inspeksi_ flat ~/-, distensi ~/-, gambaran pembuluh darah kolateral -/- Palpasi pembesaran organ nyeri tekan /- teraba massa abnormal -/- Perkusi timpani Avskultasi—_: suara bising usus +/+ metallic sound -!- Ekstremitas :odem -/- c Status obstetri Pemeriksaan luar Leopold |: diatas bulat, besar, lunak, Kurang lenting ‘Tinggi fundus uteri : 4 jari dibawah procesus xiphoideus Bagian teratas dari janin : bokong Leopold Il: Tahanan memanjang disebelah kiri Punggung janin : sebelah kiti Tunggal/gemelli : tunggal Leopold III: Di bagian bawah teraba bulat, besar, keras Bagian terendah dari janin : kepala 6Leopold IV: Di bagian bawah teraba bulat, besar, keras Bagian terendah janin masuk ke PAP Bunyi jantung janin: 153x/menit, regular ‘Ukuran panggul luar (jika diperlukan) : - Pemeriksaan Dalam Pengeluaran pervaginam —_: Slym (+) Vulva / vagina : Slym (+) Pembukaan waktu his pembukaan satu jari Penipisan portio 25% Ketuban oy Bagian terdahulu kepala Bagian tersamping terdahulu : - Bagian terendah kepala Hodge a Molas - ‘Ukuran panggul dalam (kalau diperlukan) : ~ Ringkasan Anamnesa : Pasien datang dengan rujukan dari puskesmas mengatakan kehamilannya sudah Jewat waktu yang seharusnya perkiraan persalinan tanggal 10 Maret 2011 Janin dalam perut ‘masih bergerak menurun kadang-kadang, perut tidak terasa kenceng-kenceng, tidak ada kkeluar darah maupun lendir Pemeriksaan fisik : keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 130/80 nadi : 100x/menit, suhu: 36,5°C, jumlah pernapasan : 20x/menit Pemeriksaan obstetric luar Leopold 1 = diatas bulat, besar, lunak, kurang lenting Tinggi fundus uteri : 4 jati dibawah procesus xiphoideus Bagian teratas dari janin : bokong Leopold It: Tahanan memanjang disebelah kiri Punggung janin : sebelah kiri - Tunggal/gemelli : tunggal Leopold III: Di bagian bawah teraba bulat, besar, keras Bagian terendah dari janin : kepalaLeopold TV : Di bagian bawah teraba bulat, besar, keras Bagian terendah janin masuk ke PAP : + Bunyi jantung janin : 153x/menit, regular Pemeriksaan obstetric dalam. : Vulva / vagina : slym (-), portio membuka I jari, eff: 25%, Hodge 1. Diagnosa = GuP 2002000 belum inpartu umur kehamilan 43-44 minggu dengan Kehamilan postterm. Rencana tindakan 1. Observasi 2. IVED RL 201pm 2. Injeksi Ceftazidime 3x1 3. De 4, pro SCTP+MOW Lembar Follow Up ‘Nama pasien Ny. S Ruang kelas IRNAB Dignose GuP2002Ab000 belum inpartu umur kehamilan 43-44 minggu dengan kehamilan postterm Tanggaljjam Catatan Observasi ParafNama terang 28 Maret 2011 'S:perut kenceng-kenceng | Laboratorium jarang. Hb 113 ©: T:130/90, N:100x/menit, | Leukosit 14.750 S$ :36,5°C, DJJ:156x/mnt | Trombosit 198.000 ‘A: GuP2002AB000 belum | Het 34 inpartu umur kehamilan 43- | Masa perdarahan 1°30" 44 minggu dengan kehamilan | Masa pembekuan 10°00" postterm, Gps 62 P: IVFD RL. Injeksi ceftazidime 3x1 pe Pro $C + MOW 829 Maret 2011 30 Maret 2011 31 Maret 2011 S : kenceng-kenceng jarang, pasien opetasi SC-MOW ©: T: 120/70, N :97x/menit, 8 :36,4°C A: GuP2002Ab000 belum inpartu umur kehamilan 43- 44 minggu dengan kehamilan postterm, P: Injeksi ceftazidime 3x1 Injeksi ketorolac 2x1 Oxytocin drip 'S: sakit di tempat bekas operasi, buang angin (+), ASI (+), keluar darah, sedikit. ©: T: 120/70,N:100x/menit, S:36,8°C A: P3003A6000 post ‘SC+MOW hari ke-1 P: Injeksi ceftazidime 3x1 Injeksi ketorolac 2x1 Oxytocin drip 'S : masih terasa sakit di luka bekas operasi, pasien sudah bisa duduk, ©: T: 120/80, N:92x/menit, S236,2°C ‘A: P3003A6000 post SC+MOW hati ke-2. P:: Injeksi cefotazidime 3x1 SC jam 8.18 Perempuan, BB/PB: 2550/47 AS TR LK/LDILLA: 33/31/10 Caput () Anus (+) Cacat (-) Tanda serotinus (-) Ketuban jernih 9Injeksi Ketorolac 3x1 Oxytocin drip 1 April 2011 a pasien BLPL, nyeri di Juka jahitan sudah berkurang. ©: T: 110/70, N :88x/menit, 8 :36,5° ‘A; P3003Ab000 post SC+MOW hati ke- P: Injeksi ceftazidime 3x1 Injeksi ketorolac 3x1 BAB III TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Istilah kehamilan lewat bulan mempunyai beberapa sinonim yaitu: post-term pregnancy, kehamilan postdatisme, prolonged pregnancy, extended pregnancy, kehamilan postmatur, kehamilan serotinus, late pregnancy, post maturity pregnancy. Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari, Beberapa penulis juga menyatakan KLB sel wgai kehamilan melebihi 42 minggu. Jika ditinjau dari segi bayi yang dilahirkan maka lebih dianjurkan menggunakan istilah postmatur, dimana istilah ini merujuk pada fungsi. Jika ditinjau dari segi bayi, maka usia gestasi dilihat dengan memeriksa tanda-tanda fisik dan laboratorium yang ditemukan pada bayi dan dengan melakukan penilaian menurut score maturity rating. Beberapa istilah yang perlu dimengerti antara lain: janin aterm adalah janin pada kehamilan minggu ke 38-42 setelah HPHT, dengan asumsi ovulasi terjadi 2 minggu setelah HPHT. Preterm dimaksudkan untuk kehamilan dan janin adalah saat sebelum minggu ke 38 dari HPHT, sedangkan bayi prematur adalah bayi yang lahir pada minggu ke 37 atau kurang, Prematuritas adalah bayi yang lahir hidup dengan berat badan 2.500 gram atau kurang, Istilah postmature sering digunakan secara keliru sebagai kehamilan yang terus berlangsung melewai taksiran persalinan, Sebenamya istilah tersebut digunakan bagi bayi baru lahir dari KLB yang 10terbukti terjadi gangguan nutrisi intra uterin dan bayi lahir dengan dismature yaitu dengan adanya tanda-tanda sindroma postmaturitas. B. EPIDEMIOLOGI Angka kejadian KLB rata-rata 10%, bervariasi antara 3,5%-14% dan 4%-7,3% diantaranya kehamilan berlangsung melebihi 43 minggu. Perbedaan yang lebar ini disebabkan perbedaan dalam menentukan umur kehamilan berdasarkan definisi yang dianut, populasi dan Kriteria dalam penentuan umur Kehamilan, Karena pada umumnya umur kehamilan diperhitungkan dengan rumus Naegle, schingga masih ada faktor kesalahan pada penentuan siklus haid dan kesalahan dalam perhitungan. Dengan adanya ultrasonografi maka angka kejadian KLB dari 7,5% berdasarkan HPHT turun menjadi 2,6% berdasarkan pemeriksaan ultrasonografi secara dini (pada umur kehamilan 12-18 minggu) dan turun menjadi 1,1% bila diagnosis ditegakkan berdasarkan HPHT dan ultrasonografi. Saito dkk dalam penelitian terhadap 110 pasien yang taksiran tanggal ovulasi diketahui berdasarkan suhu basal, angka kejadian KLB adalah 11% berdasarkan HPHT dibandingkan 9% berdasarkan tanggal ovulasi, Menurut Shime et al makin lama janin berada dalam kandungan, maka makin besar resiko gangguan berat atau asfiksia yang akan dialami janin dan bayi baru lahir demikian juga ibu. Menurut Eastman, jika dipakai batasan umur kehamilan 43 minggu maka angka kejadian KLB sebesar 4% saja, sedangkan jika dipakai betasan umur kehamilan 42 minggu maka angka kejadian KLB sebesar 12%. Tapi mengingat resiko yang dihadapi oleh janin dan ibu, ‘maka batasan yang digunakan adalah umur kehamilan 42 minggu atau lebih, Untuk itu penderita perlu dirawat karena termasuk kehamilan resiko tinggi C. ETIOLOGI Terjadinya KLB sampai sekarang belum jelas diketahui, beberapa teori dicoba untuk ‘menjelaskan terjadinya KLB. Secara umum teori-teori tersebut menyatakan KLB terjadi Karena adanya gangguan terhadap timbulnya persalinan. Menjelang persalinan terjadi penurunan hormon progesteron, peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin, tetapi yang paling menentukan adalah terjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan his adekuat Secara garis besar penyebab terjadinya KLB dari beberapa teori tersebut di atas dapat dirangkum: 1. HPHT tidak jelas terutama pada ibu-ibu yang tidak melakukan pemeriksaan antenatal yang teratur dan berpendidikan rendah. ul. Ovulasi yang tidak teratur dan adanya variasi waktu ovulasi oleh karena sebab apapun, Kehamilan ekstrauterin, Riwayat KLB sebelumnya, sebesar 15% beresiko untuk mengalami KLB. 5. Penurunan kadar estrogen janin, dapat disebabkan karena: - Kurangnya produksi 16-a-hidroksidehidroeplandrosteron-sulfat_(prekursor estrogen) janin, yang sering ditemukan pada anensefalus. - Hipoplasia adrenal atau insufisiensi hipofisis janin yang dapat mengakibatkan penurunan produksi prekursor estriol sintesis, - Defisiensi sulfatase plasenta, yang merupakan x-linked inherited disease yang bersifat resesif, sehingga pemecahan sulfat dari dehidroandrosteron sulfat tidak tetjadi Gangguan pada penurunan progesteron dan peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin, Sedangkan untuk menimbulkan kontraksi uterus yang kuat, yang. paling berperan adalah prostaglandin. Nwotsu ef al menemukan bahwa kurangnya air ketuban, insufisiensi plasenta dan rendahnya kadar kortisol dalam darah janin akan menimbulkan kerentanan tethadap tekanan dari miometrium sehingga tidak timbul kontraksi. Kurangnya estrogen tidak cukup untuk merangsang produksi dan penyimpanan glikofosfolipid pada membran jenin yang merupakan penyedia asam arakidonat pada pembentukan konversi prostaglandin. Karena adanya peran saraf pada proses timbulnya persalinan, diduga gangguan yang, menyebabkan tidak adanya tekanan pada pleksus Frankenhauser oleh bagian tubuh, janin, oleh sebab apapun, dapat mengakibatkan terjadinya KLB. D. PATOFISIOLOGI 1) Sindrom Postmatur Deskripsi Clifford 1954 tentang bayi postmatur didasarkan pada 37 kelahiran secara tipikal terjadi 300 hari atau lebih setelah menstruasi terakhir. Ia membagi postmatur menjadi tiga tahapan: Stadium 1: cairan amnion jernih, kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas. Stadium 2; kulit berwara hijau, disertai mekonium, 12Stadium 3: Kulit menjadi berwarna kuning-hijau pada kuku, Kulit dan tali pusat Bayi postmatur menunjukkan gambaran yang unik dan khas. Gambaran ini berupa kulit keriput, mengelupas lebar-lebar, badan kurus yang menunjukkan pengurasan energy, dan ‘maturitas lanjut karena bayi tersebut bermata terbuka, tampak luar biasa siaga, tua dan cemas Kulit keriput dapat amat mencolok di telapak tangan dan telapak kaki, Kuku biasanya cukup panjang. Kebanyakan bayi postmatur seperti itu tidak mengalami hambatan pertumbuhan arena berat lahimya jarang turun di bawah persentil ke-10 untuk usia gestasinya, Namun, dapat terjadi hambatan pertumbuhan berat, yang logisnya harus sudah lebih dahulu terjadi sebelum minggu 42 minggu lengkap banyak bayi postmatur Clifford mati dan banyak yang sakit berat akibat asfiksia lahir dan aspirasi mekonium. Beberapa bayi yang bertahan hidup ‘mengalami kerusakan otak. Insiden sindrom postmaturitas pada bayi berusia 41, 42, 43 minggu masing-masing belum dapat ditentukan dengan pasti. Shime dkk (1984), dalam satu diantara segetintir laporan kontemporer tentang kronik postmatur, menemukan bahwa sindrom ini terjadi pada sekitar 10% kehamilan antara 41 dan 43 minggu serta meningkat menjadi 33% pada 44 minggu. Oligohidramnion yang menyertainya secara nyata meningkatkan kemungkinan postmaturitas. Trimmer dkk (1990) mendiagnosis oligohidramnion bila kantung cairan amnion vertical maksimum pada USG berukuran 1 cm atau kurang pada gestasi 42 minggu dan 88% bayi adalah postmatur. 2) Disfungsi Plasenta Clifford (1954) mengajukan bahwa perubahan kulit pada postmatur disebabkan oleh hhilangnya efek protektif’ verniks kaseosa. Hipotesis keduanya yang terus mempengaruhi Konsep-konsep kontemporet menghubungkan sindrom postmaturitas dengan penuaan plasenta, Namun Clifford tidak dapat mendemonstrasikan degenerasi plasenta secara histologis. Memang, dalam 40 tahun berikutnya tidak ditemukan perubshan morfologis dan kuantitatif yang. signifikan, Smith and Barker (1999) baru-baru ini melaporkan bahwa apoptosis plasenta meningkat secara signifikan pada gestasi 41 sampai 42 minggu lengkap dibanding dengan 36 sampai 39 minggu. Makna Klinis apoptosis tersebut tidak jel sampai sekarang, Jazayeri dkk (1998) meneliti kadar eritropoetin plasma tali pusat pada 124 neonatus tumbuh normal yang dialhirkan dari usia gestasi 37 sampai 43 minggu. Mereka ingin menilai apakah oksigenasi janin terganggu, yang mungkin disebabkan oleh penuaan plasenta, pada 13kehamilan yang berlanjut melampaui waktu seharusnya, Penurunan tekanan parsial oksigen adalah satu-satunya stimulator eritropoetin yang diketahui. Setiap wanita yang diteliti ‘mempunyai perjalanan persalinan dan perlahiran nonkomplikata tanpa tanda-tanda gawat Janin atau pengeluaran mekonium. Kadar eritropoetin plasma tali pusat menindkat secara signifikan pada kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih dan meskipun tidak ada skor apgar dan gas tali darah pusat yang abnormal pada bayi-bayi ini, penulis menyimpulkan bahwa ada penurunan oksigenasi janin pada sejumlah kehamilan postterm. Janin postterm mungkin terus bertambah berat badannya sehingga bayi tersebut Ivar biasa besar pada saat lahir. Janin yang terus tumbuh menunjukkan bahwa fungsi plasenta tidak terganggu. Memang, pertumbuhan janin yang berlanjut, meskipun kecepatannya lebih lambat adalah ciri khas gestasi antara 38 dan 42 minggu. Nahum dkk (1995) baru-bara ini ‘memastikan bahwa pertumbuhan janin terus berlangsung sekurang-kurangnya sampai 42 minggu, 3) Gawat Janin dan Oligohidramnion Alasan-alasan utama meningkatnya resiko pada janin postterm dijelaskan oleh Leveno ‘dkk, Mereka melaporkan bahwa bahaya pada janin intrapartum merupakan konsekuensi Kompresi tali pusat yang menyertai oligohidramnion. Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah melewati 42 minggu. Mungkin juga pengeluaran mekonium oleh janin ke dalam volume cairan amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang terjadi pada sindrom aspirasi mekonium. Trimmer dkk (1990) mengukur produksi urin janin tiap jam dengan menggunakan pengukuran volume kandung kemih ultrasonic serial pada 38 kehamilan dengan usia gestasi 42 minggu atau lebih. Produksi urin yang berkurang ditemukan menyertai oligohidramnion. Namun, ada hipotesis bahwa aliran urin janin yang berkurang mungkin merupakan akibat oligohiramnion yang sudah ada dan membatasi penelanan cairan amnion oleh janin, Velle dk (1993) dengan menggunakan bentuk-bentuk gelombang Doppler berdenyut, melaporkan bahwa aliran darah ginjal janin berkurang pada kehamilan postterm dengan oligohidramnion. 4) Pertumbuhan Janin Terhambat Hingga kini makna Klinis pertumbuhan janin terhambat pada kehamilan yang seharusnya tanpa komplikasi tidak begitu diperhatikan, Morbiditas dan mortalitas meningkat secara 4signifikan pada bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan . seperempat kasus lahir mati ‘yang terjadi pada kehamilan memanjang merupakan bayi-bayi dengan hambatan pertumbuhan yang jumlahnya relative kecil E. DIAGNOSA. Dalam menegakkan diagnosis KLB sering kita mengalami kesulitan, terutama jika dihadapkan pada penderita yang tidak mengetahui/memperhatikan siklus haidnnya. Karena itu banyak diagnosis KLB yang terjadi hanya 10% menunjukkan bayi yang sesuai. Diagnosis yang tepat bagi KLB memerlukan penentuan HPHT secara hati-hati dan pemeriksaan klinis awal serta pemeriksaan ultrasonografi untuk mencocokan tanggal haid terakhir. Penentuan saat terjadi konsepsi adalch sangat penting dalam mengurangi kesalahan diagnosis KLB dan membantu menentukan kapan resiko kehamilan meningkat. ‘Taksiran persalinan dianggap dapat lebih diyakini bila umur kehamilan dapat ditentukan secara akurat pada awal kehamilan, Untuk menegakkan diagnosis KLB, perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti, dapat dilakukan saat antenatal maupun postnatal. Anamnesis dan pemeriksaan yang perlu ditakuken dalam menegakkan diagnosis KLB antara Iain 1. Riwayat haid Denyut jentung jenin Gerakan janin Pemeriksaan ultrasonografi Pemeriksaan radiologi awh ED Pemeriksaan sitologi ‘Menurut pemnoll, digunakan beberapa parameter, dianggap KLB jika 3 dari 4 kriteria hasil pemeriksaan ditemukan, yaitu: 1. Telah lewat 36 minggu sejak tess kehamilan urin dinyatakan positif 2. Telah lewat 32 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali terdengar dengan ‘menggunakan fetalphone Doppler. 3. Telah lewat 24 minggu sejak ibu merasakan aktivitas/gerakan janin (quickening) 4, Telah lewat 22 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali terdengar dengan menggunakan stetoskop Laennec. Parameter yang dapat membantu penentuan umur kehamilan adalah tanggal saat pertama kali tes kehamilan positif (+_UK 6 minggu) persepsi ibu akan adanya gerakan janin 15(quickening) pada UK 16-18 minggu, waktu saat detk jantung janin pertama kali terdengar (10-12 minggu dengan fetal phone/Doppler dan 19-20 minggu dengan fetoskop) F, PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan sebagai gold standar dalam membantu menentukan UK. Ketepatan pemeriksaan ultrasonografi berubah seiring dengan lamanya ‘umur kehamilan saat diperiksa. Pada trimester I, parameter yang paling sering dipakai adalah panjang puncak kepala-bokong (CRL=Crown-Rump Lenght), sedangkan pada trimester lead kedua digunakan diameter biparetal (BPD-Biparetal Diameter), lingkar kepala (HC Circumference) dan panjang femur (FL~Femur Lenght) Berdasarkan pengukuran CRL, 90% dengan interval kepercayagan + 3 hari, BPD sampai UK 20 minggu memeiliki ketepatan 90% interval kepercayaan + 8 hari, tetapi antara ‘UK 18-24 minggu ketepatan 90% dengan interval kepercayaan + 12 hari, Pengukuran BPD dan FL pada trimester ketiga masing-masing ketepatannya 4 21 hari dan 16 hari, Panjang femur pada umumnya dipakai sebagai pedoman pada UK 14 minggu, dan bila digunakan sebelum UK 20 minggu ketepatannya + 7 hari, Waktu yang paling baik untuk konfirmasi UK. dengan ultrasonografi adalah antara 16-20 minggu. Bila perkiraan UK dengan perhitungan berdasarkan HPHT berbeda lebih dari 10-12 hari dibandingkan pemeriksaan ultrasonografi tersebut, Pemeriksaan laboratorium juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa kehamilan Jewat bulan. © Kadar lesitin/spingomielin Bila lesitin/spongiomielin dalam cairan amnion kadamya sama, maka umur kehamilan sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spongiomiclin 28-32 minggu, pada kehamilan genap bulan rasio menjadi 2:1, Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan Kehamilan postterm, tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakah janin cukup umurimatang untuk dialhirkan yang berkaitan mencegah kesalahan dalam tindakan pengakhiran kehamilan © Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA) Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamitan, Pada umur kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45-65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu 16didapatkan ATCA kurang dari 45 detik. Bila didapatkan ATCA antara 42-46 detik ‘menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu, © Sitologi cairan amnion Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemah dalam cairan amnion. Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10% maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih, maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih. * Sitologi vagina Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai sensitivitas 75%. Perlu diingat bahwa kematangan serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi Tabel 1. Umur kehamilan menurut terlihatnya inti pemulangan Inti penulangan Umur kehamilan (minggu) Kalkaneus 24-26 Talus 26-28 Femur distal 36 Tibia proksimal 38 Kuboid 38-40 Humerus proksimal 38-40 Korpus kapitatum 240 Korpus hamitatum 240 Kuneiformis ke-3 240 Femur proksimal 240 Wy‘abel 2. Gambaran sitologi hormonal kehamilan mendckati genap bulan, genap bulan dan KLB Sitologi ‘Mendekati genap bulan | Genapbulan | Lewat bulan ‘Kelompok dan lipatan sel rs +10 0 Sel navikular +4 ~i0 0 Penyebaran sel tersendiri + thee er Sel superficial tersendiri 0 ra vee Sel intermediate tersendiri + ae +0 Sel basal eksterna tersendiri 0 0 + Indeks piknotik <10% 15-20% >20% Indeks eosinofil 1% 215% 10-20% Sel radang + + 4 G. PENGELOLAAN Terdapat dua pendapat dalam pengelolaan KLB yaitu: 1. Pengelolaan ekspektatiffkonservatifipasif 2. Pengelolaan aktif Pertimbangan dalam pengelolaan pasif adalah dengan mengingat beberapa hal: a) Usia gestasi tidak selalu diketahui dengan benar, schingga janin mungkin kurang matur, b) Sulit untuk mengidentifikasi dengan jelas apakah janin akan meninggal atau akan mengalami morbiditas serius jika tetap dipertahankan. ©) Mayoritas janin lahir dalam keadaan baik. 4) Induksi persalinan tidak selalu berhasil ©) Bedah Caesar meningkatkan resiko morbiditas ibu, bukan hanya pada kehamilan ini, tapi juga kehamilan berikunya. Tapi mengingat resiko untuk terjadinya kegawatan pada janin cukup besar, dimana resiko kematian janin dapat terjadi setiap saat antepartum, intrapartum maupun pasca persalinan, maka dianjurkan pengelolaan secara aktif dengan mempertimbangkan beberapa hal, yaitu: a) Terjadinya oligohidramnion tidak dapat diramalkan, bahkan dapat terjadi dalam 24 jam setelah dilakukan pemeriksaan, dimana ditemukan indeks cairan amnion cukup. 'b) Induksi persalinan tidak meningkatkan angka bedah Caesar. ©) Resiko morbiditas dan mortalitas yang dihadapi janin cukup besar, dengan makin lamanya kehamilan berlangsung. 1, Pengelolaan ekspektatif Kehamilan dibiarkan berlangsung sampai 42 minggu dan seterusnya sampai terjadi persalinan spontan sepanjang hasil uji kesejahteraan janin masih baik. Induksi dilakukan bila 18terjadi: skor Bishop >5 (matang) atau terdapat indikasi obstetri untuk mengakhiri kehamilan antara lain bila tes tanpa tekanan hasilnya abnormal Sejak UK 42 minggu dilakukan uji kesejahteraan janin, Uji kesejahteraan janin dapat menggunakan metode tes tekanan darah oksitosin CST (contraction stress test) atau tes tanpa tekanan NST (non stress test), profil biofisik, rasio estrogen-kretinin ibu. ‘Untuk negara berkembang, Thongsong (1999) mengusulkan pemeriksaan profil biofisik secara cepat (rapid biophysie profile) yang terdiri atas pemeriksaan gerakan janin yang terprovokasi suara (sound-provoked foetal movement) dan pengukuran indeks air ketuban (amnion fluid index=AFD, keduanya dilakukan dengan mengguntakan ultrasonografi Rapid biophysic profile memiliki kelebihan: sederhana, murah, interpretasi hasil lebih mudah, waktu yang diperlukan lebih pendek, dan apabila dibandingkan dengan profile biofisik yang lengkap (NST dan AFT) serta 3 komponen gerakan spontan janin yaitu gerak nafas, gerak janin dan tonus janin) maupun profil biofisik yang telah dimodifikasi (hanya NST dan AFI) memiliki ketepatan yang hampir sama, 2. Pengelolaan aktif Pengelolaan aktif adalah upaya untuk menimbulkan persalinan pada setiap kehamilan sebelum terjedi kehamilan Jewat bulan atau pada UK 42 minggu. Sehingga didapatkan perbedaan mengenai kapan dilekukan induksi persalinan: pada UK 41 minggu atau 42 minggu. Beberapa penulis menganjurkan suatu tindakan aktif dengan melakukan induksi persalinan pada UK 41 minggu untuk menghindari kemungkinan akibat buruk dari KLB. Pada umur Kehamilan 41 minggu bila serviks belum matang, maka dialkukan ji kesejahteraan janin dan dilakukan pematangan serviks terlebih dahulu. Vorherr mengusulkan pengelolaan yang individualistik, tidak terpaku pada ketentuan baku pengelolaan aktif' dengan melakukan induksi secara rutin atau pengelolaan ckspektatil Pemilihan cara pengelolaan tergantung keadaan klinis, riwayat obstetri, kematangan serviks dan kesejahteraan janin. Untuk menentukan pengelolaan perlu dengan jelas diketahui umur kehamilan, berdasarkan itu pengelolaan KLB dapat ditentukan dengan: > Umur kehamilan diketahui dengan jelas Jika umur kehamilan dapat diketahui dengan jelas, maka pengelolaan KLB dapat dilakukan secara pasif. Pengelotaan secara pasif dimana penderita dirawat untuk kemudian dilakukan pemeriksaan elektronik dan ultrasonografi, untuk melihat kesejahteraan janin, dengan uji tanpa tekanan (NST), Menurut Benedetti dan Easterling selama uji menunjukkan hasil normal, dianggap janin terganggu minimal dan tidak dianjurkan dilahirkan. Dengan ‘mengadakan pemantauan kesejahteraan janin seeara serial, maka selama masih dalam keadaan baik, persalinan dapat ditunggu hingga timbul spontan. Sedangkan secara aktif dengan 19melakukan induksi persalinan. Dan jika dalam pemantauan terjadi kegawatan janin maka dapat diakhiri sesuai dengan indikasi obstetri yang ditemukan, > Umur kehamilan tidak jelas Jika umur Kehamilan tidak diketahui dengan jelas, dianjurkan untuk melakukan pengelolaan KLB secara pasifikonservatif. Selama kehamilan dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin secara serial. Intervensi barn dilakukan jika ditemukan gangguan pada janin berupa kurangnya cairan amnion (oligohidramnion) dan atau gerak janin yang berkurang. Bentuk intervensi yang dilakukan tergantung indikasi obstetri pada seat itu. Selama tidak terjedi gangguan pada jenin, maka persalinan dapat ditunggu untuk terjadi secara spontan, > Induksi Persalinan Induksi persalinan merupakan berbagai_macam tindakan untuk menimbulkan 5 Skor Bishop <5 = Pemantauan janin Baik ‘Ada kelainan = _Letak janin normal | Ada kelainan ____PENANGANAN Polindes dan Puskesmas | Penilaian umur kehamilan | HPHT Riwayat obstetri yang lalu Tinggi fundus uteri Faktor resiko Kehamilan >41 minggu (rujulk Rumah Sakit © Penilaian ulang umur kehamilan * Penilaian skor Bishop ‘© Pemeriksaan fetal assessment ot + NST (kalau perluCST) ‘Skor bishop <5: Skor bishop >5: a)- NST normal Anak tidak besar - USG oligohidramnion | NST reaktif - Bayi tidak makrosia > | Penempatan normal induksi persalinan re Lakukan induksi b) Deselari variabel > observasi) induksi persalinan dengan observasi ©)- volume amnion normal -NST non reaktif - CST baik > induksi persalinan 4) Kehamilan lebih dari 42 minggu sebaiknya diterminasi. Seksio sesarea dilakukan bila ada kontra indikasi induksi persalinan, (sambil 22H. KOMPLIKASI 1. Anak besar dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janinsampaibayi meninggal. Keluamya mekoneum yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum, I. PENCEGAHAN 1. Konseling antenatal yang baik 2. Evaluasi ulang umur kehamilan bila ada tanda-tanda berat badan tidak oligohidramnion, gerak anak menurun. naik, Bila raguperiksa untuk konfirmasi_ umur kehamilan dan mencegah komplikasi BAB IIL PENUTUP 1. KESIMPULAN Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Beberapa penulis juga menyatakan KLB sebagai kehamilan melebihi 42 minggu. Jika ditinjau dari segi bayi ‘yang dilahirkan maka lebih dianjurkan menggunakan istilah postmatur, dimana istitah ini merujuk pada fungsi. Jika ditinjau dari segi bayi, maka usia gestasi dilihat dengan memeriksa tanda-tanda fisik dan laboratorium yang ditemukan pada bayi dan dengan melekukan penilaian menurut score maturity rating. Secara garis besar penyebab terjadinya KLB dari beberapa teori dapat dirangkum: 1) HPHT tidak jelas 2) Ovulasi yang tidak teratur 23Kehamilan ekstrauterin, 4) Riwayat KLB sebelumnya 5) Penurunan kadar estrogen janin, 6 Gangguan pada penurunan progesteron dan peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin, Sedangkan untuk menimbulkan kontraksi uterus yang kuat, yang paling berperan adalah prostaglandin. 7) Oligohiramnion. 8) Kurangnya estrogen tidak cukup untuk merangsang produksi dan penyimpanan glikofosfolipid pada membran janin yang merupakan penyedia asam arakidonat pada pembentukan konversi prostaglandin 9) Karena adanya peran saraf pada proses timbulnya persalinan dapat mengakibatkan terjadinya KLB. Selain itu KLB juga dapat terjadi karena pengaruh disfungsi plasenta, sindrom postmaturitas, gawat janin dan oligohidramnion, serta pertumbuhan janin yang terhambet, Penatalaksangan KLB dengan menggunakan dua metode yaitu dengan pengelolaan ekspektatif atau dengan pengelolaan aktif, 2. SARAN * Mahasiswa diharapkan lebih mengenalkan kepada masyarakat tentang pentingnya pemeriksaan rutin kehamilan untuk mengurangi terjedinya kehamilan lewat bulan 24DAFTAR PUSTAKA Kristanto, Herman; Mochtar Anantyo B. 2008. Imu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo Edisi: 4. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Saifudin, Abdul B. 2002. Buku Paduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta Cunningham, Gary dk. 2005. Obsetri Williams Edisi 21 Vol.1. EGC. Jakarta Muarif, Yanis Samsul. 2002. Perbandingan Keberhasilan Misoprostol dan Tetes Oksitosin Untuk Induksi Persalinan Pada Kehamilan Lewat Bulan, Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Dipenogoro. Semarang. ‘Tjahjanto, Hari, 2000. Prediks Skor Bishop Dalam Menentukan Keberhasilan Induksi Persalinan Kehamilan Lewat Bulan, Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang. Saifudin, Abdul B. 2008. Pe fanan Kesehatan Matemal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 257 10. Pasaribu, Hotma Partogi. 2005. Kehamilan Lewat Bulan, Fakultas Kedokteran Universitaas Sumatera Utara. Winkjosastro Henifa. 2007. IImu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Rusianto, Nuky. 2007. Kelainan Lamanya Kehamilan. Surabaya Norwitz E, Robinson J, Repke J. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. 2002. Obstetrics: normal and problem pregnancies.4th ed. New York: Churchill Livingstone, 26