ve KERAJAAN NEGERI TERENGGANU BORANG PERMOHONAN TRANSFORMASI ORANG MUDA (TOM) FASA I-2016 JELAJAH ORANG MUDA (JOM) Be CUL aU 1. Berumur di antara 21 hingga 40 tahun pada tarikh permohonan borang 2. WAJIB mendaftar sebagai Daftar Pemilih dengan Suruhanjaya Pilihanraya Malaysia (SPR). 3, __Berpendapatan tetap bulanan tidak melebihi RM 1,500.00 sebulan 4. Borang permohonan hendaklah dikemukan kepada Pengorusl JKKK masing-masing bagi tujuan pengesahan. Sila bawa bereama salinan dokumen sebagaimana berikut =. 1) Kad Pengenalan Pemohon 1) Sip gall bagi mereka yang telah bekerja atau; li) Surat Pengakuan Pendapatan yang disahkan oleh Pengerusi JKKK atau Penghulu Mukim bagl yang tiada slip gaji 5. Pemohon mestilah seorang pengundl berdattar dl Terengganu. 6. Maklumat yang tidak longkap boleh menyebabkan permohonan int ditolak. 7. Kerajaan Negeri berhak menolak petmohonan dan meminda syarat-syarat di atas dari masa ke semasa tanpa sebarang notis. DAERAH KUALA TERENGGANUMUKIM TAS TOL /PENGADANG BUU@MK KG. TOK DIR, PARLIMEN MARANG DUN BUKIT PAYUNG BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON No. Kad Pengenalan 910210115627 Bangsa MELAYU Nama AHMAD AZMI FAUZAN BIN JAHANI Jantina LELAKI Alamat No. 136 Umur 25 KAMPUNG TOK DIR, PENGADANG BULOH Tarikh Lahir 1991-02-10 KUALA TERENGGANU, TERENGGANU. No Telefon (R} 21070 TERENGGANU. No Telefon (HP) 0199889403 Status Pekerjaan TIADA MAKLUMAT Pendapatan RMO Jawatan Nama Majikan/Pengajian No. Telefon Alamat BAHAGIAN B: MAKLUMAT PENYERTAAN BADAN SUKARELA/KOMUNITI Bi Coe oo BAHAGIAN C: AKUAN PEMOHON Saya No. Kad Pengenalan 4) Dengan ini saya mengakul bahawa, sekiranya saya memberikan atau menggunakan apa-apa dokumen yang mengandungt ‘maklumat atau butiran yang palsu dan silap dengan niat untuk mempordayakan bagi kepentingan dan keuntungan peribadi saya boleh didakwa di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang mana disabitkan oleh Mahkamah saya boloh dikenakan hukuman penjara selama tempoh tidak molebihi 20 tahun dan denda lima (5) kal nilai ‘suapaninilal pemalsuan atau RM 10,000.00 mengikut mana-mana lebih tinggi; dan ») Sekiranya saya menipu atau menggunakan apa-apa dokumen dengan niat menipu, saya boleh didakwa di bawah Seksyen 420 dan 468 Kanun Keseksaan yang mana jika disabitkan, saya boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh tidak kurang dari satu (1) tahun dan tidak melebihi 10 tahun serta denda (Seksyen 420) dan tidak melebihi tujuh (7) tahun dan denda (Seksyen 468). Tandatangan / Cap Jari Pemohon : Tarikh, Pago 12ve KERAJAAN NEGERI TERENGGANU BORANG PERMOHONAN TRANSFORMASI ORANG MUDA (TOM) FASA -2016 JELAJAH ORANG MUDA (JOM) BAHAGIAN D: PENGESAHAN PENGERUSI JKKK ‘Saya mengesahkan bahawa pemohon ini adalah “layakitidak layak dan telah mengemukan maklumat permohonan yang bbetul sebagaimana dokumen sampingan yang disertakan. ‘Tandatangan dan Cop : Nama Jawatan Tarikh: + sa potng din sera ba simpanan emahon AKUAN TERIMA ‘TRANSFORMASI ORANG MUDA (TOM) FASA |- JELAJAH ORANG MUDA (JOM) 2016 Nama Pemohon AHMAD AZMI FAUZAN BIN JAHANI No. Kad Pengenalan 910210115627 Diterima Oleh : Jawatan KKK = Cop Rasmi : Tarikh Terima : pada KKK bag! tuluan 19g nl boleh menyebabkan permohonan anda GAGAL. serta salinan dokumen samping 1016. Kegagalan mengemukakan B * Sila serahkan borang permohonat pengesahan sebelum atau pada 15-Af Pago 22