CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DE

URGENTA :
ROL SI UTILIZARE IN
URGENTE ABDOMINALE NONTRAUMATICE
R.M. Lupinacci a , F. Menegauxa,b, C. Trsallet a,b, a Service de chirurgie
gnrale, viscrale et endocrinienne, hpital de la Piti-Salptrire, 83,
boulevard de lHpital, 75013 Paris, France b Universit Pierre-et-Marie-Curie
Paris VI, 105, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France

Chirurgia laparoscopica Abordul ales cel mai

frecvent
utilizat in diferite patologii chirurgicale.
Cel mai frecvent este utilizata in patologiile
colonului si patologiile biliare
In cazurile de urgenta chirurgicala abdominala ofera:
-beneficii asemanatoare laparotomiei
-avantaje: -Timp de spitalizare mai scazut
-Durere mai putina
Rolul ei in managementul patologiei acute la nivel
abdominal nu a fost bine elucidat.

Urgentele abdominale
NON-TRAUMATICE

durerea abdominala acuta cu un caracter

moderat-sever , < de 7 zile.

Laparoscopia

-acelasi rol ca laparotomia, avand

avantaje : spitalizare scazuta
durere mai putina
dar aceasta are si anumite limite.
Laparoscopia

se va prefera datorita faptului ca

este mai rapid de efectuat.

Durerile abdominale nespecifice

Durerile

abdominale nespecifice = <7 zile,

diagnosticul este neelucidat dupa un examen clinic ,
investigatii biologice/ investigatii imagistice.
In aceste cazuri, la anumiti pacienti se poate realiza
diagnosticul laparoscopic .
Metoda optima de diagnostic inca este necunoscuta,
Caracteristici

ale durerii abdominale : -brusc

- locala/-difuz
-caracter de urgenta medicala/ urgenta chirurgicala,
avand un potential crescut de a pune viata in pericol.

In cazul in care avem la camera de garda un pacient cu durere

abdominala nespecifica se recomanda :
Anamneza

minutioasa
Ex clinic complet
Analize biologice : HLG, ionogradama, biochimii: amilaze, lipase, transaminase,etc
Sumar de urina/ uroculturi.
Test de sarcina
CT abdomino-pelvin
Cele mai frecvente cauze de dureri acute abdominale sunt:
-Durere abdominala nespecifica 35%
-Apendicita acuta 17%;
-Ocluzii intestinale 15%
-Afectiuni urologice 6%;
-Afectiuni biliare 5%
-Diverticuloza/diverticulita colonica 4%
-Pancreatita 2%

Dg laparoscopic precis 87-100% ; Stabileste ETIOLOGIA + TRATAMENT

Complicatiile (abordului laparoscopic) cele mai severe : micile perforatii intestinale.
CI- asemanatoare laparotomiei

Colecistita Acuta
Abordul laparoscopic GOLD STANDARD
Argumentul principal :abordul usor- fara dificultati tehnice,
Complicatii putine.
Oprirea evolutiei bolii.

Locul laparoscopiei in colecistitele acute severe- gangrenoase-piocolecistite/

perforatii- nu este bine stabilit
Intarzierea interventiei chirurgicale -Creste rata de conversie
-Multiple complicatii postoperatorii
-Spitalizare mai lunga

Complicatia cea mai importanta leziunea de CBP, avand un procent mai > decat
chirurgia clasica
In cazul inflamatiilor intense de pedicul Colecistectomie subtotala / sau
Stapler( cistic) + disectie anterograda .

Apendicita acuta
BARBATI , ne intereseaza un istoric al simptomatologieiDaca avem simptome sugestive si un examen clinic sugestiv pt AA - se recomanda
Laparoscopie fara a se realiza alte investigatii complemetare
In caz de simptomatologie atipca se recomanda eco / CT abdomino pelvin.
FEMEI ce nu sunt la menopauza Abordul laparoscopic - gold standard.
Nu

se recomanda tratamentul medicamentos ca tratament curativ-RISC CRESCUT

DE PERFORATIE

Rata de conversie in cazul AA severe este cuprinsa intre 0-27%.

Evolutie postoperatorie este de obicei favorabila.
Apendicectomia laparoscopica a unu apendice aparent normal macroscopic
controverse:
Daca

realizam o laparoscopie intr-o apendicita suspecta , insa gasim o alta patologie

intraabdominala, multi autori recomanda sa nu realizam si apendicectomia.

Daca

Laparoscopia este negativa, cu un apendice aparent normal este recomandata

apendicectomie doar daca pacientul a prezentat un istoric de durere sugestiva / imagistic
prezinta un fecalom.

Diverticulita sigmoidiana acuta

In functie de clinica si clasificarea Hinchey( gravitate) vom putea decide procedeul chirurgical
- std I: abces pericolic - rezectie cu anastomoz
- std II: abces la distant, retroperitoneal sau pelvin - rezectie cu anastomoz, exceptional operatia
Hartmann
- std III: peritonit generalizat - operatia purulent Hartmann, rar rezectie cu anastomoz
- std IV: peritonit stercoral - operatia purulent Hartmann, rar rezectie cu anastomoz.
Insa

in cazul diverticulitei acute necomplicate, se va alege doar tratament antibiotic adaptat la

patogenii gram negative si anaerobi.

In

cazul diverticulite complicata cu abces, dimensiunea abcesului este cea care va determina alegerea
terapeutica.
ABCES 4 cm n diametru fara peritonita =tratament AB
ABCES >4cm in diametru-drenaj percutan ghidat imagistic .

In cazul diverticulitei complicate cu peritonita / cand tratamentul AB nu a avut rezultat rec:

interventia chirurgicala de urgenta.
OPTIUNI :- operatia HARTMANN, rezervata pentru cele mai severe cazuri, amentitatoare de viata.
Laparoscopia NU ESTE RECOMANDATA
Cand

tratamentul AB nu a avut rezultat ,cu persistenta sindromului inflamator / rezistenta la AB/ nu

s-a putut monta imagistic un drenaj percutan -IN ACEST CAZ SE RECOMANDA LAPAROSCOPIA
-lavaj peritoneal cu drenaj plasat in apropiere de locul perforatiei.- IN ACEST CAZ
LAPAROSCOPIA REPREZINTA METODA TERAPEUTICA- nu este obligatorie identificarea perforatiei
/ se prefera un drenaj cu minim 2 tuburi de dren

PANCREATITA ACUTA PRIN BLOCAJ LITIAZIC

In

cazul PA necomplicate, scor Ranson 2 se prefera

colecistectomia laparoscopica- cat mai rapid.

In

cazult PA complicate, cu un impact crescut asupra clinicii

pacientului, colecistectomia laparoscopica se amana pana cand
apare o imbunatatire a clinicii cat si a raspunsului inflamator.

Litiaza

coledociana in caz ca se suspecteaza o colangita

moderat/severa se prefer a tratamentul de urgenta cu
asocierea CPRE( sfincterotomie/ extragerea calculilori) iar
colecistectomia se poate amana.

In

caz de litiaza coledociana fara complicatii, tratamentul este

CPRE / colecistectomie cu colangiografie IOP.

In PA necrotica-infectata,
tratamentul minim invaziv folosit
intr-o faza initiala/faza tardiva
-ENDOSCOPIC
-Drenajul percutan ghidat
imagistic
-Abordul laparoscopic
transabdominal/ retroperitoneal

OCLUZIA INTESTINALA ACUTA PRIN

ADERENTE INTRAPERITONEALE

Abordul

preferat- Laparotomie ca prima linie sau dupa esecul managementului

fara interventie chirurgicala.( SNG, antialgice, tub de gaze, emoliante).

Adezioliza

post laparotomie- tratamentul standard.se recomanda :Adezioliza strict necesara.

Complicatii:

enteromie accidentala.
La randul ei , laparotomia poate fi sursa de noi bride

10-30%

din cei operati vor avea nevoie de o laparotomie secundara pentru ca vor
forma o noua ocluzie intestinala.

Laparoscopia

Avantajele

se va realiza doar la anumiti pacienti, fara a le creste riscul chirurgical.

laparoscopiei :
Durere postop. Redusa/Reluarea rapida a tranzitului intestinal/Spitalizare mai
scurta/Recuperare mai rapida./Mai putine complicatii la nivel parietal./Reducea
procentului aparitie al aderentelor postop.

In cazul adeziolizei pe cale laparoscopica, tehnica

chirurgicala are in vedere ca trocarul optic sa fie:
-introdus sub control vizual (laparoscopie deschisa),
- la distanta de cicatricea postop.- evitam zona cu cel
mai mare risc de perforatie.
In

general flancurile sunt considerate cele mai sigure

zone de acces.

CI

laparoscopiei sunt legate de pneumoperitoneu:

instabilitate hemodinamica, insuficienta cardia.

Rata

de conversie este de 10%

Ulcerul gastro-duodenal
perforatUrgenta chirurgicala amenintatoare de
viata.
In timp ce sangerarea este de 5 ori mai
frecventa, aproximativ 70% din decese
sunt legate de perforatii
AB-terapia

trebuie administrate cat mai

repede din momentul hotararii unui dg.
si in mod ideal dupa ce se evacueaza
lichid.

Criterii

ce contraindica
laparoscopia raman sa fie
definite in viitor, avand in
considerare :
Soc hemodinamic,
o intarziere >24 h intre
perforatie si management
varsta >70 ani.

Patologiile ginecologice
Atunci

cand o afectiune ginecologica este cauza durerii

abdominale- Laparoscopia exploratorie si terapeutica este
alegerea cea mai frecventa.
Rezultatele ei sunt optime in momentul in care se realizeaza o
colaborare cu o echipa de specialitate ginecologica.
Cauzele

cele mai frecvente de durere abdominala/ pelvina :

Sarcina extrauterina- situatie cu potential crescut de a
pune viata in pericol.
Endometrioza
Patologii pelvine inflamatorii
Salpingita
Piosalpinxul
Torsiunea de anexa
Chistul ovarian hemoragic

Pentru orice durere acuta pelvina, trebuie sa efectuam in plus :

-ecografie transvaginala
-test de sarcina
dubii : LAPAROSCOPIE
In cazul in care se confirma dg de sarcina extrauterina , recomanda
lavaj cavitatii peritoneale si o explorare minutioasa a anexelor.
Decizia de a conserva sau nu pavilionul tubar trebuie luata impreuna
cu ginecologul.
Alegerea dintre chirurgia conservatoare si radicala are in vedere :
istoricul pacientei
aspectul si starea trompei de parte opusa
gradul de sangerare
Ruptura de trompa uterina nu implica salpingectomia, exceptia fiind
hemoragia intesa dificil de controlat.

Diagnosticul

laparoscopic in afectiunile
ginecologice:
are o sensibilitate si o specificitate
mai crescuta decat ecografia pelvina.
Multe studii au demonstrat ca dg
laparoscopic in chistul ovarian este abordul
cel mai bun.
Dg laparoscopic precoce este considerata
o metoda pragmatica si utila in cazul
femeilor tinere :
-pune un diagnostic precis

Concluzii
Chirurgia laparoscopica isi are locul in managementul urgentelor chirurgicale non
traumatice la nivel abdominal:
ca metoda de diagnostic si de tratament , dar nu descopera intotdeauna etiologia.
are aceleasi avantaje ca laparotomia
Nu are CI absolute
Metoda a fost imbunatatita in ultima perioada- experienta crescuta a operatorului si
instrumentar mai bun.
Nu se va uita:
-faptul ca laparoscopia este doar un abord , cu anumite limite, iar alegerea tipului de
abord chirurgical nu trebuie sa modifice strategia terapeutica.
-faptul ca chirurgia de urgenta la nivel abdominal este folosita pentru a trata
momentul critic , amenintator de viata, iar conversia laparoscopiei la laparotomie nu
trebuie considerata un esec.
Avantaje: mai putina durere postop.
durata de spitalizare mai scazuta
mai putine complicatii postop . ale peretelui abdominal