Terapi Radiasi lanjutan untuk kanker kepala dan leher: Sebuah Praktik Standar Baru

P mewakili Kelenjar parotis; merah mewakili CTV1 (daerah berisiko tinggi); ungu mewakili
CTV 2 (risiko area rendah); kuning mewakili GTV.
Gambar 4. Deliniasi target dan struktur noninvolved dalam kasus kanker nasofaring.
Protokol terapi Radiasi Onkologi Group H-0022 ditentukan dosis resep sebagai dosis yang
mencakup setidaknya 95% dari PTV. Tidak lebih dari 20% dari PTV dapat menerima lebih dari
110%, dan tidak lebih dari 1% dari PTV dapat menerima kurang dari 93%, dari ,dosis yang
ditentukan. batasan dosis mengenai organ penting yang biasanya dinyatakan dalam hal dosis
maksimal. kendala biasanya ditujukan di kepala dan leher dosis maksimal 45 Gy ke sumsum
tulang belakang, 54 Gy ke batang otak, 70Gy untuk mandibula, 50 sampai dengan 55 Gy ke jalur
optic dan mempertahankan dosis rata-rata ke parotids kontralateral kurang dari 26 Gy.

Gambar 5. distribusi Isodose kontras konvensional (kiri) dan IMRT (kanan) H & N treatment
plans. penurunan yang signifikan dari dosis ke kelenjar parotis kiri dicapai dengan plan IMRT
2.4 hasil klinis pada kanker kepala dan leher diobati dengan IMRT

Secara umum maksud utama dalam perencanaan IMRT adalah pemeliharaan fungsi.
Salah satu utama masalah adalah mengurangi xerostomia. Potensi keuntungan fungsional lainnya
dari IMRT dibandingkan dengan konvensional RT termasuk mengurangi disfagia dalam jangka
panjang. Sparing dari constrictors faring dan glotis dan laring supraglottic mungkin bermanfaat
dalam hal ini. (Eisbruch et al.,2004). Kebanyakan studi yang membandingkan IMRT dengan
perawatan konvensional adalah retrospektif dan Oleh karena itu memiliki bias seleksi potensial.
Satu-satunya penelitian secara acak dari Inggris (PARSPORT trial) (Christopher et al., 2011)
dibandingkan IMRT dan radiasi konvensional dalam hal kejadian xerostomia di kepala dan leher
pasien kanker. Pada 24 bulan, stadium 2 atau lebih buruk xerostomia secara signifikan kurang
umum dengan IMRT (29%) dibandingkan dengan radioterapi konvensional (83%) (p <0,0001).
Pada 12 dan 24 bulan, manfaat yang signifikan dapat terlihat pada pemulihan sekresi saliva
dengan IMRT dibandingkan dengan radioterapi konvensional, seperti suatu kemajuan signifikan
secara klinis dengan kering-mulut-yang spesifik dan kualitas global nilai dari kehidupan. Sampai
sekarang, masih belum memiliki kriteria standar untuk memilih mana pasien yang lebih
cocokuntuk pengobatan IMRT. Banyak faktor seleksi yang berbeda digunakan untuk setiap
lembaga. Umumnya,pada pasien yang memiliki status kinerja yang buruk, tidak bisa mentolerir
pengobatan yang panjang, terlalusakit untuk mendapatkan keuntungan dari terapi yang
kompleks, yang membutuhkan terapi darurat lebih awal , lebih sederhana,pengobatan
konvensional dapat dipilih. Oleh karena itu perbandingan IMRT dengan RT konvensional dalam
situasi seperti itu akan sangat sulit. Kami meringkas klinis Hasil IMRT di kepala dan leher
kanker dijelaskan di bawah ini.
2.5.1 Nasofaring
Penggunaan IMRT untuk nasofaring merupakan kesempatan peluang banyaknya critical
struktur yang noninvolved dan untuk meningkatkan cakupan tumor, seperti yang dijelaskan
sebelumnya. Ini perbaikan telah ditunjukkan dalam beberapa latihan perencanaan pengobatan di
nasofaring dan orofaring tumor, di mana rencana IMRT dibandingkan dengan "3D standar"
rencana pada pasien yang sama (De et al, 1999;.. Yao et al, 2005). Tersedia bukti level I (dua
percobaan acak) untuk mendokumentasikan efektivitas IMRT melibatkan kanker nasofaring
(NPC). Mirip dalam desain, setiap percobaan acak pasien antara radiasi konvensional dan IMRT
bersama dengan kemoterapi bersamaan (Pow et al, 2006;.. Kam et al, 2007). Hasilnya adalah
bahwa kelenjar ludah (parotis) berfungsi secara signifikandan meningkat drastis dalam kedua
studi. Sehubungan dengan Pow dan rekan kerja studi (Pow etal., 2006), mereka menemukan
peningkatan aliran saliva terstimulasi dengan IMRT dan juga ditemukanbahwa pasien yang
diobati dengan IMRT memiliki peningkatan kualitas nilai dari kehidupan dilaporkan sendiri oleh
pasien. Demikian pula, Kam dan rekan kerja (Kam et al., 2007) menemukan penurunan
pemantauan-nilai xerostomia dari 82,1% dengan radioterapi konvensional untuk 39,3% dengan
IMRT bersama dengan perbaikan dalam pengukuran kecepatan aliran parotid . Point hasil utama
untuk kedua studi itu Fungsi parotis; percobaan tidak didukung atau dimaksudkan untuk meneliti
peran IMRT di penanggulangan penyakit atau kelangsungan hidup secara keseluruhan. Meskipun
tidak ada bukti level I yang membuktikan bahwa IMRT sama dengan atau lebih unggul terapi

radiasi konvensional dalam hal pengendalian penyakit, beberapa seri retrospektif besar telah
dilaporkan. Serangkaian klinis besar IMRT untuk kanker nasofaring telah dilaporkan oleh
peneliti di University of California di San Francisco (Sultanem et al., 2000). Mereka dilaporkan
pada 67 pasien yang dirawat di tahun 1995 menjadi 2000. rejimen ini menghasilkan kontrol
tumor locoregional baik: Tingkat adalah 97% pada median follow up 31 bulan, dengan harga
yang wajar toksisitas akut. seri klinis yang besar lain dari peringatan Sloan-Kettering (Walden et
al., 2006) melaporkan pada 74 pasien yang baru didiagnosis, kanker nasofaring non metastasis
diobati dengan IMRT. Sebagian besar pasien menerima concurrent dan kemoterapi adjuvan
berbasis platinum. Pada median follow up 35 bulan, tingkat aktuaria 3 tahun kontrol lokal adalah
91%, dan kontrol daerah adalah 93%; kebebasan dari metastasis jauh, kelangsungan hidup
progressionfree, dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada 3 tahun 78%, 67%, dan 83%,
masing-masing. Disana ada100% kontrol lokal untuk Tahap penyakit T1 / T2, dibandingkan
dengan 83% untuk T3 / penyakit T4 (p = 0,01). Ada kecenderungan untuk kontrol lokal
ditingkatkan dengan IMRT bila dibandingkan dengan kontrol lokal dari 79% untuk 35 pasien
yang diobati sebelum tahun 1998 dengan tiga dimensi perencanaan dan kemoterapi (P = 0,11).
Tarif dari berat (Grade 3-4) ototoxicity dan xerostomia rendah dengan IMRT sebagai Hasil
perlindungan normal jaringan.
2.5.2 sinus paranasal
Berada dekat dengan alat optik adalah kendala utama untuk iradiasi yang cukup pada
tumor pada sinus paranasal lanjutan secara lokal. Dalam kasus ini, IMRT dapat memberikan
target yang yang cukup cakupan saat yang sama tak jalur optik. Serangkaian klinis IMRT di
sinus paranasal kanker telah dilaporkan dari UCSF (Daly et al., 2007). Dalam studi ini, 36 pasien
dengan keganasan dari wilayah sinonasal diterapi dengan IMRT. 2 tahun dan 5 tahun perkiraan
kontrol lokal adalah 62% dan 58%, masing-masing. Satu pasien berkembang terisolasi metastasis
jauh, dan tidak dikembangkan kegagalan daerah terisolasi. Tingkat 5 tahun bebas penyakit dan
kelangsungan hidup secara keseluruhan 55% dan 45%, masing-masing. Kejadian toksisitas
okuler sangat minim tanpa pasien melaporkan berkurangnya penglihatan. Studi lain dari Rumah
Sakit Universitas Leuven di Belgia (Dirix et al., 2010) dibandingkan hasil IMRT dan konvensi
radioterapi untuk kanker sinus paranasal. Dari penelitian ini, 40 pasien dengan kanker sinus
paranasal (n = 34) atau rongga hidung (n = 6) menerima pascaoperasi IMRT untuk dosis 60 Gy
atau 66 Gy. Pengobatan hasil dan toksisitas yang retrospektif dibandingkan dengan kelompok
pasien sebelumnya (n = 41) yang juga pasca operasi diperlakukan dengan dosis yang sama tetapi
dengan radioterapi konformal tiga dimensi. Dua tahun kontrol lokal, kelangsungan hidup secara
keseluruhan, dan kelangsungan hidup bebas penyakit adalah 76%, 89%, dan 72%, masingmasing. Dibandingkan dengan pengobatan radioterapi konformal tiga dimensi, IMRT
mengakibatkan terbebas dari penyakit secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup (60%
vs 72%; p = 0,02). Penggunaan IMRT signifikan mengurangi kejadian akut serta Efek samping
yang lambat, terutama mengenai toksisitas kulit, mucositis, xerostomia, dan sindrom mata
kering. Yang terbesar klinis serangkaian IMRT untuk sinus paranasal dilaporkan dari Rumah

Sakit Universitas Ghent di Belgia (Madani et al., 2008). Dalam studi ini, 84 pasien dengan tumor
sinonasal diperlakukan dengan IMRT. Median tindak lanjut dari pasien yang hidup adalah 40
bulan. 5 tahun daerah kontrol, secara keseluruhan kelangsungan hidup, kelangsungan hidup
penyakit tertentu, bertahan bebas dari penyakit, dan kebebasan dari Tingkat metastasis jauh
adalah 70,7%, 58,5%, 67%, 59,3%, dan 82,2%, masing-masing. Tidak ada perbedaan ditemukan
pada kontrol lokal dan kelangsungan hidup antara pasien dengan tumor primer atau berulang.
Pada analisis multivariat, invasi lempengan cribriform secara bermakna dikaitkan dengan
lower control local (p = 0,0001) dan hidup secara keseluruhan (p = 0,0001). Satu pasien
berkembang Kelas 3 retinopati radiasi dan glaukoma neovascular. dari Monokuler akhir
toksisitas radiasi yang terdiri melengkapi stenosis lakrimal duct pada 1 pasien dan otak nekrosis
pada 3 pasien. Osteoradionekrosis dari rahang atas dan otak nekrosis terdeteksi di 1 dari 5 pasien
yang diradiasi.
2.5.3 Oropharynx
Secara umum, semua seri menyelidiki IMRT untuk kanker orofaringeal telah melaporkan
luar biasa tingkat kontrol yang locoregional. (Clavel et al, 2011;. Setton et semua, 2010;. Lok et
al, 2011). seri ini melaporkan 2 tahun tingkat kontrol tumor locoregional dari 90% sampai 98%
untuk populasi pasien yang terutama memiliki stadium III atau IV tumor. Clavel et al ((Clavel et
al., 2011) dibandingkan toksisitas dan kemanjuran IMRT vs radioterapi konvensional (CRT)
pada pasien yang diobati dengan serentak carboplatin dan 5-fluorouracil untuk kanker
orofaringeal stadium lanjut. Dari penelitian ini, 249 pasien diobati dengan kemoradiasi definitif.
Seratus pasien memiliki 70 Gy dalam 33 fraksi menggunakan IMRT, dan 149 menerima CRT
pada 70 Gy dalam 35 fraksi. Median tindak lanjut adalah 42 bulan. tingkat aktuaria tiga tahun
untuk kontrol locoregional, bertahan bebas dari penyakit, dan secara keseluruhan kelangsungan
hidup adalah 95,1% vs 84,4% (P = 0,005), 85,3% vs 69,3% (p = 0,001), dan 92,1% vs 75,2% (p
<0.001) untuk IMRT dan CRT, masing-masing IMRT dikaitkan dengan dermatitis kurang akut
dan kurang xerostomia. Studi ini menunjukkan bahwa IMRT dikaitkan dengan locoregional yang
baik kontrol dan tingkat kelangsungan hidup dengan kurang xerostomia dan dermatitis akut
dibandingkan CRT ketika keduanya diberikan bersamaan dengan kemoterapi. Rangkaian terbesar
dari OPC diobati dengan IMRT adalah melaporkan dari Memorial Sloan-Kettering Cancer
(Setton et al., 2010). Dalam studi ini, 442 pasien dengan histologi dikonfirmasikan OPC
menjalani IMRT. Sebagian besar pasien (91%) menerima kemoterapi. Median tindak lanjut
adalah 36,8 bulan. 3 tahun kejadian kumulatif kegagalan local, kegagalan regional, dan
metastasis jauh adalah 5,4%, 5,6%, dan 12,5%, masing-masing. 3 tahun tingkat OS adalah
84,9%. Angka kejadian akhir disfagia dan akhir xerostomia Grade 2 adalah 11% dan 29%,
masing-masing. Penelitian lebih lanjut dari MSKCC dilaporkan (Lok et al.,2011). Dalam
penelitian pembaruan ini, 2 tahun kejadian kumulatif dari LF, RF dan DF adalah 6,1%, 5,2%,
dan 12,2%, masing-masing. 2 tahun tingkat OS adalah 88,6%. Dalam penelitian kohort mereka,
tumor Gross Volume itu ditemukan terkait dengan hidup secara keseluruhan, kegagalan local,
dan jauh kegagalan metastasis.

2.5.4 Larynx and hypopharynx

IMRT dapat meningkatkan homogenitas dosis target untuk laring dan hypopharyngeal
SCC sementara mengurangi dosis untuk jaringan normal yang berisiko (Daly et al, 2011;. Studer
et al, 2010;. Huang etal., 2010). Data klinis pada IMRT untuk laring dan hypopharyngeal SCC
yang langka, Namun, termasuk jumlah pasien terbatas dalam serangkaian heterogen besar
beberapa situs tumor HN (Sultanem et al, 2000;.. Huang et al, 2010). Secara umum, tumor
Hypopharyngeal, yang lebih buruk daripada tumor laring, pemeriksaan surat perintah dari
pengobatan lebih agresif. Misalnya, di Stanford university (Daly et al., 2011), 42 pasien dengan
karsinoma sel skuamosa dari hipofaring (n = 23) dan laring (n = 19) IMRT menjalani. Tiga
kegagalan local terjadi di wilayah dosis tinggi dan 3 terjadi di node regional. Tujuh pasien
berkembang metastasis jauh sebagai kegagalan awal. tiga Tahun estimasi aktuaria kontrol
locoregional, kebebasan dari metastasis jauh, dan secara keseluruhan tingkat kelangsungan hidup
adalah masing-masing 80%, 72%, dan 46% .suatu seri terbesar dilaporkan dari Studer et al
(Studer et al., 2010). Dalam studi ini, 65 hypopharyngeal, 31 supraglottic, dan 27 locoregionally
lanjutan pasien tumor glotis menjalani IMRT definitif (dengan kemoterapi simultan di 86%).
Tingkat kontrol yang 2 tahun local, nodal, dan locoregional untuk seluruh kelompok adalah 82%,
90%, dan 77%, masing-masing; yang terbebas dari penyakit dan secara keseluruhan tingkat
kelangsungan hidup adalah 75% dan 83%, masing-masing. The ultimate 2 tahun tingkat LRC,
termasuk operasi penyelamatan, adalah 86%. Meskipun manfaat dari IMRT menjamin digunakan
secara luas, ada beberapa kelemahan untuk teknologi ini seperti proses perencanaan dan
pengobatan pengiriman untuk IMRT jauh lebih memakan waktu lebih tinggi dan biaya dari
perencanaan radioterapi biasa. ini berlangsung lama waktu perencanaan perawatan kadangkadang dapat menunda dimulainya pengobatan, yang telah terbukti untuk merugikan dalam
menetapkan kanker kepala dan leher. (Ang et al., 2001). Sebagai tambahannya IMRT adalah
teknologi yang relatif baru, dokter atau dosimetrist mungkin perlu sangat tinggi pembagian dosis
konformal dan jaringan normal cadang sebanyak mungkin. Tapi terlalu ketatnya batasan dosis
pada organ yang normal dapat mengakibatkan pengobatan yang tidak memadai dari kanker. Baru
baru ini Laporan (Cannon & Lee, 2008) menjelaskan tiga kasus di mana pasien memiliki
kekambuhan dekat kelenjar parotid, yang terhindar menggunakan teknologi IMRT Ada
kemungkinan bahwa ini kejadian mungkin telah dihindari dengan radioterapi konvensional yang
tidak berusaha untuk mengurangi dosis radiasi ke kelenjar parotis. Akhirnya, beberapa efek
jangka panjang dari IMRT tidak diketahui. Meningkatnya jumlah beam output radiasi dari IMRT
hasil dalam peningkatan struktur normal lainnya dan dosis tubuh total iradiasi ke pasien.
Beberapa studi (Rosenthal et al, 2008;.. Lee et al, 2002) gambaran peningkatan dosis untuk
beberapa struktur yang normal, seperti batang otak, cochlea, kulit kepala, selaput lendir dan kulit.
Untuk meningkatkan total dosis radiasi tubuh, ini tidak dapat dihindari karena radiasi yang
bocor keluar dari kepala akselerator linear selama masa pengobatan yang lama. Selain itu
peningkatan radiasi hambur, IMRT mengekspos volume yang lebih besar dari jaringan normal
untuk dosis rendah radiasi dalam upaya untuk menghindari radiasi dosis tinggi untuk satu atau
semakin kritis struktur. Itu Efek gabungan dari peningkatan pencar dan radiasi dosis rendah
memiliki risiko teoritis meningkat keganasan sekunder.

3. Image-Guided Radiotherapy
Image-guided radiotherapy (IGRT) adalah istilah yang luas dari teknik terapi radiasi yang
menggabungkan modalitas pencitraan multidimensi ke dalam perencanaan dan pelaksanaan
radioterapi. Tujuan dari IGRT untuk meminimalkan setup uncertainties , memungkinkan untuk
mengurangi margin PTV, dan menilai perubahan anatomi dalam tumor dan jaringan kritis
selama seluruh program terapi. Imaging selalu digunakan dalam rancangan bidang radioterapi,
yang sebelumnya dalam bentuk fluoroscopy, film perencanaan dua dimensi, dan belakangan ini
penggunaan rutin CT simulasi. Dengan banyak perbaikan dalam radiologi diagnostik, pencitraan
tiga dimensi, seperti positron emission tomography (PET) dan MRI, sekarang tersedia adalah
kemampuan untuk mendapatkan scan CT sehari-hari dan empat dimensi pencitraan (dengan
waktu sebagai dimensi keempat) yang memungkinkan presisi yang lebih besar dan akurasi untuk
perawatan radioterapi IGRT dapat dibagi menjadi tiga wilayah yang terpisah. Yang pertama
adalah penggunaan IGRT dalam perencanaan perawatan, termasuk integrasi diagnostic informasi
radiologi ke dalam desain lapangan pengobatan sebelum pasien mulai pengobatan. Kedua adalah
menggunakan berbagai teknologi (misalnya, LINAC-mount cone-beam CT [CBCT] perangkat
scan) untuk meningkatkan presisi pengobatan dan koreksi variabel set-up sehari-hari. Bentuk
ketiga IGRT menggabungkan dua yang pertama dan menggunakan teknologi yang tersedia untuk
mengganti dan menyesuaikan radioterapi seluruh pengobatan (radioterapi adaptif).
3.1 Use of diagnostic radiology
Salah satu bentuk IGRT adalah dalam menggunakan teknologi diagnostik untuk lebih
menentukan volume pengobatan. 18- Fluorodeoxyglucose (FDG) PET scan, terutama dengan
menggabungkan CT scan diagnostic (PET-CT scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
semakin digunakan dalam perencanaan radioterapi. FDG-PET scan menggunakan glukosa
radioaktif yaitu Penyerapan tertentu pada tingkat yang lebih tinggi oleh tumor dan melibatkan
kelenjar getah bening daripada jaringan normal. Perbedaan Tingkat serapan antara sel tumor dan
jaringan normal memungkinkan dokter dengan mudah menentukan yang tumor atau struktur
normal. PET scan juga dapat membantu menemukan daerah tumor yang muncul normal pada CT
scan tapi telah meningkat secara signifikan aktivitas metabolik (dan kemungkinan mengandung
keganasan) seperti yang ditunjukkan pada Gambar 6. Pengalaman klinis berkembang mengenai
Kemampuan PET scan yang lebih baik untuk menentukan penyakit kotor dan volume nodal
(Heron et al, 2004..;Scarfone et al., 2004; Nishioka et al., 2002; Koshy et al., 2005; Wang et al.,
2006; Vernon et al.,2006). Misalnya, Heron dan rekan kerja (Heron et al., 2004) melaporkan
penggunaanterpadu PET-CT radioterapi berencana terhadap perencanaan CT konvensional dan
menemukan bahwaperencanaan berbasis CT berlebihan volume tumor dengan 150%
dibandingkan dengan PET-CT- perencanaan yang berbasis.

Gambar . 6. CT scan (kiri, tengah) dan scan PET (kanan). PET scan dapat menemukan daerah
tumor yang muncul normal pada CT scan tapi telah meningkat secara signifikan aktivitas
metabolik

3.2 Teknologi untuk meningkatkan ketepatan pengobatan dan koreksi harian set-up
Variabel Beberapa teknologi menargetkan lokalisasi dapat digunakan untuk memantau
posisi pasien selama pemberian pengobatan. Misalnya, penanda permukaan dan pelacakan
optimal, megavoltage Electronic Portal Imaging (EPIDs), ditanamkan marker radiopak,
kilovoltage Imaging, USG dan sistem CT dalam kamar. Ada pergeseran muncul dari lokalisasi
tereka dari tanda permukaan atau radiografi, untuk penggunaan yang lebih langsung dari marker
implan dan jaringan lembut lokal melalui pencitraan volumetrik di ruang perawatan. Metode
klasik untuk pasien set-up adalah mengimobilisasi pasien menggunakan masker wajah. Tanda
yang dibuat masker ini sebelum perawatan radioterapi sehari-hari; teknologi terapi radiasi
menggunakan topeng yang di beri tanda untuk posisi pasien. positioning biasanya
dikonfirmasikan dengan mengambil dua dimensiradiografi (film portal) sebelum pengobatan
radiasi pertama dan kemudian berkala (lembaga yang berbeda memiliki kebijakan yang berbeda
verifikasi seberapa sering ini film yang diambil; sekali per minggu adalah standar yang diterima
secara umum) Jika film verifikasi menunjukkan perpindahan yang jelas, pasien diposisikan
sebelum pengobatan. Kedua dimensi film verifikasi mampu mendeteksi kesalahan yang paling
besar (> 5-10 mm), tetapi memiliki keterbatasan karena mereka hanya menggunakan dua
dimensi dan dapat menyebabkan hilang potensi set-up ketidakakuratan. Mereka juga sangat
tergantung pada tulang daripada jaringan lunak dan tumor geometri. metode untuk mengurangi
kesalahan set-up setiap yang mungkin tidak bisa melihat pada tradisional film verifikasi dua
dimensi adalah menggunakan CT Imaging di ruang perawatan. Dengan Sistem umum adalah
cone beam CT (CBCT) (Gambar 7A CBCT scan dasarnya adalah CT scanner dibangun ke dalam
akselerator linear. dengan CBCT digunakan untuk mendapatkan CT scan pasien di daerah
anatomi (misalnya, kepala dan daerah leher) setelah pasien telah diposisikan di atas meja
pengobatan. Setelah CBCT telah diambil, algoritma computer menyejajarkan CBCT ke awal
perencanaan CT scan dan penyesuaian, jika diperlukan, dapat dilakukan sebelum memulai
pengobatan. Beberapa penulis telah melaporkan penggunaan CBCT di kepala dan leher

radioterapi (Hong et al, 2005;.. Li et al, 2008). Hong dan rekan kerja (Hong et al., 2005)
menganalisis besarnya perbedaan antara dua dan pasien tiga-dimensi set-up, menemukan bahwa
kesalahan set-up yang besar dapat ditemukan saat semua enam derajat kebebasan telah
didaftarkan. error set-up ini kemudian digunakan untuk menghitung konsekuensi dosimetrik
karena tidak mengoreksi kesalahan ini, pencarian bahwa volume tumor perencanaan dapat
underdosed oleh sebanyak 20% sampai 30%. yang lainnya (vakilha et al, 2007 Sharpe et al,
2005..) telah menemukan pengurangan dosis pada parotid dan sumsum tulang belakang dengan
penggunaan Imaging setiap verifikasi posisi. CBCTs memiliki potensi untuk meningkatkan
akurasi set-up, dan ini dapat memungkinkan pengurangan margin tumor yang akan
meningkatkan jarak dari daerah radiasi dosis tinggi ke struktur normal. Bahkan perubahan kecil
dalam margin yang dapat memiliki efek yang signifikan pada dosis jaringan normal dan hasilnya.
Peningkatan dosis radiasi kepada pasien terkait dengan CBCT mungkin menjadi perhatian
sehubungan dengan komplikasi terutama dalam risiko keganasan sekunder. Kebanyakan sistem
CBCT menambahkan radiasi pasien-menerima tambahan dosis sekitar 3 cGy (Islam et al, 2006;..
Sykes et al, 2005), sedangkan dosis pengobatan radiasi umum harian 180 sampai 200 cGy.
dengan CBCT setiap mewakili 1% menjadi 1,5% dari dosis radiasi harian. Itu harus disebutkan,
bagaimanapun, bahwa tidak seperti dosis radiasi harian, dosis dari CBCT yang melibatkan
jaringan secara signifikan lebih normal dan memiliki dosis kulit yang lebih tinggi.

Gambar . 7. Cone beam Imaging pada unit LINAC dapat menyediakan setiap pengaturan
3.3 Teknologi untuk menggantikan dan menyesuaikan radioterapi seluruh program
pengobatan (radioterapi adaptif)
Dengan kemajuan IGRT dan informasi volumetrik yang tersedia, telah menjadi jelas
bahwa CT perencanaan pretreatment tunggal tidak dapat mewakili anatomi pasien untuk kursus
perawatan seluruh, terutama untuk pasien kanker kepala dan leher. Anatomi pasien berubah dari
hari ke hari (gerak organ interfractional) dan bahkan selama memberikan dosis. Sebagai contoh,
gerakan organ terjadi tanpa sadar untuk struktur yang merupakan bagian dari atau berdekatan

dengan pencernaan atau sistem kencing, Perubahan kondisi pasien, seperti kenaikan berat badan
atau kehilangan dan perubahan yang cepat dalam volume tumor karena respon pengobatan, juga
dapat mempengaruhi posisi relatif dari target volume klinis. Cara alternatif IGRT dapat
digunakan dalam replanning radioterapi atau radioterapi adaptif. Mengulangi scan CT-simulasi
pada satu atau lebih banyak waktu menunjukkan selama terapi, rencana pengobatan kedua,
menggunakan pasien anatomi yang di rubah, dapat digunakan untuk meningkatkan akurasi
radioterapi. Realisasi Perubahan anatomi dan perencanaan radioterapi selanjutnya dapat
menghasilkan peningkatan dosis untuk baik tumor dan struktur normal. Beberapa penulis
(Hansen et al, 2006;. Dogan, 2007; Han et al., 2008) menemukan bahwa tanpa replanning,
cakupan tumor dan dosimetri menurun (meskipun penurunan umum dalam ukuran volume tumor
selama terapi), sedangkan pada saat yang sama spinal Dosis kabel meningkat hingga 10%.
4. terapi photon
Tujuan dalam penggunaan radiasi partikel bermuatan ini telah utamanya dirangsang oleh
distribusi dosis unggul yang dapat dicapai dengan partikel dibandingkan dengan mereka
diproduksi oleh foton standar. partikel bermuatan energi endapan dalam jaringan melalui
beberapa Interaksi energi juga ditransfer ke jaringan melalui tumbukan dengan inti atom
pelepasan energi per satuan panjang jalur relatif kecil dan konstan sampai mendekati akhir dari
jangkauan, di mana energi sisa hilang melalui jarak pendek, mengakibatkan peningkatan tajam
pada dosis serap. Hal ini Sebagian dari jalur partikel, di mana energi dengan cepathilang pada
jarak pendek, dikenal sebagai Bragg puncak (Gambar 8). Distribusi dosis proton masihditandai
dengan wilayah dosis yang lebih rendah di bagian proksimal jaringan normal untuk tumor, yang
sama pada wilayah dosis tinggi dalam tumor, dan nol dosis luar tumor. Dengan menggunakan
perencanaan terbalik, intensitas-termodulasi terapi proton (IMPT) lebih lanjut dapat
meningkatkan indeks terapi radioterapi. Beberapa kelompok telah mempublikasikan pengobatan
perbandingan perencanaan (foton) IMRT dengan IMPT. Menggunakan IMPT, dosis rata-rata
untuk organ berisiko seperti kelenjar parotis, rahang, laring, sumsum tulang belakang dan batang
otak telah berkurang sebanyak 50% .Awal diterbitkan dari Simon dan perguruan tinggi (Simon et
al.,2011) menunjukkan secara signifikan menurunkan dosis maksimal kepada tulang belakang
cored, batang otak dan berarti dosis ke laring dan parotid kelenjar IMRT dibandingkan dengan
IMRT dan adaptif IMRT. Sebuah tinjauan sistematis pada kepentingan PT di kepala dan leher
kanker sehubungan dengan sparing jaringan normal dilaporkan (water et al., 2011). Ada 14 studi
adalah diidentifikasi dan termasuk dalam ulasan ini. Empat studi termasuk kasus kanker sinus
paranasal, tiga termasuk kasus kanker nasofaring, dan tujuh termasuk orofaringeal,kasus
hypopharyngeal, dan / atau kanker laring. Tujuh studi dibandingkan paling canggih foton dan
proton teknik: intensitas-termodulasi terapi proton dibandingkan

gambar . 8. Bragg puncak di terapi radiasi proton: perbandingan distribusi dosis dalam dengan
jenis lain pengobatan radiasi
terapi proton intensitas-termodulasi (IMPT). Empat studi dibandingkan dengan proton yang
berbeda teknik. Semua studi menunjukkan bahwa proton memiliki dosis jaringan normal lebih
rendah, sekaligus menjaga cakupan Target yang sama atau lebih baik. Dua penelitian
menemukan bahwa dosis yang lebih rendah secara teoritis diterjemahkan ke dalam kejadian jauh
lebih rendah dari disfungsi saliva. Hasil ini menyimpulkan bahwa PT memiliki potensi untuk
dosis jaringan normal secara signifikan lebih rendah, sementara menjaga cakupan Target yang
sama atau lebih baik. IMPT mungkin menawarkan keuntungan yang paling dan akan
memungkinkan untuk probabilitas jauh lebih rendah dari efek samping radiasi. Daerah di kepala
dan leher seperti sinus paranasal dan nasofaring yang dekat dengan peralatan optik dan otak dan
beberapa tumor radioresisten seperti uveal melanoma, Chordoma, dan chondrosarcoma bisa
memiliki keuntungan klinis dari terapi proton. Namun, penggunaan terapi proton di kepala dan
kanker leher memerlukan pertimbangan khusus dalam simulasi dan perencanaan perawatan
proses, dan saat ini tersedia teknologi PT mungkin melarang pelaksanaan maksimal potensi
manfaat terapi proton. Gambar 9 menunjukkan perbandingan IMRT rencana dan terapi proton.
4.1 Pengalaman klinis terapi proton untuk kanker kepala dan leher
terapi proton di kepala dan kanker leher ini relatif baru, sehingga masih memiliki
beberapa data klinis terapi proton di kanker kepala dan leher. Laporan sebelumnya biasanya
contoh kecil ukuran dan tidak memberikan informasi yang cukup untuk mendukung manfaat
yang sebenarnya di terapi rasio dari terapi proton jika dibandingkan dengan radiasi berdasarkan
foton.

4.1.1 karsinoma nasofaring

Laporan dari Massachusetts General Hospital pada 17 pasien yang diobati dengan
kombinasi proton dan foton ditangani T4N0-N3 karsinoma nasofaring dan diikuti untuk median
dari 43 bulan (Chan & Liebach '2008) Dosis median untuk volume target gross adalah 73,6 Gy.
Hasil tiga tahun adalah sebagai berikut:-lokal regional kontrol, 92%; relapsefree bertahan hidup,
79%; dan kelangsungan hidup secara keseluruhan, 74%. Toksisitas tidak dijelaskan, sehingga
sulit untuk menilai rasio terapi, tetapi tingkat pengendalian penyakit yang tinggi sangat
menjanjikan.

Gambar . 9. (A) Distribusi dosis dicapai dengan rencana PT (kiri) dan rencana IMRT (kanan).
Ada dosis yang besar terpisahkan dengan rencana IMRT. (B) Dosis volume histogram (DVH)
perbandingan antara dua rencana; seperti nampak dari kurva di paling kanan, target cakupan
adalah sama untuk dua rencana, tetapi rencana PT menyampaikan secara signifikan lebih rendah
dosis untuk struktur optik, termasuk Chiasm, kelenjar lakrimal, retina, dan saraf optik serta
batang otak dan parotids.