CABALLEROS DE COLON

&
WHEELCHAIR FOUNDATION
SOLICITUD
1

DE

SILLA

DE

RUEDAS

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre Completo
______________________________________________________________________
Edad: ________ aos

Sexo: Masculino / Femenino

Estado Civil

________________________
Nacionalidad ___________________________

Ocupacin:

________________________________
Domicilio Completo (Calle, Numero, Colonia, Delegacin o Municipio, Cdigo Postal y
Entidad)

Telfono de Contacto Casa, Celular, Trabajo, Recados, etc. (DATO MUY IMPORTANTE)
_____________ _________ ___ _ _______________________________ Horario de llamadas
______________________
Correo Electrnico
____________________________________________________________________

Estatura _________ cms.

Peso _________ Kg
Robusto:
Delgado:

SI

SI
/

NO

NO

Medidas:

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Ancho de hombros
__________ cms.
___________

cms.

Ancho de cadera

CUESTIONARIO
a)

Vive en compaa de:

____________________________________________________________.

b) Depende econmicamente de alguien o alguna Institucin?

SI

No
Quien y/o Cual
__________________________________________________________________
c)

Nombre de su Representante Legal o Tutor (padre, hijo, hermano, etc.)

_______________________________________________________________________________

d)

Realiza alguna actividad laboral o semejante:

_________________________________________
_______________________________________________________________________________

e) Cul es su discapacidad o enfermedad actual?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
.
f)

Motivo por el cual nos solicita la Silla de Ruedas:

_______________________________________
_______________________________________________________________________________

g) Cual es su situacin econmica?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3

COMPROMISO ADQUIRIDO

Al aceptar recibir gratuitamente una silla de ruedas, adquiere el compromiso de

PRESENTARSE EL BENEFICIARIO A LA ENTREGA FISICA DE LA MISMA.
As mismo se adquiere la obligacin de aprovechar eficientemente la silla de ruedas
que en su caso se le entregara.

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La silla no podr ser vendida, transmitida con el objeto de tener un

beneficio econmico, y en caso de ya no utilizarse, deber ser entregada al
Consejo de Caballeros de Coln, para su nueva designacin.
4

PETICIN ESPECIAL

Si desea hacer un pedimento o manifestacin con motivo de su solicitud de donacin

es el momento:

NOTA: Se hace la a aclaracin que la presente solicitud no implica la obligacin de

entregar la silla de ruedas al solicitante por parte de los donantes, ya que su
solicitud ser valorada, y en caso de ser aceptada, as se le comunicara al
beneficiario para que se presente el da y lugar indicados para recibirla.
PRESENTARSE UNA HORA ANTES PARA EL REGISTRO Y ADAPTACCION DE
LA SILLA DE RUEDAS.
ANEXAR FOTOGRAFIA DE CUERPO ENTERO DEL SOLICITANTE

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UNA VEZ RECIBIDA SU SOLICITUD POR EL CONSEJO DE CABALLEROS DE COLON,

FAVOR DE COMUNICARSE CON _________________________________________AL TELEFONO
___________
________________
Y/
O
AL
CORREO
ELECTRONICO
mitramitedesilladeruedas@hotmail.com PARA CONFIRMAR SI FUE ACEPTADA SU SOLICITUD Y
PROPORCIONARLE MAYORES DATOS SOBRE EL EVENTO DE ENTREGA DE LA SILLA DE RUEDAS.

GRACIAS POR SU PARTICIPACION

SE LE HACE DEL CONOCIMIENTO QUE LA ENTREGA DE SILLA DE RUEDAS ES

TOTALMENTE GRATUITA
Lugar y fecha

_________________________________________________________________
Anotarla hasta que se entregue la solicitud para su registro

_______________________________________
_____________________________________
Nombre y firma del solicitante
representante

Nombre y firma del

DOCUMENTACION NECESARIA
1.2.3.-

Llenar esta solicitud y entregarla al CONSEJO DE CABALLEROS DE COLON

DE SU COMUNIDAD.
Anexar Copia de la Credencial de Elector y foto del Beneficiario.
Resumen medico de la institucin medica o mdico con el diagnostico de
discapacidad.
CRITERIOS DE ACEPTACION Y SELECCION DE RECEPTORES

A) Considerar el nmero de sillas y tallas con que contamos.

B) Mayor grado de necesidad, con los datos mdicos proporcionados por el
solicitante
C) Se registrara la fecha de su solicitud y en base a ello se programara la entrega de
la silla; de manera que las ltimas en solicitudes entregadas tendrn menos
posibilidades de obtener la silla de ruedas.
DETERMINACION DEL TAMAO DE LA SILLA DE RUEDAS

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Solo existen los siguientes tamaos o medidas de sillas de ruedas, con relacin al
asiento de la misma:
1)
2)
3)
4)
5)

30.48
35.56
40.64
45.72
50.80

centmetros
centmetros
centmetros
centmetros
centmetros

(12
(14
(16
(18
(20

pulgadas)
pulgadas)
pulgadas)
pulgadas)
pulgadas)

FAVOR DE NO ESCRIBIR EN LA PARTE DE ABAJO.

Nombre
y
Numero
_____________________________________________________________

de

Consejo

Nombre del Contacto _____________________________________________________________

Solicitud:
APROBADA
_________________________

Y / O

RECHAZADO

Medida:

Posible Entrega ________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Para mayor informacin comunicarse al telfono
55-37-58-68
de las 10:00 a
las 20:00 horas.

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