loan Bradu - AMANDESCU PSIHOLOGIE MEDICALA 41. PSIHOLOGIA SANATATII 2. PSIHOSOMATICA 3. MEDICINA COMPORTAMENTALA IMIG, 2 oe ditura =Medica Bucuresti 2005Prefata Autorului Dezvoltarea actuali a Psihologiei Sanatitii formeaza obiectul primului volum al “trilogiei” Psihologiei Medicale (nume pastrat de noi cu termen gener- ic pentru toate disciplinele componente). Autorul cartii de fai (in dubla sa calitate de medic gi psiholog) apreciaza “nagterea” gi avantul considerabil al acestei discipline ca fiind rezultatul implicarii profesionale entuziaste — cu aflux novator gi rezultate practice remar- cabile - a psihologilor, fascinati de bogatia problemelor puse de patologia somatica, un teritoriu mai putin explorat de ei decat patologia psihiatrica. De fapt, ultimele 3 decenii au fost marcate de aparifia Psihologiei Sanatatii — definita de c&itre Matarazzo(1980) ca ,,o disciplina creat’, in primul rand, pen- tru psihologi, chemati s&-si puna in valoare cunostintele teoretice si abilitatile practice specifice in cercetarea gi rezolvarea problemelor psihologice implicate in actul medical“, cu precddere din domeniile patologiei interne (specialitatile “medicale”) si externe (specialitaile chirurgicale). Aceasti “aparitie” nu reprez- inté , in fond, decat o desprindere (si amplificare considerabila!) din trunchiul psihosomaticii, a unei ramuri consacraté cu prioritate pastrarii gi cultivarii sinatitii dar care igi revendica un teritoriu (cel al problematicii psihologice a boli) pe care - pana atunci - il abordau psihosomaticienii proveniti in special din randul psihiatrilor dar gi al medicilor generalisti (exemple “de calibru” pre- cum Balint si Luban —Plozza). Cartea de fafa trateazi cu argumentele psihologiei, originea si natura com- portamentelor fa{a de sinatate (bune — salutogenetice sau rele — patogenetice) ce stau la baza principalelor boli implicate in 80% din mortalitatea general de pe glob. in acelagi timp ea incearc& sA propuni solutii pentu o viat potrivita cu dic- tonul strmogesc “mens sana in corpore sano”, care si permit atingerea unor varste inaintate. Sperm cA nu numai medicii, psihologii si studentii facultatilor respective vor aprecia utilitatea acestei carti, ci $i marele public, caruia fi este, in primul rand dedicata. Prof. Dr. Joan Bradu Iamandescu 14.12.2005SUMAR VOLUMUL 1 PSHIOLOGIA MEDICALA I. Perspectivele abordirii psihologice ale bolnavului de citre medic IL. De la psihosomatica la psihologia sindtatii. Scurt istoric. CAmpul de preocupari actuale PSIHOLOGIA SANATATII Partea I Sanitatea umani intre comportamente protectoare (salutogenetice) si de rise pentru imbolnavire Cap. 1. Domeniul de preocupari al psihologiei sinat Cap. 2.. Sinatatea si determinantii sii bio-psiho-soci: Cap. 3. Stilul de viata si sindtatea. Factorii psiho-sociali resursele biopsihologice individuale Cap. 4. Conduite salutogenetice si de rise pentru imbolnii Cap. 5. Modelul bio-psiho-social (Engel) al siinititii $i bol Partea ATLA Abordarea specifici a unor comportamente cu rise pentru imbolnavire Cap. 1. Fumatul Cap. 2. Consumul de alcool Cap. 3. Obezitatea Cap. 4. Drogurile Cap. 5. Tulburarile de somn Cap. 6. Tulburiri functionale sexuale psihogene Partea ATILA Stresul psihic - factor modulator complex al sinataii. Cap. 1. Cadru conceptual Cap. 2. Cauze psihosociale Cap. 3. Vulnerabilitatea psihicd la stres Cap. 4. Factorii moderatori (cu rol de tampon) ai impactului ager Cap. 6. Modifi Cap. 7. Prineipii de conduit antistres 2 2 25 7 43 37 67 67 1 88 101 109 11s 123 123 141 447 155 161 171PSIHOLOGIA MEDICALA - DOMENIU GENERIC DE INTERFERENTA INTRE MEDICINA SI PSIHOLOGIE* |, PERSPECTIVELE ABORDARII PSIHOLOGICE ALE BOLNAVULUI DE CATRE MEDIC Statuand relatia in plan psihologic dintre medic si pacient ca obiect de studiu major, Psihologia Medical si subramurile sale considerate de noi (Psihologia Sinatatii, Psihosomatica gi Medicina Comportamentali) au in vedere, in mod inevitabil, analiza unui vast ansamblu de atingeri ale persoanei bolnavului reprezentate de impactul bio- psiho-social al bolii si care fi determina conduita acestuia fatdi de medic gi echipa tera- peuticd dar si fafa de rigorile tatamentului bolii care, adeseori, ti modifica viaga yi relajiile cu cei din jur. in plus, aceleagi subramuri - cu prectidere Psihologia Saneteyii - studiazé atitudinile individului si societatii fata de sanitate ca yi comportamentele pentru pastrarea si cultivarea acestuia dar si pe cele cu rise pentru imbolnavire. Considerdnd relatia. specific’ profesiunii medicale, dintre medic (sau studentul sta giar medicinist) si pacient, este obligatoriu si mentiontim faptul c4 ea se destigoarti intr-un domeniu explicit, tehnic-profesional (culegerea de date despre boaki, examen obiectiv si investigatii paraclinice. prescrip{ii si manevre terapeutice. recomandari cu ter socio-profesional etc.) si intr-un domeniu, implicit - psihologic de care se 1 cum S-a ariitat, psihologia medical dar si alte discipline precum sociologia, cara ocupi, a bioetica, antropolgia. a) Dac’, ins, vom privi aceasta relatie interpersonakii dintre medic gi pacient (RIP Dr.-Pt) prin prisma celor trei pkanuri* de desfiigurare a sa - intelectual, afectiv yi moral (cu inevitabile intrepatrunderi si superpozabilitiqi) - va trebui, de asemenea, sa izolim latura tehnic’ a actului medical de cea psihologic’, prin fixarea ei in planul intelee~ tual” al RIP Dr.-Pt (absolutizati, de altfel, de multi medici, care ignori aspectele aactului medical este impli toate cele emotionale), in timp ce latura psihologi trei planuri mentionate (lamandescu, 1995) Unitatea dintre cele dow’ laturi (tehnicistt si ps realitate ce poate permite - doar din ratiuni didactice rat in anii de formare a viitorului medic gi dupa aceea™ by Indiferent de deosebirile de nuanje, considerim c hologica) ale actului medical este o analiza, ca si insusirea lor sepa- exist un consens de opinii imprirtirea Ficuta de J. Piaget pigurare: intelectual, afectiv (a relayia dintre medie gi pacient din su terpersonale in trei plan Autoral s-1 inspirat git apli (cit, de Popescu Neveanu) a oriedrei relay yi moral ri de desHl. DE LA PSIHOSOMATICA LA PSIHOLOGIA SANATATII. SCURT ISTORIC. s CAMPUL DE PREOCUPARI ACTUALE 1. INTRODUCERE Medicina actualii se indreapta spre o orientare psihologict, atat in privinta aprecierii factorului psihologic ca agent etiologic (factor de rise sau declangant) in majoriatea bolilor somatice (“fizice) plurifactoriale, cat gi in cea a consideriiii lui ca agent ,.furni- cor de séinditate” (fie exclusiv - in cazul psihoterapiei - fie, cel mai adesea, - adjuvant la terapia medicamentoasa ori de alti factur’). in plus, ratiuni etice ~ legate de pistrarea demnitatii omului suferind, adeseori tor- turat (fizic gi psihic) de citre boaki — au impus considerarea atenti a dimensiunii psiho- logice a actului medical centrat pe relajia dintre medic (inclusiv personalul de ingrijire) gi pacient (adeseori gi cu familia acest i ), in acest context de infuzie in practica me- dicali a unor concepte psihologice si sociologice au apirut in planul pregatirii didactice as studentilor medicinisti, dar si al celor de la facultitile de psihologie, doud discipline de interfereni intre medicing gi psihologie: psihosomatica, corespunziind interrelatie! dintre psihie si corp. aprofundatii Ia nivel de mecanisme psihofiziologice ~ 3i psiholo- gia medicala (PM), axati pe studierea problemelor psihologice pe care o boal soma tic le pune bolnavului, inclusiv (si in special) relatia sa in plan psihologic cu medicul si echipa terapeutic’, Referitor 1a conceptia psihosomaticd, admis cvasiunanim ca bazi teoreticd a abordirii bolnavilor in cadrul diverselor specialitigi medico-chirurgicale, se cuvine si men{ion’im faptul ci medicina contemporani a asimilat, de edteva decenii, aceasti con- ceptie, fapt ce permite medicului practician somatician si evalueze implicatiile etiopato- genice ale factorilor psihologict in aparigia si evolutia unor boli somatice (in primul rand Cele psihosomatice) dar gi sit trateze - in limitele competentei sale - manifestirile psihi- atrice dintr-o serie de boli somatice (tumori cerebrale, endocrinopatii etc.), abordand cle somatice ale acestora. intrucat tulburarile patologice psihice sunt abordate din punct de vedere diagnos- tic si terapeutic de citre psihiatri- familiarizati cu noyiuni de psihologie general si, mai ales, cu acelea de psihopatologie si psihofarmacologie - este fires ca medicii somati- cieni - de la medicii de familie si internigti, pana la cei din specialitiile chirurgicale - ciitrateze conform pregitirii lor de specialitate multitudinea de boli somatice, avand insi datoria moraki si profesional de a considera intr-un mod avizat implicaia cauzal (eti- ologica) a factorului psihologie in bolile pe care le trateazii, ca gi implicatiile psiholo- ice (somato-psihice) ale acestor boli asupra psihismului bolnavilor afectati. Adaugind fayi de bolnavii somatici problemele pur psihologice i aceste ,datorii psihologiceLs cel mai bine desemnat prin sintagma “aspecte psihologice ale medicine’ (exprimatdt lapidar ca Psihologie Medicalai). Toute aceste aspecte psihologice fac referire la cele dowd entitati majore antagonice care formeazii obiectul de studiu (si de practicit) al profesiunii medicale. © slindtatea propust de noi spre abordare psihologic’ de ciitre Psihologia Sanatagi gi © boala (asupra cireia am propus si Comportamentali. Scindarea Psihologiei Medicale in cele dowi ramuri mentionate nu poate eluda fap- tul cio serie de problematici, ca de exemplu stresul psihic sau comportamentele de rise pentru boal sunt comune, superpozabile - dar cu alte accente - atat Psihologiei Siinatatii cat gi Medicinii Comportamentale. Trebuie si subliniem si faptul eX disputele cu privire la numele care trebuie sa-l poarte acest domeniu interdisciplinar nu trebuie si priveze corpul medical sau al psihologilor clinicieni (ca gi al studentilor medicinisti sau psiho- logi) de posibilitatea insusirii unor nogiuni ce se inscriu, cu foarte putine exceptii, in aceeasi problematic (mai sus mentionatd), indiferent de numele disciplinei care le revendica apartenenta, Din acest motiv, vom prezenta aceasti problematicd sub forma unor capitole a caror grupare se constituie domeniul de definitie al Psihologiei Sindtatii, Medicinii Compor- tamentale dar si al Psihosomaticii pe care 0 considertim ca cea de-a treia componenti a sihologici Medicale (desi, aga cum se va vedea din scurtul istoric asupra abordirii psihologice a bolnavilor somatici, termenul de psihosomaticd a precedat pe cel de psihologie medical’). Prin urmarea, ca o reflectare a unei conceptii personale a autorului lucririi de fay’, Psihologia medical constituie un ansamblu de domenii care studiazi aspectele p: hologice ale bolilor somatice (fizice). Aceste domenii, ce reprezintd continutul de pre- ocupiri al psihologiei inedicale, sunt urmatoarele (gi centreze preocupiirile Medicina I. Psihologia sanatay Cum putem ramane séinéitosi? 1. formarea unor deprinderi (conduite) salutogenetice 2. stresul psihic - privit ca 0 provocare din partea mediului natural gi social necesitnd eforturi de adaptare, uneori soldate cu ,costuri” reprezentate de boli si nefericire” (Selye) 3. conduitele de rise pentru imbolnavire (conduite nocive pentru siiniitate patogenice) ~ ex. fumat, alcool, droguri, ete Il. Psihosomatica: Cum ne imbotndvim datoritét stresului si cum putem sd-l evitdim sau sét-i ani- hilam efectele? 4. aciunea inductoare de tulburtiri patologice (actiunea patogeneticai) a facto- rilor psihici exercitati asupra corpului (somei) = tulburari si boli psihosomatice, analizate la nivel de mecanisme psihoneuroendocrine $i imune(a Viziunea psihanalitic’ a impregnat psihosomatica printr-o tending de a se explica bolile psihosomatice prin cauze exclusiv psihologice fri a se considera in mod competent baza biologic’ (adesea molecular’) a unor boli extrem de rispandite ‘Jastmul bronsic, boala coronariand, boala ulceroasa, reumatismul inflamator: poliartrita reumatoid, spondilita anchilozanta etc.). O astfel de exagerare constituit-o ,,limbajul simbolic al organelor* care - dupi ce defineste in mod convingiitor tulburirile psihoso- matice de conversie (existente prioritar la isterici) - egueazi in ridicol atunci cand incearci si explice astmul brongic, boali cu substrat genetic, markeri imunologici $i cauze perfect delimitate: alergenii. Explicatia ,simbolica” a astmului este dat prin trus trarea copilului de dragostea matern’, resimgitd in timpul coitului cuplului parental gt transpusit simbolic la nivel bronsic propriu printr-un spasm generator al crizei de astm (fark comentarii, in sec. XXI!). De asemenea, o exagerare a constituit-o tentativa (de alt- fel plauzibild!) « autoarei, celebri in lumea psihosomaticii, Flanders Dunbar, de a afilia fiecdreia dintre bolile psihosomatice un anume tip de personalitate, fapt ce neglija. ined din start, experiena medicilor nepsihiatri (,,somaticieni) care ingrijeau bolnavt aectati de cel putin 2-3 boli psihosomatice asociate (de ex. astm, ulcer, hipertensiune arterial’), ceea ce ar fi condus la un aberant ,.triplu tip” de personalitate, Aici s-ar inserie si teoria conflictelor specifice capabile si grupeze aceste boli psihosomatice, precum hipertensiunea arterial, teorie elaboratt de Alexander, care nu putea explica de ce oamenii aflati in situatii conflictuale aseminatoare fac alte boli sau rman neafectati din punct de vedere patologic. Totusi, aceste din urma doudi teorii au meritul - relevat de cercetirile din ultimele decenii - de a sesiza cele doud componente aflate in disput pe terenul influentet fac torului psihologic asupra organismului uman: configuratia (pattern-ul) agentilor stre~ sori ~ studiatii in prezent de citre epidemiologi, psihologi si sociologi - si vulnerabili- ratea psihica (si de organ) fata de stres, inscrisi in variabilele de personalitate ale indi- vidului atectat Prin urmare, aga cum nici Columb nu gi-a atins finta cilitoriei sale - descoperind, ins, America - utat Fl. Dunbar efit si J. Alex regisese o parte din teoriile lor intr-o serie de concepte psihosomatice contemporane precum tipul comporta- mental A descris de Rosenman gi Friedman (in prezent avnd o specificitate mai redusi, hu numai pentru boala coronarianai, ci gi pentru multe ale tulburari gi boli psihosoma- tice) sau factorii de stres profesional postulati de Karasek gi Theorell - ca favorizand infarctul miocardie - sub forma variabilelor de control decizional sedizut gi suprainear- carea muncii, in conditii de monotonie a efectuarii sarcinilor de serviciu. © alti confirmare a teoriei contlictelor specifice a lui Alexander 0 constituie gi pat- tern-ul hormonal specific diferitelor tipuri de emotii - cu impact somatic specific hormonilor respectivi - cel mai cunoscut find efectul deprimant asupra imunita exercitat de cortizolul crescut in cursul stirilor depresive. intrucdt aceste exemple se refer la domeniul Psihosomaticii - axat pe mecanismele poate infelege de ce, dati fiind enorma diversitate a situa- organismul uman, acesta patogenezei psihogene — {iilor stresante capabile si imbolniveasci la un moment daTIN TAS pou wt eenrsce ST feok [9 pline a condus - in mod paradoxal - la ,,disparitia ei semantic“ prin inlocuirea denumirii ei - cel putin in Elvetia si Germania - cu aceea de Medicina Psihosociala iar in USA, Anglia, Olanda, Spania, tirile scandinave gi alte {ari cu aceea de Psihologia Sanatatii, Sau mai spre zilele noastre de Medicina Comportamentala. Si ne explicim. Odat cu rispindirea conceptiei psihosomatice in randul corpului medical, legati de eforturile unor reputati autori precum J. Alexander, Fl. Dunbar, French, Kourilsky, Lipowski, von Uexkull, Klotz, B.P. Schneider, A. Haynal, E. Heim etc., 0 imediat consecingi a acestei reconsideriri a interventiei factorului psihic in etiopatogenia bolilor somatice a fost aceea a studierii influentei pe care 0 are cli matul psihic al relafiei dintre medic si pacient asupra evolutiei bolii: frenator sau accelerator in procesul vindecdrii. O importanti capital in aceasti directie au avut-o lucririle lui Michael Balint (lucrarea sa de cipitai ,,The Doctor, his Patient and the Illness“); acesta a initiat 0 adevarati doctrina a introspectiei si eticii asupra relatiei medic-pacient cu rol de catharsis pentru medicii care se implic emotional intr-un mod plin de o reali abnegatie in tatarea pacientilor pe care ii au in grija. Parcurgand - din punct de vedere emotional, alaturi de bolnavi - drumul spre vin- decarea acestora sau trecerea lor in neant (in cazul incurabilititii), medicii au inceput sa giseasci rispuns la multe intrebari despre ce este bine gi ce este ru in modul cum ei se comport cu pacientii lor, dincolo de sfaturile medicale propriu-zise acordate. Luand in consideratie toate aceste probleme - ce vizeaza in ultima instant autoana- liza vietii emotionale a medicilor izvorati din implicarea lor afectiva in tratarea pacientilor - Balint a ihtemeiat grupurile care fi poarti numele, reusind si atra; multime de aderenti intr-o activitate cu caracter de intruniri periodice cu mari beneficii in plan psihologic (veritabil catharsis colectiv) gi etic pentru medicii participant Unterior, prin activitatea unuia dintre elevii lui Balint, Boris Luban-Plozza, grupuri - initial formate din medici generalisti si conduse de citre un psihiatru sau un coleg cu experienta grupurilor Balint - si-au largit componenta, prin cooptarea la dis- cutii gi a studengilor medicinisti sau a asistentelor medicale (modelul Ascona). iar ulte- rior si a membrilor familie’ bolnavilor (modelul Monte Verita). in spiritul acestei tendinje de atragere a unor forte umane si foruri organizationale (din afara relatiei strict duale dintre medic gi pacient) in serviciul promovarii sindtaii bolnavilor, inclusiv in studierea interventiei factorului social in patogeneza - se inscriu preocupirile altor autori elvetieni de prestigiu precum Edgar Heim, J.P. Schneider, Jurg Willi si Claus Buddeberg care se numira printre principalii fondatori ai noii ramuri medicale de interferenti cu psihologia si sociologia, Medicina Psihosocial, (0 alternativ’ taxonomic’ a actualei medicini comportamentale), desprins’ din trunchiul Psihosomaticii, ca un domeniu interdisciplinar menit - in liniile sale cele mai generale - si optimizeze relatia dintre medic gi echipa de ingrijire, ca gi cu familia sau factorii sociali care au tangenf{i cu tratarea bolnavilor considerati ca membri ai unei societiti care trebuie si se simti solidari cu omul aflat in nevoie (Mensch in Not"), steLu sfera sa de preocupari actuala disciplind a Medicinii Comportamentale, iar studiul mo- dalitailor de educare salutogenetica, in spiritul cultivarii sinatatii indivizilor sinatosi si redobindirii acesteia de ciitre bolnavi, a solicitat notiuni si modalitai de acyiune din Someniul pedagogiei. S-a impus, astfel, ca necesari desprinderea din trunchiul Psihosomaticii a unei ramuri noi, distinete, aparuti in jurul anului 1980 si denumiti . Psihologia Sandtitii“ care trateazi cu precidere bazele psihologice si pedagogice ale comportamentelor sanogenetice, dar si factorii de rise pentru imbolnavire. Psihosomatica | Psihosomatica, moderna clasica —__ ‘ Psihologia Medicala ae Psihologia Medicina en —® | sanatitii | Psihosoci Sy Medicina Comportamentala Figura 1 Acest veritabil ,,balet” realizat de metamorfozele semantice ale unor ramuri ale psi- hosomaticii care trateaza - sub denumiri succesiv modificate pe parcursul a 2-3 decenii —acelasi continut de probleme poate fi reprezentat in figura / ce rezum’ opinia noas- tr in aceastd priving Dupo astfel de operatie de extragere a celor dou noi discipline din sfera noyiona- 1a si de preocupari a psihosomaticii - Psihologia Medicala si Psihologia Sanavigii - am propus ca vechiul termen de Psihologie Medicala si devinii o notiune de maxima ge~ neralitate in ceea ce priveste domeniul de interferentd intre medicind gi psihologie (cu extensie gi in sociologie), care si cuprind’ cele 3 domenii interrelationate (psihosoma- tica, psihologia sinatitii si medicina psihosociald). Dintre care Psihosomatica ar urma si se ocupe cu precidere de studierea mecanismelor prin care excitantii psihici, cu valoare simbolici (semnificatie nociva sau beneficd) - sunt convertiti, prin mecanisme psiho-neuro-endocrino-vegetative si imune, in stimuli capabili si modeleze in sens negativ (patogenezi) sau pozitiv (salutogenez, recuperare) activitatea psihic’ si soma- to-viscerala a organismului uman. Fir a mai relua principalele obiective ale celorlalte dou’ discipline prezentate in cadrul paragrafului II A , p3, si respectiv III p4 vom apela la enumerarea acestor obiec- tive in figura 2.Ls prin care se realizeazi o veritabili anexare a unor teritorii ale Medicinii Psihosociale (asa cum procedeaza autorii noilor monografii de Clinical Health Psychology gi Behav- ioral Medicine). Dintre opiniile exprimate am putea mentiona pe cele exprimate de citre rmitorii participanti: Arthur Trenkel si-a prezentat, drept rispuns, considerajiile sale asupra acestei probleme expuse in Rev. Psychol. Med., 1989: Psihologia Medicald are ca obiect de studiu in primul rand relatia dintre medic gi pacient, dar si modul in care pacientul isi trdieste propria boald, Psihologia Medicala il invata pe studentul medicinist sa- perceap’ propriile reactii psihologice in fa{a bolnavului spre a se putea servi de aceste perceptii - constientiziri ale gandurilor, sentimentelor gi atitudinilor sale - in munca sa de medic. Autorul insist foarte mult asupra dependentei subtile dar foarte importante care trebuie ficut intre ,,instruire‘ (invayimant) - adresata in principal stu- dentilor - si ,formare* (posibil numai in cursul practicii medicale) care se efectueazi din mers (experiena clinic gi a grupurilor Balint) dar si printr-o instruire ulterioard a medicilor practicieni (in primul rand a medicilor de familie) in domeniul Psihologiei Medicale. O pozitie aseminitoare o prezinti Dr. Thomas von Salis care considera ci .,Psihologia Medical“ trebuie considerati ca ,,o stint ce se adreseazi cu preciidere stu- dentilor medicinisti", iar punerea in practic’ a obiectivelor acestei stiinfe ar trebui si aiba la bazi cooperarea, printr-o munci asidua, dintre psihologi, sociologi si specialistii medicali*. Dr. Tazio Carlevaro a punctat rispunsurile la chestionar cu definitii precise, dupa cum urmeaza: Psihosomatica: Ansamblul relatiilor corp-suflet din punct de vedere psihologic, fi- ziologic si patofiziologic (definitie sinteticd demn& de retinut pentru tratatele actuale de psihosomatica). Psihologie Medicald: Ansamblul cunostintelor psihologice necesare in exercitarea medicinii (in particular, referitor la relatia dintre pacient si medic). Psihologia Sdnatafii: Ansamblul instrumentelor ontologice necesare pentru sal- varea sinatitii sau pentru ao redobandi. Acest termen include notiunea de psihoedu- catie. Dupa cum se va vedea si in fabelul 1, preocupirile Psihologiei Sanatatii la inceput de secol XXI s-au extins de la cele initiale — prezentate in cartea consacrata acestui domeniu din 1994 — pani la cele pe care le putem constata analizaind cuprinsul cAtorva ciirti apirute ulterior, inclusiv pe cele de Psihologie Medical ~ lamandescu (1995) si Medicin’ Psihosociali - Buddeberg si Willi (1998). Cao concluzie general, cel putin psihosomaticienii elvetieni pistreazi o fidelitate doctrinara Psihologiei Medicale (in versiunea lor, Medicina Psihosociali), aga cum rezulti gi din acelagi tabel de mai jos care prezinti, comparativ, continutul unor mono- grafii din domeniile Psihologiei Medicale, Medicinii Psihosociale, Psihologiei Sandtagii si Medicinii ComportamentaleLis E. SCOALA DE LA ASCONA intrucat autorul cartii de fati datoreazd mult contactului stiintific cu prof. Boris Luban Plozza, seful de necontestat al $colii de Psihosomatic’ si Medicina psihosociala ‘de la Ascona, considerim util o prezentare a atmosferei de efervescenti spiritual’ gi ale insemnatelor contributii ale acestei scoli ilustre la dezvoltarea psihologiei medicale (si psihosomaticii) 1. Istoric, Aparitia Modelului Ascona si a Grupurilor Monte Verité in ultimele patru decenii, in Centrul elvetian Ticino s-a dezvoltat o veritabila scoaki de me- dicind psihosomaticd si psihosocial’, legati de numele unor mari personalitaiti din aceste domenii: Michael Balint si Enid Balint, Erich Fromm, Julius Heuscher, André Haynal si Boris Luban-Plozza. Aceasti scoala s-a structurat pe baza desfagurarii anuale a unor ,colocvii inter- nafionale” dedicate analizei relatiilor in plan psihologic si social dintre medic gi pacient dar gi problemelor de baz ale psihoterapiei, cu un accent special pe art-terapie. In plus, adeseori au existat, in cursul acestor colocvii, tematici interesante abordate in stil brainstorming de ciitre par- cipanti veniti din Europa, America si celelalte continente. Primul colocviu international s-a desfagurat in localitatea Grono (locul nasterii Prof. Dr. med. Dr.he Boris Luban-Plozza) in anul 1960, desfaiguraindu-se apoi inc’ 7 ani in aceeasi locali- tate, dup care ele s-au mutat in Ascona avand loc la Centrul Monte Verita (Muntele Adevarului*, denumire predestinata) si bucurandu-se de patronajul Secretarului General al Consiliului Europei incepand din anul 1968, Este util si subliniem importanta operei psihanalistului Michael Balint care a elaborat metoda de intalnire a medicilor in timpul ciireia se discutdi nu atat cazurile pacientilor, cAt mai ales sentimentele gi reactiile medicului in fafa unui anumit pacient pentru a facilita nu atat diag- nosticarea pacientului cat a relatici medic-pacient, Este vorba despre grupurile Balint, 0 merodé pentru cunoasterea psihologicé de sine si deci despre un instrument important de lupti anti-stres yi anti-burn-out. Metoda lui Balint a fost ulterior reluati de lucritorii din domeniu! social, nu neapirat medici (psihologi, infirmieri, profesor universitari etc.) apirand astfel_ grupurile Ascona definite , Modelul Ascona' de catre OMS si in cadrul cdtrora participa, aldturi de medici si infirmiere, studengi practicangi la patul bolnavului. Grupurile Monte Verita - aparute ulteri- or - au adoptat si grupuri cu profesiuni mixte (totusi, de obicei, de naturé sociala), la care parti- cipd, pe lange medici, studengi sau cadre sanitare si paciengi si familiile paciengilor. Este vorba despre 0 metodologie care urmareste scopuri ,suplimentare™ fay de grupurile Balint: aceasta metoda se refer la indreptarea ,diagnosticului nu doar asupra relatiei medic-pacient. ci gi, in general, asupra relafiei bolnavului cu persoane care il insojesc in drumul su (medic. rude). Centrul de Documentare Balint*, care are sediul la Ascona (Elvetia), coordoneaza intal- niri gi seminarii dedicate problemei stresului, prevenirii si tratamentului bolilor, in cadrul unei orientiri psihosociale a medicinii, ca find cultura sinitiqii. La acest centru se pot obtine infor- matii privind seminariile de tehnici anti-stres. Aceste grupuri Monte Verita, instituite din 1985, ofer& participantilor o experienta inedita in cursul cBreia se incearci si se intilneasc pacientul cu medicul (medicii, nu numai medicul curant) in cadrul unui ,.colocviu la care asist gi membrii familie pacientului. Are loc, deci, 0 largire a grupului Balint (a se vedea capitolul respectiv), conservandu-se spiritul gi finalitatea acestuia, Aceasti ,.lirgire” reprezinta - potrivit aprecierii facute de caitre Enid Balint, care a con- tinuat opera ilustrului siu sot, conlucrnd cu B. Luban-Plozza si colaboratorii acestuia dup 1970ia Lucririle de concurs ale studentilor trebuie sii contin’ 4 sectiuni: Expozitie: Lucrul se bazeazi pe experienta trait personal in cadrul relatiei dintre student si pacient si pe posibila sa evolutie. "= Reflectare: O astfel de activitate trebuie si reflecte nu doar gindurile apirute in aceasti relatie, ci si sentimentele si fanteziile reprimate de obicei in acest context ‘Acfiune si Progresie: Ar fi oportun si se indice calea apti a crea premisele necesare pentru transformarea adecvati a experientei in actiune. Scoala de la Ascona a marcat de-a lungul timpului cfteva realizari care s-au propagat cu repeziciune si profunzime in randul psihosomaticienilor europeni si americani. Ca unul care am participat la ultimele nowt ,Ascona Meetings” si am parcurs marea majoritate a caryilor elabo- tate de Luban-Plozza gi colaboratorii sai, consider ca relevante pentru contributiile Scolii de la ‘Ascona la dezvoltarea Psihosomaticii, Medicinii Psihosociale y urmitoarele: 1. Tentativa de a gasi un limbaj comun pentru psihosomaticienii din intreaga lume, par- ticipanti la Colocviile Internationale de la Monte Verita (Ascona), inclusiv pentru studentii par- tivipanti la concursurile dorate cu Premitle Balint care, in mod sigur, au propagat conceptele gi metodele balintiene gi, in general, psihosomatice insusite in acest veritabil fief al psiosomaricii internationale. 2, Amplificarea psihosocialii a grupurilor Balint prin largirea cadrului profesional de par- ricipare (a se vedea Modelul Ascona si Grupurile Monte Verita deja prezentate la Istoricul Scolit de la Ascona) 3, Concentrarea preocuparilor céttre problematica de larga rispandire si actiune la inter- fata dintre saindtate si boalé: = stresul psihtic: = anxietarea si depresia; = tulburdirile de somn; - combaterea comportamentelor nocive pentru stinditate; - rolul migcdirii si al efortului fizic 4. Studiul aprofundat al relafiei dintre medic si pacient, largita prin participarea celorlalti membri ai echipei terapeutice, inclusiv prin asigurarea unei dimensiuni sociale « cadrului de ingrijire a bolnavului gi prin considerarea si antrenarea familie’ bolnavului in procestl tratdrit boli acestuia. 5. Punerea in valoare a resurselor artei (in special a picturii sii nn hoterapemic (Art-terapie), adjuvant in tratamentul bolilor dar si in promovarea saindait Referitor a utilizarea muzicii ca element terapeutic, trebuie mentionat ,Antrenamentul p hosomatic* - elaborat de Luban-Plozza si Pozzi - metoda psihoterapeutici de relaxare ce uti- lizeazi exercitii centrate pe respiratie, asociate cu muzica. in ultimii ani, din 1999, sub indrumarca Prof. Luban-Plozza, a luat nastere la Bucuresti Central Luban-Plozza pentru Studii in Medicina gi Muzica", condus de doi codirectori: Prof. Joan Bradu lamandescu si Prof. Grigore Constantinescu, in cadrul ciuia are loc o activitate de cercetare stiinificd interdisciplinara bazati pe influentele psihosomatice ale muzicii abordate pe divecfia unor studi intreprinse de catre medici, psihologi (Catedra de Psihologie Medical si Psihosomatic’ a UMF Carol Davila* Bucuresti) si muzicologi (Universitatea de Muzica din Bucuresti). Obiectivele cercetirilor, ca gi rezultatele unor studi deja finalizate (prezentate Ia con- arese internationale sau publicate in reviste de specialitate) vor fi prezentate in subcapitolul con sacrat muzicoterapici. sicii) ca clement psi-Bibliografie selectiva Ader R. (red). Psychoneuroimmunology. Academie Press. London, New York. 1981 \ “2. Alexander F. La médecine psychosomatique. ses principes et ses applications. Payot, Paris, 1952 3. Balint M. Le médicin, son malade et la maladie, Payot, Paris,1966. 4. Bell Verle L. In; How to conquer the addiction of rock music, institute in basic life principles. Mlinois. 1993, 81-85. 5. Bellar C. Clinical Health - Psychology. A specialty for 218t century, Health Psyehol. 1997: 16(5): 41-416, 6. Bennet P. Clinical Health Psychology. 2000, 7. Bruchon-Schweitzer, Dantzer R. Introduction dans la pyychologie de la sante, Press Univ. France, Paris, 1994: 13-42. 8, Buddeberg C., Radvila A., Kaufmann P, Was ist Psychosomatische und Psychosoziale Medizin. In: Medicine psychosoamtique et psychosociale en Suisse, Verlag Babler-Bern, 1993. 9. Buddeberg C., Willi J. Psychosoziale Medizin. Springer Berlin, Heildelberg, 1998 10, Dobrescu I Psihiatria copilului si adolescentului, Ghid practic, Ed, Medicalii, Bucuresti 2003, 11. Crossley M. Rethinking Health Psychology, 2001 12, Dumitraycu D.L. Neurogastroenterology. Ed. Univ. luliu: Hatieganu, Cluj Napoca 2005 13. Dunbar F. Synopsis of psychosomatic medicine, Mosby. St. Louis. 1948, 4, Feldman M.D... Christensen J.F, Behavioural Medicine in Primary Care~ A P Medical Books / McGraw-Hill, 1997, 15, lamandescu LLB, Psihologie medicala, ed. II. Ed. Infomedica, Bucuresti, 1997, 16, lamandescu 1B. Stresul psihic ~ din perspectiva psihologic’t si psihosomatica Ed. Infomedica, Bucuresti, 2001. 17. lamandescu I.B. Elemente de psihosomatici general si aplicata, Ed. Infomedica, Bucuresti, 1999. 18. lamandescu I.B. Psychoncuroallergology. Ed. Romeartexim, Bucuresti, 1998. 19 lamandescu LB., Dragomirescu C., Popa-Velea O. Dimensiunile psihologice ale actului chirurgical Eu, lnfomedica, Bucuresti, 2000. 20, lamandescu LLB, Mutagii contemporane in cmpul de preocupare al psihologie’ medicale, Rev. de Psibiatrie. 2001: IIL, 3-4, 123-139. 21. Luban-Plozza B., Laederach-Hoffmann K.. Knaak L.. Diekhaut H. H. Der Arts als Arznei Deutsche Artze Verlag. Koln, 1996. 22, Luban-Plozra B., lamandescu I. B. Dimensiunile psibologi apie, Romeartexim, Bucuresti, 1997. 23, Luban-Plozva B., Pozzi U., Carlevaro T. Conviejuirea cu stresul, Ed. Medical, Bucuresti,2000. 24 Luban-Plozza B. Legtituri de viati, Ed. Medicalii, Bucuresti, 2001 25, Luban-Plozza B. Wege zur Gesundheit am Monte Verita XXVI Ascona Meeting, Monte Verita 23. 24, April. 1994. 26, Luban-Plozza B., Poldinger W., Kroger F. Boli psihosomatice in practica medical, Ed. Medical, Bucuresti, 1996. 27, Luban-Plozza B. gi 1. B, lamandescu. Dimensiunea psihosociali a Practieii Medicale. Ed. Infomedica, Bucuresti, 2005 28, Restian A - Medicina Cibernetica, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1983. 29. Romila A. Psihiatrie ed. I - Asoc, Pyihiat. Liberi, Bucuresti, 2004. 30. Sindulache S. Filosofia religiei, Ed CARD, Bucuresti, 2001 31. Studt H.M und Pelzold E.R. - Pszchotherapeutische Medizin de Gruyter, Stuttgart, 2000. 32. Trenkel A. Conclusions, Psychol. Médicale. 1985; 17 (2): 257-258. 33. Tudose F. O abordare modemdi a psihologiei medicale, Ed, Infomedica, Bucuresti, 2000, 34. Valeanu V., Daniel C. Psihosom Ed, Medical’, Bucuresti, 1976. 35. Verres A.. cap. Migcarea Balint, Grupurile Balint, Ascona si Monte Verita tical Guide. Lange ale muzicii. Introducere in muzicoter- ica feminiPARTEA I .SANATATEA UMANA INTRE COMPORTAMENTE PROTECTOARE (SALUTOGENETICE) $I DE RISC PENTRU iIMBOLNAVIRE CAPITOLUL 1 DOMENIUL DE PREOCUPARI AL PSIHOLOGIEI SANATATII 1. DEFINITH Este circumscris de citeva definitii dintre care vom reda urmitoarele Definiia extensiva: (Matarazzo, 1980): Ansamblul atributiilor specifice - de ordin educational, tinifc gi preofesional ~ aduse de citre psihologi, promovari si menginer- ii sinuiqii, prevenirii gi tratamentului boli, precum gi identificarii coordonatelor etio- logice si diagnostice ale bolii si disfunctiilor legate de aceasta, si analizei si imbunatiirii sistemului de ingrijire gi formarii unei politici a sinaitay Definitii succinte Sarafino (1990): o disciplind avand 3 obiective intercorelate: promovarea unor Jiniitoase, prevenirea si tratarea bolii, ameliorarea comportamente si stiluri de viayi ingrijirii bolnavilor Murray, Ewans i Willig (2000): domeniu (cmp) interdisciplinar care tratea7i apli- carea notiunilor gi tehnicilor psihologice la sinitate, ingrijirea bolii si sAndagii Marks (2005) — o detinitie aproape identica: .aplicd cunostintele si tehnicile psi- hologiei la sindtate, boali si la sistemul de ocrotire a sinatiqii” Definitie restrictiva (M. Brouchon ~ Schweitzer ~ 1994): ceselor psihologice care joaca un rol in aparitia bolilor gi care pot si accelereze sau sit incetineasca evolutia acestora” Dup’ cum se observa, dupa anul 1994 si pana in prezent, definitia Psihologici Sanatatii (Health Psychology) s-a extins, cuprinzand treptat toate domeniile indicate din 1980 de citre Matarazzo si care cuprind si pe cele considerate de noi ca apartinand - cu suprapunerile inevitabile - Medicinii Comportamentale tudiul factorilor gi pro-123 3. RELATI TAXONOMICE INTERDISCIPLINARE Fiirdi a mai relua o serie de probleme doctrinare discutate in capitolele din introdu- ccerea la Psihologia Medical’, va trebui totusi si prezentéim cateva relatii cu domenii ‘seminiitoare, menite si produca confuzii, ca de exemplu: Medicina bio-psiho-social si Psihologia medical - cle insele fiind in genere, cvasisuperpozabile intre ele) utilizeazi, in practic’ aceleasi concepte si domenii de lucru ca si Psihologia Sanatatii. ndtatea comportamentala (Behavioral Health) Este un domeniu interdisciplinar dedicat promovarii filozofiei sinatiqii care pune accentul pe responsabilitatea individual in aplicarea cunostinjelor furnizate de stiinta comportamentului gi medicina pentru menginerea siinitigii si prevenirea bolii printr-o varietate de activititi insusite gi aplicate de insusi individul (Matarazzo, 1980 p 813): Dupi cum se vede exist’ o superpozabilitate cu definitia restransa a psihologiei simitaii cu care noi operim in cartea de fat. Medicina comportamentali Domeniu interdisciplinar referitor la dezvoltarea gi integrarea cunostingelor furnizate de stiinfele comportamentale si medicale, in legitura cu sinitatea si boala, aplicarea lor la prevenire, diagnostic, tratament gi reabilitare (Schwartz gi Weiss, 1978) Sociologia medical Ramura de interferenti intre sociologie si medicina axatd pe studierea factorilor de mediu social, care actioneazi in mod protector (suportul soci sau nociv, (actiune direct) pe latura biologic’ a fiinfei umane. Autoarea (Jane Ogden ~2002) exemplifica prin frecvenja mai mare a unor boli intr-un anume mediu social (ex. tuberculoza in mediile paupere, IMA la muncitorii necalificati ) Stiinfele umaniste care au legituri strdnse cu psihologia sindt24ii sunt antropologia medicali i psihologici, bioetica, psihopedagogia $i altele. 4. SCURT ISTORIC Marilou Brouchon — Schweitzer mentioneaz oficializarea acestei discipline in 1985. in Statele Unite, ca sectie component a Asociatiei Psihologice Americane. pre- cedati de o reuniune (grup de lucru), reunit in 1976 in Statele Unite (Stan Maes) Primul presedinte al societigii americane a fost Joseph D. Matarazzo. Ulterior (1985) in Annual Review of Psychology, apare un prim numir, dedicat psihologiei Anat. Imediat, in 1986, la initiativa profesorului universitar olandez Stan Maes a fost fon- dati Societatea Europeanii de Psihologie a Sanatatii Din 1986, dupa prima conferingi europeand consacrati acestui domeniu. ¢ ta la Tilburg, s-au rispandit in Europa asociatii nationale de Health Psycholog; Olanda, Anglia, Belgia, Germania, girile scandinave gi in Spania niza-h CAPITOLUL 2 SANATATEA $I DETERMINANTII SAI BIO-PSIHO-SOCIALI 1. DEFINIRE GENERALA A SANATATI inceputurile umanititii - initial legate de aparitia autoreflectirii, ca proprietate major a psihismului - au fost supuse, mai mult decat astizi, functionarii unei reguli de actiune si reflexie postactionali, regulii bazatt pe “incercare gi eroare” (cu corectia emergenti de tip feedback a actiunii respective). Conform acestui mecanism de giindire, sciderea brutal sau insidios instalati a capacitatii omului primitiv de a-si desfigura obignuitele sale activititi (preponderent fizice) ale vietii zilnice a fost interpretata ca un “accident”, a cirui repetare - la acelasi individ sau la alfi indivizi - a permis conturarea, de-a lungul timpului, a notiunii de boaka (cu diferite acceptiuni semantice), semnific 0 stare noua, nefavorabil’, de rupere a echilibrului relatiilor individului cu natura incon- juritoare dar gi cu ceilalti indivizi Se pare ci ideea de boalti a precedat pe aceea de simiitate. Aceasta din urma s-a constituit dupa ce individul, vindecat de boal sit senzatiile si capacitiitile pier dute temporar in cursul boli. Nowa stare, de bine “redobandit”, a fost reeunoscutd gi constientizati ca un atribut personal de mare pret pe care, din acel moment, individul s-t hotirdt si si-l apere cu toute mijloacele (amplificate gi multiplicate odati cu progre- sele societii{ii umane) Evolutia cunostintelor despre siniitate gi cultivarea acesteia — legatit strains de sue cesele medicinii — a fost influentati de diferite credinte religioase, ca si de evolutia ascendenti a stiin{elor sociale (psihologia gi sociologia). Definitie personal Siiniitatea reprezintii o stare global’ (general) a organismului uman conforma cu mentinerea nivelului de functionare (=viatZ) al sistemelor sale morfo-functionale com- ponente in cadrul reprezentat de ansamblul unor parametri de definitie: somatici (anato- mo-fiziologici) si psihologici. in esenta, stindtatea reprezinti un echilibru dinamic al relatiilor individului cu me- diul inconjuritor, natural/ar insesi premizele vietii, asigurate de schimbul de substante (si energie = metabolism) si informal cial si social, relatii ce pot fi sintetizate ca reprezemtind cu acesta.Biologic Stare de bine Psihologic complet Definitia Ooms — | Social Capacitatea individuala de a indeplini cu succes activitatile zilnice, familiale, sociale si profesionale Definifia din perspectiva vietii sociale" Figura 2. Definitii ale sdindi 2. SANATATEA SOMATICA Se refer’ la ceea ce mai putem denumi sinatatea fizicd .sinitatea trupului”. Parametrii somatici ai starii de siinatate se refer’ la o serie de indicatori externi — de ex. fizionomia, tegumentele - sau interni ~ de ex. constantele sangelui - care circum- scriu statistic normalitatea, ca de exemplu: © morfologici (de ex. talia — cu extremele ci: gigantism si nanism) ¢ functionali (de ex. nivelul glicemiei, depisit in diabetul zaharat), © de rol social (capacitatea de a indeplini exigentele profesionale ori ale vietii ¢ alte solicitiri sociale uzuale — de ex. curiqenia trotuarului din fata nice sau locuintei). in cadrul investigatiilor medicale ce studiaz: malitatii, exist 0 multime de indicatori in functie de metoda utilizatii yi de organul abordat, din care exemplificim: constantele umorale (singe. urind, LCR, etc.), aspectele imagistice ale structurii unor organe: radiografia pulmonar’, echografia enald, ecografia hepatica, tomodensigrafia osoasii, ete. Toate aceste aspecte morfo-funetionale ale siniti{ii somatice se supun unui anume d de probabilitate gi contin o doa de arbitrar, referitoare la zona de granita, din cAmpul unui continuum dintre sinatate si boala in care-in caztil unor boli ineipiente- exist multe dubii diagnostice. in plus, parametrii somatici “interni” ai sindtatii pot fi afectati de boali in conditi- ile in care individul se simte perfect sinitos (ex. bolile infectioase in perioada incubatiei, cancerul in primele stadii, etc). Din acest motiv, aprecierea subiectivis a stirii de siinitate are numai o valoare psihologicd pentru individ si, in cazul unor boli latente, poate constitui o surs de spectele mentionate mai sus ale nor- ‘Zemp Stutz yi Heim (1998)29 fi considerati ca un mod de a gandi, simti, si mai ales, a se comporta, al unei per- soane, in conformitate cu normele (regulile) impuse de colectivitate. Prin aceasti definitie de lucru, vom accentua caracterul de afiliere la normele sociale, incluzind gsi particularitZtile socio-cultural istorice ale acestor reguli, care, uneori, pot si creeze con- fuzii neesentiale. De exemplu, un individ care fluier’ intr-o bisericd ortodoxi sau intr-o © moschee comite un lucru considerat anormal (dac’ o face fara discernimant), iar o femeie avand cu capul acoperit cu turban este considerata excentricd intr-o {ara crestini si perfect normal intr-o far musulmani. Totusi normalitatea psihicd (pistrim gi aici sinonimia cu sinditatea mental) nu este total superpozabild normelor socio-culturale, inclusiv juridice, existénd multe cazuri in care micile abateri, ca de exemplu de la “codul manierelor elegante” sau de la regulile de circulatie, pot si provina din ignorangi sau dintr-o rea intentie a individului gi si nu aibi un caracter constant. Aceste exemple impun includerea discernémantului intre atributele normalitiii. Definitia 2 Avand in vedere ci perspectiva psiho-medicalii de apreciere a sinatatii mentale este mai larga, mai explicit dar si mai adecvati decat cea socio-culturali, vom considera ca valabila definitia dati de Mihaela Minulescu: “O persoand sdinéitoaséi mental prezintd © structura unitard a personalitiyii, in care toate componentele complementare functioneazd integrat, nu disruptiv, este constienta de propriile limite si poate face fata acestora; de asemenea, include si capacitatea de a invaja din experienta de viagéi Potrivit aceleiagi autoare, sinatatea mentald poate fi definitd prin urméatoarele caracte- ristici © capacitatea de constientizare, acceptare gi corectitudine in modul cum se concepe pe sine: © stipanirea mediului si adecvarea in modul de a face fat’ cerintelor vietii: @ integrarea si unitatea personalitaii: © autonomia gi increderea in sine: © perceperea realista gi sensibilitatea sociala: © continuitatea dezvoltirii personale spre auto-actualizare. 3.2. Parametrii bio-psiho-sociali ai siniitiifii mentale ndtatea mental este, in primul rand conditionatii de o bazii biologic’ reprezen- ati de structurile sistemului nervos central, mai ales ale scoartei cerebrale. Aceasti afir- matie este sustinutdi de existenta unor tulburiri psihice in cazul tumorilor cerebrale dar si in cazul unor intoxicatii precum cea alcoolicd sau din cursul unor insuficiente de an (uremic), encefalopatie portal, etc. Un celebru adagiu latin exprima plastic aceasti relatie: mens sana in corpore sano”, Referitor la interactiunea individului cu mediul psiho-social, Onion model” ela- borat de Dahigren gi Witehead in 1991, oferd posibilitatea unei vederi de ansmblu asupra modului in care nucleul biologic al individului respectiv (varsti, sex. ereditate)Ls Tulburdiri de personalitate Daca sindroamele nevrotice si psihozele intrunesc elementele de definitie ale bolii (cu un debut, o perioadki de “platou” si, in final, o ameliorare - cel mai adesea - sau chiar ¥indecare, mult mai rar), tulburarile de personalitate (termenul mai vechi de “psi- hopatii*) nu sunt considerate boli, Ele reprezinti o structurare timpurie, incremenita, a unor trisituri de personalitate intr-un pattern comportamental specific fiecdreia dintre ele, dar aviind ca numitor comun inadaptarea sau o defectuoasd adaptare la viata sociali, Acesti indivizi se comport de o aga manier’ incat, fie ca fyi complica singuri exisienta (de exemplu, tipurile de personalitate anancasté sau emotivd), fie cd “ti fac sit sufere pe ceilalti" (K. Schneider) de exemplu, tipul borderline, tipul de personalitate disociatt, paranoida, ete. (DSM IV). Aceasti din urma grupi de tulburiiri de personali~ tate recruteaza indivizi cu un comportament antisocial, adeseori delicventi care - desi au discernimént - nu reusesc sit invete din propria lor experientii, de oameni certati cu legea si pedepsiti de catre aceasta. Clasificirile psihiatrice mai noi fi scot pe acesti indivizi cu “personalititi dizarmo- nice” din categoria bolnavilor deoarece tulburarile lor comportamentale sunt constante, ‘au o evolutie cvasi-permanenta, nefiind, in general, receptivi la psihoterapie sau la me- dicatie psihotropa si nici la corectiile aplicate de lege prin detentie (ibidem) Personalitiiti accentuate (Leonhard) Se considera de citre psihologi si se adevereste de citre marele public faptul c& indivizii care se incadreazi in normalitatea postulati de citre testele psihologice. desi sunt foarte pretuili de ciitre cei din jurul lor pentru corectitudinea gi eficien(a lor in plan mental si comportamental ~ dau, in genere, impresia unor ,medioerit’iti” putin cam plic~ ticoase. uniforme, mai ales pe termen lung”, ceea ce poate sii creeze un fenomen de saturatie afectiva, mai putin pentru colegii de serviciu, cit pentru membrii de familie si in special pentru partenerul conjugal © opinie personal, nesustinuti de probe stiintifice. avem impresia ci acesti pament. ca la carte”, (in special bairbatii) ajung sa product ~ in cadrul conjugal. mai ales ~ 0 senzatie de iritare ascunsa (in cazul in care ei reprezintd ,modelul”), sau de monotonie exasperatita, Motiv pentru care apar multe infidelitaqi sau divorjuri declangate de sotiile respectivilor .normali”, In cazul partenerelor normale fa teste”, sotul nu prezinti o astfel de tendinta la separaie Tie din cauza atractiei fizice — care compenseazii .monotonia” ~ fie din cauza existentei unei .supape” reprezentati de mici infidellititi conjugale, acceptate mai usor in spatiul baleanic (eaind autorit lor sunt barbatii, Revenind la ..normalitatea plicticoasi” postulata de testele psihologice de persona- Titate, este demna de apreciat tentativa lui Karl Leonhard de a intreprinde un efort — spri- jinit de clasiticarile anterioare ale tipurilor de psihopatii. in special a lui Kurt Schneider, de a considera, pe baze clinice. existenta unei zone de tranvitie intre normalul perso- nalitZqii si patologicul reprezentat de tulburarile de personalitate. Criteriul care permite diferentierea fagd de anormalitate este, in opinia noastr’, mentinerea evolutiei persoanei respective in cadrul unei adaptari sociale, cel putin acceptabile, fird situatii conflictuale zgomotoase cu sine si cu lumea din jur. in cadrul acestei zone de tranzifie se situea7ii o serie de wasituri accentuate de personali-L3 Problematica sinaviqii a fost abordati, cu: mai multi hotirdre si amploare. de la jumitatea secolului trecut, de citre forurile decizionale ale fiectirui stat. .Comanda sciaki” a uni veritabile politici a siinatagii a venit odata cu progresele medicinii care 1u permis cresterea duratei de viata la varste care “permit” dezvoltarea unor boli nice de uzura pana la un stadiu in care si ating’ nivelul unor suferinfe pind atunci igno- rate (cdteva exemple: ateroscleroza coronariana si cerebral, diabetul zaharat insulinoin- dependent, reumatismul cronic degenerativ). Prin urmare, prevenirea unor astfel de boli ar trebui asigurati print-un comportament sinitos, adoptat de timpuriu sub influ- ena unei educatii bazate pe considerarea gi combaterea factorilor psihosociali implicati in geneza unor conduite nocive, de risc pentru imbolnavire. O astfel de orientare asi- guri condifiile desfigurarii vietii prelungite (extended life”) cu cit mai putina durere, infirmitate si dependenta. (Fries si Crapo ~ 1981). Printr-un model general al sdinditdifii conceput mai ales ca rezultat al unor obiceiuri de viafa sindtoase (diet, migcare, odihna, etc. echilibrate) decdr al wtilisdirii wnor medicamente (“pentru slabit”, “pentru calmare” etc) se poate frana procesul de “me- dicalizare a problemelor vietii, realizati pind acum printr-un marketing public agre~ siv al unor medicamente scumpe, prescrise pentru aceste probleme”, in plan psihologic individual, apare ca necesari formarea unei mentalitdifi asupra propriei sanditiii, sel management model” (Bandura, 2005), conform cireia orice om trebuie si isi autoad- ministreze sintatea intr-un mod constient si responsabil, ca parte integranté a stilu- lui sau de viati, care si-i respecte particularitatile sale motivationale adaptute la cele biografice. O astfel de individualizare a comportamentului salutogenetic implic’ plasarea interesului individului, mai ales a celui varstnic, in sfera unor oferte, din partea societitii, cu privire la posibilitati de promovare a sindtitii adecvate problemelor sale personaile sat specifice grupului social de apartenengi (de ex. excursii organizate in grup pentru septagenari si octogenari, ce dezvolti autonomia plurivalenti a varstnicilor). Asistim astfel la o “redirectionare a eforturilor societitii de la practicile de oferta - supply-side”, cAtre “remediile cerute ~ demand-side” (ibidem) ‘Acelasi autor propune din aceasti perspectiva implementarea unor “programe de sAnitate psihosociala” pe internet capabile si ofere unei largi populagii - la nivel mon- dial- repere comportamentale generale pentru péistrarea sdinatdti. in acelagi timp. internetul poate oferi posibilitatea unor “modele efective de furnizare a unei instruiri personalizate”, menitd si schimbe sau si atenueze obiceiurile nesinatoase ale individu- lui interesat de 0 astfel de schimbare si care poate gisi informatiile respective intr-un mod facil, cu costuri reduse si aviind — pe aceast cale a internetului — senzatia de ano- nimat care il protejeuzai de jena freevent intalnita la cei eu vieii, ednd incear objind acelasi gen de informatii de la o alti persoani (Muniz si col. cit de Bandura)L3s - in plan hormonal, se coreleazii cu eliberarea de endorfine, cu rol in cresterea imuntiqii (implicata in longevitate); Comunicarea si avantajele ei pentru sinatate vor fi abordate si in multe alte capitole ale lucririi (de exemplu rolul religiCAPITOLUL 3 STILUL DE VIATA $I SANATATEA. FACTORII PSIHO-SOCIALI $1 RESURSELE BIOPSIHOLOGICE INDIVIDUALE 1. STILUL DE VIATA iINTRE OPTIUNI $1 CONSTRANGERI. EFECTE GENERALE ASUPRA SANATATII Knowles afirma in 1997 ci 99% dintre indivizi se nase sinditogi dar ci ei devin ulte- rior bolnavi ca urmare a unor comportamente gresite fafa de sinitate dar si actiunii nocive a unor factori de mediu (natural/artificial gi social ~ n.n.) Aceasti tending evolutiva citre boald poate fi diminuata (imposibil de oprit in totalitate) printr-un comportament sini A Jitos, ceea ce Matarazzo denumeste “siiniitate comportamentala” (Behavioural Health) subliniind accentul care se pune asupra laturii morale a acestei adevarate filozofii a siinaititii pe care o posedé orice fini umand Acest comportament fafii de sindtate este, in mare mz pontan - ca rezultat al unor tendinte naturale ale fieciruia dintre oameni. Rezultatul unor astfel de conduite spontane — neglijand anumite reguli insuficient cunoscute sau respectate ~ poate fi aparitia unor boli “comportamentale”, precum obevitatea. Pe de alti parte, o serie de pliceri “dobandite” precum fumatul sau consumul de alcool, conducand si cle la aparitia boli, reprezintd rezultatul unor decizii luate de individ. in ciuda interdictiilor in acest sens, recomandiri ce vin din partea societiii Prin urmare aceasti impletire de “actiuni aparent spontane gi decizii” (Matarazzo) influenteaza starea de sinitate gi se inscriu in stilul de viati al unui individ. Sarafino — 1990 - defineste ~chiar daci incomplet - stilul de viati ca fiind “totalitatea deciziilor actiunilor voluntare care afecteazii starea de siin‘itate”, dar meritul acestei definitii — care ignorii totusi faptul ca stiJul de viati include gi alte conduite indiferente fata de s (ex. preferintele, ,,gusturile fine”, pentru anumite tipuri de muzica, mobilier, ete) ~ est bliniazi dependenta sindtitii de comportamentul individual si social negativ starea de acela cai Acest comportament include 0 serie de conduite care afectea sanatate sau psihici) (factori nocivi, de rise, patogenetici) sau, dimpotriva, au un rol pozitiv, de men{inere sau chiar cultivare a sinitiii (factori salutogenetici) Referitor la acesti doi termeni, Jonasch subliniaz faptul c& cel mai indicat apare cel de salutogenezii (salus, salutis = stare de bine, echivalent cu siinitatea) avand un sens primar, in timp ce sanare (a insinitosi) reprezinti sensul secundar de redobindire a sinatitii, dup’ ce deja a apairut boala. Revenind la stilul de viata, apare ca evident ca, din punctul de vedere al relatisan tos il face pe acesta sii actioneze mult mai relaxat si mai personal fayi de abecedarul ‘tii. Aceasti libertate ii este totusi ingriidita de recomandirile medicale care ii ajung, nesistematizate, la cunostinta dar si de o serie de cunostin{e sau chiar interdictii de ordin religios sau social. Exist, deci, premize pentru ca orice individ si adopte, din startul maturizarii (dar si din copilirie), un comportament responsabil fai de propria tate Sistemul de cunostinte si de convingeri pe care un individ le poseda cu privire la pistrarea si promovarea sinatitii se formeazi din interactiunea elementelor de educatie asupra conduitelor salutogenetice si a celor de risc (patogenetice) cu clementele de experiente individuale, inclusiv observatiile sale asupra bolilor proprii sau ale celor din jur. Referitor la ceea ce se intémpla in mintea unui om (evaluarea riscului si a propri- ilor posibilititi) cénd este confruntat cu o serie de interdictii asupra unor comportamente ale sale avand potentialul declansarii sau agravarii unei boli, exiti numeroase teorii din- tre care vom reda pe cele mai importante: 2.1 Modele atitudinale asupra comportamentelor salutogenetice. a) Modelul mentalitatii personale asupra stindtatii (“Health Beliefs Model”) Din aceasti perspectiva, Becker (1974) elaboreuzi acest model care explica factorii cognitivi ce obligi un individ si adopte o serie de practici comportamentale preventive, de reducere a riscului de imbolnivire. Autorul considera ci un individ igi formeaza ast- fel de practici prin: 1. Perceperea vulnerabilitiii (susceptibilititii) sale in fata unei probleme legate de sindtatea sa (ex, riscul unei boli venerice), 2. Perceperea gradului de severitate al acestei imbolnaviri potentiale. 3. Aprecierea (evaluarea) beneficiilor pe care le poate avea prin adoptarea compor- tamentelor preventive (de ex. utilizarea condomului) 4. Anticiparea (evaluarea) obstacolelor in calea acceptirii unui astfel de comporta- ment (in cazul mentionat, efortul de voingi pentru a nu ceda tentatiei) dar yi a con- secinelor negative acestui comportament preventiv (de exemplu, un alt ca7: dietele extreme pentru slibire. .silueta”) 5. Cunostinte mai mult sau mai puin vagi asupra unor modalitiqi specifice de acti- une (provenite din comunicarea de ciitre anturaj sau mass-media a unor date despre starea de sinatate sau simptomele unor boli posibile. b) Teoria motivatiei pentru protectie Elaborati de Rogers in 1983, aceasta teorie sustine faptul ci un element hot! in decizia de a adopta un comportament salutogenetic este reprezentat de teama indi- vidului de a nu se imbolnavi. Aceasti teamii de imbolnivire este putenic motivata in cazul in care: - Frecventa bolii respective este crescutit - Severitatea bolii este mai mare - Un exemplu il constituie comportamentul evitant al unui bolnay alergic la medica-La Exemplul celorlati poate inclina balanta in favoarea sau in neadoptarea comportamen- tului respectiv. 2.2 Conduite salutogenetice versus patogenetice intre motivatii individuale si iforme sociale De la cel mai neglijent pana la cel mai pedant individ, responsabilitatea individual: in aplicarea regulilor de conduit privind stinitatea proprie dar gi a celorlalti indivizi devine un subiect de discutie dar si de reflexie a cirui important major’ atrage soc etatea intr-o serie de actiuni concertate in scopul stimuléirii acestei responsabiliteiti ~ prin educatie. motivatie, sanctiuni (legi, regulamente) ~ spre atingerea scopului fiecdruia dintre noi: 0 viagi cu o durat c4t mai mare crutatti de disconfort fizic gi psihic Responsabilitatea individual in pastrarea sindtitii proprii se extinde si asupra sdinditaii celor din jur, existind o multime de reguli de la sanctiunea drasticd a agresiu- nilor fizice cauzatoare de vitimiri corporale si pani la actiunile cu caracter poluant (fumat, zgomot, murditrie, ete). Fiinta umanii — structurat social intre liberate gi constrngere — va adopta in stil de via conform cu libertatea “de joc” intre ceea ce este permis. util sau nu, si cea ce este interzis, util sau nu. Omul are o infinitate de comportamente inscrise in cadranele formate, cele 4 ca- drane rezultate din inerucigarea celor doua axe: permis/nepermis gi util/nociv. PERMIS * Somnul Efortul fizic UTIL Alcool <—F Activitatea sexuala Alimentatia FUMATUL. NEPERMIS Figura 4. Comportamente permise/nepermise in raport cu utilitatea lor Din figura de mai sus se pot distinge cAteva variante alese spre exemplificare in cazul omului sinatos. Asttel, consumul de alcool apare chiar gi in cadranul permis/util, cu referire la rolul protector asupra vaselor sangvine in cantitiqi mici (cea. 300 - 350 ml/zi de vin), dupa cum alimentatia bogati in proteine animale poate si fie considerata ca nepermisi (in cursul postului) chiar dacit ea contine alimente foarte utile (branzeturi, lapte, peste. ou, etc). Dupi cum se vede, somnul, util de recomandat pentru mentinerea s ii, esteCAPITOLUL 4 CONDUITE SALUTOGENETICE $I DE RISC PENTRU IMBOLNAVIRE 1. RESURSELE BIO-PSIHO-SOCIALE SOLICITATE DE PROCESELE ADAPTATIVE in cadrul acestei interactiuni ale fiintei umane cu agentii externi fizici (inclusiv accidentele auto), chimici, biologici si psihologici (psihoindividuali si psihosociali), dar si cu agentii interni de cauze inc’ insuficient elucidate (bolile idiopatice, tumorale, unele psihoze, etc) apar premizele bolii, ca stare de rupere a echilibrului in care organismul se afli cu mediul siu de viati, natural/ artificial (+/- poluat) si social. Spre a impiedica aceasti posibilitate de instalare a bolii, orice individ beneficia: de resursele sale biologice si psihologice cu ajutorul cirora el reactioneaz’ spontan (involuntar) sau in cunostint’ de cauzi spre a se adapta la pericolele multiple care il ameninti sub forma microbilor, virusurilor, stressului, circulatiei rutiere gi mai ales, a unor obiceiuri fayi de sinatate. A 1.1 Resurse biologice Despre resursele biologice care explica rezistenta crescut& fat de infectii a unor indivizi medicina ne invati foarte multe lucruri, ca de exemplu rolul ereditigii, nivelul crescut al anticorpilor IgA secretori in cazul unor infectii respiratorii virale. in timp ce psihosomatica ori medicina comportamentali furnizeaz’i dovezi asupra corelatiei unor astfel de date biologice cu trisiituri de personalitate precum optimismul, sensul coe- rentei, etc, existnd —tot cu exemplul in cazul ales - studii care demonstreaz’i actiunea, suplimentaria stressului psihic fata de agresiunea viral, asa cum se intmplii cu student supugi stressului in cursul sesiunii de examene, cdnd nivelul IgA din secretiile nazo- faringiene scade gi aceasti amprenti biologic se coreleazii cu frecvenja mai crescutti a infeciiilor respiratorii in aceasti perioad’i (Jemnot gi col - 1993), (lamandescu 1998) 1.2 Resurse psihologice Daca resursele biologice ca gi studierea lor, apartin domeniului medicinii, resurse- le psihologice ale individului, ca atribut al pistririi stinitiqii, constituie un obiect de studiu fundamental al stiinfelor psihologice de interferen{a cu medicina: psihologia sinititii, psihosomatica gi medicina comportamental’ Resursele psihologice individuale se constituie in adevarate filtre antistress exemplu - trisdituri imunogene de personalitate (v capitolul respectiv), ca element cu mare pondere genetic; , ca deb) Legituri sociale cu rol salutogenetic © Activititi sociale cu familia si prietenii © Credinfe si afilieri religioase © Apartenenta la un club. Calitatea relatiilor sociale. © Coeziune familial’. © Implicarea in munca, st stinerea de ciitre colegi si suportul sefilor 2. FACTOR DE RISC PENTRU iIMBOLNAVIRE EVIDENTIATI DE STUDIUL ALAMEDA Desigur. un stres psihic (SP) poate sta la originea inclinatiei unui individ spre abuzul de alcool, dupa cum acest abuz va determina adeseori nepkiceri (deci SP) ale per- spective atat in planul sanititii, c4t mai ales in cadrul relatiilor sale cu familia vecinii sau colegii de serviciu. Pornind de la acest exemplu se poate 4 factorii comportamentali ai stilului de via(i cu rol nociy pentru sinatate reprezinta ade- varafii factori de rise pentru o serie de boli, iar evaluarea lor in aceasta calitate a con- stituit obiectivul a numeroase studii dintre care merit a fi mentionat ,,Studiul (longitu- dinal) Alameda* din California sub conducerea lui Belloc si Breslow (1972) care au determinat 7 comportamente al cééror cumul (peste 3-4) poate contribui la 0 scadere a duratei de viata cu circa un deceniu. Aceste comportamente pot constitui - luate in mod separat - adeviirati factori de rise pentru o serie de boli, astfel inedt - o dati cu prezentarea lor - vom indica in rabelul J, una sau mai multe boli in a cAror etiologie plu- rifactoriald este implicat fiecare dintre comportamentele studiate (v. tabelul 1 de mai jos. indicdnd conduitele patogenetice fundamentale care trebuie evitate conform studiului Alameda), soanei re firma Factori comportamentali Boli in care poate fi implicat etiologic fumnal ‘Cancer pulmonar, infarct miocardic, BPOC. art ulcer 2 sedentarism: Boli cardiovasculare. obevitate 3 supragrewtate Obezitate, boli cardiovasculare, diabet zaharat, varice 4. consum excesiv de alcool Ciroza hepatica hipertensiune arterial’, boli psihice 5. somn redus <= 7-8 ore Boli psihice, infectii recurente sau cronice (ex, TBC) 6. gustan frecvente mntre mese Obezitate 7 absenqa unui mic dejun consistent | Ulcer, oberitate Tabelul 1. Factori comportamentali de rise pentru boald (modificat dupa Belloc si Breslow - Alameda County) Din analiza celor dowd coloane ale tabelului se poate cu usuringi deduce ca SP are un rol cauzal, in raport cu adaptarea comportamentelor patogene, si de trigger (agent[47 © vacciniirile obligatorii si cele facultative ( cilatorii in zone endemice, infectii tetanigene, etc.) © verificiri obligatorii (bilanqul de sinatate): angajare, permis auto, c etc, C. Conduite salutogenetice activ-formative: recomandari medicale vizind anumite boli larg rispindite (valabile, in special, la indivizii cu teren genetic predispozant): © igiena oral, verificari stomatologice periodice © diete cu limitarea unor alimente .,periculoase”: grasimi animale, carne rosie (pore, vit, vanat, mezeluri, etc.): - dulciuri rafinate, fina alba, sare - in exces; - conserve + conservanti/ coloranti alimentari in exces: - alimentatie siract in fibre, afumituri (pericol de cancer de colon) - preparare nociva: prijeli, afumari © controlul tensiunii arteriale, glicemiei, colesterolului © evitarea expunerii la razele ultraviolete B (protectie fat de cancere cutanate. de san, etc.) © autoexaminare lunari a sanilor (depistare noduli mamari) © verificiir specifice la varstnici sex feminin (ex. metoda Papanicolau dupa 35 ani, osteodensimetrie dupa 50 ani) sau masculin (de ex. ecografie prostati la varstnici) Tabel 2. Conduite salutogenetice a) Conduite salutogenetice evitante (de mentinere a séindtétii), cu caracter de .tecomandari si rol eminamente preventiv-conservator, asa cum sunt cele incadrate intr-un mod de viati prestabilit de comunitate (de exemplu, evitarea exceselor. posturile religioase, etc.) (Ikemi). Tot aici se poate incadra respingerea de plano” a unor com- portamente nocive pentru siiniitate, cum ar fi consumul de alcool si fumatul. In esentii aceste conduite tind si mentina nealteratd sinitatea individului b) Conduite salutogenetice obligatorii reglementate social: sunt impuse de cole tivitate: de ex. vaccinirile, conduita la volan, etc. vezi tabelul 2. ¢) Conduitele salutogenetice activ-formative implici 0 atitudine deliberata din partea individului de a-si dezvolta starea de sinitate actual la un nivel superior care ii permit’ atat 0 mai bund adaptare la viata pe care o duce gi soldate, att cu dimi- nuarea frecventei si amplitudinii stresului psihic, cat si cu o crestere a ,,pragului la care apare boala™. in plus, exist’ gi o atitudine de cooperare liber consimyita la masurile salu- togenetice recomandate (ex. spilatul dintilor, gimnastica medical, etc. ) in cadrul acestor comportamente active formative, cuprinse gi clasificate in tabelul 2, se pot mentiona: dierele alimentare autoimpuse (fie intocmite dupa recomandari .autorizate”), jogging-ul, fimess-ul, drumetiile montane, cura heliomarin’ (aplicati corect, cu evitarea expunerii la razele ultraviolete B dintre orele 10 gi 16) si orice fel deL49 tica elvetiana din 1992: 84 ani la femei si 74 la barbagi cf Zemp- Stutz si Heim) invocd predominanta factorilor comportamentali implicaji in numarul triplu de decese la barbitii tineri — prin ratele crescute la accidente auto, SIDA gi sinu- ¢ cideri- gi in numarul dublu de decese ale adulfilor intre 55 si 65 de ani, prin boli coronariene si cancer pulmonar (asociate strns cu fumatul, mai frecvent la birbati) sau prin accidentele si complicatiile alcoolismului . © La femei, obezitatea, se dezvolta — in oricare dintre etapele de varst&- cu predo- minan{& la femei, fapt explicabil prin implicarea cauzala a unor factori comporta- mentali majori, precum consumul crescut de dulciuri si efortul fizic mai scizut la femei.De asemenea, preocupirile pentru sinitate, dar si pentru frumusete (adeseori concordante), inclusiv frecventarea medicului la cele mai mici simptome au consti- tuit, dintotdeauna, un apanaj al femeilor. Nu trebuie omis faptul ci — daci au 0 durati de viati mai mare — femeile prezinta, in schimb, mai frecvent acuze patologice, avand si un ecou subiectiv mai mare al unor afectari minime ale sinatai © La copii, cu afectari mai putin grave ale sinatagii, exist avantajul de a li se impune — adeseori in stil dictatorial- 0 gama intreagi de conduite salutogenetice, atent supravegheate de parinti si educatori si care, ulterior devin deprinderi saluto- genetice durabile (ex. igiena dentarii, spalatul pe maini, etc.). Totusi o educatie lip- siti de constrangeri evidente si bazatii pe explicatii pe teme legate de formarea unor conduite salutogenetice, constituie baza unor motivatii capabile si prevind devenirea lor — la maturitate — consumatori de alcool, droguri sau tutun. Apartenenja etnicd Se coreleazi cu nivelul de dezvoltare socio-economica al {ari respective, dar, implic& gi tendinja de enclavizare a emigrantilor in ghetouri, ce favorizeazii bolile infectioase croncie, transmisibile, (ex TBC), boli cu transmisie sexula, alcoolismul, etc. in ansamblu denumie boli ale mizeriei. Factorii salutogenetici sau de rise legati de apartenena etnica sunt reprezentati in tabelul 3, punctul 3, care sistematizeazi date din literatura (in special Siegrist, 1995 si Zemp-Stutz si Heim, 1998). Factori socio - culturali. Rolul religiei Au o participare inevitabil& si constant iar prezenfa si implicarea lor major’ in sa- lutogeneza este legata de calititile psihologice dar si de traiectoria biograficd a individu- lui fntrucat o larg majoritate a umanititii tsi marturiseste gi manifesta o serie de cre- dinte religioase, am considerat ci meriti un paragraf special rolul apartenengei la 0 religie pentru promovarea sinatatii si pentru cresterea duratei de viaté. Desigur, acest rol il joacé religia in primul rand pentru practicantii sii con- secventi dar si ceilalti credinciosi mai putin ,zelosi” daci recurg cu convingere la sper- anta in ajutorul divinititii — beneficiazi de acest suport uriag pentru siniitate. Religia reprezinti 0 sursi de liniste interioara gi incredere in sine capabile si insu-Lost Factori demografici Tipuri de conduita Boli mai frecvente 1. Varsta Dependent de familie, scoal’; Boli infectioase, acci- = copii variabile personale in functie de dente, alergii dezvoltarea psihoafect Sfidarea unor norme salutogenetice, | Accidente auto, SIDA, wm tineri impulsivitate, imprudent’ alte boli venerice = maturi Consum excesiv de tutun {i alcool, sedentarism Bolt cardiovasculare, neoplasme, distress-ul - efecte evidente m= varstnici Prudenti, interes pentru educafia medical (sanitard), respectiv pentru indicafii igieno-dietetice, con- formism terapeutic excesiv Boli degenerative + ace- leagi boli ca la adulti 2. Sex m= masculin (dura de viagi >75 ani) Responsabilitiqi multiple, Fumat (tendinga crescuta si la femei in prezent), ignorarea pericolelor, apel mai redus la medic Infaret miocardic, cancer pulmonar si de prostati, accidente auto medie de = feminin (dura via > 80 ani) Prudent (inclusiv referitor la com- portamentul sexual), apel crescut la medic, conformism terapeutic Cancer de san gi uterin, anemii (hipocrome), disfunctii digestive, urticarie, endocrinopatit 3. Apartenent etnicd & Societati occidentale Fducajie medical intensii (ma media) + implicare profesional activi concomitent cu abuz de tutun, alcool, droguri + sedentarism Boli psihosomatice freevente (apoi si la migrarea in occident sau SUA) & Societiti orientale Concept flosofico-rel dogme salutogenetice pase Cu Neoplasme la varste inaintate = Emigranji/ enclavizare marile oraye ‘Adaptare dificil la standardele {irilor occidenatale de emigratie Bolile ,.mizeriei”, con- sum de droguri, SIDA, ® Statut socio - economic selizut lab’ educatie sanitar cuiate, aleoolism . promis Acelasi tip de patologie (ca mai sus). Tabelul 3. Factori demografici cu implicagii in adoptarea unor conduite salutogeneticeLs sionatul la datorie“ - si care, in ultima instant, induc o stare de anxietate perpetua a sub- alternilor, dublati de sciiderea increderii in sine (cel putin pentru moment). - colaboratori lenesi, ostili sau duplicitari, generand nesiguranta asupra corecti- tadinii aportului lor la realizarea activitatii profesionale comune si, desigur, rivalitati sau situatii conflictuale persistente si/sau repetate. - lipsa perspectivei avansarii, inclusiv opacitatea sefilor ierarhici fati de situati- ile propuse de subalterni, acestia din urmi simtindu-se frustrai prin subsolicitarea unor resurse, disponibilititi personale in care ei cred cu convingere. 4. Conditii legate de caracterul general al muncii (modelul tridimensional al SP profesional - Theorell si Karasek - din figura /). Se pot distinge la acest capitol: a) Suprasolicitarea prin cantitatea muncii (intensiva), termene scurte gi lipsa unor masuri de recuperare. b) Potenfarea (sau amortizarea) intensitatii SP in cadrul interrelatiilor dintre rilor, capacitatea decizionala si suportul social. Maxim (rol activ) Distres minim activ Solicitare Minim Maxim Distres maxim] pasiv (rol pa: Figura 1. Condiii legate de caracterul general al muncii (modelul tridimensional al SP profesional (modificat dupa Siegrist - preluat din Buddeberg si Willi) Cercetarile lui Theorell si Karasek, completate ulterior de Siegrist, au evidentiat, ca un model de stres profesional, acel stres in care se configureazi un complex situational tridimensional alcdtuit din: 1 -amplitudinea si calitatea solicitarilor (continuitate, plicute-nepliicute); 2 -posibilitatea de control si decizie (activ-pasiv) asupra sarcini Ambele dimensiuni reprezentate pe axe perpendiculare prin combinarea valorilor lor extreme binare (inalti si sctizut), delimiteazii patru cadrane dintre care contrastul celBibliografie selectivit ve 1. Athanasiu A., Sthleanu V. Elemente de psihologie medicald. Ed. Medical, Bucuresti, 1983. 2. Belloc N.. Breslow L. Relationship of physichal health status and health practices. Preventive Medicine, 1972; 1: 409-421. 3. Buddeberg C., Willi J. Psychosoziale Medizin. Springer Berlin, Heidelberg, 1998. 4, Karasek R.,Theorell T, Healthy Work-Stress, Productivity, and reconstruction of working life. New York: Basic Moods, 1990. 5, Leonhard K. Personalitdgi accentuate in viata si literatura, Ed. Stiingificd si Enciclopedic’, Bucuresti, 1979. 6. Luban-Plozza B., Pozzi U., Carlevaro T. Conviefuirea cu stresul, Ed, Medical, Bucuresti. 2000. 7. Thorp B. Seminar anti-stress (ciclu de 5 conferinte). Material litografiat. Bucuresti, 4-8 oct, 1992. 8. Willi J., Heim E. Hrsg. Psychosoziale Medizin. Bd I Grundlagen, Springer, Berlin, Heidelberg, N.Y., Tokyo, 1986. 9. Zemp Stutz E., Heim E. Gesundheit und Krakheit, p. 361-384. In: Buddeberg C., Willi J Medizinische Psychologie, ed. 2. Springer, Heidelberg, 1998.CAPITOLUL V MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL (ENGEL) AL SANATATII $1 BOLI in 1977 psihiatrul elvetian de origine germani (americanizat) George Engel, pro- punea un model ce va deveni celebru pentru explicarea naturii factorilor ce concur’ la aparitia bolii- modelul bio-psiho-social . Validitatea acestui model ca si avantul Juat de cercetirile in domeniul Psihologiei Sinatigii, au ficut ca, in anii de la inceputul acestui mileniu s& se poatd vorbi, in aceiasi termeni, despre un model al Sandtatii (Bandura - 2002) deoarece antidoturile pentru acesti factori — biologici, psihologici si sociali — reprezinta solutii de ordin comportamental (comportamente salutogenetice) in ce consti modelul bio-psiho-social? El reprezinti o conceptie holistic’ ce inte- greazii in explicarea sinatitii si bolii 3 categorii de factori care interactioneazii — fie ne- gativ= patogeneza, fie pozitiv =salutogeneza — gi a ciror abordare cu metode specifice fiectruia dintre acesti factori (de citre biologi, medici, psihologi, sociologi si alte spe- cialitati) contribuie la pastrarea/restabilirea snatatii. Modelul Bio Psiho Social (MBPS) a fost precedat multi vreme de citre modelul biologic (biomedical) al boli deoarece actiunea factorilor biomedicali, mai ales in bolile somatice, boli de care se intereseazi aproape exclusiv Psihologia Sinatitii (Marks - 2002) - a fost evidentiati cu mai multi usurint’, constituind, de fapt, elementul care este implicat cel mai direct si care poate contribui exclusiv la aparitia bolii (de exemplu, o fractur’). Modelul > ’ * Priveste in interiorul persoanei bolnave biomedical, * Absolutizeazi date clinice si de laborator centrat pe date * Implicd interpreta unilaterale gi biologice biologice ale bolii Figura 1 Din acest motiv. chiar si dup’ recunoasterea valabilitatii ~ necontestate a modelu- lui bio-psiho-social (MBPS), cei mai multi dintre medicii practicieni continua si uti- lizeze, $i in zilele noastre, in plan diagnostic gi terapeutic exclusive modelul bio me- dical, aflandu-se pe o pozitie considerati ca o “biologizare” a bolii (atitudine biolo- gizanti), Faptul ci, in realitate, acest MBPS este valid, chiar gi in cazul unei boli soma-Ls evidentierea _numeroaselor sale interactiuni cu ceilalti factori fundamentali ai s&n&tAtii gi bolii: psihic gi social, care il modeleazi in permanent, putand si product uneori modificari calitatative, care si ii confere o noua dimensiune (de asemenea bio- “Jlogic) dar capabil si induct un alt mod de relationare de acelasi tip sau cu alt con- figuratie psiho sociali, Un exemplu pentru a ilustra aceasti afirmatie este acela al unui bolnay care face un infarct miocardic in urma unui stres major (concediere) pe un teren biologic favorizant (tatal decedat infarct miocardic). Acest teren biologic anterior infarctului se modifica considerabil (agravarea bolii dupa infarctul recent) devenind mult mai sensibil la o serie de factori externi organo-specifici precum efortul fizic excesiv, fumatul, etc. Totodata in plan psihologic survine aparitia unei depresii secundare infarctului care constituie un facor agravant pentru prognosticul rezervat al bolii, mai ales daci factorii psihosociali reprezentati de consecintele concedierii, si greutitile materiale consecutive bolii - igi exerciti presiunea lor tot mai crescuta iar suportul social ar putea si fie minim sau chiar absent (vaduv sau divortat). Absolutizarea factorilor biologici a generat, ins’, un model biomedical de abor- dare a bolnavilor care poate fi rezumat in tabelul de mai jos (modificat dup’ Restian) prin: Factorii biologici sunt reprezentati de: a. Agenti fizici, chimici si biologici b. Comportamente nocive ~ stilul de viata (factori de risc) ™ Permisiv pentru a. ® Scad imunitate (la indivizi cu tristturi imunogene negative) ® Afecteazii sistemul neuro-endocrino-vegetativ - Actioneazii din exterior spre interior (organe —sisteme; celule molecule) - modificarea lor prin medicatie sau chirurgie omite: m efectul somato-psihic al boli 1 ctipatogenia psihogen’ = mobilizarea resurselor psihologice ale pacientului -nu explic’ integral multe boli (cum ar fi schizofrenia, cancer, HTA) Tabel 1. Modelul Bio - Medical Tendin{ele biologizante in explicarea bolii, proprii corpului medical se manifesta prin absolutizarea factorilor de teren (ereditari) gi/sau dobandigi — ex un diabet insulinic apirut dup o parotidita urlian’ -oreion- cu. complicagie pancreatic’. implicand dis- trugerea celulelor Langerhans, dar acest debut al unui astfel de diabet insulinic poate fi grbit printr-o alimentatie bogati in dulciuri gi de citre stresuri majoreLe in plus, actiunea lui asupra compartimentului somatic al organismului -cu supraso- licitare predominant functionali- nu provoaci boala decdt la nivelul unor funetii si structuri somatice “fragile” predispuse, motiv pentru care, in cadrul unui stres psi- ‘Nosocial general ca de exemplu in calamititi naturale sau sociale (rizboaie, revolutii)- unii indivizi se imbolnaivesc de ulcer, altii fac infarct, dar riman destui neafectati de boal’ 3. FACTOR SOCIALI Actioneazit cel mai frecvent, prin intermediul factorilor psihici generdnd stresuri psihosociale (omul nu triieste singur!) dar poate conditiona actiunea unor factori bio- logici (ex. accidentele auto, bolile transmisibile, etc.) intrucat actiunea lor a fost deja evidentiati parcelar gi va mai fi prezentata in capi- tolele urmitoare, vom reda succint rolul lor in sinditate gi boala in tabelul 3. Va trebui, si mentioniim, in plus, faptul ci Jane Ogden (2002) - conturdind in mod precis si convingiitor domeniul sociologiei medicale - ne furnizeazii exemple care ne pot sugera o necesarii si posibili demarcatie, in cadrul sintagmei ,psihosocial - Factorii sociali care exprim’ presiunea sociala/dar si suportul social, ca un con- text eminamente extern; - Facorii psihologici, ca o expresie a unui teren psihic cu o rezonanti specifica individului (indus genetic sau biografic), la interactiunea acestuia cu mediul extern (sociali dar si natural/artificial); - Ar urma ca, dup’ o astfel de delimitare si ne asteptim ca impicarea sociologilor si respectiv psihologilor si se faci cu prectidere la nivelul fiecitreia dintre cele dou laturi (cu randament maxim in cercetare) dar, in practica celor care se ocupii de Psihologia Sintitii, cel mai adesea apropierea teoretic’ a celor douk domenii nu soliciti in mod expres infiintarea unor ,tabu-uri* in acest sens. Factorii sociali implicati in sinatate si boali Conditioneaza stresul psihic personal Cresc frecventa bolilor in timpul catastrofelor Afecteazi biologia individual Conditii de viati non-igienice Statusul material socio-economic seizut cu rol favorizant pentru anumite boli (infaretul miocardic, the) Comportamente de risc, conditionate social (tipul comportamental A, fuma- ul ,contagios”, alcoolism, abuz de substante) Comunicare/izolare: influente opuse asupra sinittitii Abordare individuali (medici, psihologi) si colectivi - socio-politict (campaniile anti-fumat din SUA) Tabel 3. Factori sociali implicagi in stinditate yi boale.Ls carea miscrii (a unui sport sau a fitness-ului dar si obiceiul efectuarii unor plimbari lungi, etc) toate aceste obiceiuri favorabile pistrarii sindtatii oglindind preferinte si con- stituind mentalititi compatibile cu salutogeneza. Tabelul 5 red’ o sintezi personal’ asupra rolului factorilor existentiali - ecologici, denumiti astfel de caitre Yujiro Tkemi in cartea sa ,,Integration of Eastern with Western Psychosomatic Medicine“. Rolul religiei in salutogenezi - Suport moral = Lupti impotriva anxietitii si depresiei = Remisiune mai rapid& (Milcu) = Conceptele de piicat gi postul sunt implicate in stilul de viati salutogenetic -Credinta ar determina o prevalent mai sctizuti a bolii, cum ar fi Insuficienta cardiaci cronici (Strohl) -Rugiciunea pentru sine m Elibereazi forte spirituale latente ~ elibereaz endorfine (Stiniloaie) m Este neceseari de asemenea si individului sinitos -Rugiciunea pentru persoanele bolnave ( de la distany): seade complicatiile post-chirurgicale (ex. bypass = -30%, dup Krucoff) Tabel 4. Rolul religiei in salutogeneza (modificat Restian 2004) Factorii ecologici / existentiali (IKEMD= a patra dimensiune a MBPS m regleaz’i mentalitatea/ comportamente salutogenetice ale indivizilor (iesiri in naturd, arti, muzica, teatru) = implicd reglarea contactului individual cu mediul social ™ deriva din conceptiile filozofice (religioase, de asemenex) asupra vietii reflect influenta religiei asupra sinititii individuale si colective m genereazii terapia prin mijloace naturiste si ale terapiei complementare (yoga, acupunctura, ete.) Tabel 5. Dupii cum se vede, cea de-a patra dimensiune a siinititii - existential’, ecologies - propusi de citre Ikemi, este sinonima factorilor spirituali - denumire vehiculati de alti autori (de ex. Poldinger - 1999). Ea exprima, in estengi, implicatiile si valoarea pentru stindtate a cultului divin si/sau cultului naturii (pigdne pentru atei sau divine pentru credinciosi). Considertim asti dimeniune existential a sinavigii este legatti instanji, de procesele mentale ale individului si ci ea se exprim’ in comportamentul acestuia in interactiune cu ceilalti membri ai societitii relatii de suport social (salutoge- netice) sau conflictuale (patogenetice). Din acest motiv, probabil (), aceasti formulare in ultima65 26, lamandescu IB. Corelatii psihosomatice in astmul brongic. Tezzi de doctorat, IMF- Buc. 1980 27. Ikemi Y Of eastern with western medicine. Ed. Kyushu, 1985 ine Einfuhrung, in Verres R. Schweitzer J. Jonasch K, Stissdort B 1999 28, Jonasch K Salutogenese ~ Heidelberger Lesebuch Medizinische Psychologie. Vandenhoeck and Ruprecht. Goettinge ‘S29. Karasek R. Theorel T. Health Work- Stress, Productivity and reconstructing of wor York, Basic Moods, 1990 30, Knowles JH, The responsibility of the individual im Knowles JH (ed) Doing better and feeling worse: Health in United States, Norton, New York, 1977 28. Leonhard K. Personalititi accentuate in vat si literaturi, Ed. Stiinjificd i Enciclopedied, Bucuresti, 1979 31. Levin JS si Vanderpool HY. Religious factors in physical health and the prevention of illnee. Prevention in Human Services, 1991, 9. 41-64 32, Levin JS. Vanderpool HY. Is religion therapeutically significant for hypertension? 33. Marks D.F, (ed) The Health pyychology Reader. Sage Publ. London. 2002 33. Marks D.F., Murray M., Evans C., Willig C, Health Psychology. Theory. research and practice. age Publ. London, 2000 34. Matarazzo J. D. Behavioral health's challenge to academic, scientific, and professional psycholo- zy. pp. 16-40 in Marks D (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London, 2002 35, Matarazzo J.D. Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology. Am, Psychologist, 1980, 35. 807-817 36, Maes Stan. Preface in Bruchon-Schweitver, Dantzer R. Introduction dans a psycholos’ sante, Press Univ. Prance, Paris, 1994: pp. 3-5 37, Matlin M, Psychology. Harcourt Brace College Publishers. 1992 38. Mc Bride JL, Arthur G, Brooks R, Pilington L. The relationship between a patient's spirituality and health. Family Medicine, 1998, 30, 122-126 39, Moss RM. Context and Coping: Toward an unifuing conceptual framework, in Marks D.P. (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002. pp. 167-185 40, Minulescu. M. Conceptul de normatitate psihici in Plozza BL, lamandescu 1B, Dimensiunea psi- hovociaki a practicii medicale. Ed. Infomedica, 2002. pp. 347-353 41. lacob L. cap Etape pp. 91-107 42. Ogden J. The rethorie and reality of psychosocial theories of health: a challenge to biomedicine? Marks D (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London, 2002 pp. 77-89 43. Ogden J. Health Psychology. A textbook. Buckingham Open University Press 44, Poldinger E. 45. Saratino E. P, Health Psychology: Biopsychosocial Interactions 46, Restian A. Dimensiunea Spiritual a medicinii contemporane, Medicina Familie’, Fundatia “Medicina Avi”, Bucuresti, 2004. pp. 52-63 47. Rogers CW. A protection motivation theory of fear appeals Pyychology. 1975, 91, 93-114. 48. Schneider W. “Kritik an der ICD-10", in Gruyter, Berlin, New York, 2000 pp.29 49. Thorp B. Seminar anti-stress (ciclu de 5 conferinte), Material litografiat, Bucuresti, 4-N oct, 1992 50. Zemp Stutz E, Heim E, Gesundheit und Krakheit, in Buddeberg C.. Willi J. Medizinische Psychologie, ed2. Springer. Heidelberg. 1998. New de la le dezvoltarii psihice, Willey. New York, (990 “onferinga Nationalii de in vol nd attitude change, Journal of Studt HH, Petzold ER, Psychotherapeutisehe Medizin.PARTEA Il * ABORDAREA SPECIFICA A UNOR COMPORTAMENTE CU RISC PENTRU IMBOLNAVIRE in ceea ce priveste tentativa de a corecta comportamentele nocive fatii de sinatate, medicul poate si intreprindi o serie de actiuni ce pot fi incadrate fie in educatia sanitara (cu rol preventiv, asupra populatiei stinitoase), fie in psihoterapia suportiva simpla, fie in psihoterapii speciale (in cazul psihologilor sau psihiatrilor specializati in diferite tehnici psihoterapeutice). Cel mai adesea, psihologul este chemat in consult pentru a prelua acele cazuri rezistente la recomandirile, adeseori formale, ale medicilor somati- cieni iar alteori, ingisi bolnavii apeleaz la consuitul psihologic CAPITOLUL 1 FUMATUL Este considerat ca ,,inamicul public numarul 1”, referitor la prejudicierea sindtigii umane. Statisticile pe plan mondial indica cifre de milioane de decese imputabile aces- tui veritabil viciu pe care il practica oameni de diferite nagionalitai, straturi sociale, con- fesiuni religioase, persoane cu nivel intelectual crescut dar gi oligofreni, etc: Principalele grupe de boli care sunt responsabile de mortalitatea pe glob: cancerele (nu numai ce! pulmonar!) si afectiunile cardio-vasculare (infarctul miocardie si acci- dentele vasculare cerebrale) recunosc in fumat un factor major de rise, maxima find implicarea fumatului in geneza cancerului pulmonar (peste 90% din bolnavi sunt fumitori). Ceea ce se invoci mai putin ca fiind generate de fumat — desi apar cu o constant adeseori mai mare- sunt tulburdrile respiratorii responsabile de sciiderea capacitiii de efort (brongita cronicd si emfizemul pulmonar), tulburarile sarcinii (greutate sciizutii a sugarului sub 2,5 kg sau o rat mai mare a deceselor la nastere) si imbitranirea precoce a tenului dupa varsta de 50 ani la mari fumiitori/fumétoare. Un alt aspect negativ al fumatului il constituie efectul situ nociv asupra nefumito-lari Cumulind efectele nocive ale numeroaselor sale componente, in special a Ls celor tezultate din arderea lor (mai ales a hartiei, in cazul fumatului de {igarete), tutunul exercit’ un rol nefast asupra sindititii, aga cum a fost sistematizat in tabelul 1. ‘Aparatul respirator cancerul pulmonar precipita aparitia bronsitelor cronice si a emfizemului pulmonar usciiciunea mucoaselor nazale si buco-faringiene sensibilitate crescuti la infectiile cdilor respiratorii superioare (pareza cil mucusului). incidengi crescuti a otitei medi gi astmului la copiii ai c’ror paringi fumeaza Jor , staza Apirat cardio - vascular infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale si arteriopatia cronic’ obliterant& (prin favorizarea arteriosclerozei) Aparatul digesti incident crescuti a uleerelor capacitate mai redusi de vindecare 3 a recurentelor rai mai cresct Afectiuni neoplazice cer pulmonar cancer laringian cancere ale cavititii bucale si esofagiene cancere gastrice, biliare, gastrice pancreatice, cancere renale gi ale vezicii urinare cancer de san gi de col uterin Sareing greutate sczizuti la nastere (< 2500 g) incidenfa sindromului de moarte subiti a sugarului este de 2-4 mai crescutti la mamele fumitoare in perioada sarcini aparitia de deficite cognitive si tulburiri de dezvoltare in copilirie Alte efecte carente ale vitaminetor B si C alteriri ale epidermului (riduri, degete ingilbenite) scliderea acuitagii vizuale si a memoriei diminuarea functiei sexuale gi chiar a fertilitii potenteaza si riscul dezvoltirii unor boli profesionale (ex.: neoplazii prin expunere la azbest) Tabel I Principalele efecte ale fumatului (modificat dupd Bogdan Grigore) Stoparea fumatului (date furnizate de Petty, 1999) reduce riscul fumatorilor pana la cel pe care il au nefumitor accidentele vasculare cerebrale, si abia in 10-20 de ani pentru cancerul pulmonar. in circa 1-2 ani, pentru infarctul miocardic. 1-3 ani pentru Riscul de dezvoltare a BPOC ca gi cel pentru agravarea cordului pulmonar cronic seade din momentul intreruperii fumatului pe o durat ined nedeterminati. Referitor la durata de viagd pe care fumatul 0 scade cu circa 7-13 ani la fumatoriLu seori cu profesiuni stresante (militari, mineri, etc.) - fixarea lui in deprinderile individu- lui este imputabil& acestuia deoarece in structura personalitaii sale — dar si in biografia sa — exist o serie de factori favorizanti, similari, pana la un punct, cu cei intalniti in @elelalte cazuri de asemenea clasice” de ,,dependent& de substante” (,,sucht” ~ termenul german sau ,,substance-abuse”) precum consumul excesiv de alcool si consumul de droguri Desi datele din literaturi accentueazi rolul factorilor externi: distress, depresie, .contagiune”, etc. am observat ~ pe baza analiziirii acestor categorii de oameni supusi unor vicii extrem de dijuniitoare sinZtAtii — ci o mare parte dintre ei prezinta trisaturi obsesiv-compulsive si, desigur, un nivel ridicat de anxietate, mai rar de depresie- care ji predispun la cdutarea unor mijloace de reducere imediat a anxietaitii_iar mijloacele cele mai ,,eficiente” sunt tocmai cele 3 mari tipuri de ,,substante” Nu trebuie pierdut din vedere rolul distresului reprezentat de oboseala acumulata in cursul unei suprasolicitari (chiar plicute!) si mai ales — de citre starile afective negative induse de evenimente - cel mai adesea - cu caracter conflictual, aversiv sau de pierdere”. Daci acestea sunt cauze psihologice ale recurgerii la fumat ,,ca mijloc de diminuare a tensiunii intrapsihice la fumtorii ,consacrati”- nu trebuie omise nici cauzele rezis- tentei la oprirea fumatului reprezentate ,in esenfi de senzatia de bine, de relaxare pe care 0 procurii ~ atat datorat nicotinei, cat si datorata unor solide reflexe condigionate - fumatul unei tigari (sau fumatul din lulea, considerat ca mai putin nociv, datorita absenfei hartiei care genereaz’i hidrocarburi cancerigene). Desi aproape toti fumiitorii recunosc legitimitatea abandonirii fumatului, iar marea majoritate chiar incearci si renunje la acest obicei, punerea in practic a acestei renuntiri este extrem de dificila. Medicul care indicia o astfel de masur& trebuie si anticipeze dificultitile prin care va trece fumatorul 4. ABORDAREA PSIHOLOGICA A FUMATORULUI 4.1. Probleme ale compliantei terapeutice (aderentei, De regula nu exist nici un fel de obiectii ale fumitorilor fai de indicatiile medicilor (si nu numai!) pentru stoparea fumatului. Totusi, intrucat culpabilizarea gi stigmatizarea fumitorilor este mai mica decat a consumatorilor de alcool, acestia din urmi se conformeaza mai usor la interdictia medical gi social, Problema central a compliantei (aderentei) fumitorilor, cu grade diferite ale seve- rititii bolilor ce reclama abandonul fumatului, este aceea ci motivatia lor, chiar daca este crescut, se loveste de rezistenta pe care o induce un ansamblu de factori obiectivi ~ inductori ai hipocompliantei care sunt cei reprezentati de: 1. dependenta nicotinic& (o dependenti fizic’ si psihicd) la marii fumatori. 2, distresurile psihosociale (imposibil sau greu de inlaturat, in afara interventiei psihoterapeutice) care actioneazi indirect, prin ,,intirirea” reflexelor conditionate care ociaz’ ritualul fumatului cu obtinerea unei ,deterioriri” psihice, stare de relaxareLs fiecare tigara. intocmirea unor liste cu bunuri ce vor putea fi cumparate cu banii economisiti prin necheltuirea lor pentru tigari ‘s @ anuntarea familiei, prietenilor si colegilor despre renuntarea la fumat © intocmirea unor jurnale in care s% se analizeze motivele pentru care nu s-a putut abtine de la fumat in ziua respectiva 2. scheme cognitiv-comportamentale de ,,constrangere” © evitarea locurilor si situatiilor unde se fumeazi. © conditionari aversive, de tipul alegerii locului de fumat lang& ghena de gunoi sau WC © incercarea unor manevre substitutive: tinerea unui creion intre degete, gume cu nicotina, ete. © aderarea, in unele cazuri, la grupuri de nefumatori sau la politica unor firme care ofera prime angajatilor care s-au lsat de fumat. 3. planificarea si reducerea gradaté a tigdrilor © reducerea numérului de figdri s& fie progresiva (proportional cu_,numarul de referinti”; de ex. un fumitor de 40 ig’ri pe zi poate si scadi cu cate 2 tigiri pe zi, iar unul cu 20 figiri pe zi cu cate o figari). Se mai recomanda gi reducerea conti- nutului din tigard, de ex. 1/2 sau 3/4 din tigar’, atunci cAnd se ajunge la 12 tigi pe 2i (limita peste care apare dependenta fizic’). © atingerea pragului de 10-12 tigiri Constituie un moment critic deoarece apar simptome de sevraj (iritabilitate, sciiderea atentiei, somnolenti, oboseal’, diaree, concomitent cu nevoia imperioas’ de a fuma -Petty) care dispar imediat ce fumatorul aprinde o nou’ tigar’. Multi paciengi (sau subiec{i stinitogi) recad in aceast perioada. Solufiile sunt reprezentate de © Asocierea unor tranchilizante, © Continuarea metodelor aversive, © Sprijinul familiei 4. Substituente de nicotina (Petty-1999) Joaca un rol central in sustinerea organis- mului fumitorilor de nicotin’ (prevenind tulburarile de sevraj mai sus mentionate) Utilizarea lor trebuie supravegheati de citre medic deoarece nu sunt total lipsite de efecte secundare (ex. iritatie gastric’). Pe piata americani exist mai multe preparate pe baz de nicotina, dup’ cum urmeaza: Nicotin polacrilex (guma de nicoting), plasturele cu nicotina transdermic (dozi variabili dup durata de actiune intentionat’: 16-24 ore), sprayul nazal cu nicotind (singur sau in asociere cu primele doui - asigurandu-se astfel 0 cantitate de nicotina capabila si permit realizarea sevrajului) si - cel mai ten- tant - nebulizatorul de nicotin de forma unui porttigaret ce elibereazd ] mg de nicot- ind dupa cca 40-80 de inhalatii (echivalentul unei tigdri).Bibliografie 1. Bennett P, — cap. Smoking pp. 5-6 in P. Bennett, Introduction to clinical health psychology, Buckingham, Philadelphia, 2000 2. Grigore B. ~ cap. Tutunul, pp.28-31 in B. Luban Plozza si LLB. famandescu, Dimensiunea psihoso- cial a practicii medicale, Ed. Infomedica, 2002 3, lamandescu LLB. ~ Psychoneuroalergology. Romeartexim, Bucuresti, 1998, pp. 35-38 4, Matarazzo J.D. Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology ‘Am, Psychologist, 1980 5, Petty T.S. - Cap. Renunjarea la fumat, pp. 2486-2488 in manualul Merck, ed. XVII, Ed. All. Bucuresti, 1999 6. Rigotti M. — Cap. Smoking, pp. 141-149 in Feldman M.D., Christensen J.F. ~ Behavioral Medicine in Primary Care. Lange ~ M. Grawthill, N. York 1997 7. Wardle J. Steptioe ~ Cognitive predictors of health behavioral in contrasting regions of Europe. British J. of Clinical Psychol. 1992, 31, 485-502CAPITOLUL 2 CONSUMUL DE ALCOOL Consumul de alcool reprezint 0 practici obignuiti, sub forma de bauturi care il contin in grade variate si cate igi pierd calitatea de aliment (vinul, cidrul, sake-ul japonez, etc.) pe masur& ce concentratia sa creste, cum este cazul bauturilor alcoolice distilate (vodka de ex.). Aceasta deplasare de la uz spre abuz a consumului de alcool etilic marcheaza incadrarea alcoolului ca find -in caz de consum moderat (si insogit de prezenta in biu- tura care il confine a unor substante-aliment: polifenolii, de ex. din vin) ~ un factor de protectie fata de instalarea infarctului miocardic iar, in caz de consum excesiv ~ indife- rent de natura biuturii - o important cauzi de imbolnavire dar si de comportament anti- social si accidente, generdnd costuri sociale importante.” O statisticd americana din anul 1987 aprecia aceste costuri la 110 miliarde de dolari (Gallant cit. de Matlin) si faptul c& in USA ,,cca 11-16% din populatie are probleme cu alcoolul” (ibidem) ‘Aceste costuri pot fi sistematizate, in prezent, ca fiind generate de implicarea alcoolului in producerea unor daune majore precum: boli psihice si somatice, accidente rutiere mortale (40% cf Kent, 1990), pagube de ordin material, inclusiv sciiderea pro- ductivititii muncii gi absenteism, numeroase conflicte sociale, culminind cu omorur si violent (65% cf Kent, ibidem). in plan social, consumul excesiv de alcool deterioreazi relatiile familiale, destrimand cisnicii sau deteriordndu-le prin balansul intre agresiune gi remuscari (inclusiv tentative eguate de sevraj). 1. EFECTELE PSIHOLOGICE $1 SOMATICE ALE ALCOOLULUI - ALCOOLUL INTRE ALIMENT $1 DROG Alcoolul este perceput de populatie ca fiind stimulent dar farmacologii il clasifics in randul substantelor psihoactive inhibitoare asupra scoarjei cerebrale. Consumul moderat de alcool nu atrage - in mod obignuit — tulburari psihice sau organice (exceptie unii bolnavi cu ulcer, hepatiti cronic, etc. sau bolnavii cu etilism cronic), in cazul unor doze crescute, corespunzand unei alcoolemii de peste 200-400mg% apare intoxicatia etilic’ (.befia”) in grade variate putind merge pani la coms sau chiar la deces. in cazul unui consum cronic — de asemenea, in grade variabile ca frecventi gi can- titate (bautorul de tip latin bea zilnic vin; ,befia scandinavica” se referd la bauturi disti-Las acordati consumului de substante, alcoolul find considerat primul drog) (Teitel). Dupa experienta unui consum de alcool de diferite grade (redus, moderat sau cres- cut) ~ orice individ are, in prezent, 3 posibilit’igi de evolutie: "= @ sii urmeze actualele recomandari, de a consuma zilnic cca 200-300 ml vin pentru protectia fafi de riscul bolilor cerebro-vasculare (autorii americani sustin c& vinul poate fi inlocuit de alte bauturi in concentratii de alcool echivalente) © si oscileze intre consumul normal admis gi consumul patologic © si devind un consumator cronic, cumulind frecvente episoade de intoxicatie acuti, adesea genernd conflicte sociale dar si accidente personale (riniri sau chiar boli acute-ex. 0 pneumonie - gi mai ales cronice) 1.2. Etilismul cronic Consumul prelungit (repetat) de alcool in cantitaiti excesive conduce la o depreciere a sinitatii psihice si somatice a individului care sunt exteriorizate prin conduite deviante, adeseori cu caracter antisocial. Acest ansamblu de transformari ale bautorului de alcool este desemnat prin termenul de alcoolism, corespunzand ,la interior” unei intoxicatii cronice etilice (etanolice), iar ,Ja exterior” unui comportament ,demascator” stigmatizat de societate. Treptele parcurse de bautorul cronic sunt a) intoxicatii etilice acute ocazionale; b) abuzul de alcool, sub forma unui consum cronic (dupa autorii cit. de Busoi) subimpartit in doud etape: > cu rise de imbolndvire (35-49 UA la birbati si 14-35 UA la femei), > periculos (depisind 35 UA la femei si 50 UA Ia barbati), cu efecte patologice deja instalate, cel mai adesea somatice (produse in asociere cu alfi agengi etiolo- gici, ca de ex. gastroduodenita si/sau pancreatita cronici, hipertensiunea arterial’, hepatita cronica, etc.) dar si psihologice (insomnie, somnolent’ diurnd, tulburari de memorie, etc. ©) dependenta fiziologicé de alcool cu un tablou clinic de intoxicajie ctanolici completa. Apare in contextul prezentei unei veritabile intoxicatii etilice cronice (alcoolism) cu manifestiri lezionale somatice gi neuropsihice amplificate de un consum repetat si in cantititi crescute de alcool. Ingestiile acestea abuzive de alcool sunt ,,tolerate” (sindromul de toleranga) cu pretul unor manifestiri frecvente de intoxicatie acuta etilicd ,nezgomotoase” (desi apar la alcoolemii peste 500 mg/dl, se citeazi chiar 700g/dL) 1.3 Sindromul de abstinent Tentativele de abandonare a consumului de alcool (personale sau solicitate de antu- raj) sau imposibilitatea de a procura bitutura il predispun pe bolnavul alcoolic la aparitia sindromului de sevraj fntrucat acest sindrom de abstinent reprezinta principalul obstacol in calea intenti- ilor bolnavului de a abandona viciul alcoolismului, iar recunoasterea simptomelor deLat 1. nevoia constant de alcool (un pahar, dimineata = ,eye opener” si, peste zi, »Tepartitia bauturii pentru evitarea simptomelor abstinentei. __2. egocentrism, preocupari obsesive pentru objinere/ocazii de consum bautur’ “3, neseriozitate, neonorare promisiuni, minciuni frecvente, 4, irascibilitate +/- violenti (in absenta/dupi consumul de alcool), agresivitate (violenga familial gi sociala) 5. frecvente remugciri , autoacuzare, tentative de suicid. Formula acronim CAGE: cut-down” (vrea si abandoneze alcoolul), annoyed” (tracasat de reprogurile celorlati), guilty” (senzayia de vinovatie pentru c& bea), m= E= eye opener” (alcoolul fi ,deschide ochii”) conjugale/ familiale (molestare sotie/ partener& si copii), la serviciu (4/- absenteism), infractiuni majore (accidente, vitimare corporal) afectare constant a familiei Tabel 2. Comportamentul alcoolicului Redam in tabelul 3 0 schematizare a principalelor simptome psihice (dar o alt’ parte a simptomatologiei psihice a alcoolicului figureaza gi in tabelul 2, in calitate de ,ridaci- ni mentale” ale comportamentului expus in acel tabel) Tulburari cognitive: deteriorarea atentiei si memorici, amnezie, idei prevalente (gelozie, persecutie, etc.), delir, halucinatii, dementi Tulburari afective: anxietate, iritabilitate, afecte (stiri emotionale ample, brutale, de scurti durat’, pasagere — ex. {ipete, plans, etc.) Tulburari comportamentale: somnolent’i/ insomnie, sexualitate exacerbata (initial) sau diminuat’ (cronic), agitatie psihomotorie pan’ la sindrom de abstinent cu tablou de delirium tremens Tulburari neurologice: tremor fin extremititi Tabel 3. Simptome neuropsihice in alcoolism re Practica medicala a inregistrat — in primul rand prin mijloace clinice, ulterior cu aju- torul laboratorului — 0 gamé largi de tulburiri produse de alcool si afectand reversibil (in faza de intoxicatie acut&) si ireversibil (in faza de consum periculos si mai ales in cea de etilism cronic) 0 multitudine de organe si aparate. O incercare de prezentare in amanunt ~ numai si a principalelor boli induse/ favorizate de citre alcool — deptgeste cu mult cadrul capitolului de fat’, centrat pe aspectele psihologice si sociale ale consumu- lui excesiv de alcool. Din acest motiv vom recurge la prezentarea ,ravagiilor somatice” ale alcoolului la prezentarea tabelului 4, reprodus cu acordul autorului, Dr Grigore Busoi, dintr-o lucrare anterioara. Tulburarile si bolile somatice produse de alcool2. CONSUMUL DE ALCOOL INTRE UZ $1 ABUZ 2.1 Limite admise ', _ Cercetirile ultimilor ani au condus la o concluzie deja amintita gi anume: consumul excesiv de alcool ca si absenta totala a acestuia constituie factori de risc pentru Boala Cronica a Inimii (Chronic Heart Disease), inclusiv infarctul de miocard (Bennet). Din acest motiv, ca gi pentru faptul ci obiceiul consumului de alcool este larg rispandit si - in limitele apreciate la nivelul bunului simt individual si colectiv — pro- duce buna dispozitie si antren, crednd punti de comunicare — partizanii utilizarii acestui waliment cu potential de drog” au impulsionat cercetiri menite si stabileasca limitele consumului de bauturi alcoolice. Astfel in Anglia in ultimul deceniu al sec XX, au fost stabilite de cAtre Colegiul Regal al Medicilor limite de consum saptaménal de alcool de diferite proveniente — vin, bere, bauturi distilate, etc. — unificate prin stabilirea unit&tii de alcool, egal cu 8g de alcool (Busoi, 2002) sau mai ugor de apreciat = 1 drink = un pahar de 200 ml vin, o sti- cli de bere gi 30-40 ml bautura spirtoasa. Conform datelor mentionate in 1995 (Bennet) s-a stabilit cd riscul de consum nociv incepe de la depiigirea dozei totale siptimanale de 21 UA pentru femei i respectiv 28UA pentru birbafi. Dupi o serie de critici provenite din diverse medii stiintifice me- dicale, s-a revenit la limitele stabilite inainte de 1995 si anume doza saptamanala de 14 UA pentru femei si 21 UA pentru barbati. Datele prezentate de Busoi indica 2 categorii de consumatori de alcool cu predis- pozitie de a acumula diferite imbolnaviri: © cei care sunt cu rise de imbolndvire (peste 14 UA gi respectiv 21 UA) si © cei care au ajuns la un consum periculos (peste 35 UA gi respectiv peste 50 UA), cénd, dupa opinia noastri ei au devenit deja bolnavi, fie c&4 prezintd sau nu simp- tome somatice (cele psihice pot fi decelate la un examen atent. Pentru injelegerea mai rapid’ a ceea ce inseamni aceste limite vom explica prin conversia acestor valori in cantitatile corespunziitoare de vin (cea mai putin contestata bautura) Astfel la femei, cele 14 UA - admise ca doza siptimanala — corespund la 112 ¢ alcool, convertite la cca 1000 ml vin concentratie 12 % (170 ml de e vin pe zi), iar cele 35UA — ca limita pentru consum periculos — in cca 2400 ml vin / saptimana (~ 345 ml vin/zi) La barbati doza admisi de 21 UA/ siptamani este reprezentata de cca 1680 ml vin 12 % (240 ml pe zi) iar doza de 50 UA , consum periculos corespunde la 3300 ml vin 12 % (470 ml /zi) 2.2 Tipurile de bautori Trebuie remarcat faptul ci un individ ar putea fi etichetat, cu posibile erori, drept alcoolic nu numai dupa aparitia semnelor de dependent (deja foarte tarziu) ci dupa cantitatea saptamanala consumati peste limitele de consum periculos (multiplicata cu numirul de ani) si dupa comportamentul situ modificat (descris mai sus) precum si dupaLs Statisticile engleze considerate de Bennet (2000) evidentiau un procent de 27% bar- bati si 12% femei din Marea Britanie care depagesc limitele de rise pentru consumul de alcool Acelasi autor evidentia faptul ca acest consum descreste cu varsta prezenténd un maxim de 40% pentru birbati (la femei de 24%) intre 18 si 24 de ani ( rezistenta bio- logicd maxima) si un minim o data cu inaintarea in varsta (inclusiv cumulul de boli care contribuie la abandonul sau reducerea consumului de alcool: 18% 1a barbati peste 64 de ani (la femei 7%). Nu este surprinzator faptul c& incidenta consumului de alcool este mai mare in rAndul paturilor sociale mai sirace, fapt explicabil, in opinia noastra, prin nivelul mai redus al educatiei sanitare, dar gi prin munca predominant fizic a ,.gulerelor albastre” care predispune la consumul de alcool (un fapt anecdotic, constatat la colegii de gene- ratie cu care am efectuat munci agricole in cadrul practicii de vara din anul 1962 laGAS Bragadiru si care - epuizati de o activitate fizicd neobignuit de dura pentru ei - simjeau seara — inc’ obositi - nevoia si consume alcool). 4. TRATAMENTUL ALCOOLISMULUI Tratamentul alcoolismului cu dependent’ fizicd se efectueaza in unititi spitalicesti psihiatrice, sub supraveghere medicali riguroasi, Cuprinde 2 etape principale: 4.1 Dezintoxicarea Se realizeazi prin asocierea medicatiei (in primul rand benzodiazepine +/- disul in perioada de abstinent) cu psihoterapia de sustinere si, mai ales, cognitiv-comportamen- tal, dar gi prin colaborare, in special dup extemnare si, acolo unde este posibil, cu fami- lia (prioritar cu partenerul marital) (date sintetizate dupa Prelipceanu ~ 2004). Nu insistim asupra acestei etape care este, in mod obligatoriu o problemi de stric- 14 specialitate psihiatric’. 4.2 Prevenirea reciderilor Constituie cea mai anevoioasa etapi a tratamentului unui alcoolic. Administrarea i aversive de tipul disulfiramului nu este totdeauna posibila (foarte multe con- traindicagii + pericolul unor reactii severe, chiar letale), iar medicamentele mai noi, cu alte mecanisme de actiune (ex. Naltrexona si Acamprosatul) sunt inci greu de procurat si nu sunt, nici ele, lipsite de efecte secundare periculoase. fn acest context, eforturile terapeutilor se indreapti spre abordarea psihologic’ a bolnavilor, in primul rand, prin cresterea motivatiei bolnavului pentru menginerea absti- nepfei, obtinuta prin tratamentul anterior. Exist 0 strategie referitoare la comportamentul bolnavului in raport cu ocaziile intempestive pentru consumul de alcool dar si cu impulsurile pentru reluarea consumu- lui, provenite din conditionarea reflex a unor situatii anterioare in care bolnavul era obignuit si consume alcool (de ex. la sfargitul zilei, dupa parcarea masini in garaj, cock- tail-uri, vizite “la tara”, la prieteni cu cazan de tuic’”, etc.). astfel de situatii trebuieLs - sub sconul de 8 subiectul se plaseazai in categoria ,rise scazut sau inexistent de consum daundtor de alcool” - scoruri mari la intrebarile 4, 5 si 6 sugereaz sindromul de dependentiialcoolic’. “= = scor mare numai la primele trei intrebirii sugereazai consum riscant de alcool TESTUL AUDIT 1. CAT DE DES BETI O BAUTURA CONTTINAND ALCOOL? (0) niciodata (3) 2 la 3 ori pe saptamana (1) lunar sau mai rar (4) 4 sau mai multe ori pe saptamana (2) 21a 4 ori pe luna 2. CATE DRINK-URI CONSUMATI INTR-0 ZI OBISNUITA, ATUNC! CAND BETI? (0) 1 sau2 (2) Ssau6 (4) 10 sau mai mult (1) 3sau4 (3) 7sau9 3. CAT DE DES BETI 6 SAU MAI MULTE DRINK-URI DE ALCOOL. INTR-O SINGURA DATA? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilmic 4, CAT DE DES ATI CONSTATAT IN ULTIMUL AN CA NU PUTET! SA VA OPRIT! DIN BAUT ODATA CE ATI INCEPUT? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic 5. CAT DE DES IN ULTIMUL AN NU ATI REUSIT SA FACET! CEEA CE ERA ASTEPTAT SA FACETI DIN CAUZA BAUTULUI? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) séptamanal zilnic 6. CAT DE DES IN ULTIMUL AN ATI AVUT NEVOIE SA BET! PRIMA BAUTURA DE DIMINEATA CA SA VA REVENITI DUPA O BETIE ZDRAVANA? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic 7. CAT DE DES IN ULTIMUL AN ATI AVUT UN SENTIMENT DE REMUSCARE SAU DE VINOVATIE DUPA CE ATI BAUT? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic 8. DE DES IN ULTIMUL AN NU ATI PUTUT SA VA AMINTITI CE S-A iNTAMPLAT IN NOAPTEA TRECUTA DIN CAUZA CA AT! BAUT? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic 9, DVS. SAU ALTCINEVA A FOST RANIT CA REZULTAT AL FAPTULUI CA AT! FOST BAUT? (0) nu (4) da, in ultimul an (2) da, dar nu in ultimul an 40.0 RUDA, UN PRIETEN, UN DOCTOR SAU O ALTA PERSOANA A FOST INGRIJORATA DE BAUTUL DVS. SAU V-A SFATUIT SA-L REDUCET!? (0) nu (4) da, in ultimul an (2) da, dar nu in ultimul anCAPITOLUL 3 OBEZITATEA 1. DATE GENERALE Obezitatea este una dintre cele mai frecvente tulburtiri intalnite in practica me- dicalt. Adagiul romanesc - cu tent rubensiana - .grasi gi frumoasi* omite faptul ci obe- zitatea este o adevarati boala, definita - mai mult sau mai pusin arbitrar gi/sau exact - ca © crestere a greutitii corporale prioritar pe seama {esutului adipos) cu peste 20% din greutatea considerat ca normal pe baza unor criterii de varsti, sex, iniltime (cea mai uzuali formula este cea a lui Broca: I (cm) - 100 = G (greutatea ,,ideala). Indicele de masa corporal (BMD), stabilit prin raportarea G actuale la suprafaja corporal (in m2), contribuie la stabilirea conceptului de obezitate cAnd este mai mare de 27 kg/m2 Simptomele psihice si somatice ale obezit%tii sunt numeroase dar ele reflect, de fapt, consecintele in plan somatic ale acestei boli asupra tuturor organelor si aparatelor organismului), dar si psihologic (aspect inestetic, implicatii asupra rolului socio-profe- sional ete.) 2. COMPLICATILE OBEZITATII 2.1. in plan somatic in ansamblul lor, complicatiile obezititii - redate in tabelul 1 contribuie la aparitia altor boli, la alterarea calit3tii vietii bolnavilor obezi, dar gi la scZiderea duratei de viata cu circa 3 ani (dupi Baron, care mai mentioneaz cai, in SUA, 0 ideal normalizare a greutitii corporale ar contribui la sciderea cu 25% a incidentei cardiopatiei ischemice si cu 3,5% la sciiderea accidentelor vasculare cerebrale sau a insuficientei cardiace) ‘Cardiopatia coronariani printre factorii de rise (FR) ai bolii: fumat, sedentarism ete.; Hipertensiunea arterial (de 6 ori mai frecventa la obezi), constituie si un FR pentru cardiopatia coronariand, Diabet zaharat de tip 11 (de 3-4 ori mai freevent la obe7i); Hipercolesterolemie (de 2 ori mai frecventi la obe7i): Neoplazii, constituind FR pentru cancerul colo-rectal si de prostata (la birbati), utero-ovarian, biliar side sin (la femei; 6. Bolile artrozice: 7. Boli digestive (litiaza biliard, refluxul gastro-esofagian); 8. Boli tromboembolice; 9. Insuficienfa respiratorie (factor extra-pulmonar); 10. Insuficienta cardiaca (FR si sciderea toleranjet la efort); LI. Boli cutanate (de ex.. intertrigo micotic/bacterian); 12. Expunere crescuti Ia accident, Tabelul 1. Consecinjele patologice ale obeziteiiiLs 2. Deseresterea activititii fizice - apare mai frecvent in generarea obezititii decat in tentativa de a slibi prin efectuarea de diverse exercitii aerobice, inst este in mod cert un mijloc de mentinere - alturi de o diet adecvata - a unei sctideri ponderale objinutt Brin diverse metode (Baron, 1997). Din picate, activitatea fizic& - nu poate reprezenta o solugie exclusi scideri ponderale satisfacatoare, desi constituie un factor important de inducere per se a normalizarii ponderale (pe termen scurt); aceasta rezulti din faptul ci un program aerobic destul de greu de respectat pentru multi paciengi obezi (20'-30", de 4-5 ori pe siptiman’) produce o pierdere de numai 500-1000 kcal pe siptimand (cantitate echiva- lenti cu consumul zilnic de 90-180 g ciocolata si 1-2 litri de ,.Pepsicola”) gi de numai 7-15 kg intr-un an (Ibidem). De aici concluzia ca exercitiile fizice (plimbiri lungi, jogging, gimnastic’ aerobic’, inot) sunt utile in tratamentul si/sau prevenirea obezititii numai atunci cénd sunt practi- cate pe termen lung gi sunt asociate dietei hipocalorice. in plus, activitatea fizicd contribuie la scderea ponderali pe seama masei adipoase si creste rata pierderilor calorice la nivelul metabolismului bazal (Liebl si colab.), con- tibuind gi la eresterea rezistenfei la efort fizic, la scdderea tensiunii arteriale si a adezivitaii plachetare, a ameliorarea metabolismului glucozei si acfiunii insulinei |a diabetici, ca gi la sedderea concentrafiei lipidelor sanguine. in ultima instant’, ac tea fizici reprezinta, per se, ca si prin consecintele favorabile asupra bolilor mai sus mentionate, un factor de scidere a mortalitatii prin bolile cardiovasculare. Prin aceste efecte fiziologice, activitatea fizic’ sustinuti, chiar daci este moderatii, constituie un element inductor al unei bune dispozitii psiho-afective, inlaturand oboseala intelectuala si conferind individului o stare de prospeime. Referitor la formele de practicare se recomanda - la tineri - exercitii aerobice (eventual insotite de o ridicare de greutiti) gi - la varstnici - plimbari zilnice, int-un tempo dupa posibilitagi (optimal 5-6 km/ora). Cea mai buna formulare privind raportul dintre factorii genetici si cei dobanditi in ceea ce priveste implicarea lor in aparitia si dezvoltarea obezititii apartine autorilor Meyer si Stunkard (1993) care consider ci ,,factorii genetici stabilese intr-o mare misuri dacd un om poate si devin’ obez, dar factorii de mediu sunt responsabili daca si in ce masurd“ se va realiza aceasta predispozitie (vezi Kopp in Studt si Petzold, p.463). 4. COMPORTAMENTUL ALIMENTAR INDUS DE FACTORII PSIHOSOCIALI 4.1. Caracterizare global Bolnavii cu obezitate primar (termen propus de noi pentru o diferentiere de obezitatea secundari unor conditii patologice bine definite) prezint& un comportament alimentar caracterizat prin cdteva trisituri asociate intre ele in grad variabil dintre care193 Obezitatea reactiva este in mod inteligibil legati de situatii declangante cu valoare de stresori majori, debutul instalarii obezititii find marcat de stresul respectiv. Subiectii obezi nu prezint& in mod obligatoriu 0 ereditate obeza si — in lumina unor date mult ulterioare lui Bruch — se pare ci hipercortizolemia de stres, la fel ca si cea intal- nit in depresii, contribuie - prin efectele adipogenetice ale acestui hormon la instalarea obezitatii (posibil prin mecanisme partial similare cu cele intalnite la obezii cu sindrom Cushing, caracterizat prin hiperproductie de cortizol). Referitor la implicarea cortizolului in activitatea leptinei, este de asteptat. conform studiu- lui recent efectuat de Rosmond gi Udden de la Universitatea Goteborg, initierea de citre hor- mnonul corticosuprarenal a unei rezistenfe la actiunea generatoare a senzatiei de satietate pe care o exerciti leptina la subiectul normal. in acest fel are loc urmitoarea secventa: hipercortizolemie de stres » inactivare sau rezistenti la leptin’ > semnale reduse de sajietate > hiperfagie de stres > aport crescut de alimente (energie) > ,colectarea energici si adipogeneza in depozitele cen- trale viscerale (bogate in receptori pentru glucocorticoizi) > obezitate abdominald. Indiferent de valabilitatea acestei secvente ipotetice, apare tot mai evident legéitu- ra dintre stresurile psihice prelungite, mai ales cele insotite de reacjii depresive si insta larea obezititii prin mecanismele hipercortizolemiei de stres. 4.3 Comportament alimentar hiperfagic — caractel forme clinico - patologice Peter (cit. de Képp) descria, inca din 1979, dou forme de comportament alimentar (.Essverhalten“): Accesele de ingestie nocturna: (,,Sindromul hiperfagiei nocturne“), prezente la circa 10% dintre obezi si Accesele de orgie alimentara* (echivalente nevro- tice impulsive, insotite de un complex de simptome, inclusiv de naturi motorie) prezente la cca. 5% dintre obezi. Marea majoritate a obezilor ~ restul de 85% - prezin- tA un comportament hiperfagic continuu (moderat dar constant), relativ ,,fixat“ in con- duita alimentarii a obezilor, confirmat gi de datele noastre. ‘Accesele de ,,Binge eating" (,,orgie alimentara“) se instaleazi pe un teren nevro- tic gi sunt asemanatoare puseelor de bulimie (dar in cazul acestora din urma existi ele- mentul diagnostic suplimentar de provocare a varsiturilor ~ gi intensa culpabilitate a bolnavilor respectivi) in schimb, accesele de ,,hiperfagie nocturna* se instaleazi la subiecti fari un teren nevrotic obligatoriu gi in conditii mai firesti, de via. Aga de exemplu, la meno- pauzi, cdnd multe femei ~ complexate de propria imbitranire gi scddere a feminititii - isi pierd obiectul afectiunii lor (copiti emancipati isi caut& parteneri de varsta lor, se cAsitoresc etc., iar sofii — in apogeul lor profesional - sunt tot mai greu accesibili gi une- ori igi cautti amante mult mai tinere). Aceste femei - atinse de o depresie, cel mai ade- sea moderati si bine mascati - prezinti astfel de accese hiperfagice nocturne (uneori consumi, intr-un mod foarte discret si in cantititi moderate, alcool ~ cu sau fara asociere tabagicd). De mentionat ci dimineata, aceste paciente obeze prezinti adeseori inape~ tent si sar peste micul dejun Personal, am observat existenta unui comportament hiperfagic generat deLs 5. PROFILUL PSIHOLOGIC AL OBEZULUI Numeroasele tentative de conturare a unei tipologii psihologice a obezilor intalnite in literatura sunt tributare unor speculatii bazate pe caracterul intamplator al Ssantioanelor avute in vedere, ca si conceptiilor vehiculate de caitre diversi autori. Un astfel de exemplu este furnizat de tipul descris — prin prisma psihanalizei — care porneste de la valoarea emotional a hranei, care ,umple 0 lipsi* (Alby) si poate fi considerata de caitre unii obezi ca un adevairat drog (,toxicomanii gurii* dup’ formularea lui Held). Bolnavii obezi ar fi persoane imature fixate la nivelul stadiului oral, intolerante la frustriri si constrangeri, pasive si dorind si fie iubiti. ne strict limitaté la un segment al populatiei bolnavilor obezi con- trasteaz% cu imaginea unor energici oameni de afaceri, plini de realism gi rezistenti emotional. Incerednd st combatem astfel de viziuni unilaterale vom infitiga o veritabila cl ficare a variatelor trisituri de personalitate ale obezilor pornind de la dou’ axiome - relafia psihosomatica, referitoare la influentele diverselor tipuri de stres psi- hologic asupra comportamentului alimentar, se exerciti in functie de trasiturile variate de personalitate ale obezului, de particularititile sale somatice si psihofi- ziologice, conducand la variate pattern-uri de comportament alimentar (prezentate anterior), - reculul somato-psihic al obezititii, ca si al comportamentului hiperfagic ~ apare, si el, determinat de paricularitttile de teren psihic si somatic, inclusiv de tipul de obezitate si condiiile biografice de instalare a acestuia Asadar, considerim utili conturarea unor profiluri psihologice multiple ale obezilor bazndu-ne pe aplicarea celor dou ‘,axiome" prezentate mai sus la realititile clinico- psihologice ale obezititii, si integrate in complexul trairilor lor psihocomportamentale, adesea existind gi o intrepitrundere a caracteristicilor acestor profiluri 5.1 Tipul obezului bonom ~ prezentat ca un veritabil etalon pentru obezitate in general — omul cumsecade, jovial, energic, optimist, extravertit, adeseori coleric sau sanguinic, ugor naiv, ambitios si perseverent (dar lipsit de voinga referitor la infranarea apetitului sau alimentar). Se poate considera ca, in acest caz, avem de-a face cu un ade- fat cere vicios pozitiv cu punct de pornire intr-o atitudine optimistd cu tenté hedo- nistd, corelati cu un apetit crescut care ,,incarc bateriile" optimismului prin satisfactia postprandial gi creazi premisele unui ,,apetit siinitos“ prezent pe un teren metabolic predispus genetic spre obezitate. Adeseori acesti subiecti amplificd eustresurile printr-un comportament elementar exacerbat si conditioneazd reflex starea euforica (potentata sau nu de alcool) cu un comportament hiperfagic. 5.2 Tipuri de obezi crispati, adesea nevrotici (.,frimantati de ganduri" negative), adeseori prezentind sindroame afective asociate (anxietate, depresie), care ,,ali-Ls Pentru copii obezi, indepartarea lor de la jocuri este, si ea, o forma de stigmatizare social desi, adeseori, persoanele obeze devin adevirati confidenti de incredere, situafi in umbra unor persoane normoponderale pe care le invidiazi in secret. ., 63. Exacerbarea anxietitii bazale si instalarea unor stiri depresive Daci distresul cronic sau acut pot si genereze stiri de anxietate putemnic’ ce se cer calmate (dupa un algoritm structurat inconstient - in multe cazuri — prin calmarea plansului sugarului de citre ingestia prompti de lapte oferita de parinti), este valabil gi fenomenul invers de ordin soma- to-psihic de crestere a anxietiii la obezi ca urmare a unei scaideri a autostimei, a pozitiei adese- ori depresive in fata celor din jur, mai ales inaintea unor intalniri de afaceri sau, mai ales, in cazul tinerilor obezi cu parteneri de sex opus. Mult mai evident este distresul secundar obezititii manifestat prin stiri depresive (adeseori mascate) ce agraveazi un cere vicios deja instalat prin posibila aparitie a obezitaii in contextul unor distresuri generate de ,pierderi™ (decese, concediere, divort, esec profesional etc.) 6.4. Aparitia unor restrangeri ale activitifii fizice si a contactelor sociale ile din primele trei. Reprezinti consecinte previzibile ale obezititii deducti 6.5. Preocupiri obsesive pentru slibire prin angrenarea in diverse ,cure de sli- bire* prin diete adesea fanteziste gi variabile ca valoare (unele chiar dauniitoare, preparate naturiste, acupuncturi, homeopatie, fitness etc. fir a objine rezultate durabile (eventualele succese initiale, urmate de recidive in mai putin de 6 luni). 7. PRINCIPI| DE ABORDARE PSIHOLOGICA A BOLNAVILOR OBEZI 7.1, Psihoterapia suportiva simpla Tratamentul obezititii este - de la inceput si pana la sfargit, chiar acd bolnavul primeste 0 medicatie cu diverse {inte terapeutice — 0 veritabila psihoterapie polimorfa, dominaté de forma cea mai accesibila (pentru medicul de familie, nutritionist sau endocrinolog), psihoterapia suportiva simpli, constand intr-un complex de misuri axate pe sustinerea bolnavului in campania dificilii de sciidere a greutatii sale. Astfel suportul psihologic oferit de cdtre medic bolnavului obez se bazeazi pe: formarea completi si instruirea acestuia asupra cauzelor gi efectelor obezit ca si asupra modalititilor de aplicare a regimului dietetic, a programutui fizic si eventual a schemei terapeutice medicamentoase ori cu agenti terapeutici necon- ventionali, preparate naturiste sau alte metode ale medicinei alternative precum acupunctura, homeopatia etc. incurajarea (prin mijloace persuasive sau sugestive) a bolnavului concomitent cu mijloace discret coercitive in situafiile de incalcare a regimului acceptat initial - procurarea unor momente de relaxare (eventual sedinte de training autogen Schultz sau antrenament psihosomatic Luban-Plozza gi Pozzi, cu utilizarea asocierii muzicii). Din picate, destul de rar este posibil obtinerea remisiunii ponderale a obezilor laA FMINED. Ube” B.C MU aeyag: 908 \ REGRETS — i) si colaboreze strans spre a putea solutiona propriile conflicte interioare ale acestuia dar gi spre a-l adapta cu o serie de stimuli de mediu, inductori ai unui comportament hiperfagic. De altfel, Stunkard (1999) afirm’ ci o scidere cu 10% a greutitii unui obez diminueaza considerabil riscul pentru complicatiile bolii. 7.2. Psihoterapii speciale a) Terapia cognitiv-comportamentalit Porneste de la cunoasterea cauzelor de ordin psihic ale obezitatii, punand accentul pe com- portamentul alimentar cauzal si pe problemele pe care le ridicd cura de slabire Dupa Stunkard (1980) se pot descrie urmatoarele secvente: - Instituirea pacientului in postura de partener angrenat in indeplinirea planului terapeutic; - Anunjarea anturajului si prietenilor de inceperea curei de slabire - Precesiunea analizei stimulilor alimentari si a consecintelor acestora in cadrul comporta- mentului hiperfagic (,,pofticiogii* sunt mai pufin sensibili la stres decat cei ce mananea spre ase calma); = Fixarea unor recompense ce vor sciidea tensiunea psihicd si anxietatea generate de sciiderea ingestiei; - Contract la initierea curei in care se prevad cantitatea si calitatea hranei, viteza masticatiei si deschiderea unui jurnal pentru notarea acestor aspecte; = Reducerea stimulilor alimentari (de exemplu, ocolirea unei patiserii aflata in drumul spre serviciu la ,orele gustirii*), ca sia stimulilor conditionai (locuri si momente de alimenta- re suplimentara); = Inducerea unor pauze; = CAntirirea zilnica si autosugestie negativa (comentarii negative despre sine, ca obe7 fata oglinzii); ~ Automonitorizarea hranei ingerate (notarea alimentelor ingerate si continutul lor caloric): ~ Expuneri intenfionate, cu caracter de ,,cilire“, la alimente cu miros pkicut si prezentare apetisanti, la 0 anumita ora si intr-un anumit loc (de exemplu la un bufet expres de bund calitate), fri a se ageza la mast, = Atentie special acordata ingestiei alimentului, utilizind tehnici reductive (de exemplu, numiratul inghititurilor gi ririrea ritmului masticatiei, sau obligatia de a manca la 0 ort anume si intr-o camer mereu aceeasi si cu aceleasi tacdmuri); - Bfortul fizic sub forma de exercitii de gimnasticd sau a unor plimbari b) Hipnoterapia Cure scurte axate pe sugerarea interdictiei pentru bolnavi de a consuma alimente interzise (Crasilveck si Hall — 1975) sau, din contra, sugerarea intaririi Ego-ului pacientului si increderti sine privind succesul curei ¢) Imageria dirijata Se reprezinta in plan mental imaginea pacientului ajuns cu bine la finalul curei de stibire gi se repetii, in acelasi plan mental, imaginea unor conduite alimentare adecvate d) Tehnici de relaxare $i autohipnoza (vezi detalii R. Baron 1997).'s CAPITOLUL 4 DROGURILE Dr. Alexandra Mihdilescu Consumul de substante trebuie vizut in primul rand ca o problema de sinatate. Cu cat se cunose mai multe despre abuzul de substante, despre rolul jucat de fac- torii de mediu gi de mecanismele de invajare, cu atat se face un pas inspre infélegerea felului cum se poate preveni aceasti boali. O metoda este gi aceea de a schimba per- ceptia publicului si a profesionistilor din sindtate despre dependenta de droguri si fat de optiunile de interventie, prin demontarea acelor mituri care afirma ci dependentul de droguri nu este bolnav, ci numai lipsit de vointa de a renunga la consum. (O persoana poate alege in mod constient, la un moment dat, si foloseasc’ droguri, dar dependenta de substante nu inseamna numai uz excesiv de droguri. Cercetiri stiinti- fice recente au dovedit in mod indubitabil ci drogurile nu numai ci interfer’ cu functionarea normal a creierului, crednd sentimente puternice de pliicere, dar au de asemenea gi efecte pe termen lung asupra metabolismului si activititii creierului. Modificirile produse in neurobiologia creierului transform’ abuzul de substane in dependenti, care este o boali cronicd, recurenta si care poate fi tratata. Prin trata- ment, ajustat fiectirei persoane si situafii in parte, persoanele cu dependent de droguri pot invita si-gi controleze conditia si si duca o viayi normal. Programele de preventie a consumului de droguri si programele de formare a pro- fesionistilor in interventiile bazate pe evidente stiintifice in adictii, care au inceput sa fie aplicate gi la noi in fara prin intermediul ONG-urilor gi programelor europene*, sunt efi- ciente in reducerea abuzului de substante. 1. DATE PRIVIND CONSUMUL DE DROGURI iN ROMANIA in 2004, Uniunea Europeani existau aproximativ 2 milioane de utilizatori de droguri. in Romania, fenomenul a apirut dupi 1989, si, din fericire, cazurile de depen- deni sunt inca relativ rare. Surse ale politiei inregistrau intre 1989 si 1996, 225 per- soane cert dependente (Prelipceanu §.a., 2005), dar in anul 2003 numérul dependentilor © ONG ALIAT (Bucuresti) gi Institutul Jetlinek (Amsterdam) au desfagurat la Bucuresti intre anti 2002 si 2004, proiectul MATROM. ,Educaie continua pentru profesionistii din domeniul adictiilor din Romania”, care si-a propus crearea si dezvoltarea unei infrastructuri la nivel national care sa realizeze for- area si instruirea in domeniul dependen(ei de alco! si droguri a profesionistilor care activeazit in dome- ‘tii, inclusiv a medicilor generalisti gi a specialistilor niu! saintos 2.4 Factori de mediu gi sociali Factorii culturali, comportamentul de grup, legea, costul si disponibilitatea drogu- lui, toate influenteaz experimentarea initiala a substantelor de abuz, inclusiv alcoolul si titunul. Acesti factori influenteazi de asemenea, folosirea initiala a drogurilor dezapro- bate social cum sunt opiaceele si cocaina, dar factorii de personalitate contribuie cu un rol mult mai important. Factorii sociali si de mediu influenteazi de asemenea folosirea drogului, degi vul- nerabilitatea individual si psihopatologia sunt probabil, determinanti mult mai importanti ai dezvoltirii dependentei de drog. in general folosirea unor substante mai putin dezaprobate (cum sunt alcoolul, tutunul, cannabisul) precedi uzul de opioizi si cocaina, iar aceste substante premergatoare sunt uneori denumite ,,droguri de intrare” (gateway drugs”). 2.5 Factorii familiali Unii cercetatori atest faptul ci dependenta de drog este un simptom care determina un conflict intre membrii familiei subiectului dependent si c& acesta din urma poate juca un rol in mentinerea problemelor unei familii disfunctionale. in acelasi timp, dependenta de droguri apare de multe ori in familii in care unul sau ambii p&rin{i sunt dependenti de drog sau de alcool sau prezint& alti patologie psihiatric’, Caracteristici ale familiilor subiectilor dependenti de drog (si ale celor depen- denti de alcool): © Dependent de substanta la multe generatii ale aceleiasi familii © Incident crescut a lipsei unui pirinte prin divort, abandon, deces, sau incarce- rare © Supraprotectie sau control excesiy de citre unul dintre parinti (de obicei mama), a ciirei viata este dependent de comportamentul copilului cu dependent’ (relatii simbiotice) © Tati distant, neangajat, rece sau absent (cnd tatil este in viat’) © Copil neascultitor, care desi apare ca fiind legat de grup rimane in mod neobignuit dependent de familia de origine, chiar si la varsta adult. (pseudoinde- pendent). De menfionat ci in ciuda aparentei psihopatologii generalizate in fumiliile subiectilor dependenti, de cele mai multe ori, familia aduce ruda dependenta la trata- ment, si pacientul de multe ori crede ci familia este cea care il va ajuta si se vindece. De asemenea, terapeutii considera implicarea familiei ca fiind important, daca nu chiar esentiala, pentru o interventie eficienta. Modelul bio-psiho-social al abuzului de substante prezentat aici nu poate da important unuia sau altuia dintre factori sau vreunei interactiuni dintre ei. Putem numai si afirmm faptul ci, pentru diferite categorii de droguri, factori difer- iti pot s& joace un rol cauzal mai mult sau mai putin semnificativ in perpetuarea abuzu- lui de substangi sau in a facilita reciderea. De exemplu, efectele pozitive de intirire pot© Relatiile din cadrul grupului © Mediu! scolar © Relatiile din cadrul comunitatii intre strategiile preventive recomandate: © implicarea in mod activ a familiei si persoanelor cu influent de la nivelul grupu- lui gi comunitatii, educarea tinerilor pentru a recunoaste presiunea grupului i trucurile industriei de publicitate © furnizarea de alternative la consumul de drog 5. TRATAMENT Exist tratament, care trebuie si aibi o abordare de natura bio-comportamentala gi sociala: 0 combinare a interventiilor de natur4 farmacoterapeutica gi psihosociala, cu accent pe cresterea motivatiei, prevenirea reciderilor, schimbarea stilului de via gi pe tratamentul (psihiatric si somatic) al comorbiditatii si monitorizare. = Pacientii cu probleme de dependent si comorbiditate psihiatric’ putin severe. Dacii acestia prezinti un nivel satisfacdtor de integrare social’, ei vor profita in egala misura de un regim de ingrijire in ambulator versus ingrijire in spital. O buna parte din persoanele care consum’ droguri pot renunta fara un tratament propriu-zis. Pentru aceia care caut% ajutor, in special cei care au tulburairi mai putin grave, interventiile de tip scurt, sunt de multe ori la fel de eficiente ca si tratamentul intensiv. Scopul unei interventii de tip scurt este si ofere pacientului informatii despre tulburare si si ofere sugestii pentru a-I ajuta si-si modifice comportamentul. Medicul trebuie si accentueze consecintele negative, prezente si viitoare ale abuzului de droguri. Se pot oferi materiale informative. Apoi medicul poate si faci o recomandare speci- ficd de a opri consumul de drog. Ar trebui si existe posibilitatea unui contact telefonic pentru a intari efectele interventiei. Pacientul poate reveni intr-o luna gi s& raporteze pro- gresul. Daca pacientul a fost capabil s opreasci consumul in aga misuri incat si li- miteze consecintele negative ale consumului, este posibil ca 4 nu mai fie necesar un alt tratament. Din moment ce interventiile de tip scurt nu modificl mediul din care provine subiectul, nu modifica schimbarile survenite in creier datorité abuzului de drog, si nici nu furnizeaza deprinderi noi, probabil cé ceea ce explic& cel mai bine schimbarea in comportamentul de abuz, este 0 schimbare a motivatiei pacientului (0 modificare a proceselor cognitive). = Pacienti care nu rispund, sau a ciror dependenti este mai sever. Exist mai multe intervengii care s-au dovedit a fi utile. Tratamentul incepe cu terapia sevrajului, urmati de consiliere pentru a preveni recaderea. a) Terapia sevrajului (detoxificarea) Sevrajul la diferite categorii de droguri produce diferite efecte adverse si necesiti[107 risc pot fi specifice (pacientul invafi si-si reduc’ anxietitile prin diverse tehnici si este incurajat si exploreze perspective/ cognifii alternative) si globale (interventii in sensul schimbiri stilului de viata). 6. CONCLUZII Dependenta de droguri este 0 afectiune a creierului cu tendinta la recddere si cronicizare, in particular, atunci cind apare in combinatie cu comorbiditate psihi- atricd si o lips a suportului social. Existii tratament, iar acesta trebuie si reprezinte o combinare a interventiilor farma- cologice si psihosociale. Bibliografie: 1, Abdel-Mawgoud M, Fateem L. al-Sharif Al. Development of a comprehensive treatment program for chemical dependency at Al Amal Hospital, Dammam. J Subst Abuse Treat. 1995 Sep-Oct; 12(5):369-76. 2. Beirut LJ Dinwiddie SH. Et al. Familial transmission of substance dependence: alcohol, marijuana, cocaine and habitual smoching. Arch Gen Psychiatry; 1998: 55:982 3. Broome KM, Flynn PM, Simpson DD. Psychiatric comorbidity measures as predictors of retention in drug abuse treatment programs. Health Serv Res. 1999:34:791-806 4, Buisman W, Ossemann D (aut), Hriscu E (co-aut, trad) Ghid de predare in domeniul consumului si abuzului de substante, Jellinek/European Addiction Training Institute, Amsterdam in colab cu ONG ALIAT. Bucuresti, 2004 5, ROMANIA NATIONAL REPORT ON DRUGS SITUATION 2003 6. 2005 Annual report from the EU drugs agency, No8/2005, No¥/2005 7. Georgescu M. Psihiatrie -ghid practic. Ed. National 1998 8. Howard, Louise Reviewer Treatment of the Addictions: Applications of Outcome Research for Clinical Management. Psychological Medicine, 27(1):241-242, January 1997 9, lamandescu IB, Dimensiunea psihosociala a practicii medicale, Ed Infomedica. 2002 10, Kaplan&Sadock’s -Manual de Buzunar de Psihiatrie Clinica (editia a treia). 2001 Liga Romani de te Mintaka (traducere in limba roméni, adaptare, note) 11. Kreek MH, Koob GP. Drug dependence: stress and dysregulation of brain reward pathways. Drug alcohol Depend. 1998: 51:23 12. Prelipceanu D., Mihalcea C., Simache D. -Ghid de tratament in abuzul de substante psiho: Ed Infomedica, 2002 13, Schafer, John 1: Brown, Sandra A. 2.3.4 Marijuana and Cocaine Effect Expectancies and Dr Patterns, Journal of Consulting & Clinical Psychology. 59(4):558-565, August 1991 14, Schneider, V. Drug Problem in Eastern Europe. Evaluation and scientific co-ordination, Rev Rom de Med Legalii. 3 (3) 1995 15. http://www, jellinek.nl/ 16. huipvsvww.niaaa.nih.gov/ 17. http:/Avww.emedda.org 18, htip://eddra.emedda.eu.int/ tive, UseCAPITOLUL 4 TULBURARILE DE SOMN Dr. Carmen Rapiteanu 1. SOMNUL - INSTRUMENT PRETIOS PENTRU SANATATEA $1 ECHILIBRUL NOSTRU MENTAL Somnul este una din cele mai importante necesititi ale omului. El contribuie la refacerea energiei organismului si la menfinerea acestuia in conditii de echilibru si de randament. in timpul somnului creierul nostru, desi igi reduce activitatea bioelectric’, lucreaza producind vise (importante pentru mentinerea echilibrului psihic) gi filtrand amintirile (stergdndu-le sau indepiirtindu-le pe cele neconsistente, lipsite de important si, dimpo- trivia, conservandu-le si sortindu-le pe cele care ne pot fi de un real folos). Somnul conserva gi potenteazi mai bine memoria, optimizeazd atentia $i faciliteazd procesul de invatare. Studii statistice au atatat c& ,,61% din copii intre 7-8 ani care dormeau mai putin de 8 ore aveau o situatie scolar slaba* (Sducan). in opinia oamenilor de stiingi, scopul principal al somnului consti in reinnoirea celulelor. Astfel, in timpul somnului tesuturile se refac, ranile se cicatrizeaza mai bine, © convalescent se accelereazi gi creste secretia anumitor hormoni (prolactina, hor- monul de crestere) Datele din literatura de specialitate arati ci durata somnului este unul dintre factorii care conditioneazii longevitatea. Deci somnul este absolut necesar pentru a trii sinitos gi pentru a atinge o varsti inaintatd. 2. STADIILE SOMNULUI Secole de-a randul s-a crezut ci somnul este o stare eminamente pasiva. Primele studi moderne privind somnul apar dupi descoperirea electroencefalogramei (EEG) de litre psihiatrul german Berger in anul 1924. Folosirea electroencefalogramei ca metod de investigare a somnului a condus la descoperitea ritmurilor cerebrale existente in tim- pul somnului, stabilindu-se dowd realitai: J. somnul nu este un act pasiv ci dimpotriva unul activ, 2. somnul este caracterizat printr-o serie de etape sau stadii care il fac neuniform $i variabil. Fiziologic, somnul est compus din 3-5 cicluri fiecare congindnd douti faze: una deLin Stare de veghe tarea de trezire activa EEG inregistreazii unde electrice foarte rapide 30 cicli/secun redusii (unde beta) area de veghe pasiva (cdnd persoana se pregiteste si doarm’) - stare de relaxare fizica si psihica - ochii se inchid si se deschid alternativ - EEG inregistreazsi unde alfa intamplatoare gi rapide 8-12 cicli/secunds Somnul lent: - Stadiul 1 = perioada de adormire « gradul de relaxare fizic& si psihicd se accentueaz - EEG inregistreaz usoara incetinire, 5-7 cicli/secunda, unde theta + Stadivl II = stadiul somnului superficial + respiratie lent care alterneazii cu perioade mai lungi de respiratie in ritm nor- mal - EEG inregistreaz’ unde theta 3-5 cicli/secunds altermand cu fusuri de unde rapi de 12-14 cicli/secunda (fusuri de somn); caracteristice acestui stadiv sunt si complexele K (complexe trifazice) - Stadiu! [11 = stadiul somnului profund - scad usor temperatura corporali. tensiunea arterial, freeventa cardiac’ i respira si de amplitudine Somnolenta torie - EEG inregistreaza unde lente 0,5-2,5 cicli/secunda, cu amplitudine mare (unde delta) ~ Stadiul IV = stadiul somnului foarte profund ~ relaxare muscular maxima = tensiunea arterial, frecventa cardiaci si cea respiratorie sunt setizate «se produc refaceri tisulare, creste secretia anumitor hormoni (prolactin, hor ‘monul de crestere) EEG inregistreaza tot unde delta Somnul rapid - Somn REM (paradoxal): = musculatura se afl in stare de relaxare total (Rapid Eye Movement) = neregularitate a pulsului gi a respirafiei, acestea fiind cind mai rapide, cand mai lente - capacitate mai redusi de menjinere a temperaturit corpului ~ misciri rapide ale globilor oculatri - este perioada de somn cu vise = se produce o excitajie sexuala (lumescen{a peniand sau lubrefiere vaginalit) = Traseul EEG este aseminitor cu cel din stadiul de somnolenti, inregistrind unde in dingi de fierdstrau Tabelul 1. Stadiile somnului Somnul este influentat de varsta. Astfel, nou-niscutul doarme 20 de ore din 24, sugarul - 14 ore (somnul contribuie la maturatia sistemului nervos), copilul mic - 12 ore, tandirul 8-9 ore gi varstnicul 4-6 ore cu treziri frecvente. De la 30-35 ani somnul lent pro- fund se diminueazi, iar dup’ 60 de ani fazele de trezire dintre cicluri se miresc. De asemenea gi durata totalii a somnului REM se reduce cu inaintarea in varsta, Referitor la variatiile somnului in funcie de sex, studii recente arati ci femeile dup 60 de ani au o perioad’ de adormire mai lung’ (aproximativ 0 or) gi se trezese mai repede. Cu toate acestea femeile rezisti mai bine procesului de imbitranire deoarece somnul profund diminueazi mai putin repede. Tensiunile emotionale, anxietatea si sentimentele negative traite in timpul zilei potLus prin migcarea lor), apneea hipnict (caracterizati prin sfordit zgomotos in timpul som- nului intrerupt de intervale de apnee $i somnolengi diurn’), tulburirile de somn secun- dare unei conditii medicale generale, unei tulburiri mintale (tulburare depresiva, dementi) sau cauzate de medicamente. 1. Tulburari de somn primare A. Dissomniile 1. Insomnia primar 2. Hipersomnia primar 3. Narcolepsia 4, Tulburare de som legatii de respiragie a) Apnea hipnica obstructiva b) Apneea hipnica central ) Tipul mixt 4) Hipoventilatia alveolara central 5. Tulburare de somn prin ritmul circadian 6. Dissomnie nespecifica in alt mod (NAM) a) Tulburare prin miycarea periodica a picioarelor b) Sindromul picioarelor nelinistite ) Sindromul Kleine-Levin 4) Sindromul asociat cu menstruatia ) Somnul insuficient £) Befia hipnicd ) Insomnia de altitudine B. Parasomniile 1. Tulburare prin cosmaruri 2. Tulburare prin teroare nocturnit 3. Tulburare hipnicd deambulatorie 4, Parasomnie NAM a) Bruxismul hipnic b) Tulburare comportamentala de somn REM ©) Vorbire in somn d) Lovirea capului ) Paralizia hipnica familial II, Tulburari de somn legate de alt tulburare mintala IML. Alte tulburri de somn A. Tulburare de somn ce rezulti dintr-o conditie medical generale B. Tulburare de somn indusa de substante Tabelul 2. Clasificarea tulburdrilor de somn (conform DSM-IV TR) 5. TRATAMENTUL TULBURARILOR DE SOMN in alegerea tratamentului se iau in considerare: natura gi etiologia tulburdrilor de somn, conditiile de mediu, de viata, durata tulburirii de somn, antecedentele personale fiziologice si patologice (somatice si psihiatrice), tratamentele utilizate. Etapele terapeutice sunt: 1. Respectarea igienei somnului (mentinerea orarului de somn, evitarea somnului diurn, desfisurarea de activititi fizice in timpul zilei, pregitire pentru somn atunci candLus CAPITOLUL 6 TULBURARI FUNCTIONALE SEXUALE PSIHOGENE 1. DATE INTRODUCTIVE Sexualitatea reprezint’, in zilele noastre, o problematicd bio-psiho-sociala ale caret ridicini biologice instinctuale, modelate prin evolutia speciei umane conditioneazi in ultima instant’, sinatatea psihic’ gi somatic a individului. Sexualitatea are implicatii extrem de variate in patologia umana si este la randul ei conditionata de tulburiri men- tale gi somatice. 1.1 Instinctul sexual Freud definea stricto senso instinctul sexual ca fiind tot cea ce se raporteaza la do- rina senzuali de acuplare avand drept finalitate procreatia. Aceasti definitie realizeazd 6 limitare la utilizarea organelor sexuale ale partenerului. In sens larg, Freud ingloba in instinctul sexual satisfactiile conexe legate de zonele erogene dar si satisfactiile deviate si anume perversiunile, Definigia in sens larg acorda instinctului sexual o amplificare psiho-sociala prin conditionare multipla - ,factorul extragenital", ,extrasenzual™ Instinctul sexual reprezint& baza sexualititii individului dar impregnarea sa masiva cu elemente psihosociale necesit, cel pugin in plan didactic ~ 0 separare a elementelor sale de bazii, utili in special in cazul utilizirii psihocomportamentale la indivizii cu wl- burari ale activitztii sexuale. 1.2 Dorinta sexual Dorinfa sexual’ reprezint& 0 umanizare dar gi un inceput de direcyionare a instine- tului sexual interferand cu sentimentul complex al dragostei, acesta din urmi avand in sfera sa notionala elemente asexuale — imaginative gi afective — alituri de dorinta sexu- alii, precis directionat’ catre persoana iubita. Putem considera c& Freud a introdus ter- menul de sublimare tocmai spre a evidentia, pe de o parte, unul dintre cele mai bogate izvoare ale creativitijii, si anume dorinta sexual nesatisficut’ prin obiectul ei natural iar, pe de alti parte, modul in care natura ideal (asexuatd) a sentimentului de dragoste imbract in produse, de asemenea spirituale, energia biologic’ ce sti la baza dorintei sexuale.[i Categoria tulburarilor sexuale functionale la subiectii normali (tulburdri de dinamica sexuald). Aceasti categorie se clasificd (dup Buddeberg, 1996) in functie de: - Faza de excitafie (apetit) sexualdi: absenta impulsului sexual, aversiune sexual’; - Faza de contact sexual propriu-zis (coitus): anerectie, impotent — (la partenerii de sex masculin), lipsa plicerii, dispareunie, vaginism (la partenerele de sex feminin) - Faza de orgasm: ejaculare precoce, ejaculare intarziati sau imposibili (la partenerii de sex masculin), plicere absent sau redusa (la partenerele de sex feminin). s DSM clasifici ciclul de raspuns sexual in: 1. Doring’: fantezii in legatura cu activitatea sexuala gi dorinta de a avea activitate sexuala 2, Excitatie: senzafie subiectiva de plicere sexual care acompaniazi modificarile fiziologice 3. Orgasm: atingerea culmii plicerii sexuale cu relaxarea tensiunii sexuale si con- tractii ritmice ale muschilor perineali gi ale organelor de reproducere 4, Rezolutie: senzatia de relaxare musculard gi de bine 2.2 Principalele tulburari de dinamica sexuala (TDS) Dintre TDS prezentate in tabelul de mai sus merit o mentiune suplimentard urma- toarele: Dispareunia ~ reprezints senzatia de jen (dureroasi, usturimi etc.) pe care o simt femeia sau birbatul in cursul intromisiunii penisului in vagin. Apare mult mai freevent la femei, avand la bazii, fie boli genitale (vulvo-vaginite micotice sau de alti natura, |), fie tulburdri ale secretiei lubrifiante vaginale (secretie prezenta la femeile sind- toase ined din faza de excitatie sexual’). Aceasti tulburare a secretiei lubrifiante vagi- nale este cauzati cel mai adesea de absenta excitatiei sexuale a femeii (deci este indust psihogen) datorit’ indiferentei sau repulsiei fata de partener dar si pe fondul unor tul- burtiri afective pasagere sau de duratii (depresia, de exemplu). De asemenea, in cursul menopauzei sciderea lubrifierii vaginale este indus de sc’iderea (disparitia) hormonilor sextiali feminini si poate fi corectat& prin tratamentul de substitutie. Cea mai freeventi cauzi este legat’ inst de absenja sau timpul redus acordat preludiului erotic Ejacularea precoce — reprezinta declangarea rapid a ejaculirii la barbat (in mai putin de 3 minute) de la actul intromisiunii si poate surveni chiar inainte de aceasta, in cursul preludiului erotic sau in momentul pregatirii intromisiunii (,ante portas). Apare la birbatii emotivi (uneori si cu discrinii, ca de exemplu, hipertiroidismul) dar si in cazul uunei excitatii extreme (in special la primul contact sexual cu partenera respectivii sau in cursul unei anxietifi crescute de diferite cauze (de exemplu, conditii improprii actului sexual, teama de boali, etc.).Lus 2.3. Modalitati de prelevare a anamnezei sexuale Referitor la informatiile prelevate in cursul anamnezei, Buddeberg recomanda urmatoarele modalitati de abordare a acestui subiect extrem de delicat atét pentru pacient dar si pentru medicii tineri. O scurt anamnezi sexual poate fi luata: - in timpul examenului de aparat genital - in cursul discutiilor despre conditiile de viati, despre stres Pentru ambele moduri de abordare ar exista doua posibile intrebari: = Ct de mulumit sunteti de viaja dumneavoastra sexual? - ,,Ce fel de probleme sexuale aveti? in ceea ce priveste termenii ce desemneaza tulburiirile sexuale, cei stiintifici pot fi utilizati in cazul unor persoane cu intelect ridicat, mai ales foarte pudice iar termenii metaforici pot fi folositi cu prudent la pacientii cu o pregitire intelectual redusi. Dialogul pe aceasta problema trebuie limitat de dorinta pacientului de abordare a aces- tui subiect. 2.4. Tipuri de abordare psihologicd (consiliere sexologica) in tratamentul dis- functiilor sexuale Consilierea sexuali reprezint{ o modalitate de indrumare a pacientului cu TDS functionale pe baza determinirii de citre medic (chiar si un medic de MF, un endocrinolog, ginecolog sau urolog) a unor cauze — de reguli comportamentale ~ ale acestor tulburari, inclusiv delimitarea lor de factorii organici (diverse boli) gi ea consta intr-o veritabil’ educare a pacientului (inclusiv a partenerului de cuplu), in legitur’ cu corectarea unor atitudini gresite in sfera sexualititii, ludndu-se in considerare si contex- tul psiho-social de aparitie. Atunci cand simpla corectare a unor atitudini defectoase, expectante nejustificate,etc. nu conduce la disparitia tulburirilor acuzate de ciitre pacient(4), se recurge la ajutorul psihologului (psihoterapie comportamentalii, de exem- plu) sau psihiatrului (acesta din urma putdnd s& intervina gi prin utilizarea medicamen- tului, de exemplu in depresii). fn cele ce urmeazi, vom reda sub 0 forma schematicd confinutul consilierii psihologice. a) Obiective © De perspectiva generalti - incadrarea comportamentului sexual (deja afectat — realmente sau iluzoriu) al pacientului in conduitele sexuale normale (,,recapitularea"* unor elemente de edu- catie sexuala ,,neinsugita“ de pacient); - includerea tulburarilor pacientului in cadrul unei relatii de reciprocitate in plan psihic si biologic (sexual); - depigirea granitelor de comunicare (limbaj, de exemplu) intre medic gi pacient © Nespecifice - modificarea fanteziilor sexuale inadecvate, a unor false perceptii sau a unorde citre medic a situatiilor intime ale pacientului (sau ale partenerului); = Refuzul partenerului pentru terapia de cuplu; = Ignorarea grupului de apartenenta al pacientului sau partenerului; ‘s @ Defavorizarea unui partener (ex. solidarizarea terapeutului cu partenerul de acelagi sex): = Context nevrotic sau psihotic de aparitie. Bibliografie selectiva 1. Buddeberg C. Sexualeberanung. Enke, Stutgart, 1996. 2. Buddeberg C., Laederach D. Psychophysiology. In: Buddeberg C., Willi J. Psychosoziale Medizin, Springer Berlin-Heildelberg, 1998 3, Brandenburg M. Psychosexuale weitliche stérungen in: Studt HF Psychotherapeutische Medizin, Walter de Gruyter, Berlin - New-York, 2000. 4. lamandescu 1.B. Cury postuniversitar de Psihosomatica aplicatd ~ Catedra de Psihologie Medical yi Psihosomatic’, UMF Carol Davila”, Bucuresti, aprilie 2000, 5, lamandescu I.B.. Ciortea Monica. Studiul indicilor de calitate a vietii corelati cu anxietatea yi depre: sia la bolnavele histerectomizate. Conferinia de Psihoneuroendocrinologie, Curtea de Arges. 1998. 6. Mitrofan lolanda, Ciuperc C. Incursiune in psihosociologia yi psihosexologia familiei, Ed. Press Mihaela, Bucuresti, 1998 7, Valeanu V., Daniel C. Psihosomatica feminin Petvold E.R. ditura Medical 3, Bucuresti, 197.PARTEA II STRESUL PSIHIC - FACTOR MODULATOR s COMPLEX AL SANATATII CAPITOLUL 1 CADRU CONCEPTUAL 1. DEFINITH Hanss Selye - ,,piirintele stresului* - il definiste ca pe o reactie general nespeci- fick a organismului la acfiunea extern a unor factori - agenti stresori - de naturi variati (fizicd, chimica, biologic’ si psihica). Lazarus si Folkman definesc stresul drept un ,,efort cognitiv si comportamental (cu exprimare afectiva pregananti, am adiuga noi) de a reduce, stipani sau tolera solicitirile externe sau interne care depisesc resursele personale* (1984) (teoria cognitiva a stresului). Definitia reputatului profesor gi cercetitor roman M. Golu : ,,stare de tensiune, in- cordare, disconfort, determinat de agenti afectogeni cu semnificatie negativa (sau po- zitivi, am adauga noi, in cazul eustresului), de frustrare sau reprimare a unor motivatii (wrebuine, dorinte, aspiratii - inclusiv subsolicitarea, n.n.), de dificultatea sau im- posibilitatea rezolvarii unor probleme*. Completirile noastre la accasti definitie (lamandescu, 1998-1999), in afara subli- nierii dihotomiei semnificatiei puternice pentru organism a agentilor stresori ne- gativi (distres) si pozitivi (eustres), sunt reprezentate de includerea in randul situatiilor generatoare de stres a suprasolicitirii cognitive-afective gi volitionale (chiar in cursul unei activititi pasionante pentru subiect!) si a efectelor, insidios propagate la scoarta cerebral, ale unor agenti fizici (zgomotul, adesea avand gi o rezonangi afectivé nega- tiv), chimici (noxele ambientale) gi biologici (boala, ca sursi a unor reflexe aferente viscero-corticale), tofi acesti stimuli non-psihologici producdnd - in ultima instanta - un ,,stres psihic secundar“ (Iamandescu, 1993). Revenind la definitiile bazate pe evaluarea in plan cognitiv (dar cu ecou afectiv) a discre- pantei percepute (eronat sau nu) de catre subiect, intre cerintele sarcinii si posibilitatile sale de a le face fat, - definitii ce postuleaza si caracterul anticipativ al reactiei de stres - se cuvine si exprimim cateva rezerve asupra capacitijii lor de cuprindere in totalitate a sferei notiunii de stres. Astfel, 0 imagine cu impact afectiv major (revederea unei persoane foarte dragi sau, din contri, imaginea unui accident cu victime masacrate, ori un vis de cosmar) - dar mai ales insta- Jarea insidioasi a unui stres de suprasolicitare intr-un climat afectiv pozitiv - ca si eustresul in general, nu au aproape deloc de-a face cu anticiparea unui ,,dezechilibru de forte" in fata uneiLvs profesionalz), incercfnd o unificare a diferitelor definitii ale stresului psihic date de autori ca Selye, von Eiff, Pichot, M. Golu, $i Bruchon-Schweitzer, putem considera ca stresul p hit (SP), in ipostaza sa cel mai frecvent invocatt de distres, reprezinti o reactie a intregului organism Ia unul sau mai multi excitangi corespunzand aga-numitului .,cel de-al doilea sistem de semnalizare* descris de catre Pavlov (limbajul), dar si la stimuli nonverbali ce posedi o semnificatie cu o larga rezonanta afectiva pentru subiec- tul in cauzi Reactia de stres psihic se manifest sub forma unui sindrom ,,nespecific™, in linii generale - ce include manifestiri psihice (predominant cognitive si afective, cu expri- mare comportamentali) si tulburari funcfionale (psihosomatice) care pot afecta sau nu sdnatatea unui individ. Aga de exemplu, o serie de manifestiri, definitorii pentru stres (ex. respiratia acceleratd, tahicardia, incordarea muscularii) apar, fie ci este vorba de un efort fizic sau de o cearta violenti. Nespecificitatea reactiei de stres - sustinuti initial de citre Selye si permitand o cuantificare necesari a diferitelor tipuri de stres sub forma unor markeri clinici i umorali (de ex. cresterea cortisolului) - nu mai este acceptata in zilele noastre decat con- ventional, existind diferente - uneori considerabile - intre stresurile psihice la diversii agenti stresori (de exemplu, stresul de examen gi stresul de detentie, etc.). Conform unei definitii personale prezentate in lucrdri anterioare despre stres (lamandescu, 1993, 1998, 1999), stresul psihic reprezinta un sindrom constituit de exacerbarea, dincolo de nivelul unor simple ajustiri homeostatice, a unor reactii psihice si a corelatelor lor somatice (afectdnd cvasitotalitatea compartimentelor organismului) in legitura cu excitatia externd sau intern exercitata de 0 configu- ratie de factori declansanti (agenti stresori) ce actioneazi intens, surprinzAtor, brusc si/sau persistent si avand uneori un caracter simbolic ,,de amenintare, alte- ori un rol extrem de favorabil pentru subiect (perceputi sau anticipati ca atare de subiect). Alteori, agentii stresori mai pot si reprezinte excitanti psihici cu rezo- nant afectiva majora (pozitiva - eustres sau negativa - distres) sau surse de supra- solicitare a proceselor cognitive (atentie, gindire, etc.) si volitionale, dar cu mentiunea ca SP are la baz in primul rand o participare afectiva pregnant. O schematizare & interreactiilor generate in cursul SP la nivelul diverselor ,compartimente” ale psihicului si structurilor neurovegetative endocrine este redati in figura 1. 2. DISTRES $1 EUSTRES Din fericire, exist nu numai stresul negativ (distres) ci si stresul pozitiv (eustres). Mai putin patrunse in vocabularul curent, aceste dou cuvinte (eustres si distres) desemneazi dout tipuri fundamentale de stres, reliefate de ciitre Selye in 1973 2.1 Distresul este termenul ce desemneazi stresurile care au un potential nociy pentru organism. Toate caracteristicile stresului general sau psihic amintite ante~ rior s-an referit la aceast acceptiune a stresului. Ceea ce meritd si fie subliniat este3, ,conflict“: situatia creat de interferenta a dou sau mai multe solicitairi cu moti- vatii opuse, realizdnd o adevarati competitie; 4. rezolvarea unor probleme dificile sau imposibile (in raport cu contextul si- tational de rezolvare). La acestea noi am mai adiuga: 5, situatiile cu caracter de pierdere, nu numai mteriale (pierderi financiare, con- cediere, distrugere locuinfi, etc.) ci si emotionale (decesul unei fiinfe apropiate, decadere sociala, etc.) 6. suprasolicitarea peste limitele capacititii intelectuale (inclusiv parametrii atentiei, memoriei, rezistentei la perturbatii etc.) gi; 7, situatiile de subsolicitare (deprivarea senzoriali cu monotonie, lipsa de infor- matie sau lipsi de activitate soldate cu o gama larga de stiri psihice, mergand de la sim- pla plictiseala gi pan la izolare extern’) McGrath - (cit. de Floru), Subsolicitarea stre- seazii pe individ. Aceasta se explici prin aceea ci la fiecare om exist’ 0 nevoie innds- cut (gi potentati social) de afirmare a unei largi game de posibilittti, care si-i evi- dentieze capacitatea sa, aspiratie care nu-i este satisfiicuta decat intr-o activitate in cur- sul cireia este solicitat in mod adecvat acestor posibilititi (suprasolicitarea provoacd tot distres), Stresul de subsolicitare apare in conditiile vietii moderne, destul de frecvent in activititile de ,,deprivare senzoriali* realizati in unele situatii de izolare profesional au fortuita - cu sciiderea stimularii ,obisnuite* a cortexului cerebral datoriti unei ac- tiviri nespecifice corticale insuficiente, prin intermediul sistemului reticulat activator ascendent. O forma mai subtil%, dar mult mai nociva, o constituie situatiile de subsoli- citare aspirational prin insatisfacerea unor trebuinte sociale (diferite de cele biologi- ce si implicind procese de comunicare interumani, implicit nevoia de autoafi etc.). 8. remanenta unor stari afective negative (pierderea unei fiinte dragi, egec profe- sional sau de alt natur’, etc.) sau redesteptarea lor sub actiunea unor excitanti con- ditionali (sau, pur si simplu, circumstantiali), ori readuse la suprafata constiingei prin vise, asociatii de idei ete. Lazarus subliniazi caracterul subiectiv al perceperii de catre individ a unor solicitiri, evaluate de el ca depagindu-i posibilititile (chiar dac& uneori realitatea este alta) deci distresul apare cand exist un dezechilibru intre solicitarile obiective asu- pra organismului i posibilititile pe care subiectul considera ca le are spre a le face fata. nare b) Eustresul reprezinti tot o stare de stres, validat printr-o reactic insotitoare moderati catecolaminica si cortizolicd, alituri si de multe alte reactii fiziologice de tipul celor ce vor fi descrise la capitolul consacrat mecanis' fiziologice ale SP Diferenta fati de distres este ins fundamental atit din punct de vedere al agentilor stresori (stimuli cu semnificatie benefict pentru individ, ex plicuti_ ai ambiantei sau trairi psihice pozitive ori ,,palpitante“, de la emotii pani la senti- mente ete.) cit si al consecintelor sale pentru organism care sunt, in general, favo-Ls ori auditia unei simfonii ,,senine* de Haydn sau Mozart, de ciitre unii subiecti extrem de receptivi, i-ar putea face pe acestia si ,,vibreze™ la aceste mesaje artistice, si intre™ intr-o stare de eustres, generat de stiri psihice cu tonalitate afectiva pozitiv’ puter- nic exprimata (extaz) si, mai ales, cu durati prelungita (de ordinul orelor, mai rar al zilelor). Alte exemple elocvente de eustres: revederea unei persoane foarte dragi, aflarea vestii reugitei la un examen, un spectacol comic ,,epuizant* prin accesele de ris vio- lente si frecvente, jocurile de noroc* (ffir miza pecuniara), dar gi un film horror dac& »senzatiile tari* nu depasese limita la tolerant - pragul pentru distres - a individului. Tot in cadrul eustresului se mai includ gi stirile de excitatie sexuald sau meciurile de fotbal in care suporterul traieste victoria echipei favorite (altfel apare... distresul). Sentimentul de dragoste impirtagiti constituie un eustres cu rol dinamizator, atat asupra conduitei, cat gia creativitatii (lucru pe care I-ar realiza - prin ,,sublimarea* descrisi de Freud, in caz. contrar, gi distresul generat de o dragoste neimpirtiigité). Rolul benefic al eustresu- lui se risfrange, mai ales, asupra functiilor organelor interne, fenomen cunoscut ine’ din Evul Mediu (Avicenna, Massimo DiBologna, Basilio D’ Antira, citati de U. Eco), Din picate, conceptul de eustres a inceput sa dispari din literatura ultimilor ani (ex Petzold si Studt, 2000 sau Bennett, 2000) fapt ce se poate explica prin teama unor auttori adepti ai rigorii stiintifice extreme - de a nu se putea gisi criterii de delimitare a SP. datorité polimorfismului emotiilor, ca si a reactiei hormonale de stres si foarte posibil datorita ,,intririi in conflict cu procustiana teorie cognitiva a SP (de fapt, a distresului) deveniti a adeviratti dogma. Noi vom mentine conceptul de eustres, considerandu-! extrem de util pentru concentrarea numeroaselor si variatelor tentative antistres - spontane sau psihoterapeut "¢ - intr-o ,zondt" a unor reactii psihologice si psihosomat- ice menite s& apere sinditatea psihica gi fizicti a individului de ravagiile distresului) Derevenco (1992) incadreaza in notiunea de eustres (nu numai atii capabile sit genereze o activare psihoendocrind moderata, exemplificand cu un efort fizic de intensitate medie ori 0 activitate profesional ergonomic organizati. Dansul este, de asemenea, un exemplu ideal de eustr Toate aceste considerajii ne fac si circumscriem aria de aparitie gi de utilizare te- rapeutic’ a eustresului la situajiile clare mentionate mai sus si dintre care uncle (de exemplu, rasul, muzicoterapia), constituie importante conduite antidistres. Este dificil ins de apreciat in ce miisuri o capodoperti artisticd poate genera un eustres (potential declangant avand emotia estetic’ provocati in special de perfectiunea formei) sau dis- tres (continutul emotional, implicit sau explicit, al operei de arti este interpretat in mod perso- nal si specific de subiectul receptor gi - in virtutea unor tangente afective" - poate declanga la acesta o furtun’i emotionalai, uneori cu tonalitate negativa), Din acest punct de vedere exist di- ficultati in aprecierea ..pe termen lung” a efectului stresant (favorabil - custres. satu ntt ~ distres) * exista, totusi, chiar si argumente oferite de infelepciunea popular : proverbul englevese .cine we mult”, .who laughs lasts”A. Date de observatie clinici 1. Mimica ~ crispatci— veseldt- ras ~ anxioasdi ~ triumfetoare — depresivit ~ extaz 2. Tensiunea musculard —hipertonie (,incordar ~ hipoatonie (,,lesin) ~ tremurdituri, nesiguranga miscérii 3. Comportament Distres Eustres a. activ — logoree hohote de rés, excitatie — furie —dans = agitatie motorie ~ strigate de bucurie, euforie ~ inhibigie sexualai ~ excitagie sexual b. pasiv ~ ,blocaj" (groaz = mut de fericire™, extaz verti, amefeli ~ idem (in eustres) ¢. paradoxal = a+ b 4. Modificari cardio-respiratorii a. frecventa respiratiei (hiperventilatie, apnee) + dispnee b. puls = tahicardie = bradicardie ~ extrasistole ©. TA eresteri = colaps (legin) d. manifestiri circulatorii: extremitagi reci, palide, eritem emotional 5. Aparat digestiv: secretie salivara TV, grequri, varsiituri, diaree, dureri, balonare 6. Modificari uro-genitale: mictiuni imperioase, excitarie/inhibitie sexualdt 7. Sistemul nervos: cefalee, ameteli, insomnie B. Constante umorale in SP 1. Hormonii de stres —catecolaminele ~ contizolul plasmatic, urinar yi salivar = alti hormoni (GH, ACTH, PRL, etc.) ~ opioidele (endorfinele) 2. Glicemia 3. Acizi grasi liberi, colesterol C. Indicatori psihofiziologici in SP 1. Freevenja cardiacd + tensiune arterial 2. ECG ~ segmentul ST (subdenivelat in cadrul SP survenit pe un cord, de regulit, bolnav) tulburdiri ritm (extrasistole ventriculare) 3. Pletismografie 4. Aparatul respirator: - frecventa respiragiilor ~ gazometria 5. Galvanometrie cutanata (reflexul psihogalvanic) 6. EMG + EEG 7. Timpi de reactie Tabelul 2. Markerii stresului psihic acut. (lamandescu, 2002)L33 Cele mai cunoscute modificiri somatice* induse de desf’igurarea unor procese psi- hice sunt aga-numitele ,,corelate fiziologice (somato-viscerale) ale emofiilor (tahi- cardie, tulburari de tonus muscular, reajustiri vasomotorii, tulburdiri secretorii ete.) care pat imbrica in cazul SP o serie de manifestari sesizate chiar de persoane din afara dome- niului medical si concretizate in expresii ca: ,,imi bate inima* sau ,mi-a stat inima in loc", or a albit de spaima* sau .s-afnrosit toatl de rugine™, «am simfit 0 uscticiune in , mi s-a pus un nod in gat* etc. (tabelul 5). 1 - Excese referitoare la ,.consum"” © cafea @ alcool - alimente in general = Control sciizut asupra vietii personale © aspect neglijent @ intarzieri la servic! 2 - probleme cu legislatia ‘© amenvi e .esiri* violente @ furt, ete izolare, refuzul muncii ve gi contrastante fafii de boald: refuzul recunoayterii si acceptrii situatiei de de posibilitatea bolii ‘© nerespectare angajamente 4 atitudini exes bolnav vs preocupare excesiva fa Tabelul 4. Modificiiri comportamentale in cazul distresului psihic®* (in special SP cronic) (dupa Luban-Plozza si colab. si Burns, modificat) O sintezi a tulburiirilor psihice si somatice din cursul SP este redata in rabelul 5. 1. Tulburiiri de concentrare, atenfie, memorie = sedderea randamentului intelectual 2 - epuizare fizica (si psihicd), imbolniviri frecvente 3 - tulburiri functionale psihice (insomnie, fatigabilitate, etc.) si psihosoma ‘© modifica ponderale (slibire/ingrisare) © tulburiri de apetit (inapetengis/hipert © tulburiiri de dinamic’ sexual c), tranzit (constipatie/diaree) Tabelul 5. Simptome psihice si fizice (somatice) in SP cronic - apreciere generalé (dupa Luban-Plozza i colab.) Aceste corelate somatice ale proceselor psihice amplificate dincolo de granitele normalului in cadrul stresului psihic si repetate in timp, solicit anumite organe § aparate cu disfunctii latente ori deja manifeste si pot sii conducd la aparifia unor tul- burdri patologice psihosomatice a ciror reversibilitate poate si dispar’, odatdi cu apa * Bolnavii somatici = bolnavi cu suferinge .fizice*, corporale, din domeniul patologiei_ interne (.medicale") gi externe (chirurgicale), incadararea didactica in aceasta categorie se face spre a se diferenia de bolnavit psihiatrici, cu boli psihice, studiagi de cdtre psihiatrie, De regula, sunt prezente comportamente .compensatorii™ sau .sechele” datorate distresului dar unele acte pot fi prezente gi ca acompaniatoare ale eustresului: de exemplu, excese alimentare, bahice. etenumeroase decai dintre cl. cele 3 ,,fundamentale* descrise mai sus. sificirile ,,clasice“ si mai recente. Lu3s . In tabelul 6 figureazi cateva 11. Apel la religie 12, Pasivitate mental 13, Pasivitate compor- tamentala 14, Apel la alcool gi medicamente Lazarus si Carver si colab. Endler si colab. Folkman (1989) (1998) (1984) 1. Confruntare 1. Coping activ 1. Orientare spre 1. Evaluare primar (apre- 2. Distangare 2. Planificare sareina cierea proprietatilor AS) 3. Autocontrol 3. Eliminarea 2. Orientare spre - relevanta motivational 4, Cautarea activitatilor emoie (tema intereseazi sau suportuhii concurente ‘nu subiectul) social 4, Refinerea 3. Orientare spre congruent’i motivatio~ 5. Asumarea de Ta actiune evitare nak responsa 5, Cautarea (evenimental este bilivagit suportului favorabil sau nefavorabil) 6. Evadare! social instrumental Evitare 6. Idem SS emotional 2. Evaluare secundaria 7, Rezolvarea 7, Reinterpretare (.cantirirea* propriilor planificaté a pozitiva situagii) problemei 8. Acceptarea - alribuirea responsabilitigi 9. Negarea (persoana care va fi bla- 8. Reevaluare 10, Deseaircarea mati sau creditata) pozitiva emotional - coping centrat pe problema (utifitatea fiecdruia pentru subiect) = coping (idem) - asteptai viitoare (poxibi- irat pe emotie litatea ca situagia sa se schimbe) Tabelul 6. Tipuri de coping in literatura consacrata s Importanta stu rresului psihic. ii mecanismelor de coping este extrema deoarece in orice ten- tativa pe care dorim si o facem spre a reduce efectele nocive ale distresului este obli- gatoriu sd se {ind seama de adecvarea sau inadecvarea acestei strategii adaptative la situ- aliile stresante elective pentru subiectul respectiv (decelate de el insugi sau de caitre psi- holog). Consideriim de interes o clasificare relativ recent a lui Smith in 1993 care descrie implicarea in coping a 4 tipuri fundamentale de emotii negative, relationate ,.in cuplu* cu 4 tipuri de semnificatii nocive pentru subiect:Liz Cel mai elocvent exemplu din practica medical’ il considerim pe acela de negare a unei evi- dente terifiante furnizat de citre bolnavii care se afla in preajma confirmarii diagnosticului de cancer (date extrem de sugestive) dup’ ce - intr-o faza anterioari, de ,cancerofobie* - s-au alar- fat la cele mai mici aluzii la o astfel de boala, 5.4 Proiectia Reprezinti un alt mecanism de apirare descris de Freud, de asemenea, se descarcit inconstient o stare de tensiune afectiva extrem’, atribuindu-se unei alte persoane sau obiect, sen- timentele, dorintele, impulsurile pe care subiectul refuzi s& si le atribuie sau le ignor’ (nici nu le refuleazi, nici nu le sublimeaza). 5.5 Regresia (temporalii) Reprezinta revenirea la un mod de functionare psihic mai simplu, caracteristic unui stadiu anterior al dezvoltirii psihice (Doron si Parot - 1999). Exemplu cel mai concludent este oferit de regresia afectiva si comportamentali a unui bolnay adult suferind de o boali severi si care ajunge si se comporte conform unui stadiu de regresie la nivel infantil (,,se poarta ca un copil"). 6. IMPLICATI PSIHOFIZIOLOGICE* 6.1. Consideratii generale Stresul psihic este, in ultimi instant, 0 reactie generali a organismului, indusa psihogen si care se edifici in functie de evaluarea cognitiva a situatiei si de strategiile de ajustare. Din acest motiv, teoria lui Selye trebuie corectati referitor la impactul stresului psi- hic asupra sinititii deoarece exist’ o diferentiere intre cele doud tipuri de coping din punct de vedere al corelatiei neuro-endocrine si imunitare. - Evitarea (conduit pasiva): conduce la diminuarea catecolaminelor si activititii celulelor NK (deci a imunititii, inclusiv antitumorale), si la hiperfunctia axei hipota- lamo-corticotrope (soldat cu cresterea cortizolului), ceea ce accentueazi inhibitia celulelor NK; - Ajustarea centrati pe problemi, (conduitA activi), ce actioneazi in sens contrar. Existi o variabilitate a rispunsului imun condifionati de infinitele combinatii de strategii (constiente, inconstiente, etc.). Aga de exemplu, Contrada evidentiaz faptul c& negarea, utilizati in situagii implacabile (de exemplu, in cazul operatiilor pentru cancer sau pe cord deschis) poate favoriza un rispuns pozitiv al organismului, in timp ce uti- lizarea ei in faza primelor simptome intarzie diagnosticul 6.2 Elemente sumare de psihofiziologie a stresului © TERARHIZAREA RECATILOR Lavallo descrie urmitoarele seevente psihofiziologice in SP: 1. Captarea informatiilor senzoriale si interpretarea lor; se realiieazi prin ajun- * pentru detalii vezi [.B. lamandescu, Psihosomatica general yi aplicatd, sub tipar, ed InfomedicaLe injectarea morfinei) precum si efecte imunostimulante, crescnd activitatea celulelor NK si secretia de interferon. 4 Feedback intre cortex si sistemul limbic; ‘s 5. Impulsuri neuro-vegetative si secrefii hormonale. Finalizarea rispunsurilor neurovegetative si endocrine, in ultima instanti mediatorii gi hormonii de stres, are loc la nivelul tuturor organelor conform cu specificul actiunii fiecdrui neuromediator sau hormon, (de ex. adrenalina produce tahicardie, cresterea eliberirii de limfocite, iar acetilcolina produce bradicardie si cresterea secretiei gastrice de HCl, etc.) @ ACTIVAREA NEURONALA $1 STRUCTURILE CEREBRALE IMPLICATE IN STRESUL PSIHIC Buddeberg gi Laederach desemneazi activarea neuronal din SP ca un proces deci- siv pentru integrarea informatiilor cognitive $i emotionale in reactii neuroendocrine. Structurile nervoase care sunt implicate in prelucrarea informatiilor externe si interne ge- neratoare de SP apartin de neocortex, sistemul limbic, hipotalamus si nucleii trunchiului cerebral, i fiind dispusi pe o ax’ vertical ce se termina in hipofiz’ de unde se ramificd in cele dowd directii activatoare somato-adrenalai si adreno-corticalti. Informatiile interne (reprezentate de aspiratii, ganduri, amintiri i, ete.) acceseaaii direct neocortexul (mai degraba, iau nastere la acest nivel ,,in situ“), in timp ce impulsurile vi cerale (de exemplu, durerea sau senzatiile de disconfort) sunt preluate de sistemul nervos automon si ,urci la nivel hipotalamic intrind in ,centrala integrarii emotiilor cu activitatea somatico-viscerala Informatiile externe sunt filtrate de sistemul reticular activator (ARS) in excitatii care jung direct la cortex (unde sunt prelucrate pe baza semnificatiei lor) si in excitatii care sunt con- duse la nivelul sistemului limbic gi al hipotalamusului. in ambele situatii, informatiile externe (ca, de altfel, si cele interne) genereazi emotii la nivelul sistemului limbic, jar acestea inchid un veritabil cerc vicios prin parcurgerea releului psihosomatic si declangarea unor tulburari viscerale si ale aparatului locomotor specifice stresului psihic (distres sau eustres). ©} CORELATI PSIHO-NEURO-ENDOCRINE IN STRESUL PsIHIC (dupa Henry si Stephens) Autorii mentionati au edificat 0 conceptie psihofiziologica a SP considerand ca extraordinara diversitate a reactiilor din stres poate fi ordonatai pe doua criterii. - perceperea controlabilittii agentilor stresori gi a urmirilor acestora pe baza unei autoaprecieri favorabile asupra propriilor resurse; - tipul de comportament adaptativ: activ sau pas {in functie de agregarea acestor criterii, Henry si Stephens au conceput doua strategii fun- damentale cu participare cortico-subcorticala si endocrind, precum si cu afectarea corespun- zitoare a reactiilor comportamentale de stres intalnite intr-o secvent dup cum urmeaza: @ Perceperea stimulului; Mm Alegerea unei strategii adaptative in functie de factorii genetici si de experienta subiec~ tului 1 Douti tipuri de reacfii in functie de anticiparea controlabi a) in cadrul controlului ameninfat (dar nu pierdut!) ~ Activarea unor mecanisme de provocare (sfidare) fai de solicitare si invocarea unor reusite in situaii similare, cu implicarea amigdalei, hipotalamusului si medulosuprarenalei, {Ati situagiei:CAPITOLUL 2 CAUZE PSIHOSOCIALE 1. INTRODUCERE in cazul stresului psihic, agentul stresor - reprezentat de o larga paleti de stimuli dotati cu o semnificatie nociva (in distres) sau intens favorabilA (in eustres) - actioneazi intotdeauna pe calea organelor de simt, cu proiectie corticala. in urma interventiei sale, apar, la nivel cortical, procese psihice complexe si variate, avdnd ca rezultanti subiec- iva o stare de ,,tensiune“ care este resimtit’ aproape fizic datorit’ propagarii unor influxuri nervoase cortico-subcorticale, cu activarea centrilor neuro-vegetativi superiori si punerea in functiune a sistemului simpato-adrenergic si a axului hipotalamo-hipofizo- suprarenal, cu eliberarea consecutiva a unei game polimorfe de hormoni (catecolamine, ACTH, cortizol, STH, vasopresina etc.) si punerea sub tensiune a tuturor organelor gi aparatelor organismului.. Aceasti veritabili activare a ,,somei rezulté in urma eliberdirii crescute de media- tori ai transmiterii neuro-vegetative si a aga-numitilor ,,hormoni de stres‘. Toti acesti veritabili ,,mediatori* ai SP au receptori specifici la nivelul celulelor diferitelor te- suturi si organe, prin intermediul cirora produc variate modificiri functionale con- cretizate prin amenintarea pasager‘i a homeostaziei mediului intern, dar care este urmati de revenirea la valorile compatibile cu functionarea normal a organismului (aceasta in marea majoritate a SP care nu lasi in urma lor disfuncti la diferite niveluri, generatoare de boali). in SP perturbarea homeostaziei somatice este precedata si cauzata de pertur- barea homeostaziei psihice de citre agentii stresori. Agadar SP are in toate cazurile repercusiuni asupra tuturor organelor si aparatelor, in primul rand cele cu rol reglator (sistem neuro-endocrino-vegetativ, aparat cardio-circulator gi sistemul imun), dintre care unele - grevate de patologie anterioara, pe fond sau nu de meiopragie dobanditi sau constitutional’ - vor rispunde prin manifestiri patologice. Nota obignuiti a SP acute, cotidiene, este ,reactia de alarm’, continuati sau nu de cea ,,de rezistenta", descrise de Selye, cu modificiri generale si locale reversibile, in condifiile in care agentii stresori nu-gi prelungesc actiunea. Contracararea actiunii acestora de cdtre subiectul afectat se face de regula prin adoptarea de citre subiectul stresat a unor con- duite comportamentale antistres, active dar si involuntare. Acestea sunt capabile si restabileasc& parametrii anteriori SP sau si impiedice chiar din ,,start antrenarea unei veritabile reactii de stres, inlocuite - atunci cand SP lipseste - doar cu oscilatii homeo- statice aflate in zona normalului.La Din acest motiv putem injelege de ce unele persoane prezinti o vulnerabilitate (constitutional sau dobandita) in plan psihic la actiunea stresorilor tradigionali, fiind mai predispuse astfel la aparitia SP. Adeseori in literatura se intdlneste expresia ,,vulne- rabilitate de stres“ care desemneazi, de fapt, o receptivitate psihicd crescuti fad de stre- sbrii psihogeni (si nu numai la acestia) capabil& sii conduc’ la aparitia SP (Kourilsky) in acest context, daci ar fi si se vorbeasca de o astfel de vulnerabilitate, ar trebui mai degraba si ne referim la vulnerabilitatea unor organe si aparate (inclusiv a psihi- cului individului agresionat) la stresul psihic. Burns apreciaz’ ci circa 10% din Populatia americana prezinta sensibilitate excesiva fafa de stresori (un prag redus pentru instalarea SP). Totusi, data fiind raspandirea termenului de ,,vulnerabilitate la stres“, 0 vom accep- ta ca pe 0 trasitura proprie anumitor indivizi de a reactiona facil printr-un SP la 0 gama larga de agenti stresori. trisdtura important specific’ stresului psihic, raportatii la agentul stresor cauzal, © constituie caracterul anticipativ al SP (al distresului* in special) fata de impactul cu un anume eveniment sau cu unele circumstan{e generand consecinte ce ameninta echili- brul psibic al subiectului. Cel mai elocvent exemplu in aceasta privinté este furnizat de stresul psihic declangat de situatiile de examen, cand aceasti imprejurare este evaluati ca generatoare posibil de consecinge dezastruoase, deci reprezentand o amenintare pen- tru viitorul apropiat sau indepirtat al subiectului in cauza. in cele ce urmeazi vom incerca si prezentiim cele mai importante caracteristici ale agentilor stresori capabile si creeze conditiile aparitiei unui SP. Exemplele furnizate sunt valabile pentru distres, dar exist situatii similare cu valoare pozitiva, benefic’ pen- tru individ, care vor genera eustresuri. 1. Agentii stresori (AS) au un caracter potential stresant, generdnd totusi SP numai in anumite conditii, chiar dacd unii dintre ei ar fi capabili si declangeze un astfel de sindrom la majoritatea indivizilor (de exemplu, vestea despre nereusita la un exa- men afecteazii, in genere, pe orice individ dar poate lisa indiferent un concurent nepre- gitit care nu-si facea nici 0 iluzie). Se verificd butada lui H. Selye (1968): ,,Nu conteazi ce {i se intampla, ci cum reactionezi la ceea ce {i se intampla*. 2. Totusi, datorit frecventei crescute cu care sunt inregistrate intre cauzele provo- catoare de SP, sunt considerate ca stresori o serie de evenimente cu caracter de ameninfare iminenta si avand o serie largi de implicatii si consecinte, de la care indi- vidul se poate cu greu (sau deloc) sustrage: calamititile naturale (inundatii, cutremure) sau sociale (rizboaie) sau evenimente biografice majore (divort, deces al fiintelor apropiate, egec profesional etc.) si asa mai departe. $i aceste cauze de SP colec- tiv pot fi uneori disociate de SP individual, deoarece solidaritatea uman’ in cazul unor dezastre resimtite de o larga colectivitate poate atenua SP resimtit de fiecare individ. * existd si in cazul eustresului, o reactie anticipativa - cu caracter de eustres moderat inaintea unor momente festive (.,febra sirbatorilor"), cdnd eustresul devine maxim.Liss fn acest din urma caz patologic, actiunea agentului biologic (bacterie, virus, etc.) se propaga de regula pe ciile senzitive (cu aferente interoceptive) dar si pe cale umorald, putind afecta centrii nervosi superiori inclusiv corticali, la care vin, in plus, aferentele s&nzoriale (vizuale, auditive, tactile), etc. Comportamentu! rezultant este, in acest caz, dependent, in mod suplimentar, de buna functionare a unor organe interne, atinse de procesuil patologic, de exemplu fazele de debut ale unei pneumonii, hepatite epidemice ete.). ~ Prea multe lucruri de ficut . Timp insuficient Prea multe responsabilitai Ganduri deranjante (,.nu-ti dau pace") . Obligatii sociale . Stabilirea prioritailor . Riiticirea sau pierderea lucrurilor . Nu giisesti timp spre a dormi suficient . Probleme cu copii 10, Supraincaireare cu responsabilitati familiale 11, Nepliceri la serviciu CRIA ew Tabelul 7. Stresuri zilnice minore (dupa Kanner) 3. SCALE DE EVALUARE 3.1 Scala Holmes - Rahe inci din 1967, Holmes si Rahe au cercetat corelatia dintre schimbirile recente de viaga si aparitia unor boli (infectiile in general, tuberculoza si infaretul miocardic), con- statind ci anumite evenimente - cauzatoare de SP, uneori trecut cu vederea - pot avea 0 influeng& certii in patogeneza la marea majoritate a indivizilor. De exemplu, frecventa deceselor ,imprevizibile* ca gi a infarctului miocardic este net crescuti la un grup de subiecti din Finlanda care au inregistrat schimbiri de via (concediere, divort, chiar si mutarea intr-o noua locuinta) in ultimele 6 luni in raport cu © populatie martor fard astfel de schimbiiri gi cu caracteristici demografice asemandtoare (Rahe si colab. - citat de Yuwiller). Ierathizind situatiile stresante cu caracter de ,,schimbare” in viata diferigilor indi- vizi, corelate cu posibilitatea crescuti de aparitie a bolii (deci sugerand un raport de cauzalitate), Holmes si Rahe au evaluat principalele evenimente, grupate in patru cate- gorii (,,starea simatatii*, ,munca', ,,casa gi familia“, ,,personal si social), acord’nd fiecdiruia un punctaj care indic& potentialul patogen al evenimentelor respective. intr-un clasament’ conform acestui punctaj primul loc il ocupa moartea unuia dintre soti (100), “urmati* de divort (80), starea de arest (64), spitalizarea (62), imbolnavirea unui mem- bru din familie (54) si situatii profesionale, echivalente ca punctaj: pensionarea sau con cedierea recenti gi situatia de recent cisitorit (50 puncte). Pe ultimele locuri: schimbiiriCAPITOLUL 3 VULNERABILITATEA PSIHICA LA STRES 1, CONSIDERATII NOTIONALE Referitor la terenul psihic asupra ciruia actioneaz agentii stresori, este dovedit cit uri de personalitate cu rol ,per- -numitele boli psihosomatice exist o serie de tr misiv" fapi de stresul psihic Dupa cum am aritat in lucrari anterioare (1980, 1984), opinm impotriva exis- tentei unor profiluri psihosomatice proprii fiecirei boli psihosomatice (BPS), pos- tulate de c&tre Fl. Dunbar. Opinia noastré rezulti nu numai din datele obtinute la apli- carea testelor de personalitate, dar poate fi dedusi si din coexistenta, la acelasi bolnav, a unor BPS diverse - de exemplu, astm bronsic + urticarie + ulcer duodenal + hiperten- siune arterial - cum am intalnit la sase dintre bolnavii nostri (lamandescu, 1980). De altfel, G. Ionescu (1990) observa aceeasi perimare a acestor tipologii specifice diferitelor BPS. Consideriim ci exist un ,,profil general‘ de bolnay psihosomatic si vom ciuta si demonstram acest lucru la locul potrivit. Credem ci la acest nivel, al personalitiii bolnavului, se realizeazi impactul factorului stresant psihic, in legitura cu care con- sider’im necesar si accentuiim rolul traumelor minime, dar cu actiune indelungati sau a _situatiilor fra iegire (Kourilsky). Un rol important in privin{a receptionarii intensitiqii gi duratei unui SP il joacd atat mecanismele de ajustare (coping) fat de SP, cat si tipul locului de control. Ele vor fi analizate intr-un paragraf special. De asemenea, anumite trisituri de personalitate, dezvoltate (acentuate) excesiv. creaza indivizilor astfel afectati o vulnerabilitate crescuti fayi de SP. O posibilitatea re lativ accesibil& pentru diagnosticarea acestor ,hipertrofii"* a unor tristtri de personali- tate o reprezint& unele teste globale de personalitate dintre care MMPI permite cuantifi- carea - pe baza inregistriri amplitudinii scorurilor la scalele corespunziitoare - fiectireia din trisiturile misurate. in cazul depasirii a 55 de centile exist o probabilitate crescutit pentru incadrarea in personalitaii acentuate sau, peste 70 de centile, fie in tulburiri de personalitate, fie in sindroame nevrotice (0 formul relativ procustian’ dar orientativa). Vulnerabilitatea fata de stres reprezinti nu numai o suma algebric a unor date de personalitate facilitnd, mai mult sau mai pu(in, ,intrarea in stres” ori amplitudinea reac- cilita {iei la stres a unui individ. Ea este constituita de un pattern dinamic, de interactiune, al acestor trisituri stabile de personalitate dar, adeseori, solicitate ca parti componente ale unui comportament relativ stereotip (ca de exemplu, tipul A). Vulnerabilitatea psihicd la stres apare ca un element favorizant pentru bolile psihice, dar si pentru cele psi hosomatice (BPS) in cadrul cArora ea se asociazi cu 0 vulnerabilitate de organ.Li 2.1 Tipul A (TABP) Un astfel de comportament este prezent la indivizi cu diferite tipuri de personalitate (psihastenic, isteric, paranoid etc.), unificati prin posesia unor insusiri comportamentale ageminditoare, fat de realizarea unei sarcini (de obicei profesionale) gi de raportare la cei din jur, si posesori - prin aceste insusiri ai tipului comportamental A - Type A Behaviour Pattern - (TABP), descris de Friedman, Rosenman gi evaluat printr-un ches- tionar elaborat de Jenkins. Acest tip de comportament - dominat de sentimentul urgentei si cel al competitiei - este prezent la sefi sau cei cu veleitati de gef (v. testul Jenkins) Componentele tipului A figureazi in tabelul 8. Factori componenti Elemente de rise demonstrate pentru boala coronariana A = ambitie maxima Risc mai sciizut pentru boala (in raport = nevoia de timp cu factorii H si J). neliniste Dintre bolnavii asimptomatici (clinic yi nerabdare EKG), majoritatea posedit acesti factori Asociere cu imteriorizarea supirarii dusmanoase, dispret, —_(,aanger-in"): ereste riscul coronarian supirare) - comportamentali (**) —_Acte agresive verbale™** sau motorii (agresivitate verbal ample sau prelungite = factor major de sau fizicii) rise coronarian, maxim sub 50 de ani, inclusiv pentru aritmii grave . Asocierea cu fumatul, sciiderea functiei pulmonare, consum crescut de alcool yi efort excesiv la locul de mune’ - maximizeaza riscul coronarian. implicare profesional Asociatit cu depresia, reprezint& un rise majora (,.workaholic") major = modul de indeplinire a - cu dificultate - rise crescut sarcinilor = eu usuringd - rise minim Tabelul 8. Tipul psihocomportamental A. Factori componengi Observatii »shucleul toxic al tipului psihocomportamental A = sindromul AHA (ost agresivitate, iritabilitate) + presiunea timpului “* = -Agresivitatea este un factor precipitant frecvent al IMA, actionand prin urma- toarele mecanisme: activare simpatica si efecte catecolaminice ample (cresterea frecventei cardiace sia tensiunii arteriale), scaderea perfuziei miocardice si nivel ridi- cat de instabilitate electric’ miocardica . wt teriorizarea unor stiri afective negative (inclusiv a agresivitiii), non. enti si de scurti durata (afecte ,meteorice), pare si se coreleze, din contri, cu un efect protector fat de boall, tate,List si o disfunctie a sistemului imunitar (in special celulele NK) indusa de activarea ., ferential a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal si avand ca rezultat final aparitia unor infect cronice dar gi a unor neoplazii. ‘s Se pare cA interiorizarea emotiilor reprezinti elementul central al acestui tip deoarece un studiu longitudinal pe o durati de 30 ani (!), finalizat de Scheffer si col. in 1987 pe un lot de 385 medici, a evidentiat c& aceia care aveau un nivel crescut de expri- mare (exteriorizare a emofiilor) au dezvoltat cancere numai in procent de 1%, spre deosebire de cei care igi interiorizau supirarea si alte emotii negative, cu un procent semnificativ mai crescut, de 14% Grossarth - Maticek gi colab. (1982) si Jensen si Muenz (1984) descriu atitudinea rational si antiemotionala* a subiectilor cu tip C, autorii din urma citayi (dupa Goodal) afirmand c& au putut prevedea rezultatul pozitiv (pentru cancer) al biopsiei Ja bolnavii cu astfel de tisituri psihocomportamentale. 3. TRASATURI DISIMUNOGENE DE PERSONALITATE 3.1 Anxietatea excesiva Referitor la anxietate, ea prezint urmatoarele caracteristi teama, chiar fric’, nemotivati de existen{a unui pericol real, identificabil (,,teama fa obiect**). Daca in limba englez exist un termen identic (,,anxiety*), in limba germana ea se exprima prin termenul ,,Angst™ (care mai inseamni si fried), iar in limba francezi mai exist un termen, ,,angoisse”, preluat si tn limba romana, ,,angoasa - care complica putin infelegerea termenului anxietate. Aceasta se datoreazi faptului ci angoasa ar reprezenta, dupa Litre (citat de Athanasiu) - 0 stare afectiva, cu continut somatic intens exprimat (identificat, in primul rand, prin dificultatea de a respira) $i concomitent cu ,,o mare tristefe“, in timp ce an- xietatea ar fi un prim stadiu al angoasei sau o angoasa fri manifestirile neuro-vege- tative care 0 insofesc de obicei. Uzual se considera cii anxietatea - indiferent daci atinge sau nu gradul de angoasi sau limita extrema, denumiti ,atac de panici - este insoyiti de un cortegiu bogat de acuze somatice (Malchair) unele sugerand chiar adevarate boli (Dongier), desi exa- menul clinic gi analizele de laborator nu indreptitesc aceste temeri. Cele mai freevente consecinte somatice ale anxietiiii sunt dispneea (hiperventilafie, uneori neobservati de ciitre pacient), hipersudoratia, tremorul si insomnia. Dar in practica medical anexitatea are ca forma major’ de exprimare atacul de pa- nicd (v, chenarul decupat din DSM IV). Atacul de panicd imiti frecvent o serie de boli cu atributele urgentei, chiar gi un infarct miocardic, si pune probleme delicate de diagnostic diferential, mai ales pentru medici neexperimentati O sintezi asupra tabloului sau clinic evidentiaz’ urmitourele aspecte* : stare de neliniste, de paragraf elaborat de dr. Alexandra MilLiss Firea anxioasi asociati cu un stil perceptiv vigilent-evitant ar avea un rol favorizant pentru imbolnaviri ulterioare numai cand are valori extreme 2. Starea depresiva insoteste unele boli si ar juca (inci neconcludent demonstrat) urfrol etiologic in unele boli (ex. cancer), prin efectul imunosupresiv deja demonstrat (Bartrop) asupra celulelor NK. La omul bolnay, indiferent de tipologia personalitatii, depresia constituie o reactie in plan afectiv, caracterizata printr-o dispozitie ,,disforici, ceea ce numim stare de ,,deprimare“, si concretizata in plan psihic prin senzatii de ne- puting (de pierdere a energiei vitale), cu astenie - mergdnd de la tulburari de concen- trare a atentiei pind la imposibilitatea de a duce la capat activitati simple, de lipsa de interes pentru problemele obisnuite ale vietii (inclusiv nevoile biologice, alimentare, sexuale sau cele legate de convenientele sociale, ca de exemplu tinuta vestimentara) si prin sentimente de autoreprog (in genere de culpabilitate sau desconsiderarea pro- priei valori). Dintre foarte numeroasele corelate somatice ale depresiei, punand uncori serioase probleme de diagnostic diferengial, mentioniim, sciderea apetitului (inclusiv sc&derea in greutate), insomnia (in special trezirea foarte devreme, matinal&) sau, din contra, hipersomnia, pierderea energiei (oboseali, mai ales la trezire) gi - ceea ce in literatura abunda - prezenta a numeroase gi variate forme de dureri (cefalee, algii cu sedii diferite etc.), multe din acestea incadrate in tulburarile somatoforme. Termenul ,,depresie mascat&“ trebuie propagat in randul medicilor generalisti si internisti datorit% faptului ci aceasta se afl la baza a cel putin 5% din cazurile de bol- navi care consult un medic (Kielholtz - 1974). Acest concept consemneazi faptul ci o multitudine de simptome fizice pot constitui masca unei depresii pe care pacientul o ascunde cu griji fafa de cei din jur dar, adesea, gi fat de medic. Atunci cand devine manifesta, ea este de resortul medicului psihiatru. fn plan psihic depresia atinge un maxim prin inclinatia citre suicid a subiectilor respectivi 3. Nevrozismul are un sens mai larg decat anxietatea - pe care o include, alituri de ostilitate, izolare, impulsivitate, culpabilitate, ,,sensibilitate‘, etc. - fiind con- siderat ca asociat frecvent cu boli somatice (Friedman si Booth-Kewley), desi Stone si Costa (1990) au constatat doar rolul de ,,amplificator al simptomelor“, corespunzand unei personalitati inclinate catre stres (,,distress prone personality“).CAPITOLUL 3 FACTORII MODERATORI (CU ROL DE TAMPON) Al IMPACTULUI AGENTILOR STRESORI 1, CONSIDERAJII GENERALE Rahe gi Arthur (1978 - citat de Marilou Bruchon-Schweitzer) au considerat 3 filtre principale, menite si atenueze impactul negativ al agentilor stresori: m™ perceperea agentului stresor si evaluarea semnificatiei sale in raport cu: = experiente similare anterioare precum si o serie de date ale personalitafii - locul de control, trisituri disimunogene, dar si cele imunogene de personalitate; suportul social si credinta intr-un ideal (inclusiv cea religioasi); ™ mecanismele de apSrare inconstient& (negarea, represia etc:); = eforturi constiente referitoare la: m planificarea actiunii + solicitare de informatii noi; tehnici de relaxare + medicamente + distractii + exercitiu fizic. Se pot descrie (dup’ Marilou Bruchon-Schweitzer si Margaret Matlin) urmatoarele trisdituri cu un accentuat caracter constitutional (v. tabelul 9). Autoeficacitate © Depresia — tip de personalitate Robustete (hardiness) tt (distimica) Locul de control intern dobandita (sindrom) © Optimismul © Pesimism © Humorull © Anxietate — trait anxiety © Coerenta (personalitate anxioasa) conjuncturala (sindrom anxios) * Neuroticism (~ Eysenck) - instabilitate emotionala (impulsivitate, izolare) - ostilitate, culpabilitate - amplificare anxietate, depresie Activitatea sistemului imun Tabelul 9. Triistituri imunogene si disimunogene de personalitate Baza psihofiziologicd a acestor ,,tristituri imunogene" (figura 2) 0 constituie: — reactivitatea cardiovasculari moderat’; —un nivel de catecolamine circulante relativ ridicat, ca gi al limfocitelor (in situatii adverse, inclusiv de natura infectioas’). Dupa cum se observa, cele doud trisituri de ordin fiziologic mengionate corespund