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MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS EN LA
PACIENTE ESTÉRIL
Caballero V
INTRODUCCIÓN
La endometriosis es una enfermedad que con frecuencia se asocia a la
individualizado debido al impacto en la esfera reproductiva de las pacientes. Se
cree que afecta al 10 % de las mujeres en edad fértil y se calcula que la padecen
del 30 al 40 % de las mujeres con infertilidad 1 .
laparotomía por patología ginecológica. A partir de los años 80, estudios
incidencia de endometriosis (hasta 10 veces más) entre las primeras) 2, 3 .
La infertilidad asociada a la endometriosis es clara en los estadios III y IV
donde se demuestra un estado de subfertilidad, con índice de fecundidad
mensual de 0.02 a 0.1 (normal: 0.15‐0.20) cuando se deja evolucionar sin
tratamiento 4 .La posible relación de causalidad entre los grados menores de la
artificial de donante por factor masculino absoluto. Mientras que un estudio
encuentra una reducción de la fecundidad en las pacientes con endometriosis
mínima 5 , otros estudios comunican que no existen diferencias entre la tasa de
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Reproducción
INFERTILIDAD
Aunque las técnicas de fecundación in vitro han aportado mucha
información sobre los posibles mecanismos por los cuales las pacientes con
llegar a clarificar dichos mecanismos.
Existe una gran controversia sobre los resultados de fecundación in vitro
en estas mujeres. Aunque algunos autores opinan que la presencia de
de los grupos comunican una disminución significativas de las mismas en estas
pacientes 10 .
Se ha manejado muchas hipótesis:
de luteinización folicular (LUF) 12 , hiperprolactinemia y defectos luteínicos.
Más recientemente, la investigación básica se ha centrado en los
mecanismos moleculares que pueden estar alterados en el proceso ovulatorio
de las mujeres con endometriosis. La alteración de la función ovulatoria puede
ser la consecuencia de una secrección inadecuada de esteroides ováricos o de
una función lútea insuficiente. Harlow y cols describieron que estas pacientes
presentaban una esteroidogénesis alterada en las células de la granulosa,
consecuencia de una actividad aromatasa reducida, así como una menor
la formación del cuerpo lúteo 13 .
aumento del número y actividad de los macrófagos peritoneales 14 , así como de
las citokinas y prostaglandinas. Esto tendría efecto sobre el espermatozoide, el
ovocito, la fecundación y las fases iniciales del desarrollo embrionario.
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2008
tanto de una buena calidad embrionaria como de un endometrio receptivo.
Gracias al desarrollo de las técnicas de reproducción asistida se han podido
estudiar por separado estos dos compartimentos intentando discernir si la
endometriosis afecta o no a la implantación. Si bien en una primera época se
consideraba que un microambiente endometrial hostil podía ser la causa de las
menores tasas de gestación en estas pacientes 15 , la participación endometrial ha
perdido relevancia gracias a la interesante y útil información obtenida de los
programas de donación de ovocitos. Ellos han permitido separar claramente el
significativos:
− las mujeres con endometriosis que están incluidas en un programa de
donación de ovocitos, debido a su baja respuesta en ciclos de
fecundación in vitro, van a tener una tasa de implantación y gestación
similares a las de otras mujeres incluidas en este programa (bajas
respondedoras, fallo ovárico precoz, fallos repetidos de FIV, etc) 16 .
− Las mujeres sin endometriosis que reciben ovocitos donados por mujeres
con endometriosis tienen una menor tasa de implantación .
ovocito o al embrión pero no al endometrio. Sin embargo algunos autores han
tratado de demostrar que pueda existir una mínima disminución de la
receptividad endometrial a expensas de una posible alteración en la expresión
intimamente ligadas a los procesos del citoesqueleto interno17.
Calidad ovocitaria y embrionaria.
Una peor calidad ovocitaria da lugar a una disminución de la calidad
embrionaria. En estudios realizados en ciclos de fecundación in vitro de
mujeres con endometriosis se ha observado un mayor número de embriones
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Reproducción
con bloqueo espontáneo en su desarrollo18, un menor número de blastómeras a
las 72 horas de cultivo, así como un mayor número de anomalías fenotípicas en
los dos primeros días del desarrollo 19.
Como conclusión podríamos decir que tanto el crecimiento como la
maduración ovocitaria están alterados en las pacientes con endometriosis y ello
daría lugar a embriones de peor calidad que tienen una menor capacidad de
implantar en un endometrio parcialmente alterado. La mala calidad ovocitaria
de estas pacientes se refleja en defectos ovulatorios, peor respuesta a la
menor.
ESTÉRIL.
Resulta difícil exponer el manejo de una enfermedad con estas
discordancia entre la extensión de las lesiones y la intensidad de los síntomas, y
su relación con la fertilidad resulta aún desconcertante.
Podemos decir que no existe un tratamiento ideal, ni médico ni
quirúrgico cuando hay que preservar la fertilidad de la mujer. De hecho, existe
tratamiento. Por otra parte, existen importantes limitaciones a la hora de
analizar, de una forma crítica y objetiva, la eficacia y resultados de los
asociado a la endometriosis.
Otra gran dificultad se refiere al estadiaje de la enfermedad. De acuerdo
con los resultados actuales, no podemos rechazar la hipótesis de que el sistema
de clasificación de AFS/ASRM tiene capacidad inadecuada en discriminar entre
las condiciones clínicas con diversos resultados a largo plazo y por lo tanto
tiene un papel limitado en la formulación de un pronóstico confiable. Algunos
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autores, incluso llegan a demostrar que la probabilidad de recidiva no tiene una
relación directa con el estadio de la AFS‐r, por lo que se llega a cuestionar esta
clasificación desde el punto de vista de su bajo valor predictivo20 .
Podemos considerar las distintas opciones de manejo de la endometriosis
asociada a la infertilidad:
− Manejo expectante
− Tratamiento quirúrgico
− Supresión ovárica farmacológica
− Tratamiento quirúrgico y médico combinado.
− Hiperestimulación ovárica controlada + inseminación intrauterina.
− Técnicas de fecundación in vitro.
Manejo expectante.
Antes de indicar cualquier terapia específica habrá que valorar la
posibilidad de que una paciente con endometriosis pudiera conseguir una
gestación en ausencia de cualquier intervención. Es obvio que la probabilidad
de embarazo espontáneo en pacientes con enfermedad severa es limitada y que
la distorsión anatómica y el estado de las trompas van a ser factores muy
limitantes.
De los estudios de algunos autores (Olive, Berubé), se puede deducir que
las pacientes con endometriosis, aún sin una distorsión anatómica importante
tienen una tasa de embarazo espontáneo sensiblemente menor que la población
general y semejante al grupo de esterilidad de causa desconocida21. Por otra
parte, los estudios que existen sobre esta opción son difíciles de interpretar y
tienen escaso valor.
Tratamiento quirúrgico.
perlaparoscópico, procurando la menor destrucción posible de tejido funcional
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Reproducción
ovárico, sería de elección en estas pacientes. Sin embargo esta actitud debe estar
muy individualizada en función de los síntomas, de la edad de la paciente, del
estadio de la enfermedad, cirugías ováricas previas, etc…
acerca del tratamiento quirúrgico de la endometriosis en pacientes estériles. La
ESHRE elaboró en 2005, una guía que, junto con las guías NICE, pueden
ayudarnos en el dilema respecto al tto quirúrgico.
La ablación de las lesiones endometriósicas y la adheriolisis para
mejorar la fertilidad en endometriosis mínima y leve es efectiva en comparación
con la laparoscopia diagnóstica. Nivel de evidencia 1a.
Esta recomendación tiene su base en una revisión sistemática y en un
laparoscopia con ablación de las lesiones (con o si adheriolisis), con
estadísticamente significativas, existen varias limitaciones en dicho estudio, que
hacen necesaria la confirmación de la eficacia mediante nuevas investigaciones.
No hay ningún RCTs ni metaanálisis en condiciones de responder
a la pregunta de si la extirpación quirúrgica de la endometriosis moderada‐
al., 1993; Guzick et al.,1997; Osuga et al., 2002) parece existir una correlación
negativa entre la etapa de endometriosis y la tasa de embarazo acumulativo
espontáneo después del tratamiento quirúrgico, pero sólo se alcanzó significación
estadistica en un estudio (Osuga et al., 2002). Nivel de evidencia 3
endometriomas ováricos > 4 cm de diâmetro mejora la fecundidad comparada al
drenaje y la coagulación (Beretta et al., 1998; Chapron et al., 2002). La
vaporización con láser o la electrocoagulación de los endometriomas sin la
extirpación de la pseudo‐cápsula se asocia con un riesgo significativamente
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incrementado de recurrencia del quiste (Vercellini et al., 2003b). Nivel de
evidencia 1b
Aunque la mayoría de los autores comunican una menor tasa de
gestación en estadios avanzados, no se evidencia un incremento de las mismas
tras el tratamiento quirúrgico de los endometriomas previo a la realización de
al abordaje de un posible endometrioma ovárico, especialmente si se trata de
una recurrencia, se debe evaluar la reserva folicular mediante la determinación
de FSH y Estradiol basales que, junto con la edad de la mujer, serán elementos
importantes a tener en cuenta para la toma de decisiones. Si los valores están
alterados se sugiere decidir con la paciente cirugía vs FIV directa.
Supresión ovárica farmacológica.
La supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad
en endometriosis mínima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe
ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad. No hay evidencia
de su efectividad en enfermedad más avanzada 25 . Nivel de evidencia 1a.
Tratamiento quirúrgico y médico combinado.
El tratamiento con Danazol o con agonistas de la GnRH tras
la cirugía, no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante 26 .
Nivel de evidencia 1b.
Hiperestimulación ovárica controlada + inseminación intrauterina.
El tratamiento con inseminación intrauterina (IUI) mejora la
fertilidad en endometriosis mínima‐leve. La IUI con el estímulo ovárico
es efectiva, pero el papel de la IUI sin estimulación es incierto 27 .
.
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Reproducción
Técnicas de fecundación in vitro.
La fecundación in vitro (FIV) es el tratamiento de elección
especialmente si está comprometida la función tubárica, si hay un factor
masculino asociado, y/o si otros tratamientos han fallado. Nivel de
evidencia 2b.
Las tasas de gestación de FIV son más bajas en pacientes
con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubárica 28 . Nivel de
evidencia 1a.
quirúrgicos, no es de extrañar que actualmente, el 50% de las mujeres
estériles en las que se diagnostica una endometriosis acaben siendo
controversia en la literatura acerca de los posibles beneficios de extirpar los
endometriomas ováricos antes de practicar FIV con el fin de mejorar los
quirúrgica elegida, las sucesivas intervenciones sobre el ovario reducen su
observado que el tratamiento quirúrgico de la endometriosis en pacientes
mayores de 35 años reduce la respuesta ovárica en posteriores ciclos de FIV‐
ICSI, aconsejando no intervenir a estas pacientes 31 . En general, la mayoría de
los autores opinan que actualmente no se justifica la intervención sobre
endometriomas en todas las pacientes estériles que van a ser sometidas a un
técnica de reproducción asistida.
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