DECLARACIN JURADA

D/Da.............................................................
mayor de edad, con D.N.I. n........................... y domicilio
en............................................. Calle/plaza............................. n...........
DECLARO BAJO JURAMENTO haber realizado los siguientes gastos en :
...................................................................
...................................................................
Y para que as conste a los efectos oportunos, firmo la presente declaracin
en..... A....... de................ de....