Presentasi kasus

Trauma Tumpul Abdomen

CATATAN MEDIK PENDERITA

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Bpk.Ujai
Umur
: 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama
: Katolik
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh kerja kelapa sawit
Status
: Menikah
Suku
: Dayak
Alamat
: Tanjung Isui Kel. Jempang Kutai
Barat
MRS
: 27 Mei 2009 pkl 17:00 Wita

ANAMNESA
Keluhan Utama
Nyeri perut bagian bawah
Telaah
Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah. Keadaan
ini dialami pasien setelah mengalami kecelakaan
lalulintas pada pukul 10.00 wita di Kubar. Pasien
mengendarai motor tanpa menggunakan helm dan
bertabrakan
dengan
mobil
dari
arah
yang
berlawanan. Pasien terseret sejauh 2 meter. Pasien
tidak sakit kepala, tidak pingsan, tidak muntah, tidak
kejang. Setelah kecelakaan pasien dibawa ke rumah
warga terdekat dan ditangani oleh perawat.
Dilakukan penjahitan pada luka robek dikepala
bagian depan kiri. Setelah itu pasien dibawa ke RSUD
A.W.Sjahranie. Tiba di IGD pukul 17.00 wita

ANAMNESA
Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah menderita malaria

Riwayat Trauma
Tidak ada riwayat trauma sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga :

keluarga pasien pernah menderita malaria

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM :
Kondisi
: sakit berat
VITAL SIGN

Kesadaran
: Compos Mentis (E4 V5 M6)
Nadi
: 120 x/ menit,
Tekanan darah: 90/50 mmHg
Pernafasan : 32 x/ menit,
Suhu
: 37,20 C

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kepala :
Mata:

Sklera
: ikterus (-/-)
Konjungtiva
: anemis (+/+)
Pupil
: isokor (ki=ka)
Pergerakan otot mata : Normal (ki=ka)

Telinga

Serumen (-)
nanah (-) ka=ki
nyeri (-) ka=ki

PEMERIKSAAN FISIK
Hidung :
sekret (-)
epistaksis (-)
septum deviasi (-)

Mulut :
lidah kotor (-)
Kebersihan gigi geligi baik

Leher :
Pembesaran KGB (-)
Massa/tumor (-)
Pembesaran Tyroid (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax :
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: pergerakan simetris
: Fremitus vokal (normal, ka=ki)
: sonor
: suara nafas vesikuler. Suara tambah (-)
Ronchi (-), Wheezing (-)

Jantung
S1 dan S2 reguler

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen:
Inspeksi: flat, jejas (+) lihat satus lokalis.
Auskultasi: bising usus (+) menurun
Perkusi: distensi (-)
Palpasi: nyeri tekan seluruh bagian abdomen(+), defans muskular (+)
Extremitas:
Superior:
Akral hangat, oedem (-/-)
Vulnus excoriatum di regio deltoid meluas sampai 1/3 lateral skapula
(+)
Inferior:
Akral hangat, oedem(-/-)
Vulnus appertum di femur sinistra (+)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS
Kepala :
- Terdapat vulnus laseratum di regio frontotemporal sinistra 10 x 1 cm
yang telah dijahit.
Abdomen :
- Jejas lumbalis dextra 10 x 5 cm.
- Jejas inguinal dextra.
Ekstermitas
Ekstremitas superior :
Vulnus excoriatum di regio deltoid meluas sampai 1/3 lateral skapula
(+)
Ekstremitas Inferior :
Terdapat vulnus appertum di regio femoralis sinistra ukuran 10 cmx
4cm

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium :
- HGB: 8,3 g/dl
- Leukosit: 18.100 K/l
- Granulosit: 15,1
- RBC: 2,97 M/l
- HCT: 25,8 %
- Trombosit: 140.000 K/l
- BT: 240
- CT: 7
- GDS: 312 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Foto rontgen pelvis AP : Fraktur
ramus inferior pelvis dekstra
Foto rontgen femur dekstra dan
sinistra AP
Foto polos abdomen
CT scan kepala
Foto thorax AP

Hasil Pemeriksaan Penunjang

USG
- Hepar, gall bladder, pankreas, spleen :
dalam batas normal
- Renal dekstra terdapat hematom/laserasi
di kutub atas
- Curiga adanya cairan bebas diabdomen
kanan bawah
- Curiga ruptur dimesenterium atau
omentum kanan bawah.

 Diagnosis:
CKR, close fraktur ramus inferior pelvis dekstra, dan
trauma tumpul abdomen dekstra.

TABLE OF PROBLEM LIST

Tanggal

Problem

Tanggal

Solve

27-4-2009

Tekanan darah
90/50 mmHg

27-4-2009

IVDF RL guyur 2
kolf

27-4-2009

Terdapat vulnus
appertum di regio
femoralis sinistra
ukuran 10 cmx 4cm

27-4-2009

Washing toilet
Penjahitan
TT
Tetagam

27-4-2009

Nyeri perut bagian

bawah

27-4-2009

Antrain 3x1

27-4-2009

Cairan bebas
diabdomen kanan
bawah

28-4-2009

Laparotomi

Ketera
ngan