407 IMUNOGENETIKA PENYAKIT REUMATIK Joewono Soeraso PENDAHULUAN Imunogenetika adalah suatu konsep pendekatan genetik Untuk mengetahui hubungan antara gen respons imun dengan suatu kondisi atau penyakit. Tyjuan dari imuno: genetika adalah untuk membuka wawasan bagi pencegahan primer, terapi, maupun pencegahan sekunder, Dengan mengetahui gen yang berasosiasi dengan suatu penyakit, bisa diperkirakan jenis antigen yang mencetus penyakit, dan bisa dilakukan modulasi, modifikasi, atau koreksi pada gen tersebut. Berbagai gen yang berperan pada penyakit yang terkait respons imun antara lain; 1) {gen human leucocyte antigen (HLA) 2) gen cell receptor (TCR T) 3) gen sitokin 4) gen reseptor sitokin dan 5) gen imunoglobulin, dan 6) gen HSP (heat shock protein): Komponen genetik yang banyak dihubungkan dengan penyakit reuratik adalah gen respons imun yang terletak pada major histocompatibility complex (MHC). Pada MHC terletak gen penyandi berbagai molekul respons imun yang paling berperan pada penyakit yang terkait dengan ‘gen respons imun, Makalah ini difokuskan pada HLA, yang mana mekanisme molekularnya sudah difahami Faktorrisiko genetik dari penyakit reumatik otoimun dapat berupa; 1) variasi/keragaman susunan nukleotida pada gen yang disebut sebagai polimorfisme dan 2) defek igenetik akibat mutasi, defek pada proses translasi dan modifikasi pasca translasi. Kedua keadaan tersebut bisa menimbulkan gangguan pada sistem sinyal selular yang ~akhirnya bisa menimbulkan suatu penyakit. MHC Region MHC pada manusia merupakan kelompok gen yang berperan respons imun, Gen-gen pada MHC ter- susun atas DNA yang terletak pada kromosom 6927.31 (pada kromosom no 6, lengan pendek, pita no 21 sama 3, Lebih dari 200 gen disandi pada MHC, 40 di antaranya adalah gen human HLA. Pada MHC terdapat 3 regio penyandi yaitu, MHC kelas Il yang menyandi HLA kelas I (HLA-D [PN.MOQR), gen transporter associated with antigen processing (TAP), yang berperan pada pemrosesan antigen oleh HLA kelas |, dan gen latent membrane protein (LMP). Urutan berikut adalah MHC kelas Ill yang ‘menyandi berbagai protein yang berperan pada respons imun dan inflamasi, seperti TNF-a dan 8, heat shock protein (HSP), komplemen (C2 dan C4), dan sebagainya. Tahap t Tahap Tahap | Gambar 1. Organisasi gen MHC manusia pada lengan pendek kromosom & 3093. ~3094 REUMATOLOG! Urutan terakhir adalah MHC Kelas | yang menyandi HLA, kelas I (HLA-B, HLA-C, HLA- A). HLA HLA merupakan molekul yang berperan pada presen- tasi antigen. HLA kelas | berfungsi untuk mempresentasi antigen oleh sel T CD8+. HLA-kelas II pada presentasi antigen oleh APC kepada sel T CD4+, untuk selanjutnya terjadi aktivasi sistem kekebalan adaptif, kearah sistem imun selular atau imun humoral, Pada HLA Kelas | ter- dapat 2 ranah pengikatan peptida (a 1 dan a 2), 2 ranah waa a ae = [pengikatan peptida at jas aeolian as CO ae a for A : — Gambar 2 Gambaran skematik molekul HLA kelas I dan HLA Kelas Il Pada HLA Kelas terdapat 2 ranah pengjikatan peptida 1 dan & 2),2 ranah mirip imunaglobutin (fm dan a3), 1 ranah tansmembran dan 1 ranah sitoplasmik. Pada HLA kelas Il terdapat 2 raneh pengikatan peptida (al dan (1), 2 ranah smirip imunoglobulin (a2 dan 82), 2ranah transmembran dan 2 ranah sitoplasmik. ‘iripimunoglabulin (Bm dan a3), 1 ranah transmembran dan 1 ranah sitoplasmik HLA Kelas Il teri dari 2 rantal polipeptida yatu rantai a dengan berat molekul 33 KD {kilo Dalton) dan rantai B (28 kD). POLIMORFISME HLA, Polimorfisme adalah variasi sekuens nukleotida dari orang ke orang pada suatu Iokus gen. HLA merupakan molekul paling polimorfik di antara semua molekul di dalam tubuh manusia, Keadean ini disebabkan merupa- kan molekul HLA paling sering terpapar dengan dunia luar, dalam hal ini adalah antigen eksogen (alloantigen). Karena paparan-paparan dari antigen yang berbeda- beda, celah pengikatan peptida, strukturnya mengalami adaptasi dan evolusi sehingga susunan asa aminonya sangat bervariasi. Variasi susunan asam amino pada HVR ‘tersebut dapat mempengaruhiresponsimun dan berkaitan penyakit otoimun.. Gen yang paling polimorfik adalah ‘gen HLA-DR yang terdiri lebih dari 330 subtipe. Bentuk polimorfisme antara lain; polimorfisme biasa, polimorfisme By Gambar 3. Kristalografi sinar X dari HLA-DRB1*(dari atas), Llokasiasam amino residu 70 ~74 yang polimorfik pada celah pengikatan peptida pada HVR dari rantai HLA-ORB1*yang sering dihubungkan dengan AR rukelotida tunggal atau single nucleotide polymorphism (SNP), dan polimorfisme mikrosatelit yaitu pengulangan tandem tiga atau empat atau lima nukleotida yang sarna pada suatu gen, Struktur nukleotida pada HVR sering mirip dengan antigen eksogen, dan ini sering disebut sebagai shared epitope (St) LINKAGE DISQUILIBRIUM Linkage disequilibrium (LD) adalah keberadaan bersama suatu alel HLA dengan alel HLA lain seperti, HLA-DR DP dan DQ atau dengan gen lain (mis; C4). Gen HLA di- turunkan kepada filialnya tanpa mengikuti hukum Mendel sehingga frekuensinya pada filial sulit diperhitungkan, LD antara suatu HLA dengan HLA yang lain atau gen lain dapat menunjukkan peningkatan risiko suatu penyakit PENENTUAN TIPE HLA Tipe HLA dapat ditentukan melalui 2 cara: Pada Gen Penyandi Molekul HLA: Di sini ditentukan susunan nukleotida gen HLA ter sebut. Metode yang sering dilakukan adalah polymerase chain reaction (PCR), baik dengan hibridisasi maupun deteksi sekuens nukleotida (sekuensing). Cara penulisan HLA adalah HLA-lokus gen-asterix (]-digt, misalaye HLA-DRB1*01.(Tabel 1) Pada Molekul-Protein HLA Molekul HLA adalah produk (ekspresi) dari gen HLA. Penentuan tipe HLA ini biasanya dilakukan denganIMUNOGENETIKA PENYAKIT REUMATIK Tabel 1. Contoh Nomenklatur Gen HLA kelas It Nama ‘Menunjukkan HLA Regio HLA dan prefiks untuk gen penyandi HLA HLA-DRBY LLokus gen HLA tertentu, misal: RBI HLA-DRBI*3 Kelompok lel penyandi molekul DRI3, HLA-DRBI*1301 HLA-DRBI*1301N HUA-DRB1*13 yang spesifik Alel nol HLA-DRB1M3 (tidak ‘menyandi molekul HLA) ‘lel HLA-DRB1*13 yang dibeda kan karena mutasi ‘Ald HLA-DRBI*13 dengan mutasi diluar region penyancian HLA-DREI*1301102N lel nol HLA-ORB1*T3dengan ‘mutasi di luar region penyandian HLA-DRB1*13012 HUA-DRB1"1301102 metode serologis (reaksi antigen-antibodi), oleh sebab itu disebut juga dengan spesifisitas serologis (serological specificities). Cara penulisan hanya lokusnya (Tabel 1). NOMENKLATUR GEN HLA i bawah ini adalah contoh cara pemberian nama gen HLA kelas Il berdasarkan nomenklatur HLA tahun 2000 (Bodmer). Nomenklaturtersebut dibuat atas dasar susunan rnukleotida (ATGC) dari suatu gen. Untuk gen HLA Kelas | Jjuga berlaku cara yang sama. HUBUNGAN POLIMORFISMEHLA DENGAN BER- BAGAI PENYAKIT REUMATIK Hubungan Polimorfisme HLA. dengan berbagai penyakit reumatik otoimun dilaporkan pertamakali oleh Stastny (1978) yang menemukan asosiasi antara molekul MHC elas I, yaitu HLA-DR4 dengan artrtis reuratoid (AR). Tabel 2. Hubungan HLA Kelaé'i déngan Bérbagai Penyakit Reumatik Autaimin Molekul HLA a (tes serol09is) penyaki Genta cec) (seal! Penyakit specificities 82701, 82702, 827 __—_ Ankylosing spondits 82703, 82704, (RR=90"), reactive 842708, 842708, arthritis Sindkom Reiter, Bez710 chronic inflammatory bowelelseosorpsriatic ontrtis “RR = rsiko relat 3095 Tabel 3. Hubungan HLA Kelas If dengan Berbagai Penyakit Reumatik Autoimun Molekul HLA Gen HLA (PCR) Penyakit PB1*0201 JIA pausiatikular RB1*0301 D3 SLE (RR=3), Sindrom Sjogren (RR=6), veri dermatomiositis (RR=4), JIA pausi- artuar @R=5) Dret'0312 BRB SLE(RR=3) DRBI‘NSOI/I503, «RIS SLE (RR=3) reI'08 DRB-——_—SLE, (RR=3) demato- rmiositis (RR=4) DRB1*0401, DR4_——=RA (RR=7), JIA poli- RB1*0403, articular dengan DRBI*0404 RF+(RR=5) DRBI*0102 DRI RA (RR=3) Setelah temuan ini banyak para penelit lain yang melapor- kan hubungan antara HLA-Kelas I tie lain dengan dengan penyakit reumatik yang lain seperti SLE, dermatomiosits, Juvenile idiopathic Arthritis (VA), skleroderma, sindrom Sjogren dan sebagainya. HLA-Kelas | seperti HLA-B27 juga dihubungkan dengan berbagai penyakit, seperti ankylosing spondiltis, artritis reaktit sindrom Reiter (Tabel 2 dan 3), HUBUNGAN HLA KELAS | DENGAN PENYAKIT REUMATIK OTOIMUN HLA-B27 berhubungan erat dengan ankylosing spondilitis (AS), 95% pasien AS membawa HLA-B-27 (RR mencapai > 90), chronic inflammatory bowel disease (IBD), artrtis reaktif den dan psoriatik artritis. Hubungan HLA-B*2705 dengan AS terdapat pada ras Kaukasian, HLA-B*2706 pada orang Asia Tenggara, dan HLA-B*2709 pada orang Sardinia, HUBUNGAN HLA KELAS II DENGAN PENYAKIT REUMATIK AUTOIMUN HLA-DPB1*0201, HLA-DRB1°08 dan HLA-DRB1*05 mem- punyai hubungan yang erat dengan JIA (dahulu disebut Juvenile chronic Arthritis) tipe pausiartikular. Sedangkan DRB1*0401 dan HLA- DRB1*0404 behubungan denga JIA dengan rheumatoid factor (RF) posit polirtritis dengan RR > 100.3096 Pada AR gen HLA-DRB1*04, HLA-DRBI*01 HLA. DRBI*T0, HLA-DRB1*14, HLA-DQB1"03, HLA-DOB1°04, dan kombinasi haplotipe HLA-ORB1*04-HLA-DQB1*03 dilaporkan di berbagai negara mempunyai hubungan erat dengan AR. Di Indonesia HLA kel Il yang berhubungan denga AR adalah HLA-DR81*04 [OR = 2.41(Sigifikan/S}], sedangkan HLA-DRB1°01 HLA-DR81*10, HLA-DRBI*4, diterukan tidak berhubungan dengan keberadaan AR Di Indonesia, HLA-DQ81*04 juga berhubungan dengan keberadaan AR (OR = 2,70(S]. HLA-DRB1*04 juga berhubungan dengan peningkatan kecacatan dan peningkstan kadar RF (rheumatoid factor. LD antara alel HLA-DRB-HLA-DQB juga berhubungan dengan peningka- tan kepekaan keberadaan dari berbagai penyakit reumatik UD biasanya dituls dengan istlah kombinasi haplotipe Pada AR kombinasihaplotipe HLA-ORB1°04-HLA-DOB1*03 {OR = 4,16(5)], dan kombinasi haplotipe HLA-DRE1* 04-HLA-DQB1*03[OR=4,01] mempunyai hubungan dengan AR HLA-DRB1*0312, HLA-DRB1*1501, HLA-*1503, HLA- DRS1°08 juga mempunyai berhubungan érat dengan keberadan SLE, mungkin keadaan ini juga berhubungan dengan LD dari HLA-DR3 dan HLA-DR2 denga alel nol gen C4A Alel nol gen C4 menimbulkan defek struktural pada molekul C4 sehingga molekul C4 tidak berfungsi secara normal. Gen lain yang berhubungan dengan SLE antara lain gen Falla, FgRilla, MBL, dan IL-1Ra, MEKANISME MOLEKULAR HUBUNGAN HLA DENGAN PENYAKIT REUMATIK OTOIMUN HLA Kelas | Hubungan antara HLA Kelas | dengan penyakit reumatik dapat jelaskan melalui konsep shared epitope/SE antara bakteri intraselular atau produknya dengan HLA-B27, yang mana HLA-B27 sebagai otoantigen dikenali oleh sistem kekebalan sebagai eksoantigen, Keadaan ini dapat menimbulkan reaksi pengikatan oleh sistem kekebalan selular. Pada AS misalnya, dapat terjadi aktivasi sel T CD8+ oleh HLA-B27 pada APC yang berperan sebagi otoantigen, yang mana sel T CD8+ akan mengekspresi perforin dan granzyme untuk menghancurkan berbagai sel yang mengekspresi HLA-B27. Konsep SE ini hampir identik dengan yang terjadi pada HLA Kelas Il (ihat uraian di bawah ini) HLA Kelas It Salah satu teori yang dapat dterima untuk menghubungan polimorfisme HLA kelas Il dengan AR adalah teori rmimikri molekular, Kesamaan susunan nukleotida pada HVR dengan antigen eksogen sering disebut dgn konsep SE. Sekuens asam amino nomor 70-71-72-73-74 REUMATOLOG! Tabel 4 Asosiasi Antara SE yang Berupa Sekuens ‘Asam Amino 70 - 74 pada Rantai (}, HLA-DRE1* dengan AR Sekuens Asam Amino Asosi HLA-DREI* wm 1 2 73 74 401 Q KR A A Risiko 0403 Q RR A A Risiko o404 Q RR A A. Risiko o102 Q RR A A Risiko 1001 RoR R A A Risiko 1419 Q KR A A Risiko 402 DE R A A Protektit 0439 Q RR AE Tidakade CCatatan: Q = glutamin, K = lisin, R= arginin, A = alanin, D = _asam aspartat, E= asam glutamat (QKRAA, QRRAA, RRRAA) pada celah pengikatan peptida HLA-DR temnyata mempunyai struktur yang sama dengan protein asing seperti E. Coli dna), E6V-gp170 dsb Dimulai sejak kehidupan janin, di mana terjadi seleksi sel T di kelenjar timus, Sel epitel kelenjar timus mengajari sel T yang dipapar dengan ribuan otoantigen termasuk peptida HLA kelas Il, agar kelak sel T dapat toleran tethadap autoantigen tersebut. Kelompok sel T CD4+ yan otoreaktif kuat terhadap SE akan mengalami apoptosis (seleksi negatif, sedangkan kelompok sel T CD4+ yang otoreaktif rendah terhadap SE tetap hidup dan bersirkulas (seleksi positi. Sebelum timbul penyakit secara Klinis, sel T CD4+ ‘toreaktif rendah mengalami paparan berulang oleh anti {gen eksogen mirip SE misalnya E. Colidnal yang diekspresi kontinyu oleh & Coli di dalam usus manusia atau oleh SE yang dipresentasi HLA kelasl atau oleh HLA-DRB1* yang ‘membava SE (HLA-ORB1*SE+). Paparan berulang tersebut merubah sel T CD4+ menjadi lebih otoreaktif terhadap SE. Sel T CD4+ otoreaktif kemudian bermigrasi dari darah perifer ke jaringan sinovia Di dalam jaringan sinovia, antigen artrotrofik, seperti EBV-9p 110 (Epstein Barr Virus-glycoprotein 110), antigen ceksogen lain atau peptida diri yang membawa SE atau HLA-DRB1*SE+ sendiri juga dapat memicu aktivasi dan proliferasi sel T CD4+ otoreaktif terhadap SE untuk mengawali penyakit AR+ HLA kelas Il seperti HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP, juga. mempunyai asosiasi yang kuat dengan SLE, demikian juga kombinasi haplotipe HLA-DQA1*0103-0081"0201, kombinasi haplotipe DP81*0301-DPB1"1401, defisiensi C2, dan polimorfisme T-cell receptor b-chain (37,38) Keberadaan LD tidak berarti bahwa lokus HLA-DR secara tersendiri yang meningkatkan kepekaan timbulnyaIMUNOGENETIKA PENYAKIT REUMATIK Seleksi sel T dikelenjar 3097 Sel T dipapar peptida HLA DRBL-SE + Linkage disequilibrium dengan HLA-DQB1 ¥ | [e | ‘Sel T spesifix SE SelT spesifikasi SE Paparan being | 4) cfreatrendsh otoreakf tinggi Ecole dros Lo tetap hap apoptosis [ArCmempresenta | x antigen artvotroic Sel TAO speak SE | gernigrat ke novia mirip SE atau peptida —) otoreaktif tinggi Bermigrasi HUASE = —— Sel Tht spesiik SE nevi? Yee [erences rae ae Th | Also ze! 8] Makrofeg et ——— cosfone comfos | iNey — VicANn| af ¥ Vins yuiis tw —— [oseotss | [Contest] [ines] [sinote ] — [Konpletsimn | Metaloproteinase & molekul efektor Aleivasi komplemen, Reumatoid Artritis ‘Migran sel PMN Gambar 4, Model peran HLA-DRBI* dan HLA-DQB1* pada patogenesis AR, berdasarkan kosep mimikri rmolekular SLE, tetapi mungkin akibat LD dengan gen Iain seperti polimorfisme gen tumor necrosis factor (TNFIB, yang terletak pada MHC kelas Il atau mungkin gen C1, C4, C2, Falla, FcoRilla, MBL, dan IL-1Ra REFERENS! Anthony Nolan Bone Marrow Trust.2001(htp://anthonynolan, com), Andreas J, Bengtsson A, Sturfelt G, Truedsson L. Analysis of HLADR.HLA DO, G4A, FeaRla,FeaRla, MBL, and LARA alleie variants in Caucasian systemic laps erythematosus patients suggests an effect ofthe combined FeaRila R/Rand IL-1Ra 2/2 genotypes on disease susceptibility Arthritis Res ‘Ther. 2004; 66) RSS7-RS62, Albani, Carson DA, A multistep molecular mimicry hypothesis for the pathogenesis of rhetimatoid arthritis, Immunology Today 1996; 17(10)466-470 ‘Auger |, Roudier A Function forthe QKRAA amino acid motif ‘mediating binding of dna to dnaK implications fr the as sociation of hheumatoid arthritis with HLA DR. | Clis 1997; 99(8): 1818-1822 Boletad AL Roland R Genetic aspects of Sjogren's syndrome Jons- son Arthritis Res 2002; 453.359 (Creamer P, Loughlin J. Genetic Factors in Rheumatic Diseases In: Rheumatology. Editors; Klippel JH, Dieppe PA. St. Louis ‘Mosby Company 1999 (CD-ROND, Dinarello CA, Moldawer LL, 2000, Proinlammatory and anti Inflammatory cytokines in theumatoid artrhits. Thousand ‘Oaks: Amgen Inc, pp. 321 Grogersen PK 1997. Genetic analysis of rheumatic diseases. In (Kelley WN, Ruddy 5, Harts ED, Sledge CB eds). Textbook ‘of Rheumatology 5"ed. Philadelphia. WBSaunders Coy, pp. 709-27, Hall FC, Bowness, 1996. HLA and disesase: From molecular function to disease association. In: (Browning M, McMichael eds). HLA and MHC: genes, molecule and functions. Ox- ford: Bios Scientiie Publiations pp. 353.376 Howard MC, Spack EG, Choudury K, Greten TF, Schneck JP, 1999, MHC-based diagnostics and theurapeutics-clinical application for diseseas-linked genes. Trends Immunology 2043) 161-164 IMGT(MunoGeneTics)-HLA, 2003. Database sequer ‘tp /wwew eb. ac uk /imgt/hla Judajana FM, Kuliah immunolog: molekular. Kursus Fersiapan Disertasi, Graha Masyarakat llmiah, PK Universitas Aislanga, Surabaya 2005 data ee3098 Klein J, Sato A, 2000. The HLA system Fits of two parts. N Engh J Med 243(10} 702-708, LaCava A, Lee Nelson, Olior WER, McGregor A, Keystone CE, Carter JC; Scafful JS; Berry CC, Carson DA, Albani, 1997 Genetic bias in immune responses to a cassette shared by diferent microorganisms in patients with sheumatoid arti tis. J Clin Lavest 100(3}:658-653, Marsh SG, Bodmer JG, Allert ED, Bodmer WE, Bontrop RE, Di- pont B, Ehrich HA, Hansen JA, Mach B, Mayr WR, Parham P,Pertersdorf EW, SasazukiT, ThSchreuder GM, Strominger IL, Seejgacre A, Terasaki PL 2001. Nomenclature for factors ‘of the HLA system, 2000, Ticsue Antigen 57.236.283, Reveille JD.Genetic studies inthe theumatic diseases: present ‘stats anid implications forthe future. J Rheumatol Suppl 2008 jan 721051 Salamon 1 Kitz W, EastealS, Gao, Eich HA, Femande7-Vina, Trachtenberg EA, MeWeeney SK, Nelson MP, Thomson G,1998. Evolution of HLA Class Il Molecules : Allelic and ‘Amino Acid Site Variability Accross Populations. Genetics 152393400. Soeroso J. Hubungan HLA-DRB dan HLA-DQB1 dengan reumatoid artrtis. (Disertasi). Program Pasca Sarjana Universitas Airlangga 2004, Sediva A, Hoza J, Nemcova D, Pospisilova D, Bartunkova J, ‘Vencovsky immunological investigation in children with juvenile chronic arthritis, Med Sei Monit 2001 Jan-Feb 7(1}9- 104, \Vamavidou-Nicolaidow A, Karpasitou K, Georgiou D, Stlianoa G, Kokkofitou A, Michalis C, Constantina C, Gregoriadou C Kyriakides G.HLA-B27 in the Greek Cypriot population: distribution of subtypes in patients with ankylosing spondylitis and other HLA-H27-related diseases. The possible protective role of B'2707, Hum Immunol. 2004 ‘Dec 65(12)4511454. REUMATOLOG!