«ROTA IYAPURAY PEMERINTAH KOTA JAYAPURA fi} SEKRETARIAT DAERAH a ey JALAN BALAI KOTA NO. 1 TELP. (0967) 535216, 536150, 534771 PAPUA(91) JAYAPURA A ADLPAL Lc hn pda Pb KECAMATAN JAYAPURA UTARA(1) DESA/KELURAHAN : TANJUNG RIA(1005) SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Anlar Provinsi NO. SKPWN1/9171/19082015/0031 PROVINS! DATA DAERAH ASAL, 4. Nomor Kartu Keluarga 9171012207080080 2. Nama Kepala Keluarga MUH IDRIS.S 3. Alamat JL-TANJUNG RIA RT 004 RW 005 Dusun/DukuhvKampung a.Provinsi: PAPUA(91) . KabupatenvKota : KOTA JAYAPURA(71) ©, Kecamatan : JAYAPURA UTARA(1) 4. Desa/Kelurahan : TANJUNG RIA(1005) Kode Pos: 99117 Telepon . DATA KEPINDAHAN 4. Alasan Pindah LAIN-LAIN 2. Alamat Tujuan Pindah ‘JL. JATENG SUBROTO RT 009 RW 002 Dusun/DukuhiKampung : - a. Provinsi_ = NUSA TENGGARA ». Kabupatenvkota = KOTA BIMA(72) BARAT(2) «. Kecamatan : ASAKOTA(3) 4, Desa/Kelurahan : MELAYU(1001) Kode Pos Telepon 3. Klasifikesi Pindan ANTAR PROVINS! 4. Jenis Kepindahan ANGG KELUARGA, 5. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah Nomor KK Tetap 6. Status KK Bagi Yang Pindah Membuat KK Baru 7. Keluarga Yang Pindah MASA BERLAKU No, Nik NAMA eae SHOK +i[9+71015312800002] INDAH KURNIASARI ANAK. +) Surat Keterangan Berlaku 30 Heri, Sejak Tanggal Diterbitkan KOTA JAYAPURA., 26-08-2015 Dikeluarkan Oleh Pemohon AN JYALIKOT JAYAPURA wn SEKRETARIS DAERAH ie ae * INDAH KURNIASAR! Nik. 9171015312690002 96111127986031028BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA DATA PERSONAL Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Jon's Kelamin Golongan Darah Agama Pendidikan Terakhir denis Pekerjaan Penyandang Cacat Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Keluarga NK toa Nama Lengkap Ibu Nik Ayah Nama Lengkap Ayah ‘Alamat Sebolumnya ‘Alamatt Sekarang DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 18 19 20 a 2 23 24 25 Nomor Kartu Keluarga (KK) Nomor Passport Tanggal Berakhir Passport No, AktalSurat Kenal Lahie No, Akta Perkawinan/Buku Nikah Tanggal Perkawinan No. Akta Perceraian/Surat Cerai ‘Tanggal Percoraian Yang Bersangkutan, INDAH KURNIASAR! NIK : 9171015312890002 + INDAH KURNIASARI JAYAPURA, 13-12-1989 PEREMPUAN, Islam AKADEMIDIPLOMA IIVSARJANA MUDA, BELUMITIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK : 9171015412570002 SIT MARIPAT 9171010301530002 MUH IDRIS. © RT. 004 RW. 005 KEL, TANJUNG RIA KEC. JAYAPURA UTARA, KAB. KOTA JAYAPURA, PAPUA + 9171012207080030 « TRDTA JAYAPURA, 26-08-2015, me AN, WALIKOTA JAYAPURA SGEKRETARIS DAERAH