Capitulo 8 ANESTESIA LOCAL E, Espasa Suarez de Dezay J. R. Boj Quesada La aplicacién de anestesia local ase- gura la obteneién de una buena analge- sia, lo cual es imprescindible para rea- lizar tratamientos odontolégicos en nues- tros pacientes. Para ello son necesario: conocimientos precisos sobre anestésicos locales, el modo de accidn de dichos agen- tes y su a de administracion, ast como la aplicacion de conocimientos de psicologia infantil y técnicas de la con= ducta que deben seguirse. Existen algu- nas diferencias (anatémicas, metaboli y fisiologicas) que hay que considerar en. el campo de la odontopediatria respecto al campo de la odontologia en adulto: Es importante conocer las causas de fracaso de la anestesia, ast como el trata- miento y la preveneién de posibles compli- caciones. Cabe recordar que las experien- cias de la ninez marearsin las reacciones del paciente ante este tipo de anestesia en el futuro. BLOQUEO DE LA CONDUCCION NERVIOSA Fisiologia y farmacologia de la anestesia local Modo de accion de fos anestésicos locales Bloquear la conduccién det nervio de forma reversible es el objetive basico de to- dos los anestésicos locales y el principio de accion es el mismo en todos los tipos de so- luciones anestésicas. La solucién de ane: tésico local penetra por la membrana del nervio y evita asi la eonduccién de impul- sos nervioso Cuando se introduce un anestésico lo- cal alrededor de una célula nerviosa, su membrana se estabiliza por bloqueo de los canales de entrada de sodio. Asi, el potencial de accion na puede generarse y no tiene lugar la conduceién de impulsos. Como eonsecuencia, los anestésicos Loe: les aumentan el umbral para la estinu- lacién eléctrica, aumentan el periodo re- fractario y reducen la conduccidn del potencial de accién del nervio. Los troncos gruesos de lus nervios precisan soluciones de considerable po- der de penetracién. Los nervios finas se bloquean mas fieilmente que les gruesos. Para producir anestesia local es preciso cierta concentracion de anestésieo local en el nervio. Durante la inyeeeién, la con- centracion sube raépidamente y después de cierto tiempo de latencia aleanza pri- mero el nivel de anestesia del tejido blando, La anestesia de la pulpa se consi- gue por la difusion de la solucién en el te- jido Gseo, El nivel de concentracion pre- ciso para de la pulpa es relativamente elevado, velocidad de nestes 187158 — Gdontopediatria Poin sromatca eon Meera intermedia i a —CO—0 —(CHy)g—N<' etor \pp Aaa Esquema de la estructura quimica de los anestésicos locales. Contiguracién molecular de los anestésicos locales La configuracion molecular de los anes- tésicos locales por lo comin consta de tres componentes. La porcién hidrofiliea pro- vee al anestésico local de difusibilidad por cl liquido intersticial para llegar hasta el nervio, evitando su precipitacién. El com- ponente lipofilico aromatica provee al anes- tésieo local del potencial para penetrar en la membrana celular, rica en lipidos, Entre ambos componentes se halla la cadena in- termedia, que puede ser un enlace tipo é3- ter o amida que condiciona Ia velocidad de metabolizacién y, por tanto, la duracion de Ja accidn farmacolégica (fig, 8-1) Tipos de anestésicos locales y su uso clinico En principio se utilizan los mismos anestésicos para los nifios que para los adultos. La duracién de la analgesia debe ser tan breve como lo permita el trata miento. Al evaluar la analgesia, no hay que olvidar que los nifios pequefios pue- den tener dificultades para distinguir las sensaciones dolorosas de las de presién. Clasicamente, los anestésivos locales se ividen en dos grupos basicos: ésteres y amidas. Los anestésicos locales amidicas (p. @j., lidocaina, prilocaina 0 mepivaeaina) son de metabolizacién hepdtica. Las mas empleadas en nuestra especialidad son la lidocaina, si se necesita vasoconstrictor, y la mepivacaina, si se utiliza sin él, Tienen mayor aceptacién porque producen menos reacciones alérgicas que los ésteres, son mds potentes en concentraciones redu das y permiten un tiempo de trabajo mais largo, Praicticamente han reemplazado los compuesto ésteres (p. ej., precaina) en la analgesia local dental (tabla 8-1), Los anestésicos de por si son vasodilata- dores, Los compuestos vasoconstrictores se afaden,a los anestésicos locales para man- tener ql agente local en el lugar de la inyec- cidn por un periodo prolongado y aumentan la potencia y la duracién del anestésico, para reducir la hemorragia en el lugar de la intervenein y como mecanismo de segu- ridad, ya que disminuyen la toxicidad po- tencial del anestésico retrasando la absor- cin sistémiea y, por tanto, minimizan la concentracién en el flujo sanguineo. No es aconsejable calentar un cartu- cho, ya que se pueden afectar los compo- nentes, sobre todo el vasoconstrictor, La temperatura ambiente es la correcta para su utilizacion. Ademas no deben al- macenarse en lugares frios. Tabla 8-1. Anestésicos locales: tipos y caracteristicas Tipos ‘Metabolismo Esterizacin —_Estabiioad -lergia Tipo éster Plasma (seudo- Frail Menor —Relativamente Procaina, tetracaina, ben- colinesterasas) elevada zocaina, cocaina, pipe- rocaina, ciclometicaina Tipo amida Higado (microsomas —-Resistente ~~ Mayor Extremada- Lidocaina, prilocaina, me- hepaticos) mente baja pivacaina, bupiracaina, dibucaina, carticainaExisten. otros componentes, ademas del anestésico y del vasoconstrictor, en un carpule como son conservantes, antio- xidantes y sales organicas. Los conser- vantes como el metilparabeno pueden praduciy reaceiones alérgicas, Las altas concentraciones de solucio- nes anestésieas locales en el sanguineo pueden producir efectos respi- ratorins, atorios 0 del SNC. La can- tidad de anestésice local que « una concentracion sanguinea-tisula erable, 0 nivel toxico, depende de varios factores, por ejemplo, su toxicidad rela- tiva, la cantidad de anestésico usado, la via de entrada y la masa corporal del pa- ¢iente. Ademas, los ninos tienen una masa corporal mucho menor que los adultos y toleran cantidades mas pequo- has de anestésicos locales, La eantidad de anestésico necesaria para producir una reaccién Léxiea varia de persona a per gona y tambien varia en la misma perso- na en diferentes momentos. Los nifas ne metabolizan y eliminan los medicamen- tos con tanta rapidez como los adultos sanos, y asi las concentraciones en el to- mente Sanguineo se mantienen por perio- dos mas largos. La eficacia del anestésico local est determinada por: la concentracion de la solucion anestesiea, la solubilidad, el pH yal de la solucién, el peso molecular y el grado de fijacién proteica. La duracion de la anestesia esta en relacién con la cantidad de anestésico, jos vasoconstrictores, la in: vascular y el grado de metabo Dosificacion: consideraciones generales y limites maximos Es importante caleular el volumen de anestésico que hay que considerar en funcion de la edad y el peso corporal del nino. Esta consideracién adquiere tanto mayor relevancia cuanto menor sean Ja edad y el peso que tenga el paciente. Anestesia local 159 Tabla 8-2. Anestésicos locales: dosis maximas Dosis mein Anestesieo recomendacia Lidocaina 2 % sin 2,5 mafkg vasoconstrictor Lidocaina 2% con 4 mg/ka vasoconstrictor (150.000, 1:80.000 y 1:100.000) Mepivacaina 3% sin 4 mglkg vasoconstrictor Articaina 4 % con 5 mgikg vasoconstrictor (1:200.000) Un ecartucho de epinefrina (1:100.000), es el ani mas utilizado en nuestra especialidad contiene 36 mg de anestésico y el de me- pivacaina al 3% contiene 54 mg. No debemos sobrepasar nunc sis maximas permitidas para cada ane: tesico (tabla 8-2) Las dosis también deben sufrir modi- ficaciones en pacientes con patologia he- patica previa y otros problemas medicos que requieran interconsulta eon el mé- dico especialista correspondiente. Los tiempos de trabajo con los anesté- sicos de utilizacion més frecuente son los siguientes: 1, Mepivacaina al 3%: 20-40 min (anestesia pulpar) y 2 horas (tejidos blandos). 5) Lidoeaina al 2 % con vasoconstric- tor: 60-90 min (anestesia pulpar) y 3. 5 horas (tejidos blandos). Es importante conocer la duracion del efecto del anestésico en relacion con el proceso terapeutico que debe realizarse La larga duracién de la anestesia en te dlos blandos expliea la facilidad con que los nifios se muerden al Iabio tras aneste sia trencular mandibular, La inyeccidn ha de apliearse muy lenta- mente para reducir en lo posible el dolor160 Odontopedi: de la distension del tejido y como protec cidn contra las reacciones toxicas ocasiona- das por las inyecciones demasiado répidas o intravasculares, El ritmo ideal de aplica- ion seria de 1 em! de anestésico por mi- auto (un cartucho contiene, 1,8 em" de so- Jucién anestésiea), Cualidades de un buen anestésico 1. Reversible. No hay un agente ade- cuado que invierta la accién analgésica local, pero se vuelve inactivo por la redis- tribucién por todo el cuerpo y el metabo- lismo del agente, y reduce su concentri cidn donde asienta por debajo de niveles fisiolégicamente activos. 2, Toxicidad sistémica baja. Todos los agentes tienen cierto grado de toxici- dad sistémica. La cantidad de firmaco necesaria para lograr accién local no debe producir niveles sanguincos que causen efectos sistémicos. 3. Toxicidad local baja. Todos los agentes producen cierta irritacién local, ésta no debe ser de tal mag- cause lesién residual 0 perma- nente al nervio 4, Inicio répida de la accion: disper- siéu rdpida. Bl tiempo de inicio de la ac- cién (tiempo de latencia) varia con cada agente usado, pero debe estar dentro de un periodo adecuade (2-10 min) para que el uso sea eficaz en la practica clinica. 5. Duracién suficiente, Es una de las propiedades clinicas mas importantes que se consideran al elegir un anestésico local adecuado, de modo que se adapte al tiempo esperado para un procedimiento determinado, 6. Potencia suficéente. La potencia propia de un anestésico local es la con centracién requerida para lograr el blo- queo nervioso deseado. Debe ser ade- cuada en una dosis no peligrosa, de manera que no se anulen las otras cuali- dades citadas previamente. 7. Versatilidad. El agente aneste- sico debe ser aplicable en una gran va+ 5 g 5 e riedad de situaciones y procedimientos elinicos. 8. Sin reacciones adversas. Cualquier agente en, situaciones predecibles 0 im- predecibles puede producir reacciones alérgicas, debido a la idiosincrasia 0 a otras complicaciones, si bien los agentes que se usan actualmente reducen al mix nimo estas reacciones 9. Estéril, El agente debe provenir del fabricante en forma estéril y con una en- voltura que garantice esta cualidad. 10. Estable. Un requerimiento abso- luto es la estabilidad de la solucién, ya sea libre o en combinaeién con otr s adi- tives, como amortiguadores, conservan- tes y vasoconstrictores, Esta estabilidad debe permitir un periodo relativamente prolongado de vida, si el producto se al- macena adecuadamente. LL. Metabolismo y eliminacion raipi- dos. Los anestésieos en solucién no sélo deben ser biocompatibles, sino que debe predecirse su metabolismo en un pro- ducto no toxico, que se elimine rapid: mente para evitar que continue la accion del agente. TECNICAS DE ANESTESIA REGIONAL EN ODONTOPEDIATRIA Preparacién del paciente (preanestesia) s niflos requieren una preparacién adecuada y una presentacién cuidadosa de la anestesia local. El éxito del procedi miento de inyeecién depende en gran ma- nera de la habilidad del pro! su equipo para preparar psi mente al nifo. Anestesia topica 0 de contacto La anestesia tépica o de contacto tiene por finalidad disminuir o anular Ia sensa- cién de molestia que se asocia con la in-Anestesia local 161 Fig. 8-2. Aplica: sercién de la aguja en la mucosa, supri- miendo momentaneamente las funciones de los corptisculos sensitivos cutaneos y mncosos (especialmente en zonas anterio- res del maxilar y de la mandibula). Los anestesieos topics estin disponi- bles en forma de gel, liquido, pomada 0 ae- rosoles a presién. La mayoria de autores recomienda el gel de benzocaina como anestésico topieo en nitios, Poco recomen- dables son los sprays como vehiculo p administrar anestesia topica, ya que no se puede dosificar bien, es dificil circunseri- birla a una zona determinada y hay posibi- lidad de que el paciente pueda inhalarlo, prevocdndole un espasmo respiratorio. , Hl tejido debe secarse y aislarse ade- cuadamente con una gasa 0 algodén, y se debe aplicar a la mucosa un poco de anestesia topica con un hisopo de algo- dén (lig. 8-2). El tiempo de aplicacién para que la anestesia superficial pueda resultar efec- tiva como minimo es de 1 min, La anestesia topica también puede aplicarse mediante parches bioadhesivos de lidocaina, disponibles en concentracio- nes del 10.0 20 %, que contienen 23 mg y 46 mg de lidocaina, respectivamente, Para hacer efeeto, los parehes deben per- ¢ i i 2 3 n de anestesia topica. manecer en la boca de 5 a 10 min, Ofre- cen una anestesia similar a la obtenida con el gel de benzocaina, Parecen mas efectivos en zonas en que la mucosa estz soportada por hueso: mucosa palatina y eneia adherida. La anestesia topica vequiere concen- traciones mas altas de anestésico que la inyectable, El anestésico, como mejor atraviesa la membrana de Ja eélula ner- viosa, es en su forma no ionizada, liposo- luble, que aparece cuando el anestesico se inyecta y contacta directamente con los liquidos intersticiales, que tienen alta capacidad tampon, Por el contrario, las membranas mucosas tienen una expact dad amortiguadora 9 tampon baja. En consecuencia, el anestésico tépico perma- neee en su forma ionizada, poco liposolu- ble (manera de conservarse estable en solucién), por lo que se necesita una con- centracién mayor de anestésico para con- trarrestarlo y para que haya difusion en el epitelio hasta que llegue a las termina- iones nerviosas, Aunque las reacciones toxieas a la anestesia topiea son raras, es indispensable evitar cantidades ex- cesivas y limitar al maximo el area de exposicion. La aplieacién topica de an tésieos es mas probable que induzca una162 Ociontopediiatria reaccion alérgiea que la administracién parenteral, » Anestesia a presién. Consta de una jeringa que no utiliza aguja y dispone de un resorte para administrar la solucion anestésica convencional a presion. Se aplica en la eneia y el anestésico local al- canza la submucosa directamente. Sirve, al igual que la anestesia topica, como coad- yuvante de la anestesia local inyectable. Anestesia dental electronica (ADE). Deriva de las téenicas de estimulacién eléctrica transeutsnea, Consiste en la apli- cacién de una corriente eléetrica entre dos electrodos que se adhieren a la piel (meji- llas © menton). La corriente se administra por una bateria de bajo voltaje ¢9 volt) y el adontélogo o él nino pueden controlar su amplitud, hasta 60 mAmp. Su mecanismo de aceién se basa en dos teorias: 1. Teoria del control de salida, la cual se inhibe la sensacién de dolor por bloqueo de las fibras nerviosas amielini- eas que lo conducen; esto es debido a Ia activacién previa de los estimulos del tacto y presion que se transmiten por fi- bras mielinicas que son mas rapidas 2. Con la estimulacién eléctrica se li- beran neurotransmisores, endorfinas y serotonina, que tienen efectos analgési- cos en el sistema nervioso central La ADE puede ser una alternativa en Pero, procedimientos de dolor minimo. on general, se ha de consider: plemento de pricticas de relaja dacion o de la propia anestesia local. Lo: nifios con fobia a la aguja y los alérgicos a la anestesin local o a algune de sus compo- nentes son los candidatos potenciales. La ADE esta contraindicada en caso de enfor- medades cardiacas (mareapasos), implan- tes cocleares, epilepsia, enfermedades cerchrovasculares, dolor de ctiologia d conocida y embarazo, Como efectos secun- darios se han descrito marcas eritemato- sas en la cara al despegar los electrodos y sensacién molesta de hormigueo si se pro- dueen cambios bruseos en la amplitud de la corriente. Anestesia por inyeccion Entre las consideraciones anatémicas eabe tener en cuenta que el hueso del nino es menos denso, mas poroso y gene- ralmente menos calcificado y mas facil- mente penetrable por difusién, y en el rea de la denticidn primaria estan conte- nidos los germenes de los definitivos; sin embargo, en el adulto la lamina externa del hueso es gruesa y relativamente im- penetrable. Por ello, en el nino se puede obtener anestesia adecuada en diferentes Areas, utilizando pequefias cantidades de solucién anestésiea (fig. 8-3), Anestesia por infiltraein. La anes- tesia infiltrativa también se denomina anestesia terminal 0 perifériea. Suprime la sensibilidad a la altura de los érganos receptorés y los ramas terminales porifé- ricos dé manera poco extensa, aunque profunda, Es mds efectiva en el maxilar superior ‘por las caracteristieas anatémi- cas de este hueso, de tipo laminar y corti cal poco densa, y la vascularizacién abun- dante y plexiforme que pose. Se dirige hacia las ramas terminales del nervio, en el tejido blando, cerca del hueso proxime a la zona de operaeisn, pero sin atravesar el periastio; por eso a este tipo de infiltracién también se le lama supraperidstiea. La aguja se in- serta en el pliegue mucovestibular hasta una profundidad cercana a los apices del diente que hay que anestesiar, Anestesia el nervio difundiéndose por el periostio y el hueso de la zona. Anestesia troncular, La anestesia troncular se obtiene colocando el anesti sico cerea de un tronco nervioso que estd entre el cerebro y el campo de operacion. ‘También se denomina regional o de con duceién, Actia a la altura del tronco neNervio dentario inferior Fig. 8-3. vioso sensitiv (troneular) 0 sus ramas secundarias (regional). Es muy util y la cominmente empleada en la mandibula por las caracteristieas de este hueso. ‘omo maximo exponente de estas téeni- cas se eneuentra la del dentario inferior. Se obtiene una zona de anestesia cx- a que permile aetuaciones en regio- nes inflamadas, donde esta contraindicada la infiltrativa, posibilidad de exodoncia de varios dientes, intervenciones quirtirgi- cas varias (dientes incluidos, lesiones quisticas, etc.) 0 tratamientas conservé dores de un grupo de dientes Mandibula Bloqueo mandibular convene nal, Bloquco del nervio dentario inferior, tuando se van a realizar procedimientos quirtirgicos u operatorios en los dientes temporales 0 permanentes inferiores se debe bloquear el nerviv dentario inferior, a excepcién de los dientes anteriores, que se anestosian oficazmente mediante téec~ nicas infiltrativas, Para el bloqueo mandibular hay que tener en cuenta que en Ia infancia la po- Anestesialocal 163 — Ner Nervio dentario anterior ———Nervio dentario medio suborbitarlo Nervio dentario posterior ~ Nervio mentoniana Esquema general de la inervacion de ambos manilares, sicion del orificio mandibular cambia de- bido a las distintas proporciones existen- ves entre el cuerpo y la rama ascendente de la mandibula. En el recién nacido, el orificio se sittia por debajo del plano de ovlusién, pero se va desplazando hacia arriba, por remodelacion, de forma que en el adulto se halla a unos 7-10 mm en- cima de este plano. A pesar de todo, en sentido anteroposterior el orificio man- tiene una posicion constante durante toda la vida, aproximadamente a medio camino de la linea imaginaria entre los puntos més profundos de las concavida- des anterior y posterior de la rama as- cendente mandibular. Durante el crecimiento, la posicion de esta linea ge va desplazando y desde la direecion oblieua e inferior que presenta en el nifo pequeiio adquiere un curso casi paralelo al plano de delusion en el adulto (fig. 8 El cuerpo de la jeringa debe ser diri- gido sobre un plana que pase entre los dos molares temporales del lado opuesto de la areada. Si hay resistencia tras la pe- netracion en la mucosa, significa que se ha elegido mal el punto de la inyeccion.164 Odentopediatria Nino La inyeccién se administra Ienta- mente, dejando una cantidad minima de solucin detras de la punta de la aguja al ir retirande la jeringa (fig. 8-5) Bloqueo del nervio lingual. Si se in- yeetan pequenas ecantidades de anestée- sico durante la insercién y el retire de Ia aguja para el bloqueo del nervio dentario inferior, invariablemente el nervio lin- gual también sera anestesiado. Bloqueo det nervio bueal largo. El ner- vio bucal largo inerva la encia vestibular de molares y puede aportar inervacién uccesoria a los dientes. Se debe anestesiar junto con el blo- queo del dentario inferior, para la extrae- cién de los molares inferiores o, en algu- has ocasiones para aplicar una grapa para dique de goma en dichos dientes (fig. 8-6). Puede anestesiarse por infiltracién, se deposits una pequena eantidad de solu- Fig. 8-5. cidn en el fondo del surco vestibular, en un punto hacia distal y vestibular del molar mas posterior. Todas las piezas de ese cuadrante seran anestesiadas, con la posible excepcién de los incisives central y lateral, que pueden recibir inervacion de fibras nerviosas superpuestas del lado opuesto. Infiltracién supraperiéstica. Las técnicas de anestesia infiltrativa en la mandibula sélo resultan efectivas a la al- tura de los dientes anteriores, ya que el hueso cortieal vestibular de esta zona por lo general es lo suficientemente delgado. En Ia zona molar, el hueso cortical es mas denso y para realizar una anestesia por infiltracion es necesaria utilizar volu- menes tan grandes de anestésico que el tejido se laceraria y el nino acusaria di lor después del procedimiento. zi Maxilar superior Infiltracién supraperidstiea, De manera general. todos los dientes tempo- rales y permanentes del maxilar pueden anestesiarse mediante técnicas de infil- tracion local vestibular. La inyeeeion debe aplicarse en el pliegue mucovestibu- lar hasta una profundidad cercana a los ‘i Aplicacian de In anestesia troncular mandibular{© MASEON, $A. Fotocon ni atonzacon um Nervio bucal ——| largo Fig. 8-6. apices, con angulacién de 45° y con el bi- sel mirando hacia el hueso. Se aconseja tirar del Jabio superior hacia a aguja en lugar de avanzar la aguja (fig. 8-7), Anestesia palatina. El nervio pala- tino y el nasopalatino inervan los tejidos del paladar dura, Los procedimientos qui- rirgieos que abarean esta regién a me- nudo requieren bloqueo del nervio nasopa- latina o del nervio palatino anterior. Estos blaqueos son dolorosos y ha de tenerse pre- caucién con el fin de preparar de manera Fig. 8-7. Anestesia local 165, ___ Nervio dentario interior ———— Nervio lingual Esquema de los nervios dentaria inferior, bucal y lingual. adecuada al nifo, Por lo general, estas in jones no son indispensables para los tratamientos restauradores habituales. Sin embargo, si se prevé la colocacion de una grapa, debe infilirarse una o dos gotas del anestésico en el tejide marginal libre por palatino del diente, observandose is- quemia del tejido, para evitar las moles- tins asociadas con su aplicacion (fig, 8-8), ‘Asimismo, para la extraccion de dien- tes Lemporales o permanentes superiores sera necesario anestesiar los tejidos blandos por palatino. Aplicacién de anestesia infiltrativa en el maxilar.186 Odontapediatria FRACASO DE LA ANESTESIA LOCAL Cualquiera de los siguientes factores puede ser la causa por la que la aneste ia fi 1. Reavciones individuates, Existe una gran variabilidad en las reacciones de los pacientes a la medieaeién en gene- ral y esto mismo es aplicable a la aneste- sia local. Una dosis adecuada para un paciente quizd no lo sea para otro, ya que existe un factor de susceptibilidad indivi dual inQuido por el nivel de absorcién del anestésico y su distribucién, metabolismo ¥ climinacidn de ést; Ademas, la ansiedad y el temor son causa de manifestacién de dolor, aunque la anestesia sea adecuada. Esto se puede minimizar mediante un tratamiento psi- calégico apropiado para cada paciente, combinado en ocasiones con ade- cuada premedicacién. 2. Agotamiento de fa anestesia pul- par. Asi como los sintomas en los teji- dos blandos pueden durar hasta 2 horas o més, la anestesia profunda pulpar sélo suele durar 30 min aproximada- mente, dependiendo de la irrigacion vascular de Recuérdese que Ia anestesia pulpar depende de la eoncen- una la zona. tracion y la proximidad de la solucién al nervio, 3. Ausencia total 0 parcial de la analgesia, Constituye un hecho raro en la anestesia por infiltracion, pero en cambio os frecuente en Ia anestesia por conduc- cion, Generalmente se debe a dofectos de tecnica y exeepeionalmente a la inoficaci de la solucién anestésica. 4. Desconocimiento de los detalles anatomicos. Técnica defectuosa. Para blo- quear un nervio es necesario tener un eo- novimiento profundo de la anatomia de la zona. No se lograra anestesia adecuada si la solucién, stésiea no se aplica muy nestesia in decuada en la zona anterior inferior d pués de un bloquea mandibular 6 men- toniano puede deberse a la anastomo- sis de las fibras nerviosas del otro lado de la linea media. Para superar este problema, debe realizarse una infiltra- cion supraperidstien del diente involu- crado, 6. Inyeecién cerca det hueso pacto, El hueso gruesa de la mandibula no conduce por si mismo a la infiltracion de la anestesia, Se logra una anestesia adecuada en la mandibula por bloqueo del agujero mandibular, com7. Inyeeeion intramusentar, La in- yeccion en el tejido muscular traersi como consecuencia un fracaso anestésico y do- lor y trismo postoperatorio. 8. Inyeecién intravenosa, Inyeetar en Ia vena dispersara répidamente la solu- cidn anestésica y la anestesia no hara efecto. 9. Desviacion de nervios. Los nervios quiza no sigan siempre los recorridos ha- ales. En estos casos, para obtener anestesia adecuada es necesario reinyee- tar. Esto no es doloroso para el paciente, pues los tojidos blandos ya estin aneste- sindo: 10. Inyeceion en tejidos inflamados, [a inyeecién en una zona infectada pro- ducira anestesia incompleta, La infeccion y la inflamacisn locales pueden modificar la fisiologia del tejida que causa libera- cidn de sustancias neuroactivas (hista- mina, cininas, prostaglandinas) y dismi- nucién del pH. Estos cambios reducen la solubilidad lipida del anestésico e inte fieren eon su penetracién en el tajida ner- se aconseja depositar la solucién anesté- sica lejos de dicha zona, La medicacién antibiotiea puede reducir la infeccién y permitir la terapéutica definitiva bajo anestesia local que de otra manera resul- taria imposible. 11. Confusions. El nino | confundir la sensacion de pre: dolor. puede jon con el COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL Las complicaciones generales y locales que pueden surgir con la anestesia loeal son las mismas en el nifo que en el adulto, pero el riesgo de lesion local por { mordedura del tojido anestesiado es m: entre la poblacion infantil. a yo Anestesia local 167 Complicaciones generales Las complicaciones generales en anes- tesia local tienen varias causas y pocas veces son atribuibles relativamente a la solucién anestésiea local en si. Sineope (hipotensién vasovagal). La verdadera causa del sineope o di necimiento es una disminucién. stl la presin arterial de origen psicégeno, Constituye una de las complicaciones mas comunes. El nine tiene la costumbre de sostener la respiracién en condiciones de tension emocional o estrés psiquico, can Jo que reduce su aporte de oxigeno, a lo que hay que afiadir los efectos de la ansiedad. Puede evitarse advirtiendo siempre a los pacientes que respiren larga y profundamente durante las in- yeeviones. Reflejo nauseoso. La pérdida de la sen- acién en el paladar blando y en la zona faringea en algunos casos puede producir neiuseas Complicaciones téxicas sistémi- cas. Sabredosés. Los anestésicos locales pueden interferir en los organos donde hay conduccién del impulso nervioso: el sistema nervioso central (SNC) y el diovascular. El SNC es el mas suscepti- ble a los efectos sistémicos del anestésieo local. Su efecto es bifisico: al principio hay una excitacién (nauseas, vémito iiacién psicomotriz, tembl siones) y después depresion del SNC, de- saparicién de las convulsiones, i ciencia y parada cardiorrespir Esta toxicidad puede ocurrir en una de las dos formas de la inyeccién dental: pri- nero, por una sobredosis, y segunda, por una «sobredosis temporal» causada por una inyeceién intravascular. are Sobredosis real, La intoxicacion sistemica originada en anestésicas locales ocarre muy rara vez, dado que la cantidad de anestésicn168 Odontopediatri re NO Se acerca a que normalmente se req las dosis tOxieas. Sin embargo, los amestésicos lozales pueden ser un problema en el nino po- queno con menos de 80 kg de peso, cuando se yequiere ahadir mas dosis durante un trate- mient dental o cuando se administran an tésieax topicos en exceso como suplemente de la anestesia infiltrativa, Para evitar todo ello se establecen guias previsas de dasis maxi- mas basadas en el peso corporal del paciente (tabla 8-3) Sobredosis tomporal, Oct ministra una cantidad de anestésico normal- mente seguro por via sibcutanea en las cana- les vaseulares. Es raro que la eantidad de anestésico contenido en ain cartueho dental cause un problema clinico detectable, pero el contenido de vasoconstrictor en un cartucho sintamas en el SNC si se Te inyeeta scularmente, Por fortuna, los efe: produci intr ava de los vasoconstrictores son de poca duracién pero en muchas circunstancias pueden dar lu- gar # sintomas coma mareos, palpitaciones, cofaleas y tuna sensavin de volar que experi- mentan los pacientes, La aspiracién y las in- yeeciones lentas disminuyen estos problemas. Tolerancia reducida (hiperreaceion). Comprende easos relativamente rar que pueden aparecer los sintomas ¢i dos previamente bajo dosis normales de anestésivo local. Los sintomas son simila- res en ambos casos. ae Complicaciones idiosinerasicas. respuestas idiosincrasicas se deben a La: Tabla 8-3. Dosis maxima de lidocaina al 2% con adrenalina 1:100.000 (36 mg de anes- tésico por carlucho) recomendada segtin el peso Paso ou Numero de paciente (ha) varluenos 10 40 12 15 60 18 20 80 24 25 100 27 30 120 3.8 40 160 48 50 200 61 una reaceién individualizada en un deter- minado paciente, que no puede ser clasifi- cada ni como toxiea ni como alérgica, Rara vex pueden preveerse, La idiasinera- sia comprende cualquier reaccin poco de- finida, la cual puede variar notablemente aun en el mismo paciente. Los factores psicégenos y el estado emocional subya- cente desempefian un papel muy tante en este tipo de complicaciones. Complieaciones alérgicas (hiper- d), La alergia a los agentes ssicos locales es un pro- hlema. Aproximadamente el 1% de tadas las reacciones de la anestesia local son alergic Desde la introduceion de los anestesi- cos amidas, la ineidencia real es extre- madamente baja. Al paciente que mani- fiesta respuesta alérgica a los agentes anestésicos locales previamente se le ha administrado una dosis de sensibiliz cion, En oeasiones, la causa de la alergia no son los anestésicos propiamente dicho sino algunos de los componentes del e: tucho que aetiian como agente conserva- dor, estabilizador y antibacteriano (me- tilparabeno), Las manifestaciones fisicas de alergia pueden tomar formas miiltiples, siendo las menos graves erupciones cutdneas o de las mucosas y las mas graves, reaceio- nes anafildcticas con broncospasmo, dis- nea, cianosis, hipotensién y colapso v cular periférico, Las reacciones también pueden ser localizadas o generalizadas, inmediatas o retardada: Interacciones medicamentosas, E's mucha més probable que aparezcan in- teraceiones farmacologicas debidas a la administracién del vasoconstrictor que por accion del propio anestésico loval es decir, la adrenalina 0 noradrenalina tam- bien Hamadas epinefrina a norepine- fring, Dos de las interacetones mas cono- cidas son1. Con los antidepresivos trieielicos hiben la recaptacion de eatecolaminas en las terminaciones del nervio, aumen- tando su cantidad de forma considerable Las soluciones que contie- ccolaminas no deben adminis- trarse a pacientes bajo tratamiento con antidepresivos tricielieos, los cuales se prescriben frecuentemente en ca enuresis nocturna La adrenalina y en menor medida las demas catecolaminas actuan sobre los receptores adrenergicos alfa y beta. Si el paciente toma medicamentos beta blo- queantes (prop mayor la cantidad de adrenalina disponible para actuar sobre los receptores alfa (respan- sables de la vasoconstriccién). nen ca is de nolol), 8 En ambag interaceiones Ia adrenalina administrada con el anestésico local puede dar lugar a un aumento de la ten- sion arterial oa alteraciones del ritmo eardiaco, En cuanto al anestdsico local, éste puede interaccionar con los sedantes: en especial los derivados narestieos (meperi dina) y los barbituricos que son depreso- res del SNC, por tanto en estas situacio- nes es muy importante reducir las dosis miximas de rmestésico. Complicaciones locales 1. Inyeecién dolorosa: ) Inyeecién demasiado répida. Una presién eacesiva durante la inyeecién 0. su | aplicacién con demasiada rapides puede des: § garrar los tejidos en el lugar de la local y dolor postope- Puede eausar irri ratorio, hb) Kxvrsivo valumen inyeotado. Causarss los mismos efvetos seeundarios que la inyer~ cidn rapida, Una zona expecialmente sensible para recibir mayores cantidades de solucién inyectada es el paladar. No debe inyectarse nds cantidad de anestésieo local de la absolu- tamente necesria, Anestesia local 169 ©) Laceracion det nervio, Puede tener lu- gar en los bloquens regionales, ya que Ia aguda punta de la aguja penetra en los teji- dos y, en acasiones, puede lesionar las protee- ciones o las vainas del nervia, d) Laveravion de wre arteria ¢ una vena, Las inyeeciones intravasculares se presentan gen en la préctica de una anestosia de condueeisn. Si se perfora una vena, se produce hineha- zon inmediata en In zona inyectada debide a la sufusion hemarrsigiea en espacios extravas- culares. Generalmente, no es peligrasa y en una semana el hematama desaparecera, Por supuesto, es necesaria la aspiracion para evi- tar In absorcisn nipida de la an local en la eireulacion, aunque esto no impide el hematoma si la vena ya ha sido lncerada. Las. inyeceiones en una arteria, que a veees puc- den ocurrir, ocasionan isquemia distal en el lugar de Ja puneidn. El efecto puede deberse a Ja contraceidn del vaso par vasoeonstriceién 0 por vaspspasmo reflejo, Excepto en el paladar seo, rara vez se perforan las arterias con la aguja, debide al cardeter mas bien fuerte de sus paredes. El riesgo es mucho mayor en las ¢) Laceracién del periostio. El periostia esti muy vascularizado y es rieo en aporte nervioso, por la que es muy sensible a los traumatismos fisicos y guimicos. En cans cuencia, debe tenerse mucho cuidado en evi- tar manipulaciones violentas con la aguja. El contacto con el hueso ha de hacerse, por su- puesto, como referencia, en caso de inyeceisn, para hloqueo mandibular, Cabe praceder eon mucho tacto al aplicar estas inyeeciones. Los olento de la aguja sintomas de un contacto vi eon el poriastio san dolor inieial en el mo- mento de la inyeeeiin yen el postoperatorio en la regién inyectada, A veces, también se observa inflamacion. 2, Neerosis palatina. La infiltracion anestésica poco cuidadosa de la fibromu- cosa palatina, especialmente en la regin de los premolares y los molares, es decir en la zona media de la boveda palatina, puede aearrear la formacion de necrosis de la mucosa, En estos casos, la zon: blanquecina de mucosa infiltrad na violacea y esfacelada, y al desprender-170 Odontopediatria se deja una uleera de bordes eortantes, al principio muy doloresa, Cuando es muy profunda, on oeasiones la necrosis afeeta al hueso, Asi pues, la infiltracin anestésica en esta zona debe realizarse muy cuidadosa- mente, ya que la mucosa del paladar se alla estrechamente adaptada al perias- tio, evitando la presién excesiva e infil- trando pequenas cantidades de la solu- cidn anestésica. Cuando la solucién anestésica posee un elevado poreentaje de vasoconstrictor, al trastorno circulatorio avarreado mec: nicamente por una inyeceién poco euida- dosa se une el efecto isquemiante del va- soconstrictor, Trismo (contractura de la museu- latura postanestésica), El trismo se traduce como una alteracién motora del nervio trigemino y que se ma- nifiesta por una limitacion de los movi- mientos de abertura y eierre de la boea por una lesién muscular, cuando con mo- tivo de una anestesia de conduceion del nervio dentario inferior se infiltra ineo- rrectamente el museulo pterigoideo in- terno al dirigir la aguja en dircccion me- dial mandibular ambién puede producirse por la for- macién o la sobreinfeccion de un hema- toma paramuseular 9 intramuseular du- rante la practica de la anestesia de conduceién del nervio dentarie inferior. in embargo, en ambos cass, el dolor y la limitacion de los movimientos mandi- bulares, si bien se acentuian en los prime- ros dias, suelen retroceder en poco tiempo espontaneamente, Raramente, la fibrosis del propio miisculo afecto 0 del hematoma formado puede transformar la contractura pasajera (trisme) en limita- cion permanente do la abertura de la boea (constriecién), 4. Infeecion en el lugar de la inyee- cién, En toda clase de anestesia por in- yeccién, pero especialmente en 1a anes. tesia de conduceion y en particular en el blequeo del nervio dentario inferior, ja, pues podri puede produeirse infeccion por arrastre de gérmenes en la zona infilirada. Con cl uso de las agujas de un solo uso ha disminuido notablemente el riesgo de in- feccién por defecto de esterilizacion de las agujas y las jeringuillas anestésicas. Sin embargo, es aconsejable realizar an- tisepsia del lugar de puncién y recomen- dar higiene meticulosa previamente a toda intervencién en los pacientes con boca séptica. Para evitar la contamina. cidn de la aguja, una vez realizada la in- filtracion anestesica, ésta debe ser intro- ducida de nuevo en su estuche protector antes de dejar de nuevo la jeringuilla anestesica sobre la bandeja del instru- mental y en ningiin caso debe apoyarse la aguja directamente desprovista de su funda protectora sobre dicha bande- f contaminarse, y en ease de efectuar una nueva infiltracién po- dria producir infeceién por siembra di- recta. También puede producirse infeccion por inyeceion de soluciones anestesiens contaminadas y por propagacion de una infeccion dentaria durante la practica de una anestesia infiltrativa realizada en la vecindad del diente infectado que hay que extraer. 5. Complicaciones Las complicaciones nerviasas conseeutivas 2 la practiea de anestesia local pueden ser diversas, desde pardlisis facial hasta do- lor y parestesias o anc prolonga- das y persistente: La pardlisis © paresia facial se pro- duce cuando con motivo de una aneste de conduceion del nervio dentario infe rior, la aguja se desliza demasiado pro- fundamente y sobrepasa el borde poste- rior de Ja rama ascendente mandibular y penetr: region parotidea afectando el nervio facial (VIL par eraneal), produ- ciendo un deficit motor de los muisculos de la expresion de la hemifacies corres pondiente al lado anestesiado, muy es- pectactilar y alarmante, pero que desapa- rece al extinguirse la accion anestésica, nerviosas.aunque en ocasion un periode mais largo. Los dolores, las parestesias y las anes- tesias prolongadas se presentan ocasio- nalmente, como consecuencia del trau- matismo meesnico o quimieo eondiei ado por Ia infiltraciin anestésiea. En efeeto, eomo consecuencia de cualquier inyeccion, se produce siempre de modo inovitable cierto numero de alteraciones tisulares, especialmente desgarras y lace~ raciones del tronco nervioso, alteraciones minimas cuando se emplea una aguja fina y afilada con una téenica atrauma- a, Semejantes alteraciones se traducen clinicamente por molestias neuralgifor- mes, parestesias (hormigueos, ardor y es- cozor) y, a veces, por una sensacién de agorchamiento prolongada a la altura del labio inferior y de la hemilengua del lado afecto. Casi siempre, dichos sintomas se extinguen espontaineamente, en el curso de pocas semanas 0 meses, mereed a la buena capacidad de regeneracién de los nervios sensitives. Los_tratamien- tos hiperemiantes parecen favorecer el restablecimiento de la funcion nerviosa normal. ‘También por via quimiea pueden pro- ducirse perturbaciones histieas con los mismos sinfomas que en los traumatis- puede persistir por Anestesia local 171 mos de naturaleza mecanica, Cuando se practica anestesia por infiltracion 0 de conduccion utilizando ampollas viejas cuyo contenido ha sido disociado y, por tanto, acidificado por un intenso almace namiento, se producen dolores intensos con motive de Ia intensa flogosis que pro- ducen dichas soluciones anestésieas en- vejecidas. 6. Rotura de la aguja Con el uso habitual de las agujas de un solo uso es una complicacion hoy dia ex cepeional; sin embargo, puede suceder al practicar una anestesia troncular e intro- ducir la aguja profundamente hasta su empunadura Las agujas desechables rara vex se rompen, pero cuando esto ocurre, es por que el profesional las dobla o bien por un movimiento bruseo ¢ inesperado del pa- ciente. Para redueir y prevenir Ja fractura de la aguja, ésta nunea se debe insertar is de tres cuartas partes de su largo, no se debe forzar por tejidos resistentes (hueso, cartilago) y jamas cambiar la di- reccién de la aguja mientras esté inser- tada en el tejido. Es necesario retin previamente y evitar los movimientos bruseos, y no alarmar 0 sorprender al pa- ciente. anesiesica,1472 Odontopediatria . Mordedura postanestésica. El ma yor riesgo de traumatismos masticatorios se produce inmediatamente después de Ja inyeeeién, antes de que el niho se haya habituado a la sensacién de adorme miento, de entumecimiento y rigidez de Jos tejidos blandos, Suelen deberse a traumatismos en un tejide anestesiado, Los sitios mas comu- nes son labios, mejillas y lengua, y ocurre con mas frecuencia en niiios y en retr dos mentales. El dentista no es legal- mente responsable de este tipo de com- plieacién, si se hacen la advertencia y las recomendaciones pertinentes a la per- sona responsable del paciente (ig. 8-9), Otra lesién menor es 1a quemadura de tejidos blandos por comer o beber alimer tos caliontes antes de recuperar la sensi eién normal. BIBLIOGRAFIA Allen G, Hayden J, Complications of sedation and anesthesia in dentistry. PSG: Publis- hing. Massachusetts. 1988. Benhan NR. The cephalometric position of ithe mandibular foramen with age, J Dent Child 43:238-237. 1976 Boj JR. La hipertermia maligna, un factor de riesgo en odontopediatria. Acta Estomatol Valene 4:83-88, 1989, Ro) JR. Consideraciones sobre la utilizacion de anestesia local en odontopediatria. Rev asea Odomtocstamatol 1 (G1375-377, 1991 Boj JR. La jeringa sin aguja Syrijet y su utili- dad en pacientes infantiles, Odontologis pedidtriea 1:85-88. 1992. Boj JR. Toxicidad del anestésico local lide- caina en pacientes pediditrieos. 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