Professional Documents
Culture Documents
: Feliks Leonardo
NIM
: 406148030
IDENTITAS PASIEN
I.
Nama
: Tn. Amani
Usia
: 53 tahun
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Sambiroto Raya
ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 30 Juni 2015 pukul 12.30 WIB di bangsal Bima
9-2 dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama:
Sakit kepala.
B. Keluhan Tambahan
Pusing, mual, nafsu makan turun, kedua kaki bengkak, sesak jika aktifitas ringan,
nyeri ulu hati menjalar ke belakang.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Kualitas
Sakit kepala terasa sampai menganggu pekerjaan pasien
Kuantitas
Sakit kepala dirasakan cukup sering dan menganggu.
Faktor memperberat
Saat beraktifitas di siang hari.
Gejala penyerta
Terasa sesak saat beraktifitas dan kurang bertenaga
Kronologis
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang dengan keluhan
sakit kepala sejak 2 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan terus-menerus dan
mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.
Telah lama sebelumnya pasien merasa kedua kakinya bengkak, pertama
disadari saat memakai sandal, tidak terasa nyeri bila ditekan atau berjalan. Pasien
memiliki riwayat darah tinggi dari setahun lalu, jarang kontrol dan minum obat tidak
teratur.
Pasien juga mengeluh pusing, mual, nafsu makan turun, pasien juga memiliki
riwayat sesak nafas sebelumnya. Sesak terutama dirasakan saat beraktifitas berat atau
bekerja terlalu lama. Terasa nyeri di ulu hati dan menjalar sampai ke punggung, nyeri
berkisar kurang lebih sekitar 10menit dan intensitasnya makin lama bertambah sakit.
Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien memliki kebiasaan suka makan sayuran,
minum air putih,dan sering berolahraga sebelum sakit. Riwayat alkohol disangkal
tetapi sudah merokok bertahun-tahun. Kadang-kadang pasien mengkonsumsi
minuman penambah energi.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi (+), CHF (+), dan baru pertama kali masuk rumah sakit
( - ) Malaria
( - ) Cacar air
( - ) Disentri
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri
( - ) Hepatitis
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan
( - ) Tifus Abdominalis
( - ) Wasir
( - ) Campak
( - ) Skirofula
( - ) Diabetes
( - ) Influenza
( - ) Sifilis
( - ) Asma
( - ) Tonsilitis
( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Khorea
(+) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis
( - ) Gastritis
( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis
( - ) Batu Empedu
Lain-lain:
( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - ) Keringat malam
( - ) Kuku
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis
( - ) Ruam merah
( - ) Petechiae
Kepala
( - ) Trauma
( + ) Nyeri kepala
( - ) Sinkop
( - ) Pusing berputar
Mata
( - ) Nyeri
( - ) Radang
( - ) Anemis
( - ) Sekret
( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Oedem Palpebra
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma
( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Pilek
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Epistaksis
( - ) Bibir kering
( - ) Lidah kotor
( - ) Selaput
( - ) Gusi sariawan
( - ) Gangguan pengecap
( - ) Stomatitis
Mulut
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan
( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru)
( + ) Nyeri dada
( + ) Sesak nafas
( + ) Ortopnoe
( - ) Berdebar
( - ) Batuk darah
( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015
( - ) Rasa kembung
( - ) Wasir
( - ) Muntah darah
( + ) Mual
( - ) Mencret
( - ) Muntah
( - ) Tinja darah
( - ) Sukar menelan
( - ) Nyeri perut
( - ) Benjolan
( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria
( - ) Kolik
( - ) Poliuria
( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria
( - ) Anuria
( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu
( - ) Kencing menetes
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi
( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah
( - ) Kejang
( - ) Pingsan
( - ) Afasia
( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri otot
( - ) Sianosis
: 160 cm
: 75 kg
: 200/110 mmHg
: 64 x/menit
98 x/menit (saat di IGD)
: 36.8C
: 28 x/menit
: cukup
: compos mentis
Keadaan umum
: aktif
: sesuai dengan usia
Tingkah Laku
: wajar
Alam Perasaan
: wajar
Proses Pikir
: wajar
Kulit
Warna
: coklat
Jaringan Parut
:-
Pertumb. Rambut
: merata
Lembab/Kering
: lembab
Suhu Raba
: hangat
Turgor
: baik
Ikterik
: (-)
Oedema
: (-)
Spider navy
: (-)
Venetaksi
: (-)
Palmar eritem
: (-)
Lain-lain
: (-)
Leher
Axilla
Lipat paha
Kepala
Ekspresi wajah
: normal
Simetri muka
: simetris
Rambut
Exophthalamus
: tidak ada
Kelopak
: oedem -/-
Lensa
: jernih
Konjungtiva
: anemis -/-
Visus
: tidak dinilai
Sklera
: ikterik -/-
Mata
Telinga
Penyumbatan
: tidak ada
Serumen
: -/-
Pendarahan
: tidak ada
Cairan
: -/-
Mulut
Bibir
Langit-langit : normal
Lidah
: normal
Gigi geligi
: normal
Trismus
: tidak ada
Faring
: normal
Selaput lendir
: tidak ada
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
: 5 + 3 cmH2O
Kelenjar Tiroid
Thorax
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Batas kanan
Batas kiri bawah
Batas atas
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: suara dasar vesikuler, ronkhi +/+ (ronki basah halus pada kedua
Pulmo
Inspeksi
: simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
: tidak teraba
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
Anggota Gerak
Lengan
Kanan
Kiri
Otot Tonus
baik
baik
Massa
tidak ada
tidak ada
Sendi
Gerakan
baik
baik
Kekuatan
baik
baik
Oedem
tidak
tidak
Petechie
tidak ada
tidak ada
Akral dingin :
tidak ada
tidak ada
.
Tungkai dan Kaki
Kanan
Kiri
Luka
tidak ada
tidak ada
Varises
tidak ada
tidak ada
Otot Tonus
baik
baik
Massa
tidak ada
tidak ada
Sendi
baik
baik
Gerakan
baik
baik
Kekuatan
kuat
kuat
Oedema
ada
ada
Petechie
tidak ada
tidak ada
Akral dingin :
tidak ada
tidak ada
Hasil
12.9
Satuan
g/dL
Nilai Normal
14.0-18.0
Hematokrit
36.80
42-52
Jumlah lekosit
11.2
/uL
4.8-10.8
Jumlah trombosit
Kimia Klinik
Ureum
235
Hasil
24.7
10^3/uL
Satuan
mg/dL
150-400
Nilai Normal
15.0-43.0
Kreatinin
1.0
mg/dL
0.7-1.1
Kolesterol total
277 (High)
mg/dL
<200
Trigliserida
650 (High)
mg/dL
50-200
CKMB
31
U/L
0-24
EKG
Irama
: sinus
Kesan
RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 53 tahun datang ke Unit Gawat Darurat RSUD
Kota Semarang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit
kepala dirasakan terus-menerus dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya
sehari-hari. Pasien juga mengeluh pusing, mual, nafsu makan turun, kedua kaki bengkak,
sesak jika beraktifitas, serta nyeri ulu hati. Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien memliki
kebiasaan suka makan sayuran, minum air putih, dan sering berolahraga sebelum sakit.
Riwayat alkohol disangkal dan rokok sudah bertahun-tahun. Kadang-kadang pasien pasien
mengkonsumsi minuman penambah energi
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya hipertensi, JVP meningkat, kardiomegali,
ronki basah halus pada kedua basal paru, dan udem pada kedua tungkai.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12.9 g/dL, Ht 36.80%, CKMB 25 U/L,
kolesterol total 277 mg/dL, trigliserida 650 mg/dL.
Pada EKG ditemukan kesan sinus rhythm LVH dengan kemungkinan infark miokard
inferior.
DIAGNOSIS KERJA
CHF NYHA II
Dasar diagnosis:
-
Anamnesa : sakit kepala, kedua kaki bengkak, sesak jika beraktifitas, riwayat
sesak nafas.
Pemeriksaan fisik : peningkatan JVP, kardiomegali, ronki basah halus pada kedua
basal paru, ascites, udem pada kedua tungkai serta tangan kiri.
Pemeriksaan penunjang :
EKG : LVH dengan kemungkinan infrak miokard inferior.
10
Dasar diagnosis:
-
Anamnesis: Nyeri ulu hati yang menjalar ke belakang, makin lama makin sakit
RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa
Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
o Tanda-tanda asidosis, elektrolit, kadar ureum dan kreatinin
o Balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis)
Istirahat, minimalisir aktifitas
Konsul gizi untuk diet CHF, SKA, dan hipertensi.
Diet rendah protein ( 0,6 0,8/kgBB/hari )
Batasi asupan cairan dan garam
Edukasi keluarga :
o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik
penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu pengawasan dan
pemeriksaan lebih lanjut.
o Mengkonsumsi obat secara teratur dan rajin kontrol
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
PO Clopidogrel
PO Fenofibrate
PO Adalat oros
1 x 75 mg
1x1
1 x 30 mg
CHF
Inj Furosemid 2 x 1 amp
11
PO
PO
PO
PO
Spirinolakton
2 x 100 mg
ISDN
3 x 10 mg
Captopril 3 x 25 mg
Digoksin 2 x 1 mg
3x1
CHF : ekokardiografi.
Hipertensi Stage III : SKA : Troponin T, CKMB
PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia
Ad functionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
12