RSUD Prof. Dr.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

INSTALASI FARMASI
Nama : Tn Siswanto

Nomor RM :

Tgl lahir/Umur : 2-1-1970/46 th

RM

BB : 60 kg; TB : 178 cm; Kamar : Ruang Mawar Kamar 2. 2

RPM : Nyeri punggung, mual muntah, anoreksia, lemas

DPJP : I Gede A, DR, Dr, SPPD, KGEH, M.Kom

RPD : .................................

Diagnosis : Hepatorenal syndrome

Merokok : ....... batang/hr; Kopi : ....... gelas/hr; Lainnya : .............................................................................

Alergi : .............................................................................................................................................................
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT HARIAN

I.V.F.D.

RUTE ORAL

RUTE PARENTERAL

Laboratorium Rutin

KELUHAN

Tanda Vital

Diisi oleh Apoteker yang merawat :

Parameter Penyakit / Tanggal
Tekanan Darah (mm Hg)
Nadi (kali per menit)
Suhu Badan (oC)
Respirasi (kali per menit)
Nyeri pinggang
Mual muntah
Anoreksia
Lemas
Sesak
Urine berwarna seperti teh
Batuk berdahak
Sariawan
Pusing
Badan gatal
USG abdomen= ascites
Laboratorium Rutin / Tanggal
SGOT (u/L)
SGPT (u/L)
Ureum darah (mg/dL)
Kreatinin darah (mg/dL)
Trombosit (/uL)
Hemoglobin (g/dL)
Leukosit (u/L)
Hematokrit (%)
Eritrosit (106/uL)
Bilirubin total (mg/dL)
Bilirubin direk (mg/dL)
Bilirubin indirek (mg/dL)

Nilai Normal
120/80
80
36
15-20

4/4/16
140/90
82
36,7
20
+++
+
+
+++
-

5/4/16
140/80
84
36,5
20
+++
+++
+
-

Nilai Normal
15-37
30-65
14,98-38,52
0,8-1,3
150.000-440000
11,2-17,3
3800-10600
40-52
4,4-5,9
0,00-1,10
0,00-0,30
0,00-1,10

4/4/16
122
71
370,3
14,2
82000
10,9
4310
33
3,8
0,79
0,29
0,5

5/4/16

Terapi (Nama Obat, Kekuataan)

Furosemid inj

Aturan Pakai
3 x 2 ampul

4/4/16

5/4/16

6/4/16

Curcuma
Lansoprazole
Anemolat
Ulsafat
Bicnat
Ca CO3

3x1
1x1
3x1
3x1
3x1
3x1

Aminofusin hepar
Aminofluid
D5%
NaCl
Transfusi darah

20 tpm

172,1
7,10
33000
12,2
12640
37
4,3

6/4/16
140/90
80
36,5
20
+++
++
+
6/4/16

7/4/16
140/80
80
36,1
20
++
+
++
+++
-

8/4/16
140/80
80
36,0
20
++
++
+++
-

9/4/16
100/80
76
37,0
20
++
++
+++
-

7/4/16

8/4/16
172,7
7,10
33000
12,2

9/4/16
1150
550
317,8
13,8
66000
7,9
9480
24
2,8

7/4/16

8/4/16

9/4/16

4 kolf

3 kolf

33000

2 kolf

BB : Berat Badan; TB : Tinggi Badan; RPM : Riwayat Penyakit saat MRS; RPD : Riwayat Penyakit Dahulu

RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

INSTALASI FARMASI
Nama : Tn Siswanto

Nomor RM :

Tgl lahir/Umur : 2-1-1970/46 th

RM

BB : 60 kg; TB : 178 cm; Kamar : 2. 2

RPM : Nyeri punggung, mual muntah, anoreksia, lemas

DPJP : I Gede A, DR, Dr, SPPD, KGEH, M.Kom

RPD : .................................

Diagnosis : Hepatorenal syndrome

Merokok : ....... batang/hr; Kopi : ....... gelas/hr; Lainnya : .............................................................................

Alergi : .............................................................................................................................................................
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT HARIAN

I.V.F.D.

RUTE ORAL

RUTE PARENTERAL

Laboratorium Rutin

KELUHAN

Tanda Vital

Diisi oleh Apoteker yang merawat :

Parameter Penyakit / Tanggal
Tekanan Darah (mm Hg)
Nadi (kali per menit)
Suhu Badan (oC)
Respirasi (kali per menit)
Nyeri pinggang
Mual muntah
Anoreksia
Lemas
Sesak
Urine berwarna seperti teh
Batuk berdahak
Sariawan
Pusing
Badan gatal

Nilai Normal
120/80
80
36
15-20

10/4/16
140/90
82
36,4
20
++
++
+++
+
+
+
+

11/4/16
120/80
80
36,2
20
++
++
+++
-

12/4/16
110/60
82
20
36
++
++
+++
-

Laboratorium Rutin / Tanggal

SGOT (u/L)
SGPT (u/L)
Ureum darah (mg/dL)
Kreatinin darah (mg/dL)
Trombosit (/uL)
Hemoglobin (g/dL)
Leukosit (u/L)
Hematokrit (%)
Eritrosit (106/uL)
Bilirubin total (mg/dL)
Bilirubin direk (mg/dL)
Bilirubin indirek (mg/dL)
Terapi (Nama Obat, Kekuataan)
Furosemid inj

Nilai Normal
15-37
30-65
14,98-38,52
0,8-1,3
150.000-440000
11,2-17,3
3800-10600
40-52
4,4-5,9
0,00-1,10
0,00-0,30
0,00-1,10
Aturan Pakai
3 x 2 ampul

10/4/16

11/4/16

12/4/16

10/4/16

11/4/16

12/4/16

Curcuma
Lansoprazole
Anemolat
Ulsafat
Bicnat
Ca CO3
Aminofusin hepar
Aminofluid
D5%
NaCl
Transfusi darah

3x1
1x1
3x1
3x1
3x1
3x1

20 tpm

2 kolf

2 kolf

119,4
3,73
7,9

9,7
29

BB : Berat Badan; TB : Tinggi Badan; RPM : Riwayat Penyakit saat MRS; RPD : Riwayat Penyakit Dahulu
Informasi tambahan
1. Perhitungan GFR
GFR Pria = (140 umur ) x BB
(72 x serum kreatinin)
= (140 46) x 60
(72 x 13,8)
= 5640
993,6
= 5,67 ml/ menit (<15 ml/ menit) CKD Stage 5
2.

Pemeriksaan USG abdomen pada tanggal 6 april 2016

Kesan :
a. Hepatomegali ringan
b. Splenomegali disertai pelebaran v. Porta, v. Lienalis, dan ascites
c. Cholecystis disertai cholelithiasis
d. Peningkatan ekogenisitas kortex kedua ginjal (sesuai brenbridge 2)

cenderung gambaran hipertensi portal

cenderung proses kronis

3. Pasien melakukan hemodialisis sebanyak 2 kali pada tanggal 5 april 2016 jam 08.00 WIB dan tanggal 11 april 2016
jam 15.45 WIB