DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Lab. Makmur
Telp. (0554) 2707507
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 2103/300/TU/Kir/64.03.11.02/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: MARATUS SOLEKHAH
: LAMPUNG, 21 JANUARI 1996
: PEREMPUAN
:: JL. ANGGREK RT 005 KAMP.BUKIT MAKMUR
KEC. S E G A H

Atas Permintaan
: Sendiri.
Dengan suratnya, Nomor : Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :
PERSYARATAN MELAMAR KERJA
Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di
: Labanan.
Pada Tanggal : 18 OKTOBER 2014
DOKTER PEMERIKSA

dr. JULCRITHNO IRAWANPUTRA

Catatan:
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejak tanggal dikeluarkan
Berlaku sejak Tanggal
: 18 OKTOBER 2014.
Sampai dengan
: 18 JANUARI 2014.