DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

PUSKESMAS PERAWATAN GEBE

JLN.Nikel No 11 Kapaleo Gebe

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini:
Nama
Nip

: drg. Irfan Aryanto

: 28.3.0012575

Jabatan

: Dokter Gigi Puskesmas Gebe

Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPPD), tanggal Mei Tahun 2013 Nomor:
/BOK/PKM.G/III/2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi Pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang
tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:
N0
1

URAIAN
Transportasi Petugas puskesmas ke SMPN 3
Halteng ( P P )

JUMLAH
Rp. 210.000

Jumlah

Rp. 210.000,-

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk
perlaksanaan perjalanan dinas dimaksud, dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke kas Negara
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Pejabat Negara/ Pegawai Negeri
Gebe, Maret 2013
Yang melakukan Perjalan Dinas
Mengetahui/Menyetujui PA 2013

Pulau

Drg.Irfan Aryanto
SARMAN KARAMUDDIN, SKM
NIP. 28.3.0012575
NIP. 19750209 199703 1005