Curs 11 Neurologie - Cluster headache (nevralgia migrenoasa) -este denumita si cefalee grupata in salve sau migrend “in ciorchine” - mai pufin frecventd ca migrena, 0,5 % din barbati, 0,1 % din femei. -debut de regula in decadele 2 -incidenfa maxima de debut este in jurul varstei de 20 de ani -nu are caracter familial, apare foarte rar la doi membrii ai aceleasi familii Manifestiri clinice: Criza cu durata de 15-90 de minute 1 2. Durerea se localizeaza cu predilectie in jurul si inapoia globilor oculari 3. Durerea iradiazd in tampli, nas, maxilar inferior, dinfi 4. Se asociaz’ congestie conjunctivala si nazal& si modificari pupilare (sindrom Claude Bemard- Homer) 5. Nu prezint’ aur’ 6. Nu prezinté semne vizuale (senzoriale), great’, varsituri 7. Crizele survin minimum o data in 24 de ore, se succed pe un interval de 3-16 siptiméni, dupa care urmeazi intervale libere de 6 luni pana la 5 ani 8. Apar frecvent episoade dureroase bianuale ( primavara, toamna) 9. Crizele sunt de reguli nocturne, in aceasi perioadi a zilei,survenind in medie 1-3 crize/zi 10. Pot fi provocate de stimuli externi, mai ales de ingestia de alcool, nitrifi, de curenti de aer. ‘Tratament: + uneori de urgenfi, datoriti severititii paroxismului:inhalare de oxigen, tartrat de ergotamin’, antialgice cu efect imediat injectabil = profilactic: blocanji ai canalelor de calciu, valeroat de sodiu (acid valeroic, eu efect anticonvulsivant), carbamazepina, derivati de litiu (antidepresive), metisergid. - Hemicrania cronica paroxistica — Mai rard decat migrena si nevralgia migrenoasd, cu predominan{i la femei Manifestari clinice: 1. Crize dureroase periorbitare, cu iradie Congestie nazala ipsilaterala si rinoree. Ptoza ipsilateral Lactimare +/- congestie conjunctivala. Crize scurte (1-2 minute), dar cu freevenfi mare, de 10-14 / 24 de ore. Raspunde 100% la indometacin. spre tmpla, ureche, gat. - Cefaleea de tip tensiune (tension type headache) — -90 % din toate cefalalgiile fac parte din aceasta categorie. 75% din cazuri sunt femei. Minimum 15% au primul atac sub varsta de 10 ani, Manifestari clinice: 1. Bilaterala in majoritatea cazurilor 2. Persistenta, cu caracter surd. 3. Variaza in intensitate de-a lungul zilei. 4. Freevent descrisi ca o senzatie de presiune, de banda constrictiva in jurul capului 5. in formele usoare apare in condifii de stres sau in anticiparea unui eveniment neplicut. 6. Durerea poate dura intre 30 de minute si 7 zile si apare de mai putin de 15 ori pe luna. 7. Manifestarile cvasiconstante de insofire sunt anxietatea si depresia 8. in formele cronice durerea este prezenta mai mult de 15 zile/lun’ ‘Tratament:antidepresive (amitriptilina, imipralina),analgezice simple- Sindroame medulare - Date anatomo-functionale: * Este situati in canalul vertebral © Limitele topografice ale maduvei spinarii: + Cranial: fibrele de pe fafa ventrali a bulbului (fibrele decusafiei piramidale), limita care se proiecteaza pe schelet sub forma unui plan orizontal prin mijlocul arcului ventral al atlasului + Caudal: plan orizontal prin L2, de unde continua cu fillum terminale, care adera la a 2-a vertebra coccigiana. * Forma: cordon turtit dorso-ventral, lung de cca 43 cm, alb mat; prezinti doud segmente ingrosate, de unde pleaca ridacini ce formeaza plexurile brahial (C5-D2) si lombar (D9-D12). + Structura: = Canal ependimar: superior comunica cu ventriculul IV. inferior ia o forma fusiforma si se termini in ventriculul V, care se oblitereaza in jurul varstei de 40 de ani. *Substanfa cenusic->forma literei H coame anterioare coame posterioare coarne laterale comisura cenusie *Substanfa albi->exclusiv fibre mielinice ce imbrac& substanfa cenusie -cordoane anterioare,laterale,posterioare -fasciculul gracilis Goll si fasciculul cuneatus Burdach->sensibilitatea proprioceptiva constientd si tactila epicritica sciculele spinotalamice anterior si lateral -fasciculul spinocerebelos posterior (direct,al lui Flechsig) -fasciculul spinocerebelos anterior (incrucisat,al lui Gowers) + Microscopie->neuroni radiculari/cordonali/de asociatie + Vascularizatie: Sistem arterial longitudinal: arterele spinale anterioare si posterioare *Sistem arterial transversal: artere radiculare, cu dispozitie segmentari * Sistem arterial intermediar * Topografia radiculo-vertebrala (legea Chipaut), functie de nivel: *Cervical: ridicina= apofiza+1 *Dorsal superior (D1-D7): radacina= apofiza+2 Dorsal inferior (D8-D10): ridicina= apofiza+3 *Sub D11: ultimele 3 perechi lombare *Sub D12: ultimele perechi sacrate Manifestari clinice: D Sindroamele substantei cenusi A) Sdr. cornului anterior: leziuni Leziuni acute: 1. Paralizii partiale, asimetrice, disociate in raport cu numarul de unitafi motorii interesate; paralizia astfel instalata este una flasca. afecteaza pericarionul neuronilor motori periferi 2. ROT abolite. 3. Atrofii musculare 4. Reacfii electromiogratice de degenerescenfa electric& 5. Caracterizeaza poliomielita acuta anterioar’ Leziuni subacute, cronice: - paralizii bilaterale,simetrice + fasciculatii B) Sdr_cornului posterior: leziuni care afecteazi deutoneuronul cailor sensibilititii superficiale Initial apare hiperestezie apoi hipo(an)estezie superficial’ unilaterala, suspendata pe teritoriul dermatomerelor afectate gi cu disociatie de tip siringomielic©) Sdr_comisurii cenusii (sdr_de fibre scurte): tulburati de sensibilitate simettice si suspendate pe teritoriul dermatomerelor afectate, cu disociatie de tip siringomielic. 1) Sindroamele substantei albe: A) Sd. de cordon anterolateral (fasciculul spinotalamic) Homolateral: sindrom piramidal. Heterolateral: tulburari de sensibilitate cu disociatie de tip siringomielic. 8) Sdr. de cordon posterior (sdr. de fibre lungi)-> lezarea fasciculelor Goll-Burdach: Homolateral si subiacent: disociatie de tip tabetic, cu tulburari de coordonare, chiar migcari coreo- atetozice -pierderea sensibilitatii profunde constiente (simful atitudinilor segmentare, vibrator, al presiunii profunde). -pierderea sensibilitatii epicritice (simful discriminarii tactile gi al localizarii stimulului) -pastrarea sensibilitatii termoalgezice si tactile protopatice 1 Sindroame mixte (lezarea substantei albe si a celei cenusii): A) Sdr_de hemisectiune medulardé (Brown-Sequard) Homolateral: * sublezional deficit motor (paralizie spastic) alterarea sensibilitatii profunde inconstiente * deasupra leziunii anestezie pe toate tipurile de sensibilitate, cu sau fara paralizie vasomotorie uneori hiperestezie Heterolateral: tulburari de sensibilitate termoalgezica discrete alterari ale sensibilitatii tactile->afectarea fasciculului spinotalamic B) Sr. de sectiune medulard totald: 1. paralizie totala,hipotonie,abolirea ROT gi a reflexelor cutanate 2. anestezie global a cdrei limita superioara poate fi depasit’ de o zona de hipoestezie termoalgezicd 3. atonie vezicala (toate manifestarile sunt, evident, sublezionale) Exista trei faze: 1. Socul medular 2. Faza de automatism medular (se instaleaza dupa 3-8 saptimani): apare o activitate medulard reflexd (tripla flexie) si pot apare reflexe vegetative sfincteriene,ROT,reflexul de extensie incrucigata 3. Stadiul final: dispare orice activitate reflex medulara; deces consecutiv septicemiei cu care se pot complica infectiile recurente care apar in acest context (urinare, escare etc.). IV) __Paraplegiile: pot apare atat in leziunile de neuron periferic, cét si in cele de neuron central A) Paraplegie spinald->sdr.de sectiune medular’ transversi L._ exist semne piramidale 2. anestezie global 3. tulburari vegetative gi trofice cu net limitare sublezionala B) Paraplegia pontind: datorats unor procese vasculare paramediane, procese neoformative, boli de demielinizare. Nu sunt prezente tulburarile de sensibilitate de la A), dar exista alte elemente de lezare a trunchiului, ©) Paraplegia paracentrala: este rezultatul lezatii bilaterale a lobului paracentral, de c3tre meningioame parasagitale, tromboflebite de sinus longitudinal, suferinte bilaterale ale arterelor cerebrale anterioare (inclusiv emergenta lor unici, malformatie destul de frecventi).Deficitul motor este precedat sau insojit de crize jacksoniene in teritoriul afectat (m.i.). D) Paraplegia prin leziuni multiple: procese de atero- si arterioscleroz, cu aparitia de leziuni lacunare de dezintegrare ischemicd care afecteazi cu precidere fibrele corticospinale pentru mi. la nivelul cemisferelor cerebrale sau in trunchiul cerebral->para/tetraplegii -prin mecanisme similare se realizeaz paraplegiile prin leziuni multiple din unele encefalomielite- Sindromul meningean — Consta intr-un ansamblu de simptome, semne si date paraclinice care traduc suferinfa meningean’, Definit 1, Sindrom meningean= manifestari clinice + modificari ale LCR 2. Reacfie meningeand= manifestiri clinice + modificdri foarte usoare ale LCR 3. Meningism= manifestiri clinice fir modificari ale LCR Manifestari clinice: A) B) o D) BE) Cefalalgie: intensi, exacerbata de migcarile capului si de orice efort fizic care duce la cresterea presiunii LCR. Eotofobie Vairsdituri spontane,de reguld neprecedate de great fara efort nu sunt ritmate de alimentatie pot fi declangate de migcarile capului Rahialgii: determinate de } presiunii LCR in tecile meningeene periradiculare si de localizarea procesului inflamatorritativ sau toxic la acest nivel -se intensifica la toate manoperele ce determina f ale presiunii LCR->apasarea punctelor Valleix (intercostale),evaluarea semnelor radiculare (Lassegue) Contracturi musculare: declansate prin reflexe viscerosomatice cu punct de plecare meningean. Pot fi Spontane (ca atitudini particulare): 1. pozitia in cocos de puse’->capul si trunchiul in extensie,coapsele flectate pe bazin, gambele flectate pe coapse,picioarele cu flexie plantara,membrele superioare spre organele genitale 2. pozitia trepiedului->cap in opistotonus,coapse flectate pe bazin,gambe flectate pe coapse, pacientul sustine capul cu membrele superioare sprijinite pe pat Provocate: 1. Redoarea_cefei->flexia capului pe trunchi determina contractura musculaturii paravertebrale cervico-dorsale 2. Semnul Kemnig I: bolnav in decubit dorsal; cu un brat se ridicd capul si trunchiul, iar cu mana cealalté se mentin gambele in extensie; pozitiv: se produce flexia coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse 3._Semnul Kernig II: bolnav in decubit dorsal; se incearci flexia coapselor mentinand gambele in extensie; pozitiv: se produce flexia gambelor si se accentueazi extensia capului 4. Semnul Brudzinski I (semnul cefei): pozitiv daca apar aceleasi manifest 5._Semnul Brudzinski I (semnul contralateral): bolnav in decubit dorsal; se face flexia pasiva a gambei si coapsci la unul dintre membrele inferioare; pozitiv: acceasi miscare apare spontan si la membrul contralateral se face ca si Kemig I, dar se ridie& doar capul; este F) Hiperestezie cutanatd generalizatd: apare dermografismul (dunga meningiticd Trousseau) G)Sindroame de suferintéi nervoasé: diminuarea/abolitea ROT lezarea unor nervi cranieni deficite motorii diskinezii,convulsii,semne cerebeloase tulburari psihice (agresivitate, iritabilitate, stiri delirant-halucinatorii,comd ete.) 6. tulburari viscero-vegetative (dispnee,tahicardie,hTA) Paraclinie: Fund de ochi: edem papilar +/- staz Examen LCR: functie de etiologie poate releva prezenta singelui,celulelor inflamatorii ete.