Av 3ER SEMINARIO a REF WsAVA Continuing QrAg PROGRAMA Education iz 12th Project 4 Anniversary DE ae ey” EDUCACION ay anew S) Yes mae CONTINUADA CIRUGIA VETERINARIA Conferencista: Dr. Henry L’Eplattenier Pinar del Rio, Cuba Oct. 28-29, 2005 Ciudad de La Habana, Cuba Oct. 31, 2005 ee Con la amable contribucion de: BAYER, HILL’S, INTERVET, WALTHAM (RNIB) Global Leader Hil’) in Pet NutritionConferencista: Henry LEplattenier, Dr. med. vet., Dipl. ECvs Departamento de Ciencias Clinicas de Animales de Compafia, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Utrecht, Holanda Coordinador en Cuba: Dr. M.Sc. Jestis Moreno Lazo Traduccién: ing. M.Sc. Ramén Veloz Castillo nN INFECCIONES EN CIRUGIA: PATOFISIOLOGIA DE LA INFECCION Introduccion La infeccién es una complicacion comun y potencialmente seria en la cirugia. Es esencial tener una comprensién completa de los factores que juegan un papel en el desarrollo de la infeccién de una herida quirurgica para la prevencion de la infeccién post quirtirgica. Se hallé que la tasa general de infeccién después de Ia cirugia en la medicina veterinaria es de aproximadamente 5 % (1-3). Sin embargo, la incidencia de la infeccién varia enormemente de acuerdo al grado de contaminacion de Ia herida. Factores de la infeccién de una herida Mientras que las bacterias que contaminan la herida interactuan con el hospedero, los factores determinantes de si una infeccién se desarrolla o no son los microorganismos que contaminan la herida, el medio tisular local y los mecanismos de defensa del hospedero. La probabilidad de una infeccién puede ser expresada como una ecuacién (figura 1). Figura 1. Probabilidad de infeccion de una herida. Numero de bacterias * virulencia Prob. de infeccién = ---------. —— a —_ Mecanismo de defensa del hospedero * Medio tisular local (Prob. = probabilidad) A. Microorganismos Todas las heridas se contaminan con microorganismos. Se ha determinado que el numero critico de bacterias en la herida requerido para que una infeccién se desarrolle es de 10° bacterias por gramo de tejido (1,4). Aunque la contaminacion puede ocurrir de varias fuentes, la evidencia sugiere que las bacterias que causan una infeccion post operatoria se originan en el paciente. (1,4). No solo el numero, sino también la virulencia de las bacterias contaminantes es crucial para el desarrollo de una infeccion. A causas de las exotoxinas producidas, las bacterias anaerébicas pueden causar infecciones graves. Mas de la mitad de las infecciones tienen una poblacion significativa de bacterias anaerobicas (5). La duracion de la hospitalizacion post operatoria aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales que involucran a bacterias gram negativas virulentas.B. Medio tisular focal Una defensa efectiva contra las bacterias contaminantes requiere de tejido viable saludable en la herida. La técnica del cirujano tiene una gran influencia en el medio tisular local y la estricta adherencia a los principios de cirugia de Halsted es un factor primordial en la prevencion de infecciones post operatorias. Los factores principales en el desarrollo de una infeccidn son Ia lesién tisular, el dafo al suministro sanguineo local y los materiales extrafios en la herida. Ademés, la presencia de hematomas y sitios necrosados pueden aumentar la virulencia de las bacterias y debilitar los mecanismos de defensa locales. C. Defensas de! hospedero La respuesta inflamatoria subsiguiente a una lesién es una coordinacién de varios procesos para controlar la infeccion. Estos procesos incluyen los cambios de permeabilidad vascular, la fagocitosis, la inmunidad complementaria, humoral y celular. La defensa del hospedero puede estar debilitada por la edad 0 defectos congénitos, sin embargo, la mayoria de las disfunciones se deben a defectos adquiridos como resultado del trauma de una enfermedad (malnutricion, uremia, cancer) o la terapia medicamentosa. Efectos de Ia infeccion Las bacterias pueden producir ciertos Productos que son capaces de diseminar o apoyar la infeccion (1). Las proteinasas causan la liquefaccion de tejidos, las colagenasas pueden inducir la diseminacian de la infeccion a través de los planos fasciales. La fibrinolisina retarda el aislamiento de los procesos infecciosos por el hospedero. La infeccién se puede diseminar a las venas locales, causando tromboflebitis y embolos sépticos pueden ser liberados a la circulacion. En particular los estafilococos hemoliticos producen la enzima coagulasa que puede producer trombosis séptica con embolizacién. La infeccién también se puede diseminar a lo largo de los vasos linfaticos, causando linfagitis y linfoadenitis. La necrosis de los tejidos y las bacterias como tal liberan toxinas. La Cavidad peritoneal tiene excelentes Capacidades absorbentes y la peritonitis séptica con frecuencia lleva a una rapida toxemia. La fiebre es el primer sintoma sistémico de una infeccién Las endotoxinas liberadas por las bacterias gram negativas dan como resultado una liberacién de pirégenos endogénicos de los neutr6filos, monolitos y macréfagos. Estos pirdgenos afectan el centro de la termorregulacién en el hipotélamo y la temperatura del cuerpo se eleva. Referencias 1. Wendelburg K: Surgical wound infection. In: Bojrab MJ, ed Disease mechanisms in small animal surgery, 2°° ed. Philadephia, Lea & Febiger, 1993; 54-65 4 2. Brown DC, Conzemius MG, Shofer F, Swann H. Epidemiologic evaluation of postoperative wound infections in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 1981; 210(9):1302-6 3. Vasseur PB, Levy J, Dowd E, Elliot J. Surgical wound infection rates in dogs and cats. Data from a teaching hospital. Vet Surg 1988;17(2):60-4 4. Rosin E, Dow SW, Daly WR, Petersen SW, Penwick R. Surgical wound infection and use of antibiotics. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery, 2"! ed. Philadephia, WB Saunders Company, 1993; 84-95 5. Berg JN. Host-microbe relationship. In: Bojrab MJ, ed Pathophysiology in small animal surgery. Philadelphia, Lea & Febiger, 1981; 43-51 INFECCIONES EN LA CIRUGIA: PREVENCION DE LA INFECCION Introduccion a La prevencion efectiva de las infecciones quirurgicas requiere de un conocimiento profundo de todos los factores determinantes. Debe prestarse atencion al medio operatorio, a la preparacion del paciente y del sitio quirurgico, a la preparacién del cirujano y a la técnica quirurgica Los requerimientos de medidas adicionales tales como la administracién de antibidticos profilacticos deben ser evaluados individualmente para cada paciente. El ambiente operatorio Las bacterias transportadas por el aire son potencialmente una fuente primordial de contaminacion de la herida quirtirgica y deben realizarse esfuerzos para reducir al minimo el namero de bacterias en el aire (1) El movimiento de personal entrante y saliente del salon de operaciones influye directamente en el numero de particulas en el aire y por lo tanto debe ser limitado. El riesgo de contaminacion es mas bajo para la primera operacion del dia y el horario de operaciones para el dia debe hacerse como corresponde El paciente Antes de la cirugia una completa evaluacion del paciente debe permitir reconocer y corregir los desérdenes metabdlicos 0 infecciones remotas que pudieran sustancialmente incrementar el riesgo de infeccion La estancia preoperatoria debe ser reducida al minimo para limitar el tiesgo de infecciones nosocomiales. Debe tenerse gran cuidado en la preparacion del sitio operatorio. El pelo debe cortarse inmediatamente antes de la cirugia ya que el afeitado y pelado con anterioridad pueden causar pequefias laceraciones en la piel que pudieran infectarse. Los antisepticos 5mas comUnmente utilizados son las soluciones detergentes de clorhexidina y yodo-povidone, seguidos de soluciones alcohdlicas de clorhexidina o solucién acuosa de yodo-povidone (1,2) EI sitio quirtirgico debe ser aislado del resto del Paciente con pafios que cubran al paciente por completo y la mesa de operaciones. Pueden utilizarse pafios de algodon reutilizables o materiales desechables. (3) El cirujano Los gorros y mascaras se utilizan para evitar la contaminacion por el aire o saliva del team operatorio. Los detergentes antisépticos utilizados para la desinfeccién del sitio operatorio son también utilizados con frecuencia para la desinfeccion de las manos del cirujano. Una bata y guantes estériles completan la preparacién del cirujano. Ademés de la preparacién antes mencionada, el cirujano tiene la posibilidad de influenciar grandemente en el resultado de la cirugia incluyendo el riesgo de infeccion adhiriéndose estrictamente a las técnicas No trauméaticas y manipulando el tejido con el maximo cuidado. Los tejidos isquémicos y necroticos, las suturas bajo tension, los hematomas, los sitios necrosados y el material de sutura inapropiado son todos factores que incrementan el riesgo de la infeccion Postoperatoria. Las superficies contaminadas de la herida deben ser lavadas libremente con solucion salina estéril normal Uso profilactico de antibiéticos Los antibidticos pueden ser una ayuda importante en la prevencién del desarrollo de una infeccion Post quirurgica de una herida. Sin embargo, la administracion de antibidticos no reemplaza la asepsia adecuada, el Manejo no traumatico de! tejido, la hemostasis meticulosa y la eleccién correcta del material de sutura. Los antibidticos pueden ser suministrados Para procedimientos quirirgicos seleccionados y deben ser elegidos por Su espectro de accion. Deben utilizarse las dosis apropiadas. El uso de antibidticos es justificado en dos circunstancias: en procedimientos que tienen un alto riesgo de infeccién y en procedimientos donde las consecuencias de una infeccién serian catastroficas (4). Los Procedimientos quirirgicos de tejido blando donde se indica antibidticos profilacticos estan enumerados en la Tabla 1. A menos que haya una infeccion pre-existente, no hay razon para comenzar la administracién de un antibidtico antes de la Operacién ni continuar la administracion Posteriormente. Los antibidticos deben estar presentes en el tejido del Sitio quirdrgico en el momento de contaminacion bacteriana y deben estar dirigidos a la flora potencialmente contaminante. Los microorganismos mas frecuentemente aislados de las heridas en la cirugia de pequefias especies son E. coli y los Estafilococos. La cefazolina y la amoxicilina con clavulanato son utilizadas comunmente para la profilaxis antimicrobiana pero otros antibioticos tambien han probado ser efectivos 6 tibidtico dirigido a '5), Para la cirugia del colon, se indica el uso de un ant c microorganismos anaerdbicos (p.ej. metronidazol). Cuando hay una infeccién pre-existente, la terapia es dictada, sies posible, por un cultivo @jecutado previamente y la prueba de sensibilidad para los mieroorganismos responsables Tabla 1. : Indicaciones para profilaxis antimicrobiana en cirugia de tejidos blandos 1, Operaciones largas (> 2 horas) 2. Reseccidn esofagica - 3. Reseccion intestinal en la obstruccion 4. Cirugia del colon 5. Cirugia del recto y perianal 6. Lobotomia del pulmon en infecci6én 7. Cirugia biliar en infeccion ia urinaria en infeccion : Recvaatueelbn de las paredes del cuerpo utilizando mallas no absorbentes Referencias ; 1. Wendelburg K. Surgical wound infection. In: Bojrab MJ, ed. Disease mechanisms in small animal surgery, 2™ ed. Philadephia, Febiger, 1993; 54-65 ; 2. Gieon ice Donald AW, Hariharan H, McCarville C. Comparison of two pre-surgical skin preparation techniques. Can J Vat Res 2):154-6 3. siire Vasseur PB, Fancher C, Miller M, Nearenberg D. Wound infection rates in dogs and cats after use of cotton musiin or disposable impermeable fabric as barrier material: 720 cases (1983-1989). J Am Vet Med Assoc 1990; 197(7):889-92 : 4. Rosin E, Dow SW, Daly WR, Petersen SW, Penwick Re In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery, 2% ed. Philadelphia, WB Saunders, 1993; 84-95 , 7 5. GruetP, Richard P, Thomas E, Autefage A. Prevention of surgical infections in dogs with single intravenous injection of marbofloxacin: an experimental model. Vet Rec 1997; 140(8):199- 2026 INFECCIONES EN CIRUGIA: MANEJO DE INFECCIONES QUIRURGICAS Introduccion ; La incidencia de infeccién post operatoria de heridas depende de la eantidad de contaminacién durante la operacion y por lo tanto varia dependiendo del area del cuerpo donde se ejecute la cirugia. Los sintomas locales de infeccién superficial de heridas incluyen descarga de fluido 7serosanguineo 9 purulento por la herida, hinchazén, dolor, eritema. La fiebre puede estar presente en pacientes con infeccion, sin embargo, la temperatura rectal en el dia posterior a la cirugia no es un indicador confiable de infeccién (1). Un elemento clave en el tratamiento de infecciones de heridas es el drenaje. Para infecciones superficiales, la eliminacion de unas cuantas suturas de la Piel y el curado posterior por segunda intencién pueden ser suficientes. Diferentes procedimientos pueden dar lugar a infecciones mas complicadas que requieran un manejo mas agresivo. Cirugia de la cabeza y el cuello La cirugia del canal auditivo esta asociada con una contaminacion Significativa del sitio quirurgico y son relativamente comunes las infecciones postoperatorias. El tratamiento preliminar de la otitis basado en cultivos y pruebas de sensibilidad de los agentes responsables es beneficioso y debe ser continuado de 10 a 14 dias luego de la cirugia. Los abscesos demorados y la formacién de fistulas pueden ocurrir en semanas a meses luego de /a cirugia y generalmente requieren de re-operacion para identificar y eliminar el epitelio secretor retenido y los focos infectados (2) Cirugia tordcica La infeccion luego de una lobotomia pulmonar puede ser causada por la contaminacion de un lobulo pulmonar infectado. El tronco bronquial no debe ser muy largo pues las secreciones se acumulan y puede dar como resultado infeccion crénica y ulceraciones. La infeccion que lleva a un Piotorax esta con frecuencia asociada a la fiebre y requiere una toracostomia y lavado pleural cerrado (generalmente bilateral) (3). La dehiscencia y las fugas son las complicaciones mas comunes luego de la esofagostomia. El niesgo de tal procedimiento debe ser sopesado cuidadosamente contra el beneficio cuando estan disponibles otras opciones de tratamiento. El cerrado meticuloso del esdfago en dos capas puede reducir el riesgo de fugas. El tratamiento post operatorio del paciente con metoclopramida y cimetidina ayuda a prevenir la esofagitis de reflujo que Pudiera comprometer la linea de sutura. La dehiscencia y la fuga de un sitio de esofagostomia requieren una inmediata exploracion quirdrgica y re-sutura seguidos de un lavado copioso y drenaje de la toracostomia. Los colgajos omentales pueden ayudar a sellar las lineas de sutura. (4) Cirugia abdominal La peritonitis séptica post operatoria luego de una cirugia gastro-intestinal (Gl) es una de las formas mas letales de peritonitis aunque los sintomas clinicos pueden ser sutiles (5): anorexia, sintomas Gl, frecuencia cardiaca aumentada y dolor abdominal. Una abdominocentesis que revele la presencia de bacterias, neutrofilos degenerados o fibras vegetales no es 8 normal y es indicativa de fuga y contaminaci6n del tracto GI. En este caso debe iniciarse tan pronto como sea posible una terapia agresiva que incluya soporte cardiovascular, terapia con antibidticos y re-exploraci6n de! abdomen. EI manejo de la peritonitis séptica con técnicas de drenaje a abdomen abierto puede estar asociado a las infecciones secundarias por organismos del hospital. La terapia con antibidticos luego del cerrado del abdomen debe estar basada en la sensibilidad de las bacterias presentes durante la cesacién del drenaje. Cirugia del higado La fuga de bilis al abdomen causa peritonitis quimica. Sin embargo, la peritonitis biliar con frecuencia se agrava por la presencia de bacterias anaerdbicas del tracto GI que han colonizado el higado (6). La prevencion de la fuga biliar es por lo tanto una preocupaci6n primaria en la cirugia hepatobiliar. El diagnostico y el tratamiento son los mismos que para los otros tipos de peritonitis séptica discutidos anteriormente. Cirugia urogenital Muchas afecciones que requieren cirugia del tracto urinario pueden estar asociadas con infeccién del tracto urinario (ITU). Una contaminacion significativa con orina infectada durante la cirugia puede llevar a una peritonitis séptica. El tratamiento preoperatorio con antibidticos basado en los cultivos y pruebas de sensibilidad de las bacterias en la orina ayuda a reducir el riesgo de infeccién. La fuga postoperatoria de la orina al abdomen luego de la cistotomia es poco frecuente. La orina infectada (particularmente la presencia de bacterias productoras de urea tales como Proteus spp.) puede acortar significativamente el tiempo de reabsorci6n de ciertos tipos de material de sutura. Se recomiendan la polidioxanona y el poligicolato en presencia de orina infectada (6). El uroperitoneo causa molestia abdominal, letargia progresiva, anorexia, vomitos y deshidratacion. La orina infectada puede causar peritonitis séptica. Una concentracion de creatinina del liquido abdominal mas alta que la concentracion de creatinina en el suero es diagnéstico de uroperitoneo. El tratamiento definitivo debe ser demorado hasta que se hayan corregido los desordenes metabdlicos, electroliticos y de fluido. La orina es drenada y el paciente rehidratado Cirugia perineal La infeccion persistente y el drenaje luego de la escisién de los sacos anales es causada por la escision incompleta del tejido glandular. El mejor tratamiento es la exploracién quiruirgica y la eliminacién de !a porcién restante de! saco anal (7). La infeccién de heridas es relativamente frecuente en el area perineal debido al grado de contaminacién del sitio quirurgico, Tales infecciones, sin embargo, responden bien al manejo 9convencional de la infeccién incluyendo la administracion de antibioticos a Causa de la alta vascularidad en el area. Referencias 1. Lipowitz AJ. Surgical wounds. In: Lipowitz AJ, Caywood DD, Newton CD, Schwart A, eds. Complications in small animal surgery, Baltimore, Williams & Wilkins, 1996; 1-6 2. McCarthy RJ. Surgery of the head and neck. In: Lipowitz AJ, Caywood DD, Newton CD, SchwartA, eds. Complications in small animal surgery, Baltimore, Williams & Wilkins, 1996; 99-182 3. Caywood DD. Thoracic surgery. In: Lipowitz AJ, Caywood DD, Newton CD, Schwart A, eds. Complications in small animal surgery, Baltimore, Williams & Wilkins, 1996; 195-217 4. Hosgood G The omento - the forgotten organ. Physiology and potential surgical applications in dogs and cats. Comp Cont Educ Pract Vet 1990;12:45-53 5. Hardie EM. General abdominal surgery. In: Lipowitz AJ Caywood DD, Newton CD, Schwart A, eds. Complications in small animal surgery, Baltimore, Williams & Wilkins, 1996; 333-64 6. Walshaw R. Hepato-biliary, pancreatic and splenic surgery. In: Lipowitz AJ, Caywood DD, Newton CD, Schwart A, eds Complications in small animal surgery, Baltimore, Williams & Wilkins, 1996; 399-454 7. Lipowitz AJ, Perineal surgery. In: Lipowitz AJ, Caywood DD, Newton CD, Schwart A, eds. Complications in small animal surgery, Baltimore, Williams & Wilkins, 1996; 527-39 ENFERMEDADES PROSTATICAS Introducci6n La prostata es la Unica glandula sexual accesoria importante en el perro. Es una estructura bilobular que rodea completamente la porcién proximal de la uretra. En animales jdvenes, la préstata yace completamente en la cavidad pélvica, pero con la madurez sexual aumenta de tamafio y asume Una posicion abdominal. Histolégicamente, la prostata tiene una componente epitelial y una estromal. Las células epiteliales forman tubuloalveolos que drenan a la uretra. La prostata esta rodeada por una capsula que contiene fibras musculares lisas que se extienden hacia el organo, dividiendo el tejido alveolar en lobulos distintivos El suministro de sangre a la prostata es ejecutado por la arteria prostatica, que sale de la arteria pudendal o umbilical. Puede hallarse anastomosis entre los vasos prostaticos y la arteria uretral, y la arteria rectal craneal y caudal. La sangre venosa regresa a través de la vena prostatica ala vena iliaca interna. Las linfas drenan a los nédulos |infaticos iliacos. La 10 enervacion simpatica es proporcionada por el nervio hipogastrico, que estimula el proceso secretor activo y la expulsién de las secreciones mediante contracciones del musculo liso. La enervacién parasimpatica con fibras del nervio pélvico también contribuye a la contraccién del musculo liso (1). EI fluido secretado por la préstata forma mas del 90 % del volumen total de la eyaculacién y es expulsado en la primera y tercera fracciones de la eyaculacion. Sus funciones principales son reducir la viscosidad de la eyaculacion y facilitar el transporte de la esperma. Las secreciones prostaticas son acidas y tienen un efecto bactericida, lo que puede prevenir las infecciones ascendentes del tracto urinario. Con la edad y bajo Ia influencia de andrdgenos, la préstata sufre un crecimiento espontaneo conocido como hiperplasia prostatica benigna. Varias enfermedades de la préstata ocurren en perros de mediana y mayor edad e incluyen la hiperplasia benigna, prostatitis, abscesos prostaticos, quistes prostaticos y para-prostaticos, metaplasia prostatica y neoplasia prostatica. Con excepcion de la neoplasia prostatica, las enfermedades prostaticas generalmente afectan a los perros machos intactos. Sintomas clinicos de enfermedades prostaticas Las enfermedades prostaticas pueden producir una amplia variedad de diferentes sintomas clinicos que van desde la pérdida de peso hasta el shock séptico. Los perros que muestren sintomas de tenesmo, descarga por el pene (sangre) no asociada con la miccién, hematuria, piuria, estranguria, incontinencia urinaria, dolor abdominal caudal, dolor abdominal agudo o dificultad ambulatoria deben ser evaluados para desdrdenes prostaticos (1). Ademas, las enfermedades prostaticas pueden estar asociadas y presentarse como otros problemas clinicos tales como hernia perineal. Diagnostico de las enfermedades prostaticas Ademas de una anamnesia completa que incluya preguntas sobre los sistemas reproductor, urinario y gastrointestinal, asi como los datos de tratamientos previos, el examen general del perro es importante ya que la infeccién bacteriana de la préstata puede causar sintomas de fiebre y enfermedad sistémica. La pérdida de peso y la caquexia pueden también estar asociadas con la neoplasia. Un examen fisico completo debe incluir la palpacion cuidadosa del abdomen y el recto. Ambos testiculos son palpados para excluir la presencia de tumores. En el caso de la retencidn urinaria, la cateterizacién de la uretra permite la determinacion de la patencia uretral Las técnicas de imagen utilizadas para el diagnéstico de las enfermedades prostaticas incluyen el examen con ultrasonido y el radiografico. Elexamen Gon ultrasonido tiene la ventaja de permitir la visualizaci6n de la estructura de la prostata y Ia identificacion de las cavidades llenas de fluido asicomo el estimado del volumen prostatico. La ultrasonografia es también Util para guiar una aguja de biopsia en areas sospechosas de la prostata La apariencia normal de la prostata es ligeramente hiperecoica comparada con el parénquima esplénico y tiene un patron uniforme homogéneo. Con la hiperplasia benigna la préstata puede tornarse mas hiperecoica y heterogénea en estructura. Los quistes y abscesos son observados como cavidades llenas de fluidos. Los tumores pueden aparecer hipoecoicos en un estadio temprano, luego se tornan hiperecoicos y mas tarde contienen mineralizacion. En radiografias de observacion puede ser dificil localizar la prostata. La uretrografia de contraste puede ayudar a identificar la posicion de la préstata. La prostatamegalia puede ocasionar dislocacion dorsal y compresién del colon. En el caso de la neoplasia, se pueden observar cambios proliferativos en la cara dorsal de las vertebras lumbares y en el borde ventral del ileo. (1), Los resultados de un conteo completo de sangre y quimica de suero son con frecuencia irrelevantes y no especificos para una enfermedad prostatica. Los cambios tales como la leucocitosis y la neutrofilia con corrimiento a la izquierda pueden reflejar infeccién en el caso de la prostatitis o absceso prostatico. En estadios avanzados asociados al shock séptico, pueden ser observados cambios relativos al fallo del organo. Los analisis de orina incluyendo los cultivos bacterioldgicos y las pruebas de sensibilidad son utiles para determinar la etiologia de las infecciones prostaticas y seleccionar el tratamiento antibidtico apropiado. Otras pruebas de laboratorio utilizadas para diagnosticar las enfermedades Prostaticas incluyen el andlisis del fluido prostatico obtenido por recoleccion de la eyaculacién o por masaje prostatico. El fluido obtenido puede ser examinado citolégicamente o utilizado para cultivo o pruebas de sensibilidad. Las muestras adicionales para el examen citolégico pueden ser obtenidas por una aspiracién con aguja fina de la glandula prostatica 9 por aspiracion de células prostaticas en un catéter urinario bajo control ultrasonico de Ia localizacién de la punta del catéter (3). Finalmente, la biopsia quirurgica de la préstata es una técnica un poco mas invasiva para el diagnostico de enfermedades prostaticas. Las diferentes enfermedades Prostaticas y su tratamiento 1. Hipertrofia/ hiperplasia prostatica benigna (HPB La HPB ocurre comunmente en perros viejos. En la HPB hay un incremento €n el tamaiio celular (hipertrofia) y en numero de células (hiperplasia). Pueden distinguirse dos formas de HPB: la hiperplasia glandular y la hiperplasia compleja (0 hiperplasia quistica), La HPB ocurre solo en perros machos intactos, lo que sugiere una modulacion hormonal de la enfermedad. La patogénesis precisa es, sin embargo, no del todo comprendida. Se cree que las variaciones en las razones de los andrégenos Circulantes (testosterona y dihidrotestosterona) y los estrégenos, con el 12 @umento de la edad, inducen los cambios morfolégicos asociados con la HPB (4). En la mayoria de los casos la HPB no causa ningun sintoma clinico. Solo si la prostata esta tan grande que comprime el colon e interfiere con la defecacion son presentados los perros al veterinario. Otros ‘sintomas clinicos con frecuencia incluyen la descarga hemorragica de la uretra. Al examen rectal se encuentra que la uretra esta agrandada, simétrica y sin dolor. El examen ultrasénico generalmente revela una prostata agrandada con pérdida de la apariencia homogénea normal. Se requiere un tratamiento en pacientes con sintomas clinicos de enfermedad prostatica. El tratamiento de eleccién es la castracion quirlirgica. Se puede esperar una reduccion del tamafio de la préstata en un 50 % en 3 semanas. Alternativamente también es posible la castracién quimica (2). Una variedad de agentes farmacéuticos han sido probados en perros, incluyendo el acetato de delmadinona (Tardak, 1-2 mg/kg SQ, repetido luego de 8 dias si no hay respuesta), el acetato de medroxiprogesterona (Depo-promona, 3 mg/kg SQ dos veces a intervalos de 4 semanas) y el acetato de megestrol (Minipil, 0.55 mg/kg PO durante 4 semanas). Mas recientemente el esteroide sintético finasterida, que es utilizado con efectividad para el tratamiento de HPB en humanos, ha sido también utilizado exitosamente para inducir la atrofia prostatica en perros sin disminuir la calidad espermatica o la libido (Proscar , 5 mg por perro entre 10 a 50 kg cada 24 h durante 7 dias). 2. Prostatitis La infeccion de! parénquima de la préstata ocurre a traves de la infeccion bacteriana ascendente de la uretra. Son reconocidas las infecciones agudas y cronicas. Es probable que un cambio parenquimal subyacente sea el responsable para el establecimiento de la infecci6n. La HPB quistica es observada con frecuencia en perros con prostatitis. La E. coli, seguida de S. aureus, Klebsiella spp. y Proteus mirabilis son los patégenos aislados con mas frecuencia en préstatas infectadas, Ocasionalmente se diagnostican infecciones con bacterias anaerdbicas y hongos. Los sintomas clinicos asociados con la prostatitis bacteriana incluyen la depresi6n, la palpacion rectal dolorosa, fiebre, esfuerzo al orinar o defecar y un paso con la pata rigida. Ocasionalmente en perros machos de cria el Unico sintoma de infeccién prostatica bacteriana puede ser la mala calidad del semen llegando a la esterilidad. El diagndstico definitivo se realiza por medio de examen citoldgico y el aislamiento cuantitativo de bacterias del fluido prostatico obtenido por eyaculacién o masaje prostatico. El fluido prostatico normal debe contener menos de 10000 bacterias por ml (2) £) tratamiento de la prostatitis bacteriana involucra la terapia antimicrobiana y la castracion o la terapia antiandrégeno. La terapia con ‘antibidticos debe estar basada en la sensibilidad de las bacterias aisladas ¥ @N Ia habilidad del antibidtico de alcanzar concentraciones terapéuticas @f @! parénquima prostatico. La permeabilidad de la barrera sanguineo- 13prostatica para un agente antimicrobiano dado depende de su solubilidad lipida y la habilidad de difundir a través de un gradiente pH. Se conoce que la sulfa-trimetropina, el cloranfenicol y la enrofloxacina alcanzan el Parénquima prostatico en concentraciones terapéuticas y son efectivos en el tratamiento de la mayoria de las infecciones bacterianas de la prostata (2). 3. Abscesos prostaticos La abscedacién de la préstata es causada Por una infeccion parenquimal pre-existente que desarrolla en microabscesos que mas tarde se unen en abscesos mayores. Los sintomas clinicos de los abscesos prostaticos son similares a los de la prostatitis. EI diagnéstico definitive se hace mediante el examen ultrasénico que permite reconocer las cavidades llenas de fluido tipicas de la préstata abscedida. En casos graves, los Perros con abscesos prostaticos, peritonitis y septicemia pueden mostrar sintomas de shock séptico (5) Los abscesos prostaticos deben ser considerados emergencias relativas y deben ser tratados quirtirgicamente ademas de la terapia antimicrobiana descrita para la prostatitis bacteriana. La prostata es alcanzada a través de una celiotomia de Ia linea media caudal y se disecciona con cuidado la grasa periprostatica de la prostata, El suministro vascular prostatico, !os nervios hipogastrico y pélvico se hallan en la cara dorsal de la préstata y deben ser preservados. Actualmente se reconoce que las propiedades del omento incluyendo la secrecién de un factor angiogénico y sus funciones inmunes y fagociticas pueden ser utilizadas en el tratamiento quirdrgico de las enfermedades Prostaticas tales como los abscesos. La omentalizacién intracapsular es el tratamiento de eleccion para el absceso Prostatico. Se realizan incisiones de corte bilateral en las superficies laterales de la préstata. Se elimina el Pus de las cavidades del absceso mediante la succién para minimizar la contaminacién abdominal. Todas las cavidades del absceso son rotas mediante la exploracion digital. Luego se abarrotan las cavidades de omento, pasando alrededor de la uretra y Se fija a la capsula del absceso prostatico.(5) La castracion debe ejecutarse Conjuntamente con el tratamiento quirdrgico del absceso prostatico 4. tes prostaticos y_para-prostaticos Se reconocen dos tipos de quistes prostaticos: los quistes prostaticos de retencion, que se cree se desarrollan Por la acumulaci6n de fluido luego de la oclusién de los conductos Parenquimales y los quistes para- Prostaticos, que solo tienen comunicacién minima con el parénquima prostatico. Los quistes para-prostaticos se cree que sean remanentes del Utero masculino, mientras que los quistes de retencién estan asociados a los cambios parenquimales tales como HPB, metaplasma o neoplasia. Ambos tipos de quistes Pueden alcanzar tamafio considerable y ejercer presion en el colonola uretra, interfiriendo con la defecacién o la miccion. 14 Alternativamente pueden infectarse y convertirse en abscesos. Los sintomas clinicos por lo tanto incluyen el tenesmo, la disuria o sintomas sistémicos relacionados con los abscesos prostaticos. La econo a @s la técnica de imagen de eleccion para e! reconocimiento de lesione: i is. (2,5,6). aD aaicies decencion y para-prostaticos deben ser So Snoats quirurgicamente Log quistes muy grandes pueden ser parcia st - reseccionados. El omento es fijado al quiste remanente para evil a recurrencia (5). Ademas se recomienda la castracién en perros co enfermedad prostatica quistica. §, Metaplasia prostatica escamosa La metaplasia escarosa es la transformacion de las iain cones prostaticas normalmente cubicas en epitelio escamoso bajo la in fluer a de los estrogenos. La causa mas frecuente de altos Nel See estrogenos en perros machos es la presencia de un tumor i 4 ae a de Sertoli (ya sea ef un testiculo ‘normalmente descendi é pain criptorquideo). Log sintomas clinicos estan relaciona os cone agrandamiento de la prostata y son similares a los descritos Cae one y la afeccién puede estar también asociada con los bel Seca Ademias los perros pueden mostrar sintomas de Se, es Saale “s con el hiperestrogenismo (atraccion por otros machos, rc = glandulas mamarias). El diagndstico se realiza mediante exam to oa ee de las células obtenidas por biopsia de aspiracién con aguja ps luido prostatico. | eS AN Frotaplasia escamosa de la On mvoler castracion y la eliminacion del tumor que produce los estri gen ee ser necesario tambien el tratamiento quirirgico adicional de qi prostaticos en algunos casos. leoplasia prostatica . me de la pfOstata no son comunmente observados en perros. dio mente los pefros viejos son los afectados, con una edad prome mens de a afios (6,7) y parece ser que los machos cautrados tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma prostatico Se eee ° machos intactos (8). No hay disposicion racial particular, e me ape a estudio retrospectivo reciente en la Universidad de Une evel se 7 Boyero de Flandes tenia casi 8.5 veces més riesgo de le: das ‘enfermedad que otra$ 'azas (8). Todos los tall a i peli ies oria son adenocarcino ons oN tece de transicion desde la vejiga pueden oxiendessera ‘Wa prdstata, Los carcinomas prostaticos (CAP) son ane es ‘almente hay metastasis presente enel momento je! ; agnostica, Sitios principales de diseminacién metastasica son lo: meaee icos sublumbares, los pulmones y el sistema esq if 15particularmente las vértebras lumbares. El diagnostico se realiza generalmente por examen citolégico de un aspirado de aguja fina ejecutado bajo guia ultrasonica. Como ya se mencioné, los CAP caninos tienen una mayor incidencia en individuos castrados que en machos intactos y difiere del CAP humano €n que no puede ser tratado por terapia de ablacion andrégena. En este aspecto el CAP canino se parece al Ultimo estadio del CAP en humanos también llamado CAP andrégeno-independiente. A causa de que el CAP Canino es con frecuencia diagnosticado tarde en el curso de la enfermedad, luego del desarrollo de metastasis, y a causa de la morbilidad asociada con la prostatectomia radical (incontinencia urinaria), la ausencia de quimioterapia efectiva y la inaccesibilidad de la terapia de radiacion intraoperativa, se reconoce generalmente que no existe tratamiento para esta enfermedad y los pacientes diagnosticados con CAP son sacrificados. Un proyecto de investigacion recientemente iniciado sobre el carcinoma Prostatico en el Departamento de Ciencias Clinicas de Animales de Compajiia de la Universidad de Utrecht esta dirigido a examinar la eficiencia de una modalidad de tratamiento combinando una prostatectomia parcial usando un laser quirtirgico con terapia fotodinamica. La terapia fotodinamica (TFD) involucra la administracion de un fotosensibilizador y la posterior iluminacion del organo diana con luz de una determinada longitud de onda. La luz es absorbida por el fotosensibilizador causando mecanismos fotoquimicos que llevan a la necrosis del tejido. Referencias 1. Basinger RR, Robinette CL, Hardie EM and Spaulding KA. The Prostate. In: Slatter D ed. Textbook of Small Animal Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1993; 1349-1367 2. Johnston SD, Kamolpatana K, Root-Kustritz MV, Johnston GR. Prostatic disorders in the dog. Anim Reprod Sci 2000; 60-61:405- 15 3. Teske E, Nickel R. Zur Aussagekraft der Zytologie bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms beim Hund. 4. Mahapokai WS. Hormonally-Induced Benign Prostatic Hyperplasia in the Dog. Thesis University Utrecht 2000 5. White RAS. Prostatic surgery in dogs. Clin Tech in Small An Pract 2000; 15(1): 46-51 6. Dorfmann M, Barsanti J. Diseases of the prostate gland. Comp Cont Educ 1995; 17(6):791-810 7. Withrow SJ, MacEwan EG (eds.) Small Animal Clinical Oncology. WB Saunders, Philadelphia, 3° ed., 1999 8. Van Dijk E, Naan E. Prostaatcarcinoom bij de reu: een literatuurstudie en resulaten van een retrospectief onderzoek Diploomschrift Hoofdafdeling Geneeskunde der 16 Gezelschapsdieren, Faculteit der Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht, 2000 CIRUGIA MINIMA INVASIVA (CIRUGIA DE MINIMO ACCESO) Laparoscopia , La laparoscopia es indicada para la exploracién de la cavidad abdominal ylos organos abdominales y permite la biopsia de los organos abdominales, particularmente el higado, pancreas y los nédulos linfaticos. El equipamiento requerido incluye un telescopio visor, un trocar y una Génula (dos juegos), una aguja de Veress (para insuflar), una fuente de juz y un dispositivo para insuflar el didxido de carbono 0 el oxido nitroso @n e| abdomen. Los sistemas estan disponibles como “dispositivos de una puncidn” (el dispositivo de vision y el de biopsia en el mismo canal) o como “dispositivos de dos punciones” (una punci6on para el dispositivo de vision y una para el de biopsia). Ei equipamiento de video es conveniente para los examenes y biopsias, pero esencialmente para otras técnicas quirtrgicas. Técnica . ; 1. La posicion del paciente depende del organo a ser examinado 2. Haga una incision en Ia piel de 1 mm e inserte una aguja Veress (aspire para comprobar que no se ha perforado el bazo). 3. Insufle el abdomen para crear un pneumoperitoneo (evite la presién excesiva). | 4. Haga una segunda incision en la piel donde debe ser introducida la cnula. Coloque la canula teniendo cuidado de no dafiar érganos abdominales. ; 5. Inserte el visor (luego haber colocado los lentes en soluci6n salina tibia para evitar el empafamiento) 6. Examine el abdomen 7. Seleccione una locacién para colocar la segunda canula (para la biopsia u otro instrumento). fsté preparado para ejecutar una laparotomia de urgencia en caso de hemorragia excesiva en,el abdomen. Otras complicaciones Posibles de Ja laparascopia incluyen la perforacion de la vesicula biliar ° de la vesicula urinaria, respiracién disminuida debido a la sobreinsuflacion, embolismo aéreo y neumotorax debido a la perforacion del diafragma Toracoscopia La toracoscopia es indicada para examinar el pleura y los pulmones, por #@jemplo, para detector metastasis o en el caso de efusion pleural donde ‘#0 desconoce la causa. La operacidn toracoscopica mas comUnmente “#)Goutada es |a pericardectomia parcial 17El equipamiento requerido es el mismo que para la laparascopia, excepto que generalmente no se utiliza el insuflador. Para una intervencion quirurgica toracoscépica pueden requerirse una variedad de instrumentos quirUrgicos, tales como tijeras, forceps, hemostatos, ligaduras pre-atadas y electrocauterizacion. El paciente debe ser posicionado en reclinacion lateral o dorsal. La reclinacién lateral puede requerir de exclusi6n pulmonar (entubamiento del pulmon en solo un lado). Puede ser ejecutada la exploracién completa de ambos lados del pecho sin exclusion pulmonar con el animal en reclinacién dorsal. A diferencia de la laparascopia, los puertos deben permanecer abiertos, manteniendo un neumotérax. Técnica (reclinacién dorsal): 1. Identifique la muesca entre el xifoide y el arco costal y haga una Pequefia incision en este lugar. 2. Inserte el conjunto canula-trocar a través de la incision, a través de la pared abdominal y a través del diafragma (mueva el trocar horizontalmente, paralelo a la mesa). 3. Coloque puertos adicionales si es necesarios en ambos lados. del pecho 4. Coloque canulas de pared toracica laterales con trocares plasticos romos (luego de hacer una incision en la piel y diseccionando ampliamente los musculos intercostales). Coloque éstas relativamente cerca al esternén para evitar dafar el tejido pulmonar. 5. Elmediastino puebe ser eliminado utilizando electrocauterizacion para evitar la hemorragia. 6 Coloque un tubo en el pecho al final del procedimiento (bajo control visual). El tubo puede ser generalmente retirado al dia siguiente. Pericardiectomia parcial: 1. Coloque las cdnulas como se describe anteriormente 2. Elimine el mediastino 3. Agarre el pericardio con un hemostato y manténgalo hacia arriba y alejado del corazén 4. Utilizando tijeras de diseccion, haga una pequefia incision en el pericardio 5. Utilice la succién para eliminar el fluido pericardial 6. Identifique los nervios frénico y el vago 7. Utilice las tijeras para transeccionar el pericardio en un patron circular alrededor del apice del corazon (utilice la electrocauterizacion si es necesario Para detener la hemorragia) Como para la laparascopia, es aconsejable estar preparados para una toracotomia de emergencia en caso de una hemorragia incontrolable 18 durante e! procedimiento. DISCUSION DE CASOS: TRATAMIENTO DE HERIDAS Y RECONSTRUCCION DE PIEL. El papel de /a cirugia de emergencia en heridas traumaticas. Introduccion , | manejo inicial de heridas traumaticas es idéntico al manejo de cualquier trauma. Luego de una pequefia historia, se ejecuta el ABC, los Sangramientos son ligados y el paciente estabilizado A evaluar la herida, dirige la atencion a la locacién, tamafio y extension de la herida Otros lores importantes son la profundidad de la herida, cuando fue infligida @| grado de contaminacion. Definiciones y bases del curado de heridas Aunque las heridas con frecuencia parecen ser extensas, rara vez causan Una situacion que pueda ser mortal. . El manejo apropiado de la herida, sin embargo, afectara el resultado al final. Un manejo inapropiado de la herida exacerbara las infecciones, la dehiscencia y la formacién de seromas y puede llevar a una septicemia potencialmente mortal. Clasificacion de las heridas: ; 1. Las heridas limpias son las heridas hechas bajo condiciones asépticas ; 2 Las heridas limpias-contaminadas son heridas en las cuales son abiertos los tractos genitourinario, respiratorio o el gastrointestinal sin una contaminacion inusual ; ; . Las heridas contaminadas incluyen heridas traumaticas sin sintomas importantes de infeccién 4. Las heridas sucias incluyen al resto. wo Con un cuidado apropiado las heridas pueden ser curadas sin complicaciones y el curado puede ser dividido en tres fases: 1 Fase inflamatoria 1-3 dias 2 Fase proliferativa 4-14 dias 3. (Epitelizacion) 4 Fase de remodelacién 214 dias Terapia inmediata , | objetivo del manejo de las heridas es limpiar la herida de restos y de infeccién y crear un campo vascular saludable para la herida Los Siguientes pasos permiten alcanzar esto: 1. Prevencién de la contaminacion 19