LAPORAN KASUS

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Oleh :
Lili suriani
07.06.0018
Pembimbing:
dr. Farid Wajdi Sp.PD
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
2011

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Iq. Nurimin

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Dasan Cermen, aik darek (Lombok Tengah)

Suku

: Sasak

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: IRT

MRS

: 19 Januari 2012

Waktu Pemeriksaan

: 19 Januari 2012

RM/Ruangan

: 267688/ Mawar

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang ;
Os datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
awalnya os hanya merasakan nafas agak berat, keluhan tersebut muncul ketika
os baru balik dari kamar mandi, namun lama kelamaan 5 jam sebelum masuk
RS sesak dirasakan terus menerus dan semakin memberat, dan tidak hilang
dengan beristirahat, os mengaku dulunya os sering sesak dan sering kambuh
ketika os beraktivitas dan biasanya setelah beristirahat sesak yang dirasakan
agak berkurang, keluhan dirasakan berkurang jika Os dalam keadaan duduk dan
bertambah berat saat berbaring, di rumah biasanya os tidur menggunakan 3-4
bantal, napas berbunyi disangkal oleh os, sesak juga tidak dipengaruhi oleh
makanan, cuaca dan waktu, selain itu Os juga mengeluh pusing, Os juga
mengaku badannya terasa lemas sejak 1 minggu sebelum MRS.

Os juga mengeluh batuk sejak 1 hari yang lalu, batuk kadang-kadang keras,
batuk berdahak, warna putih, konsistensi kadang-kadang kental, jumlah 1
sendok makan sekali batuk, Pasien tidak mengeluhkan adanya keringat malam
hari yang berlebih. Os mengaku nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang
lalu mulanya os mengaku bisa menghabiskan 1 piring nasi namun sejak 1
bulan lalu os hanya mampu menghabiskan 10-15 suap nasi. Os juga mengeluh
sering gatal-gatal di seluruh tubuhnya muncul sejak 2 bulan yang lalu. Os
mengeluh kaki membengkak sejak 1 bulan yang lalu, bengkak awalnya
dirasakan os di bagian kaki, biasanya berkurang pada saat bangun tidur dan
kembali membengkak saat os beraktivitas, bengkak semakin hari semakin parah
malah sekarang sudah keseluruh tubuh.
Demam (-), batuk darah (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-),mual (-),
muntah (-), gangguan penglihatan (-)
BAB lancar, warna kekuningan, os BAB 2-3 kali sehari, BAK kurang lancar,
hanya sedikit-sedikit, warna kekuningan, frekuensi 3-4 kali dalam sehari jumlah
gelas belimbing (50cc) setiap BAK, adanya butiran seperti pasir waktu BAK
disangkal oleh Os, nyeri waktu BAK (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan sesak yang dirasakan oleh os bermula sejak 9 bulan yang lalu,
semakin lama sesak yang dirasakan oleh os semakin memberat apalagi kalau
Os sedang beraktivitas, Os dulunya adalah pedagang tapi terpaksa harus
berhenti karena keluhan sesak tersebut, sesak membaik jika os beristirahat.
Sejak 6 bulan terakhir keluhan sesak tersebut semakin sering kambuh namun
dengan istirahat sebentar keluannya akan hilang, os mengaku tidak pernah
masuk rumah sakit sebelumnya

Pasien mengaku mengaku punya penyakit tekanan darah tinggi sejak 5 tahun
yang lalu, namun os tidak rutin minum obat dan memantau penyakitnya di
puskesmas

Riwayat kencing manis, sakit kuning, sakit jantung, serangan stroke, batuk
lama, serta keganasan disangkal oleh Os

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga os yang mengalami keluhan seperti os.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), sakit kuning (-), sakit
jantung (-), serangan stroke (-), serta keganasan (-).

e. Riwayat Pengobatan
Os menyangkal mengkonsumsi jamu-jamuan maupun obat-obatan
f. Riwayat Pribadi dan Sosial

Os merupakan seorang ibu rumah tangga, namun sudah 9 bulan ini os tidak
bekerja, Biaya pengobatan ditanggung ASKESKIN. Kesan sosial ekonomi :
kurang.

Os mengaku selama ini mengkonsumsi air sumur yang belum dimasak, os

mengaku konsumsi air putih sedikit, minum hanya pada saat habis makan,
biasanya os menghabiskan 3-4 gelas ukuran sedang dalam sehari

Os mengaku dulunya os suka menahan kencingnya

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan umum

Kesan sakit

Kesadaran

: Lemah
: sedang
: Compos mentis

GCS

: E4V5M6

Berat Badan

: 60 kg

Tinggi Badan

IMT

Status gizi

: 155 cm
: 25,0
: Overweight

b. Vital Sign
Tekanan darah

: 160/110 mmHg

Nadi

: 104 x / menit, kuat angkat, teratur

Pernapasan

: 32 x / menit

Suhu

: 36,7C

c. Status General
Kepala
- Ekspresi wajah : normal
- Bentuk dan ukuran : normal
- Rambut : normal
- Edema (+)
- Malar rash (-)
- Parese N VII (-)
- Eritema (-)
- Nyeri tekan kepala (-)
Mata
-

Bentuk : normal

Alis : normal

Bola mata: exopthalmus (-/-), anopthalmus (-/-), nystagmus (-/-),

strabismus (-/-)

Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjungtiva : anemia (+/+), hiperemia (-/-)

Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)

Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

Lensa: tampak jernih, katarak (-)

Pandangan kabur (-)

Telingan
-

Bentuk : normal

Lubang telinga : normal, sekret (-/-)

Nyeri tekan (-/-)

Pendengaran : normal

Nyeri tragus : (-/-)

Hidung
-

Bentuk: simetris, deviasi septum (-)

Napas cuping hidung (-)

Perdarahan (-), sekret (-)

Daya penciuman normal

Mulut
-

Bentuk : simetris

Bibir : sianosis (-), tampak pucat (+), edema (-), stomatitis (-), pursed
lips breathing (-)

Gigi : karang gigi (+), caries (-)

Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)

Mukosa : normal

Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)

Faring : hiperemia (-)

Leher
-

Kaku kuduk (-)

Scrofuloderma (-)

Pembesaran KGB (-)

Trakea: di tengah

JVP: tidak meningkat

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+)

Otot bantu nafas SCM aktif

Pembesaran thyroid (-)

Thorax
Pulmo

Inspeksi
-

Bentuk dan ukuran dada: normal dan simetris

Permukaan dinding dada: hiperpigmentasi (-), sikatrik (-), massa (-),

spider nevi (-).

Penggunaan otot bantu nafas: otot bantu pernapasan SCM aktif,

hipertrofi (+).

Iga dan sela iga: normal dan simetris.

Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung dan simetris, fossa

jugularis: deviasi trakea (-).

Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frekuensi 32x/menit

Palpasi
-

Pergerakan dinding dada simetris

Vokal fremitus (+) simetris.

Deviasi trakea (-)

Massa (-),

Nyeri tekan (-)

Posisi mediastinum tidak bergeser

Perkusi
-

Sonor di seluruh lapang paru

Nyeri ketok (-)

Auskultasi
-

Vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : batas kanan jantung : ICS II linea parasternalis dextra

batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
-

Bentuk: distensi (-)

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: Tampak mengkilat (-), sikatrik (-), pucat (-),

sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-),
purpura (-), ekimosis (-)

Auskultasi
-

Bising usus (+) normal

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

Palpasi

Turgor : normal

Nyeri tekan (-) di daerah epigastrium

Hepar / Lien/renal tidak teraba.

Perkusi
-

Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

Nyeri ketok CVA (-/+).

Ekstremitas

Atas
-

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Atrofi pada otot tangan -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: +/+

Sianosis : -/-

Clubbing finger: -/-

Infus terpasang

Kulit : kering dan bersisik

Bawah
-

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Atrofi pada otot kaki -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: +/+

Sianosis : -/-

Clubbing finger: -/-

Infus terpasang

Kulit : kering dan bersisik

Genitalia : tidak dievaluasi

Anal Perianal : tidak dievaluasi
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Lab/Tanggal

19/01/2012

Normal

Hb

4,4

P : 11,5-16,5 g/dL

RBC

1,77

P : 4,0 5,0 [10^6/L]

MCV

81,9

82,0 92,0 [fL]

MCH

24,9

27,0-31,0 [pg]

MCHC

30,3

32,0-37,0 [g/dL]

HCT

14,5

P : 37,0-45,0 [%]

WBC

7,24

4,0 11,0 [10^3/ L]

PLT

320

150-400 [10^3/ L]

Ureum

6-24

Serum Creatinin

13,1

0,6-1,1

SGOT

< 40

SGPT

< 41

GDS

155

< 160

Hitung CCT

CCT =

( 140U ) BB
x 0,85 ml/menit
72 creatinin

CCT =

( 14050 ) 60
x 0,85 ml / menit
72 13,1

CCT =

5400
x 0,85ml /menit
943,2

CCT = 4,87 ml/menit

USG tanggal 21-01-2012

Hasil : Efusi pleura kanan dan kiri
Ginjal kanan dan kiri mengecil
Pada ginjal kana nada batu

V. DIAGNOSIS
Dispneu + anemia berat hipokromik mikrositer e.c CKD stage V
Hipertensi stage II
VI. RENCANA TERAPI:

Planning terapi

O2 2-3 liter/menit

IVFD D5% + Meylon 2 flash 8 tetes/menit

Captopril 3 x 25 mg tab

Amlodipin 1 x 5 mg tab

Furosemid injeksi 1 ampul / 8 jam

Ceftriaxon injeksi 1g/24 jam

CaCO3 3 x 1 tab

Asam folat 3 x 1 tab

Protranfusi PRC 6 kolf

Jadwalkan HD

Diit

Protein 0,6mg/kgBB/hari = 36 mg/hari

Kalori 35 kkal/kgBB/hari = 2100 kkal/hari

Air : IWL + Urine = 500 + 200 cc = 700 cc (3 gelas belimbing)/hari

Diet rendah kalium, menghindari buah (pisang, jeruk, tomat) serta sayuran
berlebih.

Planing Monitoring
Evaluasi keluhan, vital sign, EKG, cek laboratorium DL, Elektrolit, Lipid
profile elektrolit

Planing Edukasi
Edukasi diit, batasi aktivitas, kontrol emosi, pengobatan teratur.

VII. PROGNOSIS :
Dubia et Malam
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal
19/01/

Subjective
Objective
Os
mengeluh Ku : lemah

2012

sesak (+), pusing Kes : CM

Assesment Planning
CKD
- Asam folat 3x1
- Nifedipin 3x1

(+), gatal-gatal (+), TD

160/110

oedem (+), nafsu mmHg

makan

25 mg tab

menurun, Na: 104 x / mnt,

batuk

RR : 32 x / mnt

(+),badannya

T : 36,7 C

lemas

- Furosemid
1amp/8jam
-

dan Rhonki +/+

tenaganya kurang
Os

mengeluh Ku : lemah

2012

sesak (+), pusing Kes : CM

(+), gatal-gatal (+), TD

tetes/menit
CKD

O2 2-3 lpm
- Asam folat 3x1
- Nifedipin 3x1

150/100

oedem (+), nafsu mmHg

makan menurun,

Captopril 3 x
25 mg tab

Na: 104 x / mnt,

- Furosemid

RR : 28 x / mnt

1amp/8jam

T : 36,2 C

- IVFD D5% +

Rhonki -/-

Meylon 2 flash 8

Wheezing -/-

tetes/menit

21/01/

Os

mengeluh Ku : sedang

2012

sesak

(+),oedem Kes : CM

(+), pusing (+)

IVFD D5% +
Meylon 2 flash 8

Wheezing -/-

20/01/

Captopril 3 x

TD

CKD

- O2 2-3 lpm
- Asam folat 3x1
- Nifedipin 3x1

140/100

mmHg

Captopril 3 x
25 mg tab

Na: 104 x / mnt,

- Furosemid

RR : 28 x / mnt

1amp/8jam

T : 36,1 C

- IVFD D5% +
Meylon 2 flash 8
tetes/menit

22/01/

Os

mengeluh Ku : sedang

CKD

- O2 2-3 lpm
- Asam folat 3x1

2012

sesak

(+),oedem Kes : CM

(+), pusing (+)

TD

- Nifedipin 3x1
140/100

mmHg

Captopril 3 x
25 mg tab

Na: 94 x / mnt,

- Furosemid

RR : 28 x / mnt

1amp/8jam

T : 36,4 C

- IVFD D5% +
Meylon 2 flash 8
tetes/menit

23/01/

Os

mengeluh Ku : sedang

2012

sesak

(+),oedem Kes : CM

(+), pusing (+)

TD

CKD

- O2 2-3 lpm
- Asam folat 3x1
- Nifedipin 3x1

130/80

mmHg

Captopril 3 x
25 mg tab

Na: 80 x / mnt,

- Furosemid

RR : 24 x / mnt

1amp/8jam

T : 36,2 C

- IVFD D5% +
Meylon 2 flash 8
tetes/menit

24/01/

Os

mengeluh Ku : sedang

2012

sesak

(+),oedem Kes : CM

(+), pusing (+)

TD

- Nifedipin 3x1
130/80

mmHg
Na: 80 x / mnt,
RR : 24 x / mnt
T : 36 C

CKD

- O2 kalau perlu
- Asam folat 3x1
-

Captopril 3 x
25 mg tab

- Furosemid
1amp/8jam
- IVFD D5% +
Meylon 2 flash 8
tetes/menit
O2 kalau perlu