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Introduccin
El paciente crtico se encuentra a menudo en un ambiente clnico y fisiolgico
cambiante. La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son
de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la
condicin del paciente, basado en los elementos de la historia clnica, examen
fsico y otros auxiliares diagnsticos. Es fundamental comprender que los
monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado
del paciente.
La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro propsitos
bsicos:
1. Alertar: Segn la condicin del paciente y el nivel de
monitorizacin, le avisa al clnico cualquier deterioro en la
funcin medida.
2. Diagnstico Continuo: Permite observar el comportamiento y
cambios del paciente en una condicin determinada.
3. Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros
observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico.
4. Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las
medidas teraputicas implementadas.
La monitorizacin incluye tanto tcnicas no invasivas como invasivas, que
van desde la medicin manual del pulso y presin arterial, hasta la medicin
del Dbito Cardaco (DC) y de las presiones intracardacas mediante
cateterizaciones. En este captulo describiremos las indicaciones, las variables
hemodinmica y su interpretacin, los mtodos de monitorizacin y sus
complicaciones.
Manifestaciones Clnicas
Los signos y sntomas asociados a compromiso hemodinmico con frecuencia
son evidentes y varan desde la disfuncin cardaca que se expresa con
Monitorizacin no invasiva
Oximetra de pulso
Monitorizacin Invasiva
Variables Hemodinmicas y su Interpretacin
A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo
antes de la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el volumen
de sangre al final del perodo de llenado ventricular. Su medicin se realiza
con el catter de Swan Ganz y corresponde a la presin de oclusin de la
Arteria Pulmonar. La presin venosa central y la presin de aurcula derecha
expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazn.
Algunas condiciones en las que la precarga est disminuda son:
1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito,
diarrea, exceso de diurticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto,
disminuye los tiempos de llenado ventricular.
RVS
----------------
x 80
DC
VS
---------------FC (min.)
VS
IS
----
SC
SC = superficie corporal
Factores que determinan el volumen sistlico de eyeccin (recuerde que
cualquier factor que afecte el volumen sistlico modificar el Dbito
Cardaco).
1. Precarga.
2. Postcarga.
3. Contractilidad.
F - Contractilidad: No es ms que la habilidad del msculo cardaco para
contraerse. Mientras ms se alargue la fibra muscular mayor ser la fuerza de
contraccin y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es
evidente existe una relacin directa entre contractilidad y Dbito Cardaco. La
contractilidad est aumentada por estimulacin simptica endgena o por
catecolaminas exgenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su
vez se encuentra disminuda en enfermedades que afecten al msculo
cardaco, hipoxemia, acidosis y por accin de drogas con efecto inotrpico
negativo. La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del
volumen o ndice sistlico.
Presin Arterial Directa (lnea arterial)
La instalacin de una lnea arterial est indicada como ya se mencion en
estados donde la monitorizacin invasiva es poco precisa. Adems cumple con
el objetivo de una monitorizacin continua y permite obtener muestras de
sangre arterial repetida sin recurrir a mltiples punciones. Segn algunos
autores debera instalarse una lnea arterial en todo paciente al que se le vayan
Lecturas recomendadas
1. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care.
Society of Critical Care Medicine. Pginas 55-68. 1996.
2. Max H. Weil, Eric C. Rackow, Cardiovascular System Failure and
Shock. In Principles and Practice of Emergency Medicine. 4TH ed. Lea
Febiger, 1998.
3. William K. Mallon, Noninvasive Biophysical Monitoring. Swan and
other endangered species. ACEP. Scientific Assembly, San Diego 1998.
Documento de consenso
introduction of the pulmonary artery catheter to the latest less invasive technologies,
hemodynamic monitoring has been surrounded by many questions regarding its
usefulness and its ultimate impact on patient prognosis. The Cardiological Intensive
Care and CPR Working Group (GTCIC-RCP) of the Spanish Society of Intensive Care
and Coronary Units (SEMICYUC) has recently impulsed the development of an
updating series in hemodynamic monitoring. Now, a final series of recommendations
are presented in order to analyze essential issues in hemodynamics, with the purpose of
becoming a useful tool for residents and critical care practitioners involved in the daily
management of critically ill patients.
Palabras clave
Monitorizacin hemodinmica, Paciente crtico, Hipoperfusin tisular
Keywords
Hemodynamic monitoring, Critically ill patient, shock
Introduccin
Las recomendaciones estn dirigidas a los pacientes con hipoperfusin sistmica con
independencia de las diferentes etiologas. Estas medidas son paralelas a las actuaciones
especficas de cada patologa (p. ej., drenaje del foco sptico, apertura del vaso
coronario, fibrinlisis del tromboembolismo pulmonar). Las recomendaciones estn
dirigidas a todos los intensivistas, los residentes en formacin y otros profesionales que
sean responsables de la atencin de pacientes crticos en su prctica diaria.
Cuestin 1. Cules son los objetivos de la reanimacin hemodinmica?
restaurar el equilibrio entre transporte (DO2) y consumo (VO2) de oxgeno a los tejidos,
con la consiguiente reversin de la anaerobiosis. La correccin del estado de disoxia
debera conseguirse cuanto antes, puesto que la duracin del dao va a condicionar el
mayor desarrollo de fracaso orgnico, con consecuencias directas sobre el pronstico
del individuo.
Presin arterial
tanto pre, como intra o postoperatoria13. Sin embargo, parece razonable afirmar que el
uso de variables que nos informen del equilibrio entre DO2 y VO2 debera ofrecer
ventajas sobre las variables de DO2aisladas, para evitar tanto la infra como la
suprarresucitacin, con los problemas que cada una conlleva.
Marcadores globales de hipoperfusin
A pesar de que en los ltimos aos existe una creciente evidencia del valor pronstico
de diferentes parmetros referentes a la microcirculacin, a da de hoy no disponemos
de estudios que evalen la utilidad de dichos parmetros como objetivo del proceso de
reanimacin hemodinmica8. As, aunque resulten altamente prometedoras, no podemos
recomendar, en el momento actual, la incorporacin de estas tecnologas a la prctica
clnica como objetivo en la gua de la reversin del shock.
Deteccin de shock
1.
Definiremos shock como aquella situacin de riesgo vital en la que existe una
alteracin en el DO2y/o la capacidad para utilizar el oxgeno, dando lugar a
disoxia tisular.
2.
La presencia de hipotensin arterial (PAM<65mmHg) no es necesaria para
definir el estado de shock.
3.
Ante una situacin clnica sugestiva, la alteracin de un marcador de perfusin
tisular (lactato y/o saturaciones venosas de oxgeno) ser definitoria de shock,
est acompaada o no de hipotensin arterial.
1.
Las medidas de reanimacin hemodinmica deben instaurarse de inmediato, y
la consecucin de los objetivos marcados debe darse de la forma ms precoz
posible (idealmente en las primeras 6h).(L1; B)
2.
El primer paso en la reanimacin hemodinmica ser la rpida consecucin y
el mantenimiento de unos valores mnimos de presin de perfusin de los
tejidos, definida como PAM65mmHg. (L1; B)
3.
4.
La gua de la reanimacin hemodinmica mediante la monitorizacin del
aclaramiento de lactato no ha mostrado inferioridad frente a la monitorizacin
de la SvcO2. (L1; B)
5.
En pacientes quirrgicos de alto riesgo podramos perseguir la optimizacin del
DO2a valores600ml O2/min/m2para evitar la hipoperfusin tisular. (L1; A)
6.
En situaciones de SvcO270%, un gradiente arteriovenoso de CO 2elevado puede
indicar persistencia de hipoperfusin de algunos territorios, por lo que se
podra sugerir la optimizacin del DO2hasta valores de P(v-a)CO2<6mmHg.
(L2; B)
7.
En el momento actual, el uso de tecnologas para la evaluacin de la
microcirculacin o la circulacin regional no se ha explorado en el proceso de
resucitacin, por lo que no se recomienda su incorporacin rutinaria a la
prctica clnica. (L1; B)
8.
La integracin de los diferentes objetivos en algoritmos o bundles de
reanimacin precoz van a resultar en un mejor pronstico de los pacientes
tratados. (L1; A)
La contractilidad puede ser definida como la capacidad del corazn para generar trabajo
externo con independencia de las condiciones de carga. La disfuncin cardaca est
principalmente originada por un fallo de bomba ventricular que no proporciona
suficiente energa hidrulica para mantener una circulacin efectiva. La mayora de los
ndices evaluadores de la contractilidad disponibles a nivel experimental o clnico son
parcialmente dependientes de la precarga o de la poscarga, lo que puede dificultar su
Se ha propuesto que la ratio entre la VPP y la VVS, denominada elastancia dinmica por
Monge Garcia et al.75, podra ayudar en la estimacin del tono vascular y, en
consecuencia, ser utilizada en algoritmos de reanimacin hemodinmica aunque todava
no existen suficientes estudios confirmatorios63,64,75,76.
En conclusin, la tecnologa disponible actualmente nos permite la combinacin de
diferentes tcnicas de monitorizacin hemodinmica que aportan una informacin o un
enfoque distinto sobre el mismo problema y nos ayudan a evaluar de una manera ms
precisa las alteraciones de la contractilidad y la poscarga que pueden estar presentes en
los pacientes crticos.
Recomendaciones: Monitorizacin del gasto cardaco
1.
No se recomienda la monitorizacin rutinaria y sistemtica del GC en los
pacientes con inestabilidad hemodinmica. (L1; B)
1.
Las medidas de precarga, como las presiones intravasculares (PVC o POAP),
los volmenes o las reas, no permiten predecir con fiabilidad la respuesta al
aporte de volumen (L1; B) aunque valores bajos de precarga (PVC,
POAP<5mmHg) pueden asociarse a una respuesta positiva a la administracin
de volumen. (L2; C)
2.
La VVS o sus parmetros derivados (variacin de presin de pulso, variacin
del flujo artico, variacin del pico de velocidad del flujo artico, etc.) han
demostrado ser buenos predictores de la respuesta a volumen en pacientes
crticos en ventilacin mecnica controlada, sin esfuerzos respiratorios
espontneos, con ritmo sinusal (L1; A). La variacin respiratoria del dimetro
de la vena cava inferior y el ndice de colapsabilidad de la vena cava superior
permiten predecir la respuesta al volumen en la misma poblacin de pacientes.
(L1; B)
3.
La maniobra de elevacin pasiva de las piernas (medida mediante contorno de
pulso, ecocardiografa o Doppler esofgico) identifica con gran fiabilidad a los
pacientes que responden a la administracin de fluidos. La capacidad predictiva
de esta maniobra no se afecta en casos de fibrilacin auricular, volmenes
corrientes bajos o respiracin espontnea. (L1; B)
4.
1.
La FEVI estimada por ecocardiografa, a pesar de su relativa dependencia de
las condiciones de carga, es el parmetro fundamental de estimacin de la
contractilidad en la prctica clnica. (L1; C)
2.
Los parmetros obtenidos mediante el CAP (SW, resistencia vascular, GC y
presiones de llenado, entre otros) y otros parmetros ecocardiogrficos son
tiles en la estimacin de la contractilidad/poscarga a pie de cama. (L2; B)
3.
La informacin obtenida con los nuevos sistemas de monitorizacin y con la
medicin de los pptidos natriurticos podra proporcionarnos una valoracin
de la contractilidad pero faltan estudios confirmatorios. (L2; C)
1.
Exploracin fsica completa, incluyendo ECG y SpO2. (L1; C)
2.
Medicin inicial y frecuente de la PA (preferiblemente de manera invasiva) en
pacientes con un cuadro clnico sugestivo de insuficiencia cardiovascular. (L1;
C)
3.
Medicin inicial de un marcador metablico de equilibrio DO 2/VO2,
fundamentalmente el lactato srico. (L1; A)
4.
Medicin repetida de un marcador metablico de equilibrio DO 2/VO2, lactato
srico o saturaciones venosas de O2, durante el proceso de resucitacin. (L1; A)
5.
En el manejo inicial del shock, y en ausencia de otras variables de valoracin
de dependencia de precarga y/o GC, la monitorizacin de la PVC puede ser de
utilidad en la toma de decisiones. (L1; B)
1.
Se recomienda la medicin repetida de un marcador metablico de equilibrio
DO2/VO2, lactato srico o saturaciones venosas de O2, durante el proceso de
resucitacin. (L1; A)
2.
Se recomienda la monitorizacin hemodinmica continua en los pacientes que
persistan con signos de hipoperfusin tisular transcurridas las 3-6 primeras
horas del inicio del tratamiento y/o en aquellos pacientes en los que se quiera
profundizar en la fisiopatologa del proceso. (L1; B)
3.
4.
Los sistemas no invasivos no estn recomendados actualmente para
monitorizacin hemodinmica de pacientes crticamente enfermos en la UCI.
Estos dispositivos quedaran reservados para pacientes con menor gravedad y/o
para aquellos pacientes ingresados en reas de hospitalizacin o urgencias.
(L2; C)
decir, enfocada a resolver cuestiones especficas de la medicina crtica y, por otro, una
formacin avanzada que deberan lograr solo intensivistas con un inters especfico en
profundizar en el conocimiento de la ecocardiografa. Se han publicado las
declaraciones conjuntas de las sociedades americana y francesa acerca de las
competencias en ultrasonografa en UCI4. En estas recomendaciones se recogen las
habilidades y competencias requeridas para los diferentes niveles de conocimiento en
ecocardiografa y en otras tcnicas de ultrasonidos en UCI como son la ecografa
torcica, abdominal y vascular. Asimismo, la European Society of Intensive Care
Medicine junto a representantes de otras sociedades han propuesto recientemente unos
requerimientos de formacin estndar en ecografa81.
En referencia al nivel bsico, se enfatiza la necesidad de que el examen
ecocardiogrfico sea cualitativo, dinmico y dirigido a objetivos. Este debera incluir la
evaluacin bsica de la funcin ventricular izquierda y del ventrculo derecho, as como
la valoracin del taponamiento cardaco, la estimacin de la respuesta a volumen y la
regurgitacin valvular masiva. La evaluacin estara dirigida a contestar un nmero
limitado de cuestiones especficas de las situaciones de inestabilidad hemodinmica (la
funcin del ventrculo izquierdo es normal?, el ventrculo derecho est dilatado?,
cmo es la funcin del ventrculo derecho?, existen signos ecocardiogrficos de
taponamiento cardaco?, hay signos de hipovolemia grave?, existe una valvulopata
severa?). La informacin ms completa y detallada formara parte de un nivel avanzado
de ecocardiografa. Las competencias de este nivel avanzado en la UCI hacen nfasis en
el conocimiento especfico de aspectos relacionados con la valoracin hemodinmica
del paciente crtico como son los ndices de respuesta a volumen, las presiones de
llenado, el GC, el impacto de la ventilacin mecnica en la funcin del ventrculo
derecho, etc.
La ecocardiografa bsica debera realizarse en la fase de valoracin inicial del shock
puesto que permite detectar de manera rpida los cuadros caractersticos causantes de
shock: fallo ventricular izquierdo grave, fallo ventricular derecho generalmente
secundario a tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardaco, insuficiencia valvular
masiva e hipovolemia. En este momento de la evaluacin, antes de instaurar cualquier
teraputica (medicamentosa o quirrgica), la rentabilidad diagnstica es mxima.
Posteriormente, debera realizarse un examen ecocardiogrfico ms completo ante la
presencia de una insuficiente respuesta teraputica o si se necesita profundizar en la
fisiopatologa del proceso. Esta exploracin ms exhaustiva requiere un conocimiento
de ecocardiografa avanzada que pueda garantizar una informacin fiable, detallada y
ms profunda sobre aspectos de funcin cardiovascular relevantes en el manejo
hemodinmico del paciente crtico. La realizacin de exmenes ecocardiogrficos, de
manera discontinua pero repetida, contribuye a profundizar en la valoracin
hemodinmica, as como a evaluar y guiar el tratamiento. Por otro lado, la
ultrasonografa general es tambin una herramienta muy til en la valoracin global del
paciente en shock y puede ayudar a identificar un origen no cardiognico del estado de
inestabilidad hemodinmica. Evidentemente, la informacin obtenida por ecografa
siempre debe ir ligada a otros elementos de la valoracin clnica del paciente crtico
como son la historia y el examen clnicos, las pruebas de imagen y de laboratorio as
como la informacin obtenida con otros sistemas de monitorizacin hemodinmica (fig.
1)3,4,77.
Recomendaciones: Ecocardiografa
1.
En la fase inicial de evaluacin del shock, la ecocardiografa bsica es una
herramienta extremadamente til para obtener informacin sobre su etiologa y
puede ser de gran ayuda como gua y monitorizacin del tratamiento
instaurado. (L1; B)
2.
En las situaciones de shock en las que haya una insuficiente respuesta
teraputica o se necesite profundizar en la fisiopatologa del proceso, debera
realizarse una ecocardiografa de nivel avanzado. (L1; B)
Figura 1.
Algoritmo de evaluacin de la funcin cardiovascular y monitorizacin hemodinmica
en las situaciones de shock.
CAP: catter de arteria pulmonar; ECG: electrocardiograma; FR: frecuencia
respiratoria; PA: presin arterial; PAM: presin arterial media; PNI: presin no invasiva;
PVC: presin venosa central; SvcO2: saturacin venosa central de oxgeno; VPP:
variacin de presin de pulso.
Cuestin 5. Cul es la evidencia de la utilidad de la monitorizacin hemodinmica en el
paciente crtico?
23
X. Garca,L. Mateu,J. Maynar,J. Mercadal,A. Ochagava,A. Ferrandiz
Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin
disponible invasiva y no invasiva
Med Intensiva, 35 (2011), pp. 5552-5561
24
H.J.C. Swan,W. Ganz,J.S. Forrester,H. Marcus,G. Diamond,D. Chonette
Catheterization of the heart in man with the use of a flow-directed balloon tipped
catheter
N Engl J Med, 283 (1970), pp. 447-451
Medline
25
A. Carrillo Lpez,M. Fiol Sala,A. Rodrguez Salgado
El papel del Swan-Ganz en la actualidad
Med Intensiva, 34 (2010), pp. 203-214
Artculo | Medline
26
A.F. Connors,T. Speroff,N.V. Dawson,C. Thomas,F.E. Harrell Jr.,D. Wagner,for the
SUPPORT Investigators
The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill
patients
JAMA, 276 (1996), pp. 889-897
Medline
27
O. Goedje,K. Hoeke,M. Lichtwarck-Aschoff,A. Faltchauser,P. Lamm,B. Reichart
Continous cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated pulse
contour analysis: Comparison with pulmonary arterial thermodilution
Crit Care Med, 27 (1999), pp. 2407-2412
Medline
28
F. Friesechke,A. Heinrich,P. Abel,S.B. Felix
Comparison of pulmonary artery and aortic transpulmonary thermodilution for
monitoring of cardiac output in patients with severe heart failure: Validation of a
novel method
Crit Care Med, 37 (2009), pp. 119-123
Medline
29
R. Linton,D. Band,K. Haire
A new method of measuring cardiac output in man using lithium dilution
Br J Anaesth, 71 (1993), pp. 262-266
Medline
30
S.G. Sakka,J. Kozieras,O. Thuemer,N. van Hout
Measurement of cardiac output: A comparison between transpulmonary
thermodilution and uncalibrated pulse contour analysis
Br J Anaesth, 99 (2007), pp. 337-342
Medline
31
C.K. Hofer,A. Senn,L. Weibel,A. Zollinger
Medline
41
M.M. Levy,W.L. Macias,J.A. Russell,M.D. Williams,B.L. Trzaskoma,E. Silva
Failure to improve during the first day of therapy is predictive of 28-day mortality
in severe sepsis
Chest, 124 (2004), pp. 120S
42
C.V. Murphy,G.E. Schramm,J.A. Doherty,R.M. Reichley,O. Gajic,B. Afessa
The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic
shock
Chest, 136 (2009), pp. 102-109
Medline
43
M. Kastrup,A. Markewitz,C. Spies,M. Carl,J. Erb,J. Grosse
Current practice of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic
therapy in post-operative cardiac surgery patients in Germany: Results from a
postal survey
Acta Anaesthesiol Scand, 51 (2007), pp. 347-358
Medline
44
R.P. Dellinger,M. Levy,A. Rhodes,D. Annane,H. Gerlach,S.M. Opal
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines from management of severe
sepsis and septic shock: 2012
Crit Care Med, 41 (2013), pp. 580-637
Medline
45
C. Reuse,J.L. Vincent,M. Pinsky
Measurements of right ventricular volumes during fluid challenge
Chest, 98 (1990), pp. 1450-1454
Medline
46
P.E. Marik,M. Baram,B. Vahid
Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of
the literature and the tale of seven mares
Chest, 134 (2008), pp. 172-178
Medline
47
J.L. Teboul,et le groupe dexperts de la SRLF
Recommandations dexperts de la SRLF Indicateurs du remplissage vasculaire au
cours de linsuffisance circulatoire
Ranimation, 13 (2004), pp. 255-263
48
F. Michard,J.L. Teboul
Using heart-lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical
ventilation
Crit Care, 4 (2000), pp. 282-289
Medline
49
F. Michard,S. Boussat,D. Chemla,N. Anguel,A. Mercat,Y. Lecarpentier
58
D. De Backer,S. Heenen,M. Piagnerelli,M. Koch,J.L. Vincent
Pulse pressure variations to predict fluid responsiveness: Influence of tidal volume
Intensive Care Med, 31 (2005), pp. 517-523
Medline
59
X. Monnet,M. Rienzo,D. Osman,N. Anguel,C. Richard,M.R. Pinsky
Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill
Crit Care Med, 2006 (2006), pp. 5
60
F. Cavallaro,C. Sandroni,C. Marano,G. La Torre,A. Mannocci,C. De Waure
Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in
adults: Systematic review and meta-analysis of clinical studies
Intensive Care Med, 36 (2010), pp. 1475-1483
Medline
61
J.L. Vincent,M.H. Weil
Fluid challenge revisited
Crit Care Med, 34 (2006), pp. 1333-1337
Medline
62
J. Poelaert
Haemodynamic monitoring
Curr Opin Anaesthesiol, 14 (2001), pp. 27-32
Medline
63
M.R. Pinsky
Functional Hemodynamic monitoring: Applied physiology at the bedside
Yearbook of intensive care med, pp. 537-551
64
A. Ochagava,L. Zapata,A. Carrillo,A. Rodrguez,M. Guerrero,J.M. Ayuela
Evaluacin de la contractilidad y la poscarga en la unidad de cuidados intensivos
Med Intensiva, 36 (2012), pp. 365-374
Medline
65
W. Grossman,E. Braunwald,T. Mann,L.P. McLaurin,L.H. Green
Contractile state of the left ventricle in man as evaluated from end-systolic
pressure-volume relations
Circulation, 56 (1977), pp. 845-852
Medline
66
C.H. Chen,B. Fetics,E. Nevo,C.E. Rochitte,K.R. Chiou,P.A. Ding
Noninvasive single-beat determination of left ventricular end-systolic elastance in
humans
J Am Coll Cardiol, 38 (2001), pp. 2028-2034
Medline
67
C. Crexells,K. Chatterjee,J.S. Forrester,K. Dikshit,H.J. Swan
Optimal level of filling pressure in the left side of the heart in acute myocardial
infarction
76
M.R. Pinsky
Protocolized cardiovascular management based on ventricular-arterial coupling
Functional hemodynamic monitoring, pp. 381-395
77
G.A. Schmidt,S. Koenig,P.H. Mayo
Ultrasound to guide diagnosis and therapy
Chest, 142 (2012), pp. 1042-1048
Medline
78
C.h. Richard,X. Monnet,J.L. Teboul
Pulmonary artery catheter monitoring in 2011
Curr Opin Crit Care, 17 (2011), pp. 296-302
Medline
79
P.S. Douglas,M.J. Garca,D.E. Haines,W.W. Lai,W.J. Manning,A.R. Patel,American
College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force; American
Society of Echocardiography; American Heart Association; American Society of
Nuclear Cardiology; Heart Failure Society of America; Heart Rhythm Society; Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Critical Care Medicine;
Society of Cardiovascular Computed Tomography; Society for Cardiovascular Magnetic
Resonance
ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011
Appropriate Use Criteria for Echocardiography. A Report of the American College
of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society
of Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear
Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine
Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular
Magnetic Resonance Endorsed by the American College of Chest Physicians
J Am Coll Cardiol, 57 (2011), pp. 1126-1166
Medline
80
Y. Beaulieu
Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill
Crit Care Med, 35 (2007), pp. S235-S249
Medline
81
Expert Round Table on Ultrasounds in ICU
International expert statement on training standards for critical care
ultrasonography
Intensive Care Med, 37 (2011), pp. 1077-1083
Medline
82
A. Gil Cano,I.M. Monge Garca,F. Baigorri Gonzlez
Evidencia de la utilidad de la monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico
Med intensiva, 36 (2012), pp. 650-655
Medline
Autor para correspondencia.