Rev Farmacol Terap (Lima) 6 (1-2), 1999 TRASTORNO DE ANGUSTIA (PANIC DISORDER), CRISIS DE ANGUSTIA (PANIC ATTACK) Y ALPRAZOLAM* Marco Antonio RAMOS SALAZAR'2# ' Médico Psiquiatra. ‘Jefe del Pabelldn 2 del Hospital Hermilio Valdizan. ° Coordinador del Programa de Psiquiatria y Salud Mental Comunitaria del Hospital Hermilio Valdizan, El trastorno de angustia (panic disorder) es una condicién debilitante que afecta mas menos a 1 de cada 75 personas en USA y en el mundo. Hay estudios que demuestran el alto cos- to de este trastomo, ya que produce un alto in- dice de pérdida de empleo y de incapacidad social, aumento en el uso de drogas y mayor riesgo de la mortalidad. La angustia es una ex periencia humana universal, deriva del latin an- ‘gustus, que significa dificultad. Freud fue el p mero en descubrir un sindrome de “neurosis de ansiedad” y separarlo de la neurastenia, la des- cripeién clinica de Freud distingue 3 aspectos del trastorno por angustia: la crisis de angustia, la ansiedad anticipatoria y a evitacién fobica secundaria. La crisis de angustia (panic attack) se in cia de manera abrupta, aleanzando su pico en minutos, luego répidamente baja dejando s6lo una ansiedad residual. Suele aparecer sin cau- sa aparente, aunque algunas personas refieren situaciones determinadas o estimulos ambienta- les que posiblemente desencadenarian una cri- sis de angustia. Estas personas pueden exper mentar crisis de angustia mientras miran una tira cémica, mientras juegan con sus nifios, des- cansando, etc. simplemente encontrandose en s tuaciones que no representan estrés ni amenaza a su persona. Los sintomas fisicos corresponden a niveles altos de activacién simpatica del sis- tema nervioso aut6nomo, con la reaccién tipica para la lucha o la hufda. Esta respuesta es acom- Pafiada por secrecién periférica de catecolami- nas, especialmente Adrenalina (A) y Noradren: lina (NA), como glucocorticoides, que incremen- tan la disponibilidad de energfa en el cuerpo por la glicogendlisis en el higado y misculo esque- lético, aumentando asi el lactato y glucosa en ta sangre, la lipélisis en el tejido adiposo, la movi- lizacién de acidos grasos libres y el incremento de la temperatura, La A yNA dilatan los vasos sanguineos coro- narios. En consecuencia se incrementa la fre- cardiaca para suministrar mas oxfgeno a los tejidos. La NA produce vasoconstriccién en la piel, mucosa, miisculo esquelético y otros Srganos, la A dilata las venas y muisculo esque- lético. Esos efectos producen hipertensién y bradicardia refleja. Otros sintomas de la esti- mulacién simpato-adrenérgica incluye modifica- n de Ia respiraci6n, incremento de la tempe- ratura, sudoracién, disminucién de motilidad y tono de los intestinos y del est6mago, constric~ cién de esfinteres en el estémago e intestinos, y también piloereccién. La sensacién de falta de aire, mareos y dolor en el t6rax, puede también experimentarse. Se produce dilatacién de las pupilas, sensibilidad a la luz, sequedad de boca, néuseas y constipacién. La persona que lo pade- ce tiene el temor intenso de presentar una cri- sis de angustia, miedo a perder el control o "vol- verse loco", miedo a morir, parestesias, desreali- zaci6n 0 despersonalizaci6n. Llegan a tener mie- do a estar en lugares donde creen que pueden presentar una crisis de angustia 0 donde les sea dificil conseguir ayuda. Este trastorno con fre- cuencia se asocia con agorafobia que puede re- sultar invalidante para algunos individuos. La prevalencia del trastorno de angustia con 0 sin agorafobia es del 1,5 al 3,5%. La terce- ra parte de los que padecen trastorno de angustia tienen también agorafobia. El trastorno de an- gustia es diagnosticado 2 veces mas frecuente- mente en mujeres que en hombres. Alrededor de! 7% de hombres y 11% de mu- jeres de la poblacién general han experimentado por lo menos una erisis de angustia. General- mente la edad de inicio es a la mitad de la ado- lescencia y adultez temprana, es infrecuente des- pués de los 40 afios, aunque se refiere puede pre- sentarse en cualquier época de la vida. La comorbilidad del trastorno de ansiedad * Alprazolam es XANAX, tabletas, Marca Registrada de Pharmacia & Upjohn. 15Rey Farmacol Terap (Lima) 6 (1-2), 1999 est asociado con abuso de alcohol y drogas, depresién, otros trastornos de ansiedad y tras- tomnos de personalidad. Asf como a trasfornos fisicos como dolor toracico, sindrome de colon irritable, asma y migra. Poco se conoce del cur- so de este trastorno, los hallazgos limitados su- gieren que las crisis de angustia (panic attack) en la mayorfa de casos es cr6nico. Sin embargo, algunas personas pueden tener un perfodo limi- tado de disfuncién y no presentarlo més, mien- tras que otros pueden experimentar cronicidad. Aquellos con agorafobia tienden a la severidad y complicaciones en su curso, El tratamiento temprano en el curso de este trastorno puede acortar la duracién y puede prevenir complica- ciones, incluyendo la agorafobia y la depresién. La efectividad del tratamiento del trastor- no de ansiedad debe evaluar lo siguiente: a) la aceptacién y tolerancia det paciente, b) reduc- cién o eliminacién de las erisis de angustia, la reduccién de trastornos secundarios como fobia, depresién, y ¢) prevencidn de la recaida a largo plazo. Diferentes tipos de tratamiento han demos- trado efectividad elinica, como la terapia conduc- tual cognitiva, el tratamiento farmacolégico o una combinacién de ambos. La técnica conductual més usada es la exposicién, que reduce el miedo fObico y la ansiedad anticipatoria, La terapia con- ductual cognitiva trata directamente las crisis de angustia, incluye la técnica de reestructuracién cognitiva que cambia los procesos de pensamien- tos mal adaptativos y se usa en combinacién con una variedad de técnicas conductuales. El tratamiento farmacolégico efectivo para este trastorno fue inicialmente introducido a principios de la década de los 60, publicndose la eficacia de los antidepresivos triciclicos y de los inhibidores de la monoaminoxidasa, que pro- ducen una regulaciGn descendente en el sistema noradrenérgico ct, , bloquean las crisis de an- gustia pero no actiian sobre la ansiedad antici- patoria, ademas de los efectos colaterales que presentan, Io cual en algunos casos hace que el Paciente descontintie ta medicacién. También se emplean inhibidores de ta recaptacién de sero- 16 Alprazolam en trastorno y crisis de angustia tonina. Los antidepresivos demoran 3 a 6 sema- ‘nas para observar efecto terapéutico, mientras que las benzodiacepinas actiian rapidamente con reduccién inmediata de los sintomas de angustia incluyendo la ansiedad anticipatoria, Las benzodiacepinas han demostrado su efectividad en el tratamiento del trastorno (panic disorder) y crisis de angustia (panic attack), debido a la rapidez de su accién y por- que generalmente son férmacos seguros y de bue- na tolerancia, Dentro de ellas se prefiere a una triazolobenzodiacepina, el Alprazolam* por su relativa vida media corta y no tener metabolitos activos que podrian acumularse, sobre todo en pacientes de la tercera edad, Inicia su accién proximadamente dentro de los 15 a 30 minutos de su administraci6n oral. Se liga en un 80 a 90% a las proteinas del plasma. La vida media es de 11 a 16 horas. Se metaboliza en el higado y se excreta en la orina. Las benzodiacepinas poten- cian las acciones inhibitorias del GABA actuan- do sobre su sitio especifico ubicado en el com- plejo receptor supramolecular del GABA. Las concentraciones més altas de benzodiacepinas se encuentran en las regiones limbicas y las més bajas en 1a protuberancia en la médula espinal. Se postula que Alprazolam* produciria una supresi6n profunda, dependiendo de la dosis, de la liberaci6n in vitro de la hormona liberadora de corticotropina, este efecto supresor es 10 ve- ces mayor al de Diazepam, lo cual explicarfa Iaeficacia clinica mas potente de Alprazolam* en las crisis de angustia. También se ha demos- trado que Alprazolam* produce disminucién de- pendiente de la dosis de la secrecién de cortisol yde ACTH, asi como su accién podria estar tam- bign relacionada en forma parcial con la faci- litaci6n de la actividad de la serotonina en el ce- rebro. La ventaja que posee es la rapidez de accién determinando mejoria de los sintomas en la primera (0 primeras) semana de tratamien- to. La dosis éptima se menciona en 6 mg/dfa. Se ha demostrado incluso efectividad adminis- tréindose sélo, sin psicoterapia asociada, con dis- minucién de las fobias y la ansiedad anticipatoria.