LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Tn.B DENGAN KASUS SIROSIS HEPATIS

DI RUANG WING MELATI RS. Dr. MOEWARDI

Disusun Oleh :
NAMA

: Ayu Novita Sari

NIM

: P.1337420614027

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2015 / 2016

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN Tn.B DENGAN KASUS SIROSIS HEPATIS
DI RUANG WING MELATI RS. Dr. MOEWARDI

Tanggal pengkajian

: 27 April 2016

Ruang/ RS

: Ruang Wing Melati RS. Dr. Moewardi

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Biodata Pasien
a. Nama
b. Umur
c. Alamat
d. Pendidikan
e. Perkerjaan
f. Tanggal Masuk
g. Diagnosa Medis
h. No Register
2. Identitas Penanggung
a. Nama
b. Umur
c. Alamat
d. Pendidikan
e. Perkerjaan
f. Hubungan dengan Klien

: Tn. B
: 70 Th
: Carikan, Juwiring, Klaten
: SMP
: Swasta
: 27 April 2016
: Sirosis Hepatis
: 01337777
: Ny. E
: 41 Th
: Carikan, Juwiring, Klaten
: SMA
: Swasta
: Anak

B. KELUHAN UTAMA
Perut membesar dan sesak nafas
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien datang ke IGD RS. Dr. Moewardi dengan keluhan sesak nafas sejak 2
minggu terakhir dan perut membesar 2 bulan yang lalu. Perut membesar perlahan,
awalnya ringan lalu membesar, nyeri dan menyebabkan sesak nafas. Klien
mengatakan perut terasa mbesesek (penuh), nafsu makan menurun dan lemas. Perut

mudah terasa penuh apabila pasien makan, sehingga pasien hanya bisa makan sedikitsedikit. Nyeri dirasakan akibat perut yang membesar, dirasakan terus menerus di
seluruh bagian perut (4 kuadran abdomen) dengan nyeri tekan.Nyeri bertambah saat
pasien duduk, nyeri berkurang saat pasien terlentang. Skala nyeri saat pengkajian
(dalam posisi terlentang) 2.
2. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan sebelum perutnya membesar, klien sering minum jamu 1-2 kali
seminggu dan minum obat warung saat merasa kurang enak badan. Seminggu
sebelum klien dibawa ke RS Delanggu, klien sering mengeluh sakit perut dan
akhirnya mengkonsumsi obat maag yang beli di warung. Setiap kali klien mengeluh
sakit pada perutnya selalu minum obat dari warung. Setelah merasa perut mulai
membesar, klien dibawake RS PKU Delanggu. Setelah pulang, klien kembali masuk
rumah sakit karena keluhan yang sama di RS Klaten. Setelah kurang lebih 2 minggu
dirumah, perutnya mulai membesar lagi dan timbul sesak nafas, dan akhirnya dirawat
di RS Dr Moewardi. Klien adalah pasien dengan HBsAg (+).
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Dari keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien, penyakit
menular ataupun penyakit keturunan.
D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola persepsi kesehatan
Sebelumnya klien tidak memperhatikan kesehatannya, klien hanya beristirahat
ketika merasakan sakit. Dan saat penyakitnya timbul pasien hanya minum obat dari
warung dan minum jamu. Pasien sedikit tahu mengenai penyakit yang dideritanya
sekarang.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Nutrisi
a. Sebelum sakit : klien mengatakan makannya teratur. Jenis makanan nasi, sayur
dan lauk. Konsumsi cairan sekitar 3 gelas perhari.
b. Ketika sakit : nafsu makan menjadi turun, mual, hanya makan seperempat porsi
dengan menu bubur. Konsumsi cairan sekitar 1 gelas perhari. Diet Hepar 1700
kkal, bubur kasar. Membran mukosa kering, kulit kering.
3. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit : BAB sekali dalam sehari dengan konsistensi keras, warna coklat,
bau khas feses. BAK 4-5kali dalam sehari dengan warna urine kuning jernih dan
bau khas.
b. Ketika sakit

: BAB hitam 1-2 kali dengan konsistensi lembek, warna

kemerahan, bau amis, Pasien mengatakan sebah. BAK 3-4 kali dalam sehari, 1-2
kali warna coklat seperti teh. Terpasang kateter sejak hari pertama.
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit : klien tidurnya efektif 8 jam/hari, dan kebiasaan tidur siang 2
jam/hari.
b. Ketika sakit

: Klien mengatakan sebisa mungkin tidur agar tidak merasakan

nyeri dan sebah pada perutnya.

5. Pola Aktivitas Latihan
a. Sebelum sakit : klien dapat

beraktifitas

secara

baik

seperti

biasanya,

makanminum, bekerja dan melakukan personal hygiene sendiri.

b. Ketika sakit : saat di RS klien dengan keadaan lemah dan sesak saat duduk
tidak bisa melakukan aktivitas sendiri seperti makan dan minum. Klien hanya
terbaring ditempat tidur.
6. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum sakit klien berperan sebagai bapak di dalam keluarganya selama di
rumah. Tetapi karena sakit sehingga tidak bisa berperan sebagai bapak seperti
biasanya.
7. Poal Persepsi Sensori
Klien mampu memahami apa yang kita maksud dan mampu menjawab dengan benar.
8. Pola Konsep Diri
a. Identitas diri : Klien dapat mengenali diri sendiri , mengetahui identitas dirinya
sendiri dan mengetahui dari mana ia berasal.
b. Gambaran diri : Klien mengetahui ciri dari dirinya.yaitu berkulit sawo matang
serta perutnya membesar.
c. Ideal diri
: Klien menginginkan untuk sehat supaya dapat menjalankan
peranya di keluargasehingga klien mematuhi anjuran yang diberikan dari pihak
rumah sakit.
d. Harga diri
: pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
9. Pola Mekanisme Koping
Klien jika merasa sesak nafas dan sebah/nyeri pada perutnya akan segera
mengobatinya dengan di periksakan ke fasilitas kesehatan terdekat. Tetapi klien
merasa cemas dengan penyakitnya yang dideritanya. Saat ada masalah, klien meminta
bantuan keluarga dan orang lain.

10. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien adalah seorang laki-laki berumur 74 tahun. Hubungan klien dan istri sangat
harmonis klien selalu dijaga oleh istrinya. Mempunyai anak 2.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Klien beragama islam dan taat dalam menjalankan ibadah. Namun saat di RS
sedikit terganggu dalam menjalankan ibadahnya. Saat sakit klien langsung dibawa
kedokter bukan kedukun terlebih dahulu.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemas, sedang
Kesadaran
: Compos mentis
2. TTV :
a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
b. Suhu : 36C
c. Nadi: 80 x/ menit
d. RR : 30 x/ menit
3. Keadaan secara kusus
a. Kepala
: simetris, mecocepal, bersih tidak ditemukan lesi, sedikit rambut
berwarna putih
b. Mata
: konjungtiva pucat, sklera ikterik
c. Hidung
: simetris, terpasang oksigen 3 lpm.
d. Mulut
: mukosa bibir kering, gigi sedikit kotor, tiak ditemukan lesi/
stomatitis
e. Leher
: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
f. Kulit
: turgor kulit baik namun kering
g. Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada
1) Paru-paru : Tidak terdapat bunyi nafas tambahan, SD vesikuler
2) Jantung : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Reguler.
h. Abdomen
1) Inspeksi
: dinding perut lebih besar dari dinding dada, asites
2) auskultasi
: bising usus 4 x/menit
3) Palpasi
: nyeri tekan diseluruh bagian abdomen
4) perkusi
: bunyi pekak
i. kulit : Kulit tampak bersih dan kering
j. ektermitas atas: Pada tangan kiri terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm
k. ekstermitas bawah: terdapat oedem pada kedua kaki
l. Genetalia: terpasang DC dan tidak ada gangguan pada genetalia
4. Antropometri
a. Berat badan : 70 kg
b. Tinggi Badan : 170 cm

5. Data Penunjang
a) Pemeriksaan Diagnostik (27 April 2016)
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

10

g/dl

12,1-17,6

Hematokrit

30

33-45

Leukosit

22,1

ribu/ul

4,5-11,0

Eritrosit

3,02

juta/ul

4,50-5,90

Trombosit

66

ribu/ul

150-450

MCH

33,3

Pg

28,0-33,0

MCV

100,2

/um

80,0-96,0

MCHC

33,2

g/dL

33,0-36.0

Gol. Darah

HEMATOLOGI

INDEX
ERITROSIT

Kimia Klinik
GDS

88

Mg/dl

60-140

SGOT

97

u/l

<35

SGPT

54

u/l

<45

Albumin

1,9

g/dl

3,2-4,6

Creatine

4,4

mg/dl

0,8-1,3

Ureum

91

mg/dl

<50

Bilirubin Total

13,52

Mg/dl

0-1

Natrium darah

126

mmol/L

132-146

Kalium darah

4,5

mmol/L

3,7-5,4

Kalsium ion

1,17

mmol/L

1,17-1,29

ELEKTROLIT

b) Program Terapi Pengobatan

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Infuse Nacl 0,9% 16tpm

Infus Aminofusin Hepar 1x1/24 jam
Injeksi Vitamin K 1 ampul / 8jam
Injeksi Ceftriaxon 2 mg/24 jam
Injeksi Plesbumin 25gr dalam 100cc
Asam folat 1x2 oral
Vitamin B Komplex 3x1 oral
CP6 1x1 oral
Forosemid 40 gr 1-1-0 oral

F. ANALISA DATA
Tgl
27/04/1
6

Data Fokus
DS: Klien mengatakan sesak
nafas

Dx Kep
Ketidakefektifan pola

Etiologi
Penurunan ekspansi

nafas

paru

Nyeri akut

Agen cedera

DO: Keadaan umum lemah

TD : 120/70 mmHg
S : 36C
N : 80 x/ menit
RR : 30 x/ menit

27/04/1
6

DS : Klien mengatakan
perutnya mbesesek,

biologis

Nyeri tekan
P : makan, aktivitas
Q : panas, mbesesek
R : abdomen
S:2
T : terus menerus
DO : Klien terlihat lemas dan
27/04/1
6

merintih nyeri
DS : Klien mengatakan nyeri

Intoleransi aktivitas

Ketidakseimbangan

perut saat duduk atau

antara suplai dan

berdiri

kebutuhan oksigen.

DO : Klien terlihat lemah

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan dan suplai oksigen
H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Ketidakefektifan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan

pola nafas

keperawatan selama 3x24 jam, pola

berhubungan

nafas pasien menjadi efektif,

dengan

dengan KH :

penurunan
ekspansi paru

a. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang

Intervensi
a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien
b. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
c. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
d. Monitor respirasi dan O2
e. Kolaborasi dalam pemberian obat
bronkodilator

bersih, tidak ada sianosis

dan dispneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dan
mudah)
b. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (tidak merasa
tercekik, irama nafas dan
frekuensi nafas dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
c. Tanda-tanda vital dalam
Nyeri akut

rentang normal
Setelah Dilakukan tindakan

berhubungan

keperawatan selama 3x 24 jam,

dengan agens

diharapkan nyeri akan berkurang,

cedera biologis.

dengan KH:
a. Klien dapat memanagemen
pengetahuan tentang
penyakit akut

a.
b.
c.
d.

Monitoring TTV
Manajemen nyeri
Kolaborasi pemberian analgetik
Aplikasi pemberian kompres

hangat
e. Ajarkan distraksi dan relaksasi
f. Atur posisi yang nyaman

b. Dapat memanegemen diri

tentang penyakitnya
c. Klien dapat mengontrol
tingkat gejala penyakitnya
d. Klien dapat memanagemen
nyeri secara mandiri
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan

a. Kaji kemampuan pasien

berhubungan

keperawatan selama 3 x 24 jam,

dengan

pasien dapat berpartisipasi dalam

dalam melakukan aktivitas

b. Tawarkan diet tinggi kalori,

ketidakseimbangan

aktivitas, dengan KH :

tinggi protein
c. Berikan suplemen vitamin

a. Berpartisipasi dalam aktivitas

(A, B kompleks, C, dan K)

d. Motivasi pasien untuk

antara suplai dan

kebutuhan oksigen.

fisik tanpa disertai peningkatan

tekanan darah, nadi, dan RR
b. Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari (ADLs) secara
mandiri
c. Tanda-tanda vital normal
d. Mampu berpindah: dengan atau
tanpa bantuan alat
e. Status kardiopulmonari adekuat
f. Sirkulasi status baik
g. Status respiratori: pertukaran

melakukan latihan yang

diselingi istirahat
e. Motivasi dan bantu pasien
untuk melakukan latihan
dengan periode waktu yang
di tingkatkan secara bertahap

gas dan ventilasi adekuat

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal

Diagnosa Kep

Implementasi Keperawatan

Respon Klien

TTD
Perawat

27/04/16

Ketidakefektifan

1. Mengkaji kepatenan

08.30

pola nafas

jalan nafas pasien

2. Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan

1. Adanya asites
pada sirosis
hepatis dapat
menekan
diafragma dan
menyebabkan
penurunan

Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
cedera biologis

1. Mengukur tekanan
darah, suhu, nadi dan
pernafasan.
2. Mengatur posisi klien
senyaman mungkin.

ekspansi paru
1. TD : 120/70
mmHg
S : 36C
N : 80 x/ menit
RR : 30 x/ menit
2. Klien dapat
memposisikan
dirinya secara
nyaman.
3. Nyeri klien skala
2.

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimban
gan antara

1. Mengkaji kemampuan
pasien dalam
melakukan aktivitas
2. Memberikan suplemen
vitamin (A, B
kompleks, C, dan K)

1. Klien dapat
miring kanan kiri
diatas tempat
tidur
2. Klien sudah
sering mengubah
posisi tidur

suplai dan

sendiri

kebutuhan
oksigen.

28/04/16

Ketidakefektifan

08.10

pola nafas

1. Memposisikan pasien

1. Klien lebih

untuk memaksimalkan

nyaman dengan

ventilasi

posisi terlentang
(supinasi)

Nyeri akut

1. Berkolaborasi pmberian 1. Nyeri klien skala

berhubungan

obat analgetik dengan

dengan agens

dokter.

2.

cedera
biologis.

Intoleransi

1. Memotivasi pasien

1. Klien hanya

aktivitas

untuk melakukan

dapat

berhubungan

latihan yang diselingi

memiringkan

dengan

istirahat

badannya diatas

ketidakseimban
gan antara
suplai dan
kebutuhan

tempat tidur

oksigen.
29/04/16

Ketidakefektifan Memonitor respirasi dan suplai

Klien

08.50

pola nafas

O2

mengatakan

Nyeri akut

Memanagemen rasa nyeri pada

sesak nafas
RR : 30x/menit
Klien mampu

berhubungan

daerah yang terasa nyeri

melakukan

dengan agens

managemen

cedera

secara mandiri.

biologis.
Intoleransi

Memotivasi dan bantu pasien

Klien mau

aktivitas

untuk melakukan latihan

menggerakkan

berhubungan

dengan periode waktu yang di

tubuhnya miring

dengan

tingkatkan secara bertahap

kanan kiri

ketidakseimban
gan antara
suplai dan
kebutuhan
oksigen.

J. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/

Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning

Jam
27/04/16

(SOAP)
S : Klien mengatakan sesak nafas dan perut terasa

08.30

mbeseseg, badan lemas

O: Keadaan umum lemah, kesadaran : compos mentis,
terpasang DC, terpasang infus, dan nasal kanul 3liter/menit
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan Intervensi

28/04/16
08.10

S: Pasien mengatakan perut masih mbeseseg, nyeri tekan

P : makan, aktivitas
Q : panas, mbesesek
R : abdomen
S:2
T : terus menerus
O: Kesadaran umum lemah, perut ascites
Terpasang O2 3lpm
Kesadaran compos mentis
TD : 90/60 mmHg
N : 80x/menit
R : 22x/menit
S : 360C
A: Masalah belum teratasi.

29/04/16
08.50

P: Lanjutkan Intervensi
S: Klien mengatakan perut masih beseseg
O: Klien terlihat pucat dan merintih kesakitan.
TD: 110/80 mmHg , N: 80x/menit, RR: 20x/menit, S: 36C
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi

Nama
Perawat