Perihal

Lampiran

: 1 (Satu) Berkas

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan
klinik sebagai Asisten Apoteker di RSU Mitra Sehat
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Pemohon

(Aus Septi Nailufa)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam menjalankan
prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Umum Mitra Sehat diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

: Aus Septi Nailufa

Kualifikasi

: Sekolah Menengah Farmasi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO

PROSEDUR TINDAKAN

Melaksanakan prosedur pencatatan dan

dokumentasi perencanaan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
Membantu Apoteker / Pimpinan Unit
membuat dokumen perencanaan
Mengarsipkan dokumen
Melaksanakan
prosedur
pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
Mengumpulkan data vendor
Memonitor order pengadaan
Melaksanakan
prosedur
pencatatan
pengadaan
sediaan
farmasi
dan
perbekalan kesehatan yang bersifat
droping, hibah dan produksi
Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan
Membantu apoteker dalam produksi obat
Membantu persiapan pelaksanaan prosedur
produksi sesuai SPO
Melakukan produksi di bawah pengawasan
Apoteker
Mengirim produk ke gudang dan membuat
dokumentasi
Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
Melakukan prosedur penerimaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai

a
b
2
a
b
3

a
b
c
d
e
f
4

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

KET

a
b
c
d
5
a
b
c
d
6
a
b
c
d
e
f
7
a
b
c
d
e
8
a
b
c

SPO
Mengevaluasi kualitas fisik barang sesuai
SPO
Mencatat dalam buku penerimaan
Membuat surat pengantar pengiriman ke
gudang
Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
Melaksanakan
penyimpanan
sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
Mengecek barang yang datng ke gudang
sesuai SPO
Melakukan penempatan barang sesuai SPO
Membuat dokumentasi sesuai SPO
Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dari
gudang RS sesuai SPO
Verifikasi barang yang harus segera
didistribusikan
Mencatat persediaan barang yang fast moving
Menerima permintaan barang dari unit yang
ada di RS
Mendistribusikan barang ke unit pemesan
sesuai SPO
Membuat dokumentsi
Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya
resep obat
Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep
yang akan diberikan
Menghitung harga obat dalam resep yang
diberikan
Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir
Melakukan pencatatan
Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
Melaksanakan
prosedur
penyiapan
sediaan farmasi sesuai SPO
Menyiapkan bahan obat/obat (sesuai SPO)
Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)
Membntu pelaksanaan dispensing (sesuai

d
e
9
a
b
c
d
10

a
b
c
d
e
11

a
b
c
d
e
12

a
b
c

SPO)
Melaksanakan pencatatan
Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
Melaksanakan prosedur penyerahan obat
unit dose / resep individu dibawah
pengawasan Apoteker/ Pimpinan Unit
Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat
yang diberikan (sesuai SPO)
Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO)
Membuat dokumentasi
Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock sesuai SPO dibawah
supervise Apoteker / pimpinan unit
Verifikasi dokumen permintaan barang
Menyiapkan sediaan farmasi / perbekalan
kesehatan
Pelaksanaan distribusi sesuai SPO
Membuat dokumentasi sesuai SPO
Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
Melaksanakan prosedur dispensing obat
berdasarkan permintaan dokter sesuai
SPO dibawah supervisi Apoteker /
Pimpinan Unit
Menyiapkan obat
Melakukan peracikan
Melakukan pengemasan
Memberikan etiket
Memeriksa kesesuaian obat dengan resep
Melakukan pencatatan semua data yang
berhubungan dengan proses dispensing
dibawah supervise Apoteker / pimpinan
unit
Melakukan rekam farmasi
Melakukan pencatatan semua data
Penyimpanan dokumen

KETERANGAN :
M
: Mandiri
DS
: Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1( satu) berkas
: Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth.
Direktur RSU Mitra Sehat
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang Kredensial/Rekredensial
bagi staf Farmasi di RSU Mitra Sehat, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka
dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;
Nama
: Aus Septi Nailufa
Keahlian
: Asisten Apoteker
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
RSU MITRA SEHAT,

Novi Kurnianingsih, S. Farm., Apt

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam menjalankan
prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Umum Mitra Sehat diberikan dalam rangka

peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

: Aus Septi Nailufa

Kualifikasi

: Sekolah Menengah Farmasi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO

PROSEDUR TINDAKAN

Melaksanakan prosedur pencatatan dan

dokumentasi perencanaan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
Membantu Apoteker / Pimpinan Unit
membuat dokumen perencanaan
Mengarsipkan dokumen
Melaksanakan
prosedur
pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
Mengumpulkan data vendor
Memonitor order pengadaan
Melaksanakan
prosedur
pencatatan
pengadaan
sediaan
farmasi
dan
perbekalan kesehatan yang bersifat
droping, hibah dan produksi
Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan
Membantu apoteker dalam produksi obat
Membantu persiapan pelaksanaan prosedur
produksi sesuai SPO
Melakukan produksi di bawah pengawasan
Apoteker
Mengirim produk ke gudang dan membuat
dokumentasi
Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
Melakukan prosedur penerimaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
Mengevaluasi kualitas fisik barang sesuai
SPO
Mencatat dalam buku penerimaan
Membuat surat pengantar pengiriman ke
gudang

a
b
2
a
b
3

a
b
c
d
e
f
4
a
b
c

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

KET

d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan

pekerjaan tersebut di atas
5
Melaksanakan
penyimpanan
sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
a Mengecek barang yang datng ke gudang
sesuai SPO
b Melakukan penempatan barang sesuai SPO
c Membuat dokumentasi sesuai SPO
d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
6
Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dari
gudang RS sesuai SPO
a Verifikasi barang yang harus segera
didistribusikan
b Mencatat persediaan barang yang fast moving
c Menerima permintaan barang dari unit yang
ada di RS
d Mendistribusikan barang ke unit pemesan
sesuai SPO
e Membuat dokumentsi
f Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
7 Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya
resep obat
a Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep
yang akan diberikan
b Menghitung harga obat dalam resep yang
diberikan
c Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir
d Melakukan pencatatan
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
8 Melaksanakan
prosedur
penyiapan
sediaan farmasi sesuai SPO
a Menyiapkan bahan obat/obat (sesuai SPO)
b Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)
c Membntu pelaksanaan dispensing (sesuai
SPO)
d Melaksanakan pencatatan
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
9
Melaksanakan prosedur penyerahan obat
unit dose / resep individu dibawah

a
b
c
d
10

a
b
c
d
e
11

a
b
c
d
e
12

a
b
c

pengawasan Apoteker/ Pimpinan Unit

Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat
yang diberikan (sesuai SPO)
Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO)
Membuat dokumentasi
Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock sesuai SPO dibawah
supervise Apoteker / pimpinan unit
Verifikasi dokumen permintaan barang
Menyiapkan sediaan farmasi / perbekalan
kesehatan
Pelaksanaan distribusi sesuai SPO
Membuat dokumentasi sesuai SPO
Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
Melaksanakan prosedur dispensing obat
berdasarkan permintaan dokter sesuai
SPO dibawah supervisi Apoteker /
Pimpinan Unit
Menyiapkan obat
Melakukan peracikan
Melakukan pengemasan
Memberikan etiket
Memeriksa kesesuaian obat dengan resep
Melakukan pencatatan semua data yang
berhubungan dengan proses dispensing
dibawah supervise Apoteker / pimpinan
unit
Melakukan rekam farmasi
Melakukan pencatatan semua data
Penyimpanan dokumen

KETERANGAN :
M
: Mandiri
DS
: Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Yogyakarta,
Mengetahui
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain

Ketua Sub Komite Kredensial

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU MITRA SEHAT
Nomor :..................................................
Tentang
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Umum Mitra Sehat
DIREKTUR RSU MITRA SEHAT

Menimbang :

Mengingat

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
:

Menetapkan :
M E M U T U S KAN
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA

Nama : Aus Septi Nailufa Kualifikasi : Sekolah Menengah Farmasi

mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di
lingkungan RSU Mitra Sehat sebagai seorang Asisten Apoteker
: Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU Mitra Sehat
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
: Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite
Kredensial.
: Surat Penugasan Klinis Asisten Apoteker berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI
YOGYAKARTA
Pada tanggal : ..........................
DIREKTUR
RSU MITRA SEHAT

dr. Sitti Aisyah S. Salam, S. U

Lampiran SK Direktur NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Apoteker dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di RSU Mitra Sehat diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika Apoteker serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

: Isna Masruroh, S. Farm., Apt

Kualifikasi

: Apoteker

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan farmasi
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut;
KETERANGAN :
M
: Mandiri
DS
: Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RSU MITRA SEHAT

dr. Sitti Aisyah S. Salam, S. U