SOLLICITUD I PROPOSTA DADMISSI AL DOCTORAT

Curs Acadmic 20__ - 20__

NOTA: 1 . Cal omplir totes les dades i adjuntar la documentaci requerida (cpia del ttols compulsada/legalitzada,
cpia DNI/passaport, etc.)
2. Rebreu la resoluci de la vostra sollicitud al correu electrnic indicat en aquesta sollicitud.
3. Recordeu que teniu un termini d'1 mes a comptar des de la recepci del correu electrnic de resoluci per
formalitzar la matrcula.

Programa de
Doctorat
DADES PERSONALS DE LALUMNE
DNI/NIE/PASSAPORT
Nom
Sexe (encercleu)
M
F

1r Cognom

Nacionalitat

DOMICILI HABITUAL
Pas
Codi postal
Adrea (C/ AV/...)

Adrea correu electrnic

Localitat
Nm.

DADES DE NAIXEMENT
Data Naixement
Pas

2n Cognom

Pis i
porta

Provncia
Telfon

Codi Postal

Mbil

Autoritza difusi del

domicili
(encercleu)
S
No

Localitat

Provncia

DADES ACADMIQUES DACCS

Mster Universitari
Mster no EEES
UAB
Mster Universitari
Graduat Estat
de lEstat Espanyol
Espanyol 300 ECTS *

Especialistes Cincies de la Salut

(ECS)
2 anys avaluaci positiva
dEspecialista en Cincies de la Salut
(ECS)
Mster EEES
DEA Estat Espanyol
Ttol espanyol de Doctor
Enginyeria, Llicenciatura en Medicina, Psicologia, Farmacologia , Dret i Veterinria
( Prvia autoritzaci de la Comissi Acadmica del Programa del Doctorat)

Proposta dun director de tesi per part del doctorand (informaci opcional)
Assignaci del tutor, indiqueu nom i cognoms; (si no pertany a la UAB cal indicar el seu DNI i
Universitat/ Instituci i Departament/Institut al qual pertany)
- Tutor/a (Informaci
Obligatria): ....................................................................................................................................
.......
El Coordinador acorda que aquest estudiant haur de cursar com a complements de
formaci la docncia segent (cal indicar el nom del Mster Universitari , el codi del mdul i
el nombre de crdits que caldr cursar):
Ladmissi al programa de doctorat la resol el rector, i est condicionada a la superaci dels complements de
formaci, en cas que nhi hagi.

L/la interessat/da

Signatura
tutor

del vistiplau del Signatura (opcional) del vistiplau El/la coordinador/a del
de la persona proposada com a programa de doctorat
director.
autoritza
laccs
al
PROGRAMA
DE
DOCTORAT

EDIFICI U CAMPUS UAB 08193 BELLATERRA (CERDANYOLA DEL VALLS)

TEL. 93 581 30 10 FAX 93 581 34 76 ep. admissions.doctorat@uab.cat

SOLLICITUD I PROPOSTA DADMISSI AL DOCTORAT

Curs Acadmic 20__ - 20__
NOTA: 1 . Cal omplir totes les dades i adjuntar la documentaci requerida (cpia del ttols compulsada/legalitzada,
cpia DNI/passaport, etc.)
2. Rebreu la resoluci de la vostra sollicitud al correu electrnic indicat en aquesta sollicitud.
3. Recordeu que teniu un termini d'1 mes a comptar des de la recepci del correu electrnic de resoluci per
formalitzar la matrcula.

Signatura

Signatura

Signatura

Nom, cognoms i signatura

i segell del Departament /
Institut del Doctorat

Bellaterra (Cerdanyola del Valls), ..........................................................

EDIFICI U CAMPUS UAB 08193 BELLATERRA (CERDANYOLA DEL VALLS)

TEL. 93 581 30 10 FAX 93 581 34 76 ep. admissions.doctorat@uab.cat