Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Madrid

Ciudad Universitaria de Cantoblanco

C/ Ivan Pavlov, 6. Cantoblanco, Madrid.
914978687 cpa@uam.es

INFORME DE INTERVENCIN PSICOLGICA

Nombre:
Sexo:

Edad:

Estudios:

Ocupacin:

[Nombre del terapeuta], psiclogo/a colegiado/a nmero [123456],

informa que el/la consultante acude al Centro de Psicologa Aplicada de la
Universidad Autnoma de Madrid por primera vez a fecha [DD de MM de AA] y
se inician la evaluacin e intervencin de su caso que tienen lugar hasta el [DD
de MM de AA].

Su motivo de consulta y objeto de evaluacin es: []

Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Madrid

Ciudad Universitaria de Cantoblanco
C/ Ivan Pavlov, 6. Cantoblanco, Madrid.
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El proceso de evaluacin consisti en una entrevista con el/la consultante

para conocer []. Tambin se hizo uso de otros instrumentos de evaluacin
como [].

Como resultado de la evaluacin se concluye que [].

El problema planteado se clasifica en el DSM-IV-TR como [].

Los objetivos de tratamiento acordados con la consultante son:

-

[].
[].
[].

Para la consecucin de los citados objetivos se propone la intervencin con

tcnicas cognitivo-conductuales como [].

Se comunica el alta teraputica el DD de MM de AA tras la consecucin de los

objetivos acordados con la consultante: [].

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En el momento presente el/la consultante ha ledo el documento y ha

expresado su consentimiento en cuanto a la definicin de las dificultades, la
evaluacin y el tratamiento, mostrando plena comprensin de lo expresado.

El presente documento se extiende a la usuaria/al usuario del departamento

clnico del Centro de Psicologa Aplicada de la Universidad Autnoma de Madrid
como informe psicolgico de evaluacin, de acuerdo con el protocolo de
actuacin del centro y siguiendo las recomendaciones del Colegio Oficial de
Psiclogos en la actuacin clnica.

Madrid, a [DD de MM de AA],

Fdo.: [Nombre del terapeuta y nmero de colegiado]:

Se entrega a la consultante/al consultante, [Nombre del consultante],

una

copia sellada del informe psicolgico.

Recib: [Nombres del consultante]