PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI P. MANDANGIN 5
Alamat : Desa P. Mandangin

KECAMATAN SAMPANG

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama

: MATHORI, S.Pd

Nip.

: 19680402 199404 1 001

Pangkat/golongan: Penata / IIIc

Unit kerja
Alamat

: SDN P. Mandangin 5
: Jl. Diponegoro VII/7 Sampang

Menerangkan bahwa nama tercantum diatas tidak bisa masuk /

berdinas apabila kapal naik dari timur / Desa Taddan, karena kondisi
kesehatan yang bersangkutan tidak kuat berjalan di air setinggi paha.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 04 Mei 2016

Kepala Sekolah

CHOTAMAN, S.Pd. SD
Nip. 19650828 198803 1 017