PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG I
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 20 Telp. (0292) 659322
Godong 58162
Email : pkmgodong1@gmail.com

Pemulangan dan/ Tindak Lanjut Atas Permintaan Sendiri

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama

Umur

Alamat

:.

Hubungan dengan pasien : pasien sendiri/suami/istri/bapak/ibu/kakak/adik

Meminta pulang atas permintaan sendiri atas pasien :
Nama

Umur

Alamat

Permintaan pulang ini kami lakukan atas permintaan sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan tidak atas anjuran dokter maka kami tidak akan menuntut pihak
Puskesmas atas apapun yang akan terjadi akibat permintaan pulang ini.

Godong,
Yang meminta pulang

......................................................