Mu 4A

Phiu ng tham gia nghin cu

tn

tng:

Tui:..
..
a

ch:.....

in

thoi

(nu

c):...

..
Sau khi c cn b nghin cu thng bo v mc ch, quyn
li, ngha v, nhng nguy c tim tng v cc thng tin chi tit
ca nghin cu lin quan n i tng tham gia nghin cu. Ti
(hoc ngi i din trong gia nh) ng tnh nguyn
tham gia vo nghin cu: nh gi tc dng h tr iu tr
chng au tht lng ca sn phm Ct Thoi Vng

. Ti xin tun th cc quy nh ca nghin cu.

H Ni, ngy

thng

nm 2010

H tn ca i tng
(K v ghi r h tn)