JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN VISA Dalam Malaysia In Malaysia Seberang Laut Oversea “Jenis Permohonan Type of Application Oo ‘A. MAKLUMAT PEMOHON PARTICULARS OF APPLICANT 1. Nama Penuh (Huruf Besar) Fall Name (Capital Letter) VISA APPLICATION FORM IM. 47~ Pin, 1197 Gambar Pemohon Photograph Of Applicant (35m * 5.0 cm) CF 2. *Jantina Lela Perempuan Gender Malo Fomae J 3. TempatiNegara Lahr Piace/Counity of Bith 4. “Tarkh Lahir 5. Warganegara Date of Birth Nationality han bulan tahun day month year 6. Pekerjaan Occupation 7. Alamat ‘Address Phone Number : [~ Email L 8. TarafPerkahwinan Bolum Berkahwin Berkanwin [~) Mantel Status Single Married B. MAKLUMAT PASPORT PERJALANAN / DOKUMEN PERJALANAN PARTICILARS OF PASSPORT / TRAVEL. DOCUMENT 8. Jenis Dokumen Perjalanan Type Of Travel Document 11. Tempat / Negara Dikeluarkan 10. Nonbr ‘Number ~ oo 1 va Place/ Counlty OF Issue ; = * Borang ini hendaklah citsip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenasn, This form shouldbe typed. Mark (x) in the appropriate box. hari bulan tahun day month year “+ Format Tarik 9a'e9/9909 Date Format DDMAM/YYYYC. BUTIR-BUTIR PENGANJUR DI MALAYSIA PARTICULARS OF SPONSOR IN MALAY 13, Nama Penuh ( Huruf Besar) Ful Name(Capial Letter) 114, No.Kad Pengenalan RIC 16. Alamat Address Negeri Stato DETAIL OF APPLICATION 15. No Telefon BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 17. Tempoh Tinggal Yang Dicadangkan Duration Of Proposed Stay 18. “Tujuan Perjalanan Purposed OF Journey Tarikh Date Telephone No. Suen ae ‘Month Bercuti Transit Holiday Transit Urusan Perniagaan Business Melawat Saudara Mara / Kawan VisitingFriends / Relatives Bekerja Employment Belajar ‘Study Urusan Rasmi Official Trip Persidangan Conference Lain-lain (Nyatakan) Other Specify ‘Tandatangan Pemohon / Penganjur Signature of Applicant / Sponsor ‘+ Borang inihendakiah citaip, Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan, This form shouldbe typed. Mark (x) jn the appropriate box. *Focmat Tarkh 99/99/9909 Date Format DOMM/YYYY