Bronchiectasis

Etiology and Pathogenesis

Bronchiectasis is a consequence of inflammation and destruction of the structural components of
the bronchial wall. Infection is the usual cause of the inflammation; microorganisms such as
Pseudomonas aeruginosa and Haemophilus influenzae produce pigments, proteases, and other
toxins that injure the respiratory epithelium and impair mucociliary clearance. The host
inflammatory response induces epithelial injury, largely as a result of mediators released from
neutrophils. As protection against infection is compromised, the dilated airways become more
susceptible to colonization and growth of bacteria. Thus, a reinforcing cycle can result, with
inflammation producing airway damage, impaired clearance of microorganisms, and further
infection, which then completes the cycle by inciting more inflammation.
Infectious Causes
Adenovirus and influenza virus are the main viruses that cause bronchiectasis in association with
lower respiratory tract involvement. Virulent bacterial infections, especially with potentially
necrotizing organisms such as Staphylococcus aureus, Klebsiella, and anaerobes, remain
important causes of bronchiectasis when antibiotic treatment of a pneumonia is not given or is
significantly delayed. Infection with Bordetella pertussis, particularly in childhood, has also been
classically associated with chronic suppurative airways disease. Bronchiectasis has been reported
in patients with HIV infection, perhaps at least partly due to recurrent bacterial infection.
Tuberculosis, a major cause of bronchiectasis worldwide, can produce airway dilatation by a
necrotizing effect on pulmonary parenchyma and airways and indirectly as a consequence of

airway obstruction from bronchostenosis or extrinsic compression by lymph nodes.

Nontuberculous mycobacteria are frequently cultured from patients with bronchiectasis, often as
secondary infections or colonizing organisms. However, it has also been recognized that these
organisms, especially those of the Mycobacterium avium complex, can serve as primary
pathogens associated with the development and/or progression of bronchiectasis.
Impaired host defense mechanisms are often involved in the predisposition to recurrent
infections. The major cause of localized impairment of host defenses is endobronchial
obstruction. Bacteria and secretions cannot be cleared adequately from the obstructed airway,
which develops recurrent or chronic infection. Slowly growing endobronchial neoplasms such as
carcinoid tumors may be associated with bronchiectasis. Foreign-body aspiration is another
important cause of endobronchial obstruction, particularly in children. Airway obstruction can
also result from bronchostenosis, from impacted secretions, or from extrinsic compression by
enlarged lymph nodes.
Generalized impairment of pulmonary defense mechanisms occurs with immunoglobulin
deficiency, primary ciliary disorders, or cystic fibrosis (CF). Infections and bronchiectasis are
therefore often more diffuse. With panhypogammaglobulinemia, the best described of the
immunoglobulin disorders associated with recurrent infection and bronchiectasis, patients often
also have a history of sinus or skin infections. Selective deficiency of an IgG subclass, especially
IgG2, has also been described in a small number of patients with bronchiectasis.
The primary disorders associated with ciliary dysfunction, termed primary ciliary dyskinesia ,
are responsible for 510% of cases of bronchiectasis. Primary ciliary dyskinesia is inherited in an
autosomal recessive fashion. Numerous defects are encompassed under this category, including

structural abnormalities of the dynein arms, radial spokes, and microtubules; mutations in heavy
and intermediate chain dynein have been described in a small number of patients. The cilia
become dyskinetic; their coordinated, propulsive action is diminished, and bacterial clearance is
impaired. The clinical effects include recurrent upper and lower respiratory tract infections, such
as sinusitis, otitis media, and bronchiectasis. Because normal sperm motility also depends on
proper ciliary function, males are generally infertile (Chap. 340). Additionally, since visceral
rotation during development depends upon proper ciliary motion, the positioning of normally
lateralized organs becomes random. As a result, approximately half of patients with primary
ciliary dyskinesia fall into the subgroup of Kartagener's syndrome, in which situs inversus
accompanies bronchiectasis and sinusitis.
In CF (Chap. 253), the tenacious secretions in the bronchi are associated with impaired bacterial
clearance, resulting in colonization and recurrent infection with a variety of organisms,
particularly mucoid strains of P. aeruginosa but also S. aureus, H. influenzae, Escherichia coli,
and Burkholderia cepacia.
Noninfectious Causes
Some cases of bronchiectasis are associated with exposure to a toxic substance that incites a
severe inflammatory response. Examples include inhalation of a toxic gas such as ammonia or
aspiration of acidic gastric contents, though the latter problem is often also complicated by
aspiration of bacteria. An immune response in the airway may also trigger inflammation,
destructive changes, and bronchial dilatation. This mechanism is presumably important for
bronchiectasis with allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA), which is due at least in part
to an immune response to Aspergillus organisms that have colonized the airway (Chap. 249).

In

-antitrypsin deficiency, the usual respiratory complication is the early development

of panacinar emphysema, but affected individuals may occasionally have bronchiectasis. In the
yellow nail syndrome, which is due to hypoplastic lymphatics, the triad of lymphedema, pleural
effusion, and yellow discoloration of the nails is accompanied by bronchiectasis in
approximately 40% of patients.

TRANSLATE
Bronkiektasis
Definisi
Bronkiektasis merupakan dilatasi abnormal dan permanen pada bronkus, baik fokus, dengan
melibatkan saluran udara yang memasok wilayah terbatas parenkim paru, atau difus, dengan
melibatkan saluran udara dalam distribusi yang lebih luas. Penelitian terbaru memperkirakan

sekitar 110.000 pasien dengan bronkiektasis di Amerika Serikat. Bronkiektasis biasanya terjadi
pada orang yang lebih tua, sekitar dua-pertiga dari pasien adalah perempuan.
Etiologi dan Patogenesis
Bronkiektasis terjadi akibat peradangan dan penghancuran komponen struktural dari dinding
bronkus.

Infeksi

merupakan

penyebab

utama

peradangan.

Mikroorganisme

seperti

Pseudomonas aeruginosa dan Haemophilus influenzae menghasilkan pigmen, protease, dan

racun lainnya yang merusak epitel pernapasan dan menurunkan klirens mukosiliar. Host respon
inflamasi menginduksi terjadinya kerusakan epitel, terutama sebagai akibat dari mediator yang
dilepaskan dari neutrofil. Sebagai perlindungan terhadap infeksi, saluran udara melebar
sehingga menjadi lebih rentan terhadap kolonisasi dan pertumbuhan bakteri. Sehingga akan
terjadi siklus yang dapat mengakibatkan inflamasi saluran nafas dengan peradangan kerusakan
saluran napas, kegagalan klirens mikroorganisme, dan infeksi lebih lanjut, yang kemudian
memicu siklus peradangan.

Penyebab Infeksi
Adenovirus dan virus influenza adalah virus utama yang menyebabkan bronkiektasis berkaitan
dengan saluran pernapasan bawah. Infeksi bakteri virulen, terutama organisme yang berpotensi
menyebabkan nekrosis seperti Staphylococcus aureus, Klebsiella, dan bakteri anaerob,
merupakan penyebab penting bronkiektasis pada pasien pneumonia tanpa pengobatan
antibiotik atau tertunda secara signifikan. Infeksi Bordetella pertussis, terutama pada masa
anak-anak, kemungkinan berkaitan dengan penyakit saluran napas kronis supuratif.
Bronkiektasis juga dilaporkan pada pasien dengan infeksi HIV, kemungkinan akibat infeksi
bakteri berulang. Tuberkulosis sebagai penyebab utama bronkiektasis di seluruh dunia, dapat
menyebabkan dilatasi saluran nafas karena efek nekrosis pada parenkim paru dan saluran
udara dan secara tidak langsung mengakibatkan obstruksi saluran napas dari bronchostenosis
atau kompresi ekstrinsik karena kelenjar getah bening. Mikobakterium nontuberculosis sering
didapatkan dari kultur pasien dengan bronkiektasis, dari infeksi sekunder atau kolonisasi
organisme. Namun, juga diketahui bahwa organisme ini, terutama kompleks Mycobacterium
avium dapat berfungsi sebagai patogen utama yang terkait dengan perkembangan
bronkiektasis.
Gangguan mekanisme pertahanan host sering terlibat dalam faktor predisposisi terhadap infeksi
berulang. Penyebab utama penurunan pertahanan lokal host adalah obstruksi endobronkial.
Bakteri dan sekret tidak dapat dibersihkan dengan baik dari saluran napas yang terhambat,
sehingga berkembang menjadi infeksi berulang atau infeksi kronis. Perlahan-lahan tumbuh
neoplasma endobronkial seperti tumor karsinoid yang berhubungan dengan bronkiektasis.
Aspirasi adalah penyebab lain dari obstruksi endobronkial, terutama pada anak-anak. Obstruksi

jalan napas juga bisa terjadi akibat bronkostenosis, efek dari sekret, atau dari kompresi
ekstrinsik karena pembesaran kelenjar getah bening.
Penurunan mekanisme pertahanan paru general terjadi dengan defisiensi imunoglobulin,
gangguan silia primer, atau fibrosis kistik. Oleh karena itu, infeksi dan bronkiektasis lebih sering
menyebar. Pada panhypogammaglobulinemia, digambarkan sebagai gangguan imunoglobulin
yang berhubungan dengan infeksi berulang dan bronkiektasis, pasien sering juga memiliki
riwayat sinus atau infeksi kulit. Defisiensi selektif dari suatu subklas IgG, terutama IgG2, juga
didapatkan pada sejumlah kecil pasien dengan bronkiektasis.
Gangguan utama yang terkait dengan disfungsi silia disebut primaryciliary dyskinesia,
menyebabkan 5-10% kasus bronkiektasis. Primary ciliary dyskinesia diturunkan secara resesif
autosomal. Banyak cacat tercakup dalam kategori ini, termasuk kelainan struktur lengan dynein,
jari-jari radial, dan mikrotubulus, mutasi menengah hingga berat pada rantai dynein telah
didapatkan pada sejumlah kecil pasien. Silia menjadi diskinetik, terkoordinasi, efek pendorong
berkurang, dan pembersihan bakteri terganggu. Efek klinis termasuk infeksi berulang saluran
pernapasan atas dan bawah, seperti sinusitis, otitis media, dan bronkiektasis. Karena motilitas
sperma normal juga tergantung pada fungsi silia yang tepat, menyebabkan ketidaksuburan
pada laki-laki. Selain itu, karena rotasi visceral selama pengembangan tergantung pada gerak
silia yang tepat, posisi organ lateral biasanya menjadi acak. Akibatnya, sekitar setengah dari
pasien dengan primary ciliary dyskinesia masuk ke dalam subkelompok sindrom Kartagener, di
mana situs inversus menyertai bronkiektasis dan sinusitis.
Pada fibrosis kistik, sekresi kuat bronkus berhubungan dengan gangguan klirens bakteri,
sehingga kolonisasi dan infeksi berulang dengan berbagai organisme, khususnya mukus strain
seperti P. aeruginosa, S. aureus, H. influenzae, Escherichia coli, dan Burkholderia cepacia.
Penyebab non infeksi
Beberapa kasus bronkiektasis dikaitkan dengan paparan zat beracun yang memicu respon
inflamasi berat. Contohnya menghirup gas beracun seperti amonia atau aspirasi isi lambung,
meskipun masalah tersebut sering dipersulit oleh aspirasi bakteri. Respon imun pada saluran
napas juga dapat memicu peradangan, perubahan, dan dilatasi bronkus. Mekanisme tersebut
penting pada bronkiektasis dengan bronkopulmoner alergi aspergilosis yang disebabkan respon
imun terhadap organisme Aspergillus yang berkolonisasi pada saluran napas.
Pada defisiensi antitrypsin-1, komplikasi pernapasan yang biasa ditemukan adalah
perkembangan awal emfisema panasinar, tetapi individu yang terkena biasanya memiliki
bronkiektasis. Pada sindrom kuku kuning, karena limfatik hipoplasia, dengan trias limfedema,

efusi pleura, dan perubahan warna kuning kuku, pada sekitar 40% pasien juga disertai
bronkiektasis.
Pappalettera M, Aliberti S, Castellotti P, et al.
Bronchiectasis: an update. Clin Respir J 2009;3:
17526981.

HARRISON