6.

PUNCIA PERITONEAL PARACENTEZA

6. 1. Definiie i terminologie
Puncia peritoneal sau paracenteza este o manevr prin care se introduce
un ac (branul) n cavitatea peritoneal pentru a extrage lichid de la acest nivel, n scop
explorator sau terapeutic. n cazul n care se monteaz intraperitoneal un cateter care
permite rularea unor cantiti mai mari de lichid n ambele sensuri se folose te termenul
de lavaj sau puncie-lavaj peritoneal.
6.2. Indicaii
a. n scop diagnostic, puncia peritoneal este indicat pentru stabilirea naturii
unui revrsat peritoneal. Situaiile clinice cele mai frecvente n care acest lucru devine
necesar sunt:
-ascit nou aprut sau ascit de etiologie neprecizat;
-pacient cu ascit de etiologie cunoscut (de obicei pacien i cirotici) care
prezint febr, durere abdominal, hipotensiune sau encefalopatie;
-traumatisme abdominale cu suspiciune de hemoperitoneu (punc ie simpl sau
puncie-lavaj peritoneal);
Procesarea lichidului peritoneal. Testele efectuate n mod curent sunt:
-densitate i pH;
-nivelul de proteine, albumin, glucoz, bilirubin, amilaze, lipaze, trigliceride,
LDH;
-examen bacteriologic + antibiogram, colora ie Gram i pentru bacili acidoalcoolo-rezisteni;
-numrtoarea elementelor celulare (simpl i diferen iat);
-examen citologic.
n funcie de contextul clinic, se vor solicita i alte teste suplimentare.
b. n scop terapeutic, puncia peritoneal este indicat n principal la pacien ii
cu ascit abundent / simptomatic. Situaia este relativ frecvent ntlnit la pacien ii cu
ciroz hepatic, insuficien renal, cardiac etc., precum i la cei cu cancere avansate
(carcinomatoz peritoneal). La aceti pacien i, ndeprtarea lichidului peritoneal n
exces are ca i efecte:
-reducerea presiunii intraabdominale i implicit a celei exercitate asupra:
-diafragmului;
-venei cave inferioare (circulaia de ntoarcere);
-reducerea travaliului respirator i ameliorarea dispneei;
-prevenirea efraciei peretelui abdominal de obicei la nivelul ombilicului, cu
riscul infectrii ascitei i apariia peritonitei.
Tot n cadrul indicaiilor terapeutice se ncadreaz punc ia-lavaj peritoneal
efectuat n cadrul dializei peritoneale sau pentru nclzirea pacien ilor hipotermici, n
cazul n care alte metode sunt contraindicate sau indisponibile.
6.3. Contraindicaiile procedurii sunt:
-tulburri severe de coagulare (frecvente la pacien ii cirotici !);
-abdomen acut chirurgical necesitnd laparotomie de urgen ;
1

-prezena aderenelor intraabdominale;

-distensia intestinal (meteorism abdominal);
-infecii ale peretelui abdominal se va alege un loc neinfectat pentru punc ie;
-imediat dup hemoragiile digestive superioare deoarece exist un risc crescut
de reluare a sngerrii;
-coleciile nchistate (eventual sub ghidaj ecografic sau CT);
-pacient necooperant.
6.4. Materiale necesare
Paracenteza simpl nu necesit materiale speciale deosebite. La nevoie, ea
poate fi efectuat i cu o simpl trus de perfuzie. n cazul ascitelor voluminoase, este
bine s avem la ndemn un recipient colector de mari dimensiuni (c iva litri).
Pentru lavaj peritoneal este necesar un cateter sub ire, eventual prevzut cu un
mandren care s permit ghidarea lui nspre fundul de sac Douglas. Exist i ghiduri
speciale din material flexibil cu vrful ndoit n forma literei "J" la care riscul de lezare a
viscerelor este mai mic. La nevoie, se poate folosi un cateter obi nuit pentru ven
central. n cazul tehnicilor seminchise sau deschise de montare a cateterelor este
necesar i o trus de mic chirurgie.
Exist disponibile kit-uri de unic folosin care con in toate materialele
necesare pentru puncie sau lavaj peritoneal.
6.5. Tehnica
6.5.1. Pregtirea procedurii.
Administrarea unui sedativ uor este indicat doar la pacienii excesiv de
agitai.
Ecografia abdominal este obligatorie, exceptnd situaiile de urgen cnd
aceasta nu este disponibil imediat. n primul rnd, ea stabile te indica ia de
paracentez prin evidenierea de lichid n cavitatea peritoneal i prin aproximarea
cantitii acestuia. n plus, strict legat de tehnica paracentezei, ecografia abdominal
precizeaz:
-locul n care lichidul are tendina de a se acumula;
-distana de la piele pn la lichid - de regul 1-2 cm;
-distana de la piele la mijlocul coleciei de regul 3-4 cm, aceasta fiind
distana pn la care se consider c acul poate fi introdus n siguran ;
nainte de efectuarea punciei, pacientul va fi rugat s urineze sau se va goli
vezica urinar cu ajutorul unui cateter, pentru a reduce riscul de lezare a vezicii.
6.5.2. Poziia bolnavului.
Pentru puncia abdominal obinuit, pacientul va sta n decubit dorsal, cu
capul i toracele uor ridicate pentru a facilita deplasarea lichidului n partea inferioar a
abdomenului. De asemenea, masa va fi uor rotit pe partea pe care se efectueaz
puncia.
Pentru puncia fundului de sac Douglas pacientul va fi a ezat n pozi ie
ginecologic, obligatoriu n sala de opera ie.
n cazul punciilor efectuate sub ghidaj ecografic n timp real, pacientul poate fi
aezat n diferite poziii care s faciliteze procedura.
2

6.5.3. Alegerea locului de efectuare a punc iei difer n funcie de tipul

punciei, mrimea i localizarea coleciei.
Pentru evacuarea coleciilor peritoneale mari, locul de elec ie este la mijlocul
distanei dintre spina ombilical antero-superioar stng i ombilic (punctul lui Monro).
Se prefer partea stng deoarece aici colonul este mai mobil, reducnd riscul de
lezare a acestuia.
Pentru puncia-lavaj peritoneal, se prefer introducerea cateterului la nivel
ombilical sau subombilical, pe linia median, pentru a-l putea direc iona mai u or spre
fundul de sac Douglas. La gravide i n fracturile de bazin se prefer abordul
supraombilical. Coleciile mai mici necesit de obicei abordarea fundului de sac
Douglas pe cale transvaginal sau transrectal.
Coleciile nchistate pot fi puncionate uneori sub ghidaj imagistic (ecografic sau
CT). Condiia esenial este existena aa-zisei ferestre, adic un spa iu liber n care
ntre peretele abdominal i colecie s nu se interpun organe cavitare.
6.5.4. Tehnica propriu-zis
6.5.4.1. Puncia peritoneal simpl. Dup dezinfecia regiunii i izolarea ei cu
cmpuri sterile, se efectueaz anestezia local. Operatorul fixeaz pielea i apoi
introduce acul de puncie perpendicular pe peretele abdominal pe o adncime
corespunztoare grosimii acestuia de obicei c iva cm. Unii autori recomand ca
pielea s fie uor tracionat iniial, apoi lsat liber, pentru a crea un traiect n form
de "Z" care s faciliteze obinerea etaneit ii dup extragerea acului. n momentul
ptrunderii n cavitatea peritoneal, se simte o senza ie caracteristic de "scpare" n
gol (comparabil cu traversarea unui carton cu acul). Dac s-a folosit un mandren,
acesta va fi extras i se aspir lichid. Lichidul aspirat va fi trimis pentru examinrile de
laborator considerate necesare.
n cazul paracentezei evacuatorii, acul de punc ie se va cupla la un tub de
politen care este apoi lsat liber ntr-un vas colector. Este de preferat ca lichidul s nu
fie aspirat ci lsat s se scurg liber n vas. n cazul ascitelor voluminoase sunt de
reinut urmtoarele:
-debitul de scurgere trebuie s nu depeasc 1 litru la 5 minute;
-dup fiecare litru evacuat, tubul se penseaz timp de cteva minute;
-nu se vor extrage mai mult de 5-6 litri de ascit la o edin .
Ideal ar fi ca pierderile s fie compensate prin administrarea de albumin, n
special la pacienii cu hipoproteinemie; folosirea ei de rutin este ns limitat de costul
ridicat.
Pe msur ce cavitatea peritoneal se gole te, lichidul tinde s se scurg mai
lent, n picturi. n cazul n care se opre te, se va mi ca u or cateterul, pentru a gsi o
eventual poziie n care s se mai evacueze lichid.
La sfritul procedurii, acul se extrage brusc i se maseaz locul punc iei,
pentru a anula paralelismul planurilor anatomice. Se aplic un pansament steril,
eventual i un bandaj compresiv.
6.5.4.2. Puncia fundului de sac Douglas la femeie se face pe cale
transvaginal.

Ca materiale speciale, sunt necesare valve vaginale, irigator i canul (pentru

spltura vaginal), o pens de col uterin i ace mai lungi i groase. nainte de
procedur, se va goli vezica urinar i se va efectua o spltur vaginal.
Dup expunerea regiunii cu ajutorul valvelor vaginale (pacienta fiind n pozi ie
ginecologic), se evideniaz buza inferioar a colului uterin, care se trac ioneaz n sus
(spre anterior) cu o pens de col uterin, expunnd fundul de sac vaginal posterior. Cu
un ac montat la o sering, se ptrunde aspirnd n permanen pe o distan de circa
1,5-2 cm, pn cnd se obine lichid. n cazul colec iilor purulente, se va evacua puroiul
n totalitate i se vor face splturi locale cu solu ii u or dezinfectante sau instilri de
antibiotic. Dac vscozitatea puroiului nu permite evacuarea acestuia, se poate recurge
la colpotomie posterioar.
La sfrit, se retrage brusc acul i se tamponeaz locul punc iei cu o me
mbibat n betadin.
6.5.4.3. Puncia fundului de sac Douglas la brbat se face pe cale rectal.
Ca materiale speciale, sunt necesare un anoscop i ace mai lungi i mai groase. nainte
de puncie, se va goli rectul printr-o clism evacuatorie.
Cu bolnavul n poziie ginecologic, se dezinfecteaz mucoasa rectal i se
introduce anoscopul. Se palpeaz cu degetul mucoasa rectal i se alege locul de
puncie de regul, se palpeaz o zon de fluctuen dureroas. Se ptrunde cu acul
montat la o sering, uor oblic i n sus, n zona de maxim fluctuen , pe o adndicme
de 1-2 cm, pn cnd se simte senzaia de ptrundere n gol. n cazul colec iilor
purulente, se evacueaz complet puroiul i se fac local splturi sau instilri de
antibiotice. La sfritul punciei, se extrage brusc acul i se maseaz locul cu un
tampon mbibat n betadin.
6.6. Incidente
Imposibilitatea perforrii tegumentului se rezolv prin efectuarea unei incizii
mici de 1-2 mm cu vrful bisturiului.
Puncia negativ. n cazul n care nu se reuete obinerea de lichid:
-se va verifica permeabilitatea acului de punc ie prin introducerea unei mici
cantiti de xilin sau ser fiziologic;
-se mic uor acul n diverse poziii;
-eventual, se repet puncia n alt loc.
Dac nu se reuete obinerea de lichid, este de preferat ca pacientul s fie
reexaminat ecografic nainte de a se tenta o nou punc ie (la locul marcat de ecografist
sau sub ghidaj ecografic n timp real).
Oprirea brusc a jetului se datoreaz astuprii orificiului de ctre o ans
intestinal, epiploon, ciucure epiploic sau false membrane. De regul, este suficient s
micm puin vrful acului i lichidul ncepe din nou s curg.
6.7. Complicaii
Fistula parietal la locul punciei este rezultatul reacumulrii rapide a
lichidului cu creterea presiunii intraperitoneale, de obicei asociat cu pstrarea
paralelismului planurilor anatomice la nivelul peretelui abdominal.

Perforarea viscerelor cavitare (de regul intestin subire sau gros) este o
complicaie rar dar extrem de grav deoarece duce la peritonit, necesitnd o
intervenie chirurgical i tratament antibiotic.
Hemoragia intraperitoneal se poate produce prin:
-lezarea vaselor mari;
-lezarea ficatului sau splinei, accident pozibil n caz de hepato/splenomegalie
important, situaii destul de frecvente la cirotici.
Tratamentul const n administrarea de snge i corectarea tulburrilor de
coagulare. n caz de sngerare abundent, poate fi necesar laparotomia de urgen
pentru hemostaz.
Hemoragia la nivelul peretelui abdominal se produce prin lezarea vaselor
mai mari de la acest nivel cum sunt vasele epigastrice inferioare (care se afl n
interiorul tecii dreptului abdominal) sau venele dilatate ce realizeaz unturi naturale n
caz de obstrucie portal sau pe sistemul cav. Rezultatul este de regul un hematom
care de obicei se resoarbe, necesitnd rareori o interven ie de hemostaz. Mai rar,
exist posibilitatea ca lichidul s se scurg n cavitatea peritoneal, genernd un
hemoperitoneu.
De subliniat c la pacienii cu ascit secundar cirozei indica ie frecvent de
paracentez, exist tulburri serioase de coagulare, care fac ca hemostaza spontan
s fie deficitar.
Infectarea lichidului de ascit din exterior va duce la instalarea unei
peritonite. Se previne prin respectarea strict a regulilor de asepsie-antisepsie.
Infectarea peretelui abdominal este mai puin grav, fiind vorba despre o
infecie superficial.
Ruperea acului sau cateterului cu rmnerea lui intraperitoneal este o
complicaie neplcut, necesitnd o interven ie chirurgical pentru extragere.
Hipotensiunea poate aprea n cazul extragerii unor cantit i mari de lichid
ntr-un timp scurt. Se previne prin respectarea regulilor amintite mai sus. n cazul n
care apare aceast complicaie, se va ini ia un tratament mai energic de reechilibrare
pe cale intravenoas.
Hiponatremia diluional apare de asemenea n cazul extragerii unor cantit i
mari de lichid. Necesit suplimentarea aportului de Na.
Sindromul hepato-renal poate aprea la pacienii cu ciroz avansat.
6.8. ngrijiri postprocedurale
Pacientul trebuie s stea n pat circa 4 ore dup paracentez. n aceast
perioad, se vor urmri periodic semnele vitale, pentru a decela la timp apari ia
hipotensiunii.
6.9. Lavajul peritoneal n traumatisme este o metod ieftin i sigur de
depistare a prezenei sngelui n cavitatea peritoneal (hemoperitoneu) i de stabilire a
indicaiei de laparotomie de urgen la ace ti pacien i.
6.9.1. Tehnic. Pregtirea pacientului este similar cu cea pentru punc ie
obinuit. Introducerea propriu-zis a cateterului se poate face n mai multe moduri:
6.9.1.2. Tehnica percutanat se realizeaz printr-o incizie minim a pielii de
circa 5 mm. Prin aceasta, se introduce un ac ata at la o sering sau o branul,
5

ndreptate la un unghi de 45 de grade n jos, aproximativ n direc ia fundului de sac

Douglas. Dup ce ne-am asigurat c suntem n cavitatea peritoneal se poate
introduce:
-un ghid flexibil cu vrf atraumatic n form de "J", pe care se va introduce apoi
un cateter, cu sau fr dilataii succesive, asemntor tehnicii Seldinger de cateterizare
arterial;
-un cateter cu mandren, care va fi retras pe msur ce cateterul este avansat.
Cateterul trebuie introdus pe o distan de circa 10 cm. Nu se va folosi o for
excesiv iar n cazul n care apare o rezisten la introducerea ghidului sau cateterului
se va verifica poziia.
Puncia este considerat direct pozitiv, fr a mai fi nevoie de efectuarea
lavajului peritoneal n urmtoarele situa ii:
-reflux masiv spontan de snge pe cateter (fr aspira ie);
-aspirarea n sering a peste 10 ml de snge clar;
-apariia pe cateter de coninut intestinal, bil sau puroi.
n aceste situaii, pacientul va fi direcionat direct spre sala de opera ie pentru o
laparotomie de urgen. n cazul n care condi iile de mai sus nu sunt ndeplinite se
trece la efectuarea lavajului peritoneal propriu-zis.
Cateterul va fi cuplat la o trus de perfuzie, de preferat prin intermediul unui
robinet cu 3 ci. Se introduc n cavitatea peritoneal circa 700-1000 ml ser fiziologic
nclzit. Dac leziunile o permit, pacientul va fi pozi ionat intermitent n decubit lateral
de-o parte i de alta pentru a facilita difuziunea lichidului n flancuri. Urmtorul pas este
colecectarea lichidului folosind un sistem de drenaj nchis cu marcaj, la nevoie de tip
Redon. Se recolteaz primii 250 ml de lichid de lavaj care vor fi examina i.
La sfritul lavajului, se extrage cateterul, se badijoneaz plaga cu betadin,
se sutureaz pielea i se aplic un pansament steril.
6.9.1.3. Tehnica semi-nchis realizeaz o incizie de 2-3 cm. Cu ajutorul unei
truse de mic chirurgie se incizeaz straturile peretelui abdominal. Marginile liniei albe
se penseaz i se ridic n sus pentru a nu leza structurile intraabdominale. Dup
introducerea cateterului i realizarea lavajului, se sutureaz separat planul aponevrotic
i apoi pielea.
6.9.1.4. Tehnica deschis realizeaz de fapt o mini-laparotomie, de regul
plasat median subombilical, de 3-5 cm. Cateterul este introdus n peritoneu i plasat
spre fundul de sac Douglas la vedere. Dup terminarea manevrei, laparotomia se
nchide n maniera obinuit. Aceast tehnic are cteva dezavantaje importante:
-este relativ complicat, cu o disproporie ntre avantaje respectiv durata de
execuie i resursele implicate;
-expune pacientul la toate complicaiile laparotomiei, inclusiv infec ia,
dehiscena, evisceraia, eventraia etc.
Dintre tehnicile descrise mai sus, cea mai folosit este cea percutanat. n
mini experimentate, ea este extrem de rapid (cteva minute) i nu se asociaz cu o
rat mai mare de complicaii. Celelalte tehnici se folosesc atunci cnd exist
contraindicaii pentru tehnica percutanat de exemplu prezen a de cicatrici.
6.9.3. Interpretarea punciei-lavaj peritoneal se bazeaz pe faptul c lichidul
peritoneal este galben-pai i lipsit de o celularitate abundent iar prezen a sngelui n
cavitatea peritoneal i modific aceste propriet i.
6

Criteriile de a considera puncia-lavaj peritoneal ca fiind pozitiv sunt:

-reflux imediat i masiv de snge prin cateterul de punc ie;
-aspirarea a 10 ml de snge clar pe cateter;
-reflux imediat de coninut intestinal sau bil;
-refluxul lichidului de lavaj peritoneal prin:
-dren pleural plasat anterior: semn de leziune diafragmatic;
-sonda vezical: semn de leziune a peretelui vezical;
-modificarea coninutului lichidului peritoneal. Ca orientare general, punc ialavaj abdominal este considerat pozitiv dac prin transparen a lichidului de spltur
nu se poate citi un text tiprit; aceast regul are ns doar o valoare orientativ i nu
se substituie analizelor de laborator vezi tabel.
Tabel. Interpretarea rezultatelor de laborator din lichidul de lavaj peritoneal n
traumatismele abdominale (dup Napolitano - 2008)
Tipul
Rezultat pozitiv
Rezultat negativ
traumatismului
Nepenetrant
Hematii > 100.000/mmc
Hematii < 50.000/mmc
Leucocite > 500/mmc
Leucocite < 100/mmc
Amilaze > 175 U/100 ml
Amilaze < 75 U/100ml
Raport celular peritoneu / Raport celular peritoneu /
snge 1*
snge < 1
*Definit ca raportul dintre hematii, respectiv leucocite, n lichidul
de lavaj peritoneal i sngele periferic
Penetrant
Hematii: variabil de la > Hematii variabil: de la <
1.000/mmc la >100.000/mmc
1.000/mmc la < 50.000/mmc
Leucocite > 500/mmc
Leucocite < 100/mmc
Amilaze > 175 U/100 ml
Amilaze < 75 U/100ml
Observaie: valorile intermediare sunt considerate ca fiind neinterpretabile
Dei folosite de majoritatea autorilor, valorile date mai sus nu sunt unanim
acceptate. Cele mai multe discuii exist la traumatismele abdominale penetrante, unde
valoarea limit a hematiilor n lichidul peritoneal pentru a considera lavajul ca fiind
pozitiv variaz destul de mult. n esen, cu ct se accept valori mai mici vom avea o
rat mai mic de rezultate fals negative dar i o rat mai mare de laparotomii inutile.
O puncie-lavaj peritoneal pozitiv implic trimiterea pacientului spre sala de
operaii pentru o laparotomie de urgen . Un rezultat negativ nu exclude 100% prezen a
unei leziuni, motiv pentru care pacientul va continua s fie supravegheat. Se vor urmri
statusul respirator, hemodinamic, analize de laborator, semne de infec ie etc. Orice
modificare patologic va trebui evaluat atent i elucidat.
Subliniem c interpretarea lavajului peritoneal constituie o problem de mare
responsabilitatea prin deciziile terapeutice pe care le implic. O punc ie fals-pozitiv
expune pacientul la o laparotomie inutil iar una fals-negativ la nedecelarea n timp util
a unei eventuale leziuni. Din acest motiv, este de preferat ca rezultatele lavajului
peritoneal s fie interpretate n contextul datelor clinice, imagistice i de laborator.
7

Ca surse de rezultate fals pozitive (lichid hemoragic n absena

hemoperitoneului) amintim:
-leziuni iatrogene, cel mai adesea lezarea unui vas din epiploon sau mezenter
de ctre ghid sau cateter;
-plasarea cataterului ntr-un hematom la nivelul peretelui abdominal;
-sngerare de la nivelul peretelui abdominal la locul de plasare al cateterului;
-pacieni cu ascit hemoragic (frecvent n carcinomatoza peritoneal) la care
aspectul iniial poate fi neltor ns determinarea numrului de eritrocite arat valori
mai reduse (fals hemoperitoneu).
Rezultate fals negative apar frecvent n cazul unor cantit i mici de snge
intraperitoneal, situaie relativ frecvent ntlnit n cazul hematoamelor subcapsulare
hepatice sau splenice sau al celor retroperitoneale; oricum, n prezent multe dintre
aceste cazuri beneficiaz de un management conservator nechirurgical.
6.9.4. Incidentele, accidentele i complicaiile lavajului peritoneal sunt
similar cu cele ale punciei simple. Dei ceva mai frecvente dect n cazul paracentezei
simple, se apreciaz c rata complicaiilor nu dep e te 1% n mini experimentate.