PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN

The Scouts Association Of Malaysia Perak State

Wisma Pengakap No. 20 Medan Istana 7, Bandar Ipoh Raya, 30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan.
Tel/Fax: +605-242 0379/ 019-559 5822
Website: www.ppmperak.net Email : ppmperak@yahoo.com

________________________________________________________________________________________________

Ruj.Kami: Bil.PPMPk/Pentadbiran/(31)
Tarikh : 10 April 2016
Kepada;
Pegawai Pendidikan Daerah,
Pejabat Pendidikan Daerah,
(u.p: Penyelia Kokurikulum)
Pengetua / Guru Besar
Sekolah-sekolah berkenaan
(u.p: Pemimpin Pengakap)
PERAK DARUL RIDZUAN
Tuan,
JEMPUTAN MENYERTAI MAJLIS ANUGERAH KECEMERLANGAN
KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI
RAMBU PENGAKAP KANAK-KANAK, PERINGKAT NEGERI PERAK 2016
Dengan hormat, saya menarik perhatian tuan merujuk perkara di atas. Surat kebenaran
dari Jabatan Pendidikan, J.Pel.Pk.(koku)4531/1/12Jld9(65) bertarikh 30 Mac 2016 adalah
berkaitan.
2.
Sukacita dimaklumkan bahawa, Persekutuan Pengakap Malaysia, Negeri Perak
akan menganjurkan Majlis Anugerah Kecemerlangan Ketua Pesuruhjaya Pengakap
Negeri, Rambu Pengakap Kanak-Kanak, Peringkat Negeri Perak 2016 seperti tetapan
berikut:
Tarikh
Tempat

Masa Melapor Diri

: 21 Mei 2016
: Kompleks Belia dan Sukan Negeri Perak
Jabatan Belia dan Sukan Negeri Perak
Jalan Ghazali Jawi, Ipoh
Perak
: 8.00 pagi - 2.00 petang

3.
Setiap penyertaan hendaklah mematuhi syarat-syarat SPI 24/1998 (Penglibatan
Guru dan Murid Dalam Aktiviti Pasukan Pakaian Seragam Agensi Kerajaan dan Agensi
Bukan Kerajaan) berhubung dengan urusan membawa pelajar menyertai aktiviti luar
sekolah dan SPI 8/2009 (Langkah-langkah Keselamatan semasa mengikuti aktiviti
program lawatan di luar waktu persekolahan).
4.
Peserta yang layak hendaklah menghubungi Pesuruhjaya Daerah masing-masing
untuk keterangan lanjut. Walau bagaimanapun tiada paksaan kepada pelajar untuk
menyertai program ini.

5.
Sehubungan itu, besarlah harapan kami agar pihak tuan, dapat memberi
kebenaran kepada pelajar dan pemimpin pengakap (Guru Pengiring)untuk menyertai
program ini.

Sekian untuk makluman pihak tuan. Kerjasama dan perhatian tuan amat dihargai dan
disanjung tinggi, saya dahului dengan ucapan ribuan terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA MELALUI KEPENGAKAPAN

PENGAKAP MENTRANSFORMASI GENERASI

Saya yang menjalankan tugas,

Persekutuan Pengakap Malaysia,

(HJ. KHAIRUL BIN HJ. ABU KASSIM, A.M.P)

Penolong Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri Perak (Pentadbiran)
Persekutuan Pengakap Malaysia
Perak Darul Ridzuan.
b/p
Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri Perak
Persekutuan Pengakap Malaysia
Perak Darul Ridzuan.
s.k
Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri
Pengerusi Program, Pengakap Negeri Perak.
Pengerusi Latihan, Pengakap Negeri Perak.
SEMUA Penolong Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri Perak
SEMUA Pesuruhjaya Daerah
SEMUA Penolong Pesuruhjaya Daerah (Pengakap Kanak-kanak)

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK

JALAN TUN ABDUL RAZAK
30640 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN
Telefon : 05-501 5000 Faxs : 05-527 7273
Portal : http://jpnperak.moe.gov.my

JPP/UnitKoku/AM/BPT

JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI PERKHEMAHAN UNIT BERUNIFORM

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................
.........................................................bin / binti .................................................................
Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) .....................................................................
................................................................No. Kad Pengenalan ..........................................
dari SEKOLAH ..................................................................Daerah ............................. mewakili sekolah
untuk menyertai aktiviti MAJLIS ANUGERAH KECEMERLANGAN, KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP
NEGERI, RAMBU PENGAKAP KANAK-KANAK bertempat di Kompleks Belia dan Sukan Negeri Perak,
Jalan Ghazali Jawi, Ipoh, Perak Darul Ridzuan. ( 21 Mei 2016 ).
Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan
pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran
Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga
insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang
diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................

(R) : ................................................
(P): ..............................................
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama :
)
(No. KP : ..................................................)

Tarikh: ....................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :
Disahkan oleh Pengetua Sekolah:
.................................................................
(Nama:
)
(No. KP:...................................................)

Tarikh: ...................
Cop :

JPP/UnitKoku/AM/BPKM

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK

JALAN TUN ABDUL RAZAK
30640 IPOH,
PERAK DARUL RIDZUAN

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM KELOLAAN JABATAN PENDIDIKAN PERAK
NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI

MAJLIS ANUGERAH KECEMERLANGAN, KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP

NEGERI, RAMBU PENGAKAP KANAK-KANAK
Kompleks Belia dan Sukan Negeri Perak, Jalan Ghazali Jawi, Ipoh,

PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA

Perak Darul Ridzuan.

PERINGKAT NEGERI
TARIKH TAMAT

21 Mei 2016

NAMA PENUH MURID

JANTINA

KETURUNAN

AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL

(Dapatkan dari pihak Sekolah)

NO. MyKad

NO.TELEFON TANGAN
PENJAGA

NO. TELEFON RUMAH

REKOD PERUBATAN

Adakah anda pernah imunisasi terhadap tetanus?

Jika pernah sebutkan tarikh teakhir anda menerima imunisasi

Ya

tidak

SILA TANDAKAN / JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DIPETAK YANG BERKENAAN

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah dilakukan pembedahan di tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada ubatan atau air laut
Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah alami mabuk laut atau perjalanan
Pernah alami sakit jantung
Pernah alami sakit buah pinggang
Pernah anda dalam satu bulan yang lalu mengalamai sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DIATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA

Penting! Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana

aktiviti yang anda sertai
Tandatangan Peserta
Nama.

Tarikh Tandatangan

Disahkan oleh Guru Besar(Cop)