PEJABAT PELAJARAN DAERAH HULU PERAK

JALAN HAJI MEOR YAHYA

33300 GERIK, PERAK DARUL RIDZUAN.
TEL : 05-7912153 FAX : 05-7912162

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................
..........................................................bin / binti .................................................................
Dengan ini memberi kebenaran kepada
Nama Anak / Jagaan :
No. Sijil Lahir :

dari SEKOLAH ................................................................................................................

DAERAH HULU PERAK Negeri PERAK untuk menyertai aktiviti anjuran
PEJABAT PELAJARAN DAERAH HULU PERAK yang dikelolakan oleh
PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA DAERAH HULU PERAK iaitu
PERKHEMAHAN UJIAN LENCANA KERIS EMAS (SR) PERINGKAT
DAERAH HULU PERAK TAHUN 2014
Pada 11 Apr 2014 sehingga 13 Apr 2014 bertempat di SEKOLAH KEBANGSAAN
KAMPONG LALANG, 33300 GERIK, PERAK dengan ini mengaku dan sanggup
dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak anak saya /kami mengikut
peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS)
8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan
sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak
ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang
dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................
(R) : ................................................
(P): ..............................................
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama :
)
(No. KP : ..................................................)

Tarikh: ....................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti
berikut :
..................................................
Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah:
.................................................................
(Nama:
)
(No. KP:...................................................)

Tarikh: ...................
Cop :