SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...................................................................................................

Umur

: ...................................................................................................

Alamat

: ...................................................................................................

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :

Nama

: ...................................................................................................

Umur

: ...................................................................................................

Alamat

: ...................................................................................................

Ruang

: ...................................................................................................

No. RM

: ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Badung,
Perawat yang menerangkan

(...............................................)

Maret 2016

Yang Menyatakan

(..................................................)
Tanda Tangan

Saksi 1 : ...............................

(.................................)

Saksi 2 : ...............................

(.................................)