!

KERAJAAN MALAYSIA

KATEGORI PERMOHONAN

BAHAGIAN A:
A1

[PERCUMA]
BK-07 [1/2016]

BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2016

BORANG RAYUAN / KEMAS KINI

A2

Permohonan Rayuan *

Kemas Kini Maklumat *

*Sila tanda (!) yang!mana berkenaan !

Kod Alasan Tidak Lulus

! B:
BAHAGIAN
B1

MAKLUMAT PEMOHON

Nama

! !

(seperti MyKad)

B9

B2

No. MyKad

B3

Jantina

B4

Status Perkahwinan

B5

Tarikh Perceraian /
!
Kematian
Pasangan *

B6

! Telefon Rumah
No.

B7

No. Telefon Bimbit

B8

!
Pekerjaan

! !
!

!
(* Potong yang tidak berkenaan)
!

!
!

B10

1 = Kahwin 3 = Bujang
2 = Ibu / Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda

B11

Alamat e-Mel

B12

Alamat SuratMenyurat Terkini

Hari

C1 SENDIRI

(Akaun Persendirian)

Tahun

Bulan

Poskod

Bandar

Negeri

1 = Bekerja Sendiri
2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)
3 = Tidak Bekerja

!
!

No. Akaun Bank

1 = Lelaki 2 = Perempuan

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

BAHAGIAN C:

Nama Bank

No. MyKad / MyPR / MyKid / Tamat Sah Tempoh

Sijil Lahir / Pasport
(dd/mm/yyyy)

Pendapatan Kasar
Bulanan (RM)

Nama

(seperti dokumen pengenalan)

C2 PASANGAN
C3 TANGGUNGAN

C4 TANGGUNGAN
C5 TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C5)
Nota : Tamat sah tempoh bagi jenis pengenalan Pasport dan Pas Sempadan

BAHAGIAN
! D:

HUBUNGAN

(Pasangan / Ibu / Bapa /

Anak)

D1

RM

MAKLUMAT WARIS!
Nama Waris

No. MyKad / MyPR / MyKid /

Sijil Lahir / Pasport

(seperti dokumen pengenalan)

No. Telefon

BAHAGIAN E.

Nota : Hanya waris yang didaftarkan sahaja yang layak untuk menuntut Skim Khairat Kematian

DOKUMEN SOKONGAN!

Salinan
! Asal MyKad / MyPR / MyKid / Sijil Lahir / Pasport*

Salinan Sijil Cerai / Sijil Kematian Pasangan / Ibubapa*

Salinan Sijil Perkahwinan / Surat Nikah / Sijil Cerai Pemohon*

Salinan Surat Daftar Anak Angkat / Surat Hak Penjagaan Anak*

Salinan Penyata Slip gaji (Disember 2015) / Penyata Bank Akaun

Perniagaan / Persendirian*

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Nota :Sila (/) pada dokumen dan *potong yang mana tidak berkenaan
AKUAN!

Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu,
saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan
boleh juga dikenakan denda.

Tandatangan /
Cap Ibu Jari

!
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
!

Cap dan Tarikh Terima

Tarikh

Nama Penerima:

!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Tarikh Semakan:

!!!!!!!!!!!!!!!!!!

No. Lokasi Borang:

!!!!!!!!!!!!!!!!!!

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNM / MoF)

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2016

Nama Pemohon
No. MyKad

Cap dan Tarikh Terima

Pusat Penerimaan / Cawangan

** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian 1-800-88-2716 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-8882 4565 / 4566
Tarikh Tutup Permohonan Rayuan BR1M 2016 pada 15/04/2016 *
*Tertakluk kepada pindaan

PENERANGAN KOD ALASAN TIDAK LULUS DAN PEMBUKTIAN DOKUMEN SOKONGAN BR1M 2016
BAHAGIAN

PERKARA
Salinan dokumen yang wajib dikemukakan bagi yang mempunyai tanggungan adalah seperti berikut:
i.
Sijil / Surat Pengesahan Cerai oleh Jabatan Agama Islam Negeri / JPN / JAKOA / Tuai Rumah / Ketua Peribumi @ Ketua Kaum / Ketua Komuniti bagi
pasangan (jika status perkahwinan Ibu / Bapa tunggal) atau bagi Ibu / bapa tanggungan (jika status perkahwinan Bujang); ATAU
ii.
Sijil / Surat Pengesahan Mati oleh JPN / JAKOA / Tuai Rumah / Ketua Peribumi @ Ketua Kaum / Ketua Komuniti bagi pasangan (jika status
perkahwinan Ibu / Bapa tunggal) atau bagi Ibu / bapa tanggungan (jika status perkahwinan Bujang); DAN
iii.
Sijil lahir tanggungan / daftar anak angkat / Sijil lahir pemohon atau dokumen pembuktian pertalian hubungan jika ibu bapa tidak memohon; ATAU
iv.
Surat hak penjagaan tanggungan oleh Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM) / Mahkamah / Agensi yang dilantik oleh kerajaan (jika berkenaan)
Salinan dokumen pembuktian kelayakan BR1M 2016 berdasarkan jadual di bawah adalah terpakai bagi kod:
Kod
Alasan Tidak Lulus
Salinan Dokumen Perayu / Pasangan / Tanggungan
01
No. pengenalan pemohon tidak melepasi tapisan JPN
1) Pengenalan Pemohon
- Bagi 03 / 04, kemukakan MyKad dan kad pengenalan UGAT /
02
Nama pemohon berbeza dengan rekod JPN
PDRM
03
No. pengenalan pemohon tidak melepasi tapisan UGAT / PDRM
2) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
04
Nama pemohon berbeza dengan rekod UGAT / PDRM
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
Semakan rekod agensi / maklumat pada borang mendapati
1) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
05
pendapatan isi rumah melebihi RM4,000
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
Semakan rekod agensi / maklumat pada borang mendapati
06
pendapatan melebihi RM2,000
1) Surat Penangguhan / Berhenti Belajar
Pemohon disenaraikan sebagai penerima Baucar Buku 1Malaysia
07
2) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
(BB1M)
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
1) Perjanjian Sewa Beli Kenderaan
Semakan rekod agensi mendapati had kemampuan pemohon memiliki
08
2) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
kenderaan melebihi syarat kelayakan
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
Semakan rekod agensi mendapati had kemampuan pasangan memiliki
09
3) Bukti bayaran jika kenderaan dibiayai oleh pihak ketiga
kenderaan melebihi syarat kelayakan
4) Surat Berhenti Kerja (Jika Berkaitan)
Semakan rekod agensi mendapati had kemampuan tanggungan
10
memiliki kenderaan melebihi syarat kelayakan
1) Dokumen Pengenalan Pasangan
11
Pemohon berstatus kahwin tetapi tiada maklumat pasangan
2) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
12
Pemohon berstatus kahwin tetapi maklumat pasangan tidak lengkap
3) Sijil Nikah / Dokumen Pertalian
1) Dokumen Pengenalan Tanggungan
13
Maklumat tanggungan tidak lengkap
2) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
1) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Pendapatan bulanan isi rumah yang dilaporkan pada borang melebihi
14
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
RM4,000
15
Pendapatan bulanan yang dilaporkan pada borang melebihi RM2,000
1) Dokumen Pengenalan
2) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
1) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
1) Sijil Nikah / Sijil Perceraian / Dokumen Pertalian
2) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
1) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
1) Sijil Nikah / Perceraian
2) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen

16

Pemohon tidak melepasi syarat kelayakan had umur memohon

17

Permohonan lebih daripada satu kali

18

Pemohon wujud sebagai pasangan permohonan lain

19

Pemohon wujud sebagai tanggungan permohonan lain

20

Pasangan telah membuat permohonan lain

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pasangan wujud sebagai pasangan pemohon lain

Pasangan wujud sebagai tanggungan pemohon lain
Tanggungan telah membuat permohonan lain
Tanggungan wujud sebagai pasangan pemohon lain
Tanggungan wujud sebagai tanggungan pemohon lain
Percubaan memohon sebagai pasangan lebih daripada 4 kali
No. pengenalan pasangan / tanggungan tidak melepasi tapisan JPN
Nama pasangan / tanggungan berbeza dengan rekod JPN
No. pengenalan pasangan / tanggungan tidak melepasi tapisan PDRM
Nama pasangan / tanggungan berbeza dengan rekod PDRM

31

No. pengenalan pasangan / tanggungan tidak melepasi tapisan UGAT

32

Nama pasangan / tanggungan berbeza dengan rekod UGAT

33

Maklumat pasangan perlu pengesahan

34
35

Maklumat tanggungan perlu pengesahan

Pasangan telah disenarai hitam

36

Pasangan meninggal dunia

37

Dokumen Pasport pasangan perlu pengesahan

1)
2)
1)
2)
3)

38

Maklumat pendapatan pemohon perlu pengesahan

4)
1)
2)

39

Pemohon tidak menetap di Malaysia / belajar di luar negara

berdasarkan rekod agensi

1) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /

Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
1) Dokumen Pengenalan Pasangan / Tanggungan
2) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen

1) Dokumen Pengenalan Pasangan / Tanggungan

2) Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
1) Rujuk Kementerian Kewangan Malaysia (MoF)

1)
2)

Dokumen Pengenalan Pasangan

Salinan Sijil Kematian Pasangan
Pasport Asal Pasangan
Salinan Perjalanan Pergi Balik
Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
Sijil Lahir Tanggungan
Penyata Bank Akaun Perniagaan / Persendirian
Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen
Surat Pengesahan Tamat Belajar
Penyata Pendapatan Tahunan / Slip Gaji Pemohon / Pasangan /
Tanggungan Disember 2015 (Jika Ada) / Penyata Pencen